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Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Print version ISSN 1808-8694On-line version ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2016

https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2014.12.010 

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento oncológico na determinação das alterações auditivas

Priscila Feliciano de Oliveiraa  b  * 

Camila Silva Oliveirab 

Joice Santos Andradeb 

Tamara Figueiredo do Carmo Santosb 

Aline Cabral de Oliveira-Barretob  c 

aDoutoranda pelo Programa Ciências da Saúde, Universidade Federal de Sergipe (UFS), São Cristóvão, SE, Brasil

bDepartamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de Sergipe (UFS), São Cristovão, SE, Brasil

cPós doutoranda pelo Programa de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil


RESUMO

INTRODUÇÃO:

O tratamento quimioterápico e radioterápico na oncologia tem repercussão na saúde auditiva e pode lesar estruturas da orelha interna. Ocasiona perda auditiva, geralmente bilateral e irreversível.

OBJETIVO:

Identificar casos de perda auditiva sensorioneural e sua relação com a média de sessões de quimioterapia e radioterapia, com queixas de zumbido e dificuldade de entendimento da fala, bem como sua relação com medicamentos quimioterápicos.

MÉTODO:

Estudo de coorte histórica com corte transversal, clínico, observacional, analítico e retrospectivo em 58 sujeitos de um hospital público de Sergipe diagnosticados com neoplasia. Realizou-se anamnese, avaliação audiológica tonal convencional e pesquisa do limiar de reconhecimento de fala.

RESULTADOS:

Das 116 orelhas; 25,9% apresentaram perda auditiva sensorioneural caracterizada por alterações nas frequências agudas. Observou-se correlação significativa entre perda auditiva e associação da quimioterapia e radioterapia (p = 0,035; R = 0,196). Na análise das queixas auditivas, verificou-se que a maioria apresentou zumbido e dificuldade de entendimento de fala, mesmo com limiares auditivos normais.

CONCLUSÕES:

O tratamento oncológico gera perda auditiva, que foi determinada pela associação da quimioterapia e radioterapia. Ciclofosfamida aumentou as chances de gerar perda auditiva. Verificou-se presença de queixas de zumbido e dificuldade de entendimento da fala.

Palavras-chave: Neoplasia; Perda auditiva; Quimioterapia; Radioterapia

ABSTRACT

INTRODUCTION:

Chemotherapy and radiotherapy in oncology have repercussions in hearing health, and can damage structures of the inner ear. These repercussions usually, result in a bilateral and irreversible hearing loss.

OBJECTIVE:

To identify sensorineural hearing loss cases with complaints of tinnitus and difficulty in speech understanding and investigate their relationship with the types of chemotherapy and radiotherapy the patients received.

METHODS:

Cross-sectional, clinical, observational, analytical, historical cohort study of 58 subjects treated in a public hospital in the state of Sergipe, diagnosed with neoplasia. The subjects were submitted to anamnesis, conventional pure tone audiometry, and speech recognition threshold.

RESULTS:

Of the 116 ears, 25.9% presented sensorioneural hearing loss characterized by changes in high frequencies. There was a positive correlation between hearing loss and the association of chemotherapy and radiotherapy ( p = 0.035; R = 0.196). The auditory complaint analysis shows that most of the subjects had tinnitus and speech understanding difficulty, even with a normal auditory threshold.

CONCLUSIONS:

Cancer treatment causes hearing loss, associated with the administration of chemotherapy and radiotherapy. Cyclophosphamide increased the risk of causing hearing loss. Complaints of tinnitus and speech understanding difficulty were observed.

Keywords: Cancer; Hearing loss; Chemotherapy; Radiotherapy

Introdução

Atualmente, o câncer é considerado um problema de saúde pública, sendo de alta prevalência. Há uma projeção de 27 milhões de novos casos para o ano de 2030 em todo o mundo, e 17 milhões de mortes pela doença. No Brasil, para os anos de 2014/2015, as estimativas foram de cerca de 580 mil novos casos da doença. Dentre os tipos mais incidentes estão os de pele não melanoma, próstata, mama, colorretal, pulmão e estômago. 1

As modalidades básicas no tratamento do câncer envolvem cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Atualmente, a junção do tratamento quimioterápico e radioterápico tem melhorado a sobrevida dos pacientes. Porém, nenhuma destas modalidades terapêuticas é isenta de efeitos colaterais. Dentre os efeitos, tem-se a perda auditiva, a qual é causada pela ototoxicidade. 2-4

O número de pesquisas, em relação à influência dos agentes quimioterápicos na função auditiva, tem aumentado nos últimos anos. Os medicamentos utilizados são de diferentes classes, e alguns são considerados ototóxicos. São eles: aminoglicosídeos, agentes antineoplásicos, antibióticos, anti-inflamatórios não esteroidais, diuréticos e anti-hipertensivos. Os medicamentos do grupo da platina são os mais devastadores e geram sintomas auditivos, como zumbido e alteração da sensibilidade da audição. 2,4,5 Observa-se também que a vinscristina, doxorrubicina, gencitabina, ciclofosfamida, farmorrubicina e a oxaliplatina 6 fazem parte da lista de medicamentos ototóxicos.

Sabe-se que a radioterapia também é capaz lesar o órgão da audição. É um método que consiste na destruição das células tumorais, com uso de feixes de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada nas células tumorais, durante um determinado tempo, em um volume de tecido que engloba o tumor. A perda auditiva é mais comumente encontrada no tratamento das neoplasias na região de cabeça e pescoço. É crescente o número de pesquisas voltadas aos efeitos colaterais da radioterapia na saúde auditiva, porém a literatura demonstra uma grande variação de incidência na ototoxidade. 3,7

Em ambos os tratamentos, a alta concentração de substâncias tóxicas no corpo é capaz de atingir o Órgão de Corti e os epitélios neurossensoriais do labirinto posterior, por meio dos líquidos labirínticos. Estes comprometem principalmente as células ciliadas externas e podem gerar sintomas cocleares; porém, também são observadas alterações vestibulares que podem surgir de forma lenta ou insidiosa, mesmo após o término dos tratamentos. A perda auditiva geralmente é bilateral e irreversível, com zumbido associado e alteração nas altas frequências. 3,5,8

Estudos que envolvem a saúde auditiva na Oncologia, por meio da análise das frequências convencionais, relatam uma variabilidade na sintomatologia. É comum os pacientes apresentarem zumbido, dificuldade na conversação em ambientes ruidosos e alteração de discriminação de fala. 9

Pesquisas na área ainda afirmam que a perda auditiva provocada por substâncias ototóxicas, na maioria das vezes, é subestimada. Mesmo na presença de alteração da audição, os pacientes relatam queixas auditivas apenas em situações específicas, como, por exemplo, em ambientes ruidosos. Também é possível detectar indivíduos que conseguem entender a mensagem de forma parcial, o que dificulta a percepção do problema auditivo pelos familiares. 10

Estudos na área de Oncologia e saúde auditiva buscam realizar um trabalho preventivo e de detecção precoce das alterações do órgão da audição, a fim de atuar na melhoria da qualidade de vida desta população. Esta pesquisa é peculiar aos estudos realizados nesta área e teve como objetivos a identificação dos casos de perda auditiva sensorioneural e a relação desta com a média de sessões de quimioterapia e de radioterapia, com as queixas de zumbido e com a dificuldade de entendimento da fala, bem como sua relação com o uso dos diferentes medicamentos quimioterápicos.

Método

Trata-se de um estudo de coorte histórica com corte transversal, clínico, observacional, de caráter analítico e retrospectivo. Todos os preceitos éticos foram seguidos, sendo o presente projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o protocolo nº 0066.0.107.000-11.

A coleta de dados foi realizada no período de março a novembro de 2013, no espaço físico do setor de Oncologia de um hospital público de Sergipe. Fizeram parte deste estudo 58 sujeitos, com idades entre 25 e 59 anos, com diagnóstico anatomopatológico de neoplasia e que estavam em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. As drogas preconizadas pela equipe para o uso no tratamento quimioterápico foram: carboplatina, cisplatina, doxorrubicina, epirrubicina, farmorrubicina, vinscristina, actiomicina, gencitabina, oxaliplatina, fluorouracil e ciclofosfamida.

Foram excluídos do estudo sujeitos com idades igual ou superior a 60 anos, para evitar a influencia do envelhecimento do órgão da audição (presbiacusia); histórico de cirurgias otológicas prévias; atividade laborativa com exposição ao ruído, trauma acústico, medicação ototóxica (anterior ao tratamento atual), infecções ou síndromes congênitas; e obstrução de meato acústico externo e/ou que já tivessem realizado (em momento anterior) tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. Além disso, foram excluídos os sujeitos que apresentassem diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço, bem como presença de alteração auditiva condutiva.

Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foi aplicada a anamnese, realizada meatoscopia e a audiometria tonal convencional, com a pesquisa do limiar de recepção de fala.

A anamnese utilizada foi elaborada pelas pesquisadoras, e foi constituída de informações referentes à história pregressa da doença, do tratamento realizado, do medicamento utilizado, do tempo de utilização da droga, do tempo de início do tratamento e da saúde auditiva em geral.

O equipamento utilizado para o exame audiométrico tonal e pesquisa do limiar de recepção de fala foi o audiômetro da marca Interacoustics Modelo Ad 229 B, fone TDH-39 em cabine acústica, que seguiu os padrões de calibração do equipamento propostos pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia e medição do ruído ambiental (resolução nº 365 de 30 de março de 2009). No exame de audiometria tonal, os limiares auditivos foram pesquisados pelas frequências interoitavas de 0,25 kHz a 8 kHz, por via aérea, e de 0,5 kHz a 4 kHz, por via óssea. A pesquisa do limiar de reconhecimento de fala foi realizada para confirmação dos achados tonais.

Assim, utilizando-se os achados da audiometria tonal, a amostra foi organizada em dois grupos: Grupo 1, constituído por orelhas com limiares auditivos normais; e Grupo 2, orelhas com perda auditiva.

Os dados foram tabulados e processados pelo aplicativo Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0. Para a descrição dos dados, fez-se uso da apresentação tabular das médias, medianas, dos desvios padrão, máximo e mínimo e dos percentuais. A normalidade das amostras foi observada utilizando-se o teste Shapiro-Wilk. Para avaliar a relação entre as variáveis foram realizados os testes de Mann-Whitney e de correlação bivariada (Coeficiente de Spearman ). Os valores foram considerados significativos para p ≤ 0,05, e o valor de α admitido foi de 0,1.

Resultados

A amostra foi composta por 58 sujeitos (116 orelhas), com predomínio do gênero feminino (93,1%) e a média da idade foi de 47,19 (± 9,36) anos. Para a população do Grupo 1, a média da idade foi de 46,56 (± 9,38), e de 51,93 (± 9,38) para a população do Grupo 2.

O diagnóstico mais frequente foi o câncer de mama (69%), seguido pelo de colo de útero (8,6%) e de útero (5,2%). Dentre os procedimentos terapêuticos preconizados pela equipe médica, observou-se que 84,5% realizaram cirurgia, sendo que os pacientes também foram encaminhados para tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. Os tratamentos quimioterápicos e radioterápicos ocorreram, em sua maioria, no período pós-cirúrgico, sendo que 37,9% realizaram quimioterapia; 15,5% radioterapia e 46,6% quimioterapia e radioterapia.

A quantidade de sessões de quimioterapia variou entre 1 e 36, com valor médio de 7,56 sessões; já no tratamento radioterápico, verificou-se uma variação de 1 a 70 sessões, com uma média de 18,31. No momento em que foram realizadas as avaliações audiológicas, 1,7% da população estava no início do tratamento, 53,4% no meio e 44,8% haviam finalizado o tratamento oncológico.

Dentre os medicamentos utilizados no tratamento quimioterápico, constatou-se que a população pesquisada usou um ou a associação de mais de um medicamento. Os pacientes fizeram uso dos seguintes medicamentos: carboplatina (n = 2), cisplatina (n = 6), doxorrubicina (n = 6), epirrubicina (n = 9), farmorrubicina (n = 1), vinscristina (n = 1), actiomicina (n = 1), gencitabina (n = 6) e oxaliplatina (n = 3), com destaque para o uso do fluorouracil (n = 17) e ciclofosfamida (n = 18).

Das 116 orelhas analisadas na avaliação audiológica, 30 (25,9%) apresentaram perda auditiva do tipo sensorioneural com acometimento predominante nas frequências agudas. Na análise do audiograma dos casos de perda auditiva, verificou-se que a piora dos limiares auditivos tonais ocorreu a partir da frequência de 4 kHz, com aumento progressivo para as frequências mais agudas (6 e 8 kHz) ( tabela 1 ).

Tabela 1 Distribuição da média dos limiares auditivos tonais, por frequência audiométrica de teste, da população com audiogramas normais e com perda auditiva sensorioneural (n = 116) 

Limiares auditivos normais (dBNA) Perda auditiva sensorioneural (dBNA)
250 Hz 12,33 21,00
500 Hz 11,98 20,80
1000 Hz 10,52 25,40
2000 Hz 9,88 25,60
3000 Hz 10,35 25,40
4000 Hz 10,87 35,20
6000 Hz 13,66 39,80
8000 Hz 12,62 43,00

No tratamento oncológico, observou-se correlação bivariada positiva entre a presença de perda auditiva e a associação do tratamento de quimioterapia e de radioterapia com p-valor = 0,035 e coeficiente de correlação (R = 0,196). Não foi observada relação significativa para estes tratamentos quando de forma isolada, como pode ser visualizado na tabela 2 . A quantidade de sessões de quimioterapia e de radioterapia não foi significativa para a determinação da presença de perda auditiva.

Tabela 2 Distribuição do número de sessões do tratamento oncológico na população pesquisada (n = 58) 

Grupo 1 Grupo 2 Teste de Mann-Whitneya
Média de sessões de quimioterapia 7,93 6,44 p = 0113
Média de sessões de radioterapia 18,26 18,46 p = 0,616

aValores de p significativo ≤ 0,05.

Quanto ao tipo de medicamento quimioterápico de uso na população com perda auditiva, apenas a ciclofosfamida apresentou correlação significativa ( tabela 3 ).

Tabela 3 p-valor calculado para a correlação entre o medicamento utilizado no tratamento quimioterápico e a presença de perda auditiva (n = 30) 

Medicamentos Valor de pa Valor de R
Ciclofosfamida 0,034b 0,211
Carboplatina 0,66
Cisplatina 0,57
Doxorrubicina 0,57
Epirrubicina 0,89
Fluororacil 1,00
Vinscristina 0,39
Actiomicina 0,39
Gencitabina 0,57
Oxaliplatina 0,18

R, coeficiente de correlação.

aTeste de correlação bivariada (coeficiente de Spearman ).

bValor de p significativo ≤ 0,05.

Quanto às queixas auditivas autorreferidas pelo Grupo 1, 62,8% relataram ter percepção do zumbido e 32,6% dificuldade para escutar; enquanto para o Grupo 2, 60,0% reportaram queixa de zumbido e 40,0% que não escutavam bem. Observou-se que a presença de queixa de zumbido é frequente mesmo na ausência de perda auditiva (p = 0,79), o mesmo ocorrendo para a queixa de alteração de entendimento da fala (p = 0,46).

Verificou-se que, dos 15 sujeitos (30 orelhas) que apresentaram perda auditiva, 23,3% relataram piora dos limiares auditivos pós-quimioterapia, e 6,7% pós-radioterapia.

Discussão

Observou-se que a maioria dos participantes era do gênero feminino, com prevalência de neoplasia mamária, o que confirma os achados na literatura para o estado de Sergipe, para os anos de 2014/2015. 1

A população pesquisada apresentou média de idade superior a 40 anos, semelhante ao encontrado em estudos anteriores. 11 Observou-se um aumento da idade no Grupo 2 em relação ao Grupo 1, sendo que tal dado também foi relatado pela literatura pesquisada. 12

A maioria dos pesquisados (84,5%) realizou procedimento cirúrgico e, em seguida, foi submetida a tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. A conduta médica adotada também foi citada na literatura, uma vez que, no estadiamento inicial, o tratamento indicado é a cirurgia. Tal procedimento possibilita a remoção completa do tumor e propicia maiores chances de cura. Em seguida, como tratamento, são indicadas radioterapia e quimioterapia, isoladas ou de forma concomitante. 13

A tipo de tratamento mais frequentemente escolhido pela equipe médica foi a associação de quimioterapia e radioterapia (46,6%), seguida de quimioterapia (37,9%) e de radioterapia (15,5%). Sabe-se que a determinação do tipo de tratamento está diretamente relacionada ao tipo de tumor, e, na literatura pesquisada, foram encontrados valores elevados para a quimioterapia. 13

Com relação ao uso dos medicamentos quimioterápicos, observou-se que a ciclofosfamida foi mais significativa para a determinação das alterações nos limiares auditivos, a qual é relatada na literatura como ototóxica e capaz de lesionar as células ciliares da cóclea. 14

O tipo predominante de perda auditiva foi a sensorioneural, condizente com perdas auditivas causadas por substâncias ototóxicas cocleares, com acometimento inicial das frequências agudas. 2,3,11,15,16

Na análise do audiograma, verificou-se que a piora dos limiares auditivos se deu a partir da frequência de 4 kHz para os casos de perdas auditivas sensorioneurais. Dentre as frequências mais acometidas, foi diagnosticada alteração nas frequências de 6 kHz, seguida da de 8 kHz, o que corrobora com a literatura. 17 Pesquisadores na área relatam que as primeiras frequências a serem atingidas são as de 6.000 e 8.000 Hz e, com o seguimento do tratamento, a perda auditiva pode avançar para as do tipo grave. Em contrapartida, há estudos que relatam um acometimento maior nas frequências de 3.000 e 4.000 Hz. 11

Verificou-se que, dos 15 sujeitos que apresentaram perda auditiva, 23,3% relataram piora dos limiares auditivos pós-quimioterapia e 6,7% pós-radioterapia e, consequentemente, queixas auditivas. Pesquisadores apontaram em seus estudos que, quando há alteração na frequência de 4 kHz, pode existir a presença de queixas auditiva; sendo assim, tal dado explica a queixa de piora auditiva na população pesquisada, uma vez que é possível detectar alteração a partir da frequência de 4 kHz. 10

A presença de zumbido foi considerada uma queixa relevante. Esteve presente em 62,8% do Grupo 1 e em 60,0% do Grupo 2. A literatura também aponta uma alta incidência de zumbido, uma vez que este é um sintoma comum em pacientes submetidos a tratamento oncológico, o que pode ser observado mesmo diante da ausência de perda auditiva. 2,15,17,18

Não houve correlação entre apresentar dificuldade para escutar e ter perda auditiva. Este dado pode ser justificado pelo fato de as frequências mais acometidas serem as mais agudas, sendo que as queixas são mais frequentes quando atingem as frequências da fala. 17

Com relação ao tratamento oncológico, a média de sessões de radioterapia e de quimioterapia foi semelhante nos dois grupos. A literatura relata que é necessário considerar que quanto maior o tempo de permanência da substância tóxica no organismo, maior o efeito nocivo desta, embora haja diferenças individuais na resposta ao agente tóxico e variáveis facilitadoras da ototoxidade, como antecedentes familiares de surdez, susceptibilidade individual, entre outras. 17,19

Conclusão

Verificou-se presença de perda auditiva nos sujeitos em tratamento oncológico, sendo a associação da quimioterapia e da radioterapia determinante para a alteração dos limiares auditivos. A ciclofosfamida foi o medicamento mais frequente e que apresentou correlação positiva com a perda auditiva. Na população submetida ao tratamento oncológico, constatou-se alta frequência de queixas de zumbido e dificuldade de entendimento da fala, mesmo diante da ausência de perda auditiva.

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Como citar este artigo: Oliveira PFd, Oliveira CS, Andrade JS, do Carmo Santos TF, de Oliveira-Barreto AC. Cancer treatment in determination of hearing loss. Braz J Otorhinolaryngol. 2016;82:65-9.

☆ ☆Instituição: Universidade Federal de Sergipe (UFS), São Cristovão, SE, Brasil.

Recebido: 05 de Maio de 2014; Aceito: 24 de Dezembro de 2014

* Autor para correspondência. E-mail:oliveirapriscila@hotmail.com (P.F.d. Oliveira).

Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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