Avaliação da funcionalidade e incapacidade de puérperas: um estudo baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e SaúdeRESUMO
O puerpério inicia logo após a dequitação da placenta, ocorrendo modificações locais e sistêmicas no corpo da mulher. Essa transição está associada com a funcionalidade da mulher. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) fornece a base para aplicação do modelo biopsicossocial. O estudo investigou a funcionalidade e incapacidade de puérperas no período puerperal imediato, tardio e remoto. Trata-se de um estudo transversal observacional de caráter quantitativo. Aplicou-se uma ficha de anamnese com dados sociodemográficos, antropométricos e obstétricos e com perguntas relacionadas à CIF. Para investigar a incapacidade, aplicou-se o WHODAS 2.0 de 36 questões autoadministrado. As variáveis qualitativas foram descritas por distribuição de frequência e percentuais, e as quantitativas com estatística descritiva. Para comparação de grupos, aplicaram-se os testes de Kruskal-Wallis e post hoc de Dunn com 5% de significância. Participaram do estudo 82 puérperas. Obteve-se 32 categorias da CIF, sendo estrutura e função a mais frequente. No WHODAS 2.0, na amostra total e para cada momento do puerpério, o domínio (D5) – Atividades de Vida – obteve maior comprometimento. Ao comparar os domínios com momentos do puerpério, o imediato apresentou menor incapacidade, diferenciando-se do remoto e tardio para cognição (10,42 – p=0,0365) e participação (18,75 – p=0,0197). No domínio (D2) – Mobilidade –, ocorreu diferença entre o puerpério tardio e o remoto, sendo que o remoto apresentou menor incapacidade (17,50 – p=0,0212). A partir da diversidade de itens preenchidos na CIF, conclui-se que a funcionalidade pode ser afetada no puerpério, podendo apresentar incapacidade em todos os momentos.
Descritores
Classificação Internacional de Funcionalidade; Incapacidade e Saúde; Período Pós-Parto; Saúde da Mulher; Fisioterapia
ABSTRACT
The puerperium begins soon after placental expulsion, with local and systemic changes in the woman’s body. This transition is associated with the woman’s functioning. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) underlie the application of the biopsychosocial model. This study investigated the functioning and disability of postpartum women in the immediate, late, and remote puerperal subperiods. This is a cross-sectional, observational, quantitative study. An anamnesis form was applied with sociodemographic, anthropometric and obstetric data and with questions related to the ICF. The self-administered 36-item WHODAS 2.0 was applied to investigate disability. Qualitative variables were described by frequency and percentage distribution and quantitative variables with descriptive statistics. For group comparison, Kruskal-Wallis and Dunn’s post hoc tests were applied with 5% significance. A total of 82 postpartum women participated in the study. We obtained 32 ICF categories, with structure and function being the most frequent. In WHODAS 2.0, for total sample and for each puerperal subperiod, the (D5) domain – Activities of Life – was more compromised. When comparing domains with puerperal subperiods, immediate puerperium showed less disability, differing from remote puerperium and late puerperium for cognition 10.42 (p=0.0365) and participation 18.75 (p=0.0197). The (D2) domain – Mobility – showed a difference between late puerperium and remote puerperium, with remote puerperium having less disability 17.50 (p=0.0212). Based on the diversity of filled-in items in the ICF, it is concluded that functioning can be affected in the puerperium, and disability may be presented at all times.
Keywords
International Classification of Functioning; Disability and Health; Postpartum Period; Women’s Health; Physiotherapy
RESUMEN
El periodo de puerperio empieza tras el alumbramiento de la placenta, provocando modificaciones locales y sistemáticas en el cuerpo de la mujer. Esta transición se asocia con la funcionalidad de la mujer. La Clasificación Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (CIF) proporciona la base para la aplicación del modelo biopsicosocial. El estudio investigó la funcionalidad y la discapacidad en puérperas durante el periodo puerperal inmediato, tardío y remoto. Se trata de un estudio transversal observacional de carácter cuantitativo. Se aplicó una ficha de anamnesis con datos sociodemográficos, antropométricos y obstétricos con preguntas relacionadas con la CIF. Para investigar la discapacidad, se aplicó el WHODAS 2.0 de 36 cuestiones autoadministrado. Las variables cualitativas se describieron por distribución de frecuencia y porcentajes, y las variables cuantitativas se describieron con estadística descriptiva. Para comparar los grupos, se aplicaron las pruebas de Kruskal-Wallis y post hoc de Dunn con significación del 5%. Participaron en el estudio 82 puérperas. Se obtuvieron 32 categorías de la CIF, siendo la estructura y función la más frecuente. En el WHODAS 2.0, en la muestra total y para cada momento del puerperio, el dominio (D5) –Actividades de Vida– obtuvo el mayor compromiso. Al comparar los dominios con momentos del puerperio, el inmediato presentó menor discapacidad, diferenciándose del remoto y el tardío para cognición (10.42 – p=0.0365) y participación (18.75 – p=0.0197). En el dominio (D2) –Movilidad–, hubo diferencia entre el puerperio tardío y el remoto, siendo el remoto el que presentó menor discapacidad (17.50 – p=0.0212). Con base en la diversidad de ítems rellenados en la CIF, se concluye que la funcionalidad puede verse afectada en el puerperio, y puede presentar discapacidad en todos los momentos.
Palabras clave
Clasificación Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud; Periodo Posparto; Salud de la Mujer; Fisioterapia
INTRODUÇÃO
O período puerperal se inicia após a dequitação da placenta, podendo ser dividido em imediato, tardio e remoto 1 . No puerpério, ocorrem manifestações involutivas dos órgãos e sistemas ao retorno fisiológico para o estado pré-gravídico, além de inúmeras mudanças e adaptações psíquicas e emocionais 1 , 2 . Esse período retrata um momento de transições comportamentais, socioculturais e econômicas, que intensificam as exigências maternais 1 . Embora haja intensas modificações na esfera materna, Holanda et al. 3 relata que a atenção à figura da mãe é negligenciada, concentrando as atenções exclusivamente no recém-nascido. Sendo assim, é importante entender o contexto biopsicossocial em que essa mulher está inserida e avaliar de forma singular as possíveis influências dele para a sua saúde, bem-estar e funcionalidade.
No que tange ao contexto da funcionalidade, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) tem o potencial de abranger aspectos da funcionalidade, incapacidade e condição de saúde do indivíduo, associado a um modelo biopsicossocial 4 , 5 . A CIF considera a funcionalidade como resultado da interação do indivíduo com o contexto do ambiente e fatores pessoais, avaliada por um conjunto de domínios e condições em que incluem as atividades que desempenham, assim como a sua participação 6 . A transição do cuidado em saúde, orientado pela funcionalidade baseada na CIF, facilita o estabelecimento de objetivos terapêuticos e intervenções apropriadas, possibilitando uma visão geral dos recursos necessários para melhorar os aspectos específicos da funcionalidade 7 . Outrossim, para mensurar a incapacidade destaca-se o World Health Organization Disability Assessment Schedule versão 2.0 (WHODAS 2.0), sendo um instrumento que mede a saúde e incapacidade de populações 8 , o qual aborda integralmente a CIF, podendo ser aplicado a todas as doenças, incluindo desordens físicas e mentais 4 . No puerpério, a abordagem da CIF torna-se importante devido aos inúmeros fatores que podem afetar o cotidiano dessas mulheres. As queixas somáticas são comuns nesse período e estão relacionadas a alterações fisiológicas e às demandas físicas associadas à gravidez, parto e cuidados com o bebê 9 . A CIF, na qual o WHODAS 2.0 é fundamentado, partilha o olhar ampliado do estado de saúde biopsicossocial 8 . Os fatores pessoais, atividade e participação podem ser obstáculos ou facilitadores dentro da condição do puerpério 10 .
Nesse contexto, a CIF é uma importante aliada na prática clínica, investigando diversos segmentos da saúde da mulher, levando em consideração todos os aspectos que envolvem as puérperas. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi investigar e mensurar a funcionalidade e incapacidade de mulheres no período puerperal imediato, tardio e remoto.
METODOLOGIA
Desenho do estudo e população
Trata-se de um estudo observacional, transversal de caráter quantitativo, sendo o público-alvo puérperas. Para o tamanho amostral, considerou-se uma confiabilidade de 95%, uma prevalência de 0,7 e um erro amostral de 0,1, gerando um tamanho de amostra de pelo menos 81 participantes 11 .
Critérios de seleção e local
A coleta de dados foi realizada online pela plataforma Google Forms. Incluíram-se no estudo mulheres no período puerperal imediato, tardio ou remoto (até seis meses), com idade maior que ou igual a 18 anos, puérperas de fetos nascidos vivos, alfabetizadas e com acesso à internet. Como critérios de exclusão, foram puérperas nas condições: gestações de fetos múltiplos; de recém-nascidos internados no Centro de Terapia Intensiva; de fetos natimortos; de abortamento; puérperas que necessitaram de internação hospitalar.
Instrumentos de coleta de dados
Aplicou-se uma ficha de anamnese elaborada pelos autores para traçar o perfil social, antropométrico e obstétrico, além de perguntas relacionadas aos domínios da CIF para categorizar a sua funcionalidade. Assim, estruturou-se uma lista resumida com o conjunto de códigos específicos para a condição de saúde, de acordo com frequência das respostas que contemplavam as categorias da CIF.
Para investigar a incapacidade, utilizou-se o WHODAS 2.0 de 36 itens autoadministrado. O WHODAS 2.0 é um instrumento traduzido e adaptado para o português 10 , contendo 36 itens distribuídos em seis domínios (Cognição; Mobilidade; Autocuidado; Relações Interpessoais; Atividades de Vida; Participação) 12 . Além disso, existem perguntas (H1, H2 e H3) que avaliam o impacto das dificuldades enfrentadas pelos participantes em suas vidas 10 , 12 . Para o cálculo dos escores, foi utilizado o próprio calculador em Excel disponibilizado no site da Organização Mundial de Saúde 13 . A métrica dos escores varia de zero a 100, sendo que valores mais altos indicam um maior grau de incapacidade 12 .
Análise estatística
Os dados foram tabulados no programa Excel e a análise estatística foi realizada no programa R (versão 4.2.1). Para análise do perfil das características das puérperas, utilizou-se estatística descritiva. Para a comparação dos três momentos do puerpério entre os domínios do WHODAS 2.0, aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis e o teste post hoc de Dunn, adotando 5% de significância.
RESULTADOS
Um total de 82 puérperas participaram do estudo, classificadas pelo seu momento de puerpério, sendo 20 imediato, 18 tardio e 44 remoto. Sobre o local de residência, 64,7% residiam no Estado do Amapá, 12,2% no Rio Grande do Sul, 6,1% no estado de São Paulo, 4,9% em Santa Catarina, 3,7% no Pará, 2,4% em Goiás, 2,4% no Paraná, 1,2 % em Maranhão, 1,2% em Minas Gerais e 1,2% no Espírito Santo. Demais variáveis sobre a caracterização da amostra estão disponíveis na Tabela 1 .
Em relação à funcionalidade, elaborou-se uma lista resumida com os respectivos códigos a partir das respostas das participantes referente às perguntas que abordavam os domínios da CIF. Observaram-se 32 categorias, sendo 23 em estrutura e função, sete em atividade e participação e duas categorias em fatores ambientais ( Tabela 2 ).
A incapacidade investigada pelo WHODAS 2.0 evidenciou que na amostra geral houve comprometimento em todos os domínios, sendo D5 o mais comprometido tanto na amostra geral, quanto nos momentos de puerpério ( Tabela 3 ).
Outra variável que o questionário WHODAS 2.0 apresenta é em relação a três perguntas referentes ao efeito de dificuldades as quais auxiliam a averiguar a incapacidade, por meio da frequência e duração expressa em dias. De modo geral, a pergunta que apresentou maior número de dias em que as participantes apresentaram dificuldades foi a H1, e a menor foi a H2. Além disso, pode-se observar que o puerpério imediato foi o que obteve menores valores em relação ao número de dias com dificuldades, e o que apresentou maiores valores foi o momento de puerpério tardio ( Tabela 4 ).
Perguntas H1, H2, H3 do WHODAS 2.0 sobre o número de dias em que as dificuldades afetaram a vida das puérperas (análise descritiva média ± desvio padrão)
Ao comparar os domínios do WHODAS 2.0 em relação aos momentos do puerpério, o imediato obteve menor mediana significativa nos domínios D1 e D6. Isso reflete que a função de cognição e participação no momento pós-parto imediato tem menor comprometimento de funcionalidade em comparação aos outros momentos. No domínio D2, o puerpério remoto apresentou menor valor significativo em relação ao tardio, evidenciando que a mobilidade melhora no puerpério remoto ( Tabela 5 ).
DISCUSSÃO
Este estudo buscou investigar e mensurar a funcionalidade e incapacidade de mulheres no período puerperal. Para a funcionalidade, utilizaram-se as categorias da CIF baseadas nas respostas das participantes, e para a incapacidade aplicou-se o questionário WHODAS 2.0, sendo este já utilizado no público puerperal 14 , 15 . No puerpério, ocorrem transformações físicas, emocionais e sociais que fazem parte da experiência biopsicossocial da mulher 16 , além disso, esse período pode estar relacionado a disfunções físicas e mentais 17 . Para tanto, o manual da CIF recomenda que para traçar um perfil de funcionalidade deve-se considerar todos os seus componentes, e para isso sugere como uma das abordagens o WHODAS 2.0 e as listas resumidas 8 .
Neste estudo, foi possível categorizar a funcionalidade das puérperas em 32 categorias nos domínios da CIF, elaborando uma lista resumida que abrange as deficiências, limitações e restrições. A partir disso, pôde-se observar que as categorias diferiram de acordo com o tempo de puerpério, entretanto, a maioria delas estava relacionada ao domínio de estrutura e função. Outro estudo 16 buscou determinar as categorias da CIF que seriam essenciais para classificar a funcionalidade na perspectiva do fisioterapeuta, elaborando uma lista com 53 categorias (26 estrutura e função; 12 atividade e participação; 15 fatores ambientais; e nove fatores pessoais) 16 . Em uma comparação entre a lista da presente pesquisa com a lista elaborada pelos fisioterapeutas, observa-se uma semelhança de aproximadamente 60% dos resultados encontrados, ou seja, mais da metade das respostas das puérperas deste estudo foi compatível com os achados da lista elaborada pelos fisioterapeutas.
Em relação às incapacidades das puérperas sobre a amostra total, pelo escore do WHODAS 2.0, todas apresentaram algum quantitativo de incapacidade. Ao observar por domínio, o D5 obteve maior média geral tanto da amostra total quanto por momento de puerpério, ou seja, houve maior nível de incapacidade em questões relacionadas a dificuldades nas atividades cotidianas 12 . No estudo de Godoy et al. 18 , evidenciou-se que grande parte das puérperas intercalam entre as atividades domésticas e atividades remuneradas, assumindo total responsabilidade dentro do convívio familiar, tendo que conciliar tais atividades muitas vezes sem uma rede de apoio.
Ao analisar a incapacidade entre os momentos do puerpério, foi possível evidenciar uma menor incapacidade no domínio D1 referente à cognição no puerpério imediato comparativamente ao tardio e remoto. As puérperas passam por um processo de remodelação de estruturas responsáveis pelo comportamento materno, desencadeando alterações na cognição 19 . As alterações fisiológicas hormonais, anatômicas e fisiológicas do cérebro e do sono, somadas às alterações psicossociais, determinam variações no funcionamento cognitivo 19 . Além disso, alguns estudos divergem em relação a que momento do puerpério ocorrem alterações na cognição, entretanto, há autores que sugerem que um melhor desempenho cognitivo ocorre geralmente nos primeiros dias após o parto 20 - 22 , corroborando os achados da presente pesquisa, uma vez que o puerpério imediato obteve menores valores.
O domínio D6, o qual refere-se a fatores sociais, apresentou na amostra total a segunda maior média geral, e o puerpério imediato apresentou diminuição significativa em comparação aos demais momentos, atingindo menor nível de incapacidade. Segundo Finlayson et al. 23 , as adequações no pós-parto podem estar ligadas a grandes mudanças na rotina da puérpera, incluindo ajustes sociais e relacionais devido principalmente à priorização das necessidades do recém-nascido. Essa mudança pode ser resultado de uma maior dificuldade de exercer atividades que antes não demandavam tanto esforço, como tarefas domésticas, autocuidado e sair de casa 19 .
No domínio D2, houve diferença significativa entre os momentos tardio e remoto, sendo que o tardio apresentou maior incapacidade sobre a mobilidade. Burti et al. 24 relatam que além de queixas musculoesqueléticas, as dores agudas são frequentes, repercutindo em uma dificuldade na mobilidade no período pós-parto. Além disso, a dificuldade na mobilidade pode estar associada ao tipo de parto, visto que a maioria das puérperas deste estudo relataram ter realizado parto cesáreo, sendo que a recuperação lenta desse processo pode causar dor e mobilidade reduzida 15 , sendo assim, a funcionalidade no puerpério remoto tende a ser melhor.
Outro desfecho observado no WHODAS 2.0 foi o efeito de dificuldade expresso em dias por meio das perguntas H1, H2 e H3, apontando que o puerpério tardio apresentou maior média de dias nos três eixos citados. Uma melhor qualidade de vida no pós-parto está associada diretamente a uma rede de apoio social, auxiliando a encontrar maneiras de lidar com os desafios físicos e psicológicos desse momento 25 . Entretanto, os efeitos das dificuldades no pós-parto ainda são pouco elucidados, sendo necessárias investigações mais específicas.
Como limitação do estudo, esperava-se atingir uma amostra mesclada do território brasileiro, contudo, houve regiões com poucas respostas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O período puerperal é um momento de grandes e intensas modificações anatômicas, fisiológicas e biomecânicas, implicando na incapacidade e funcionalidade da mulher, fato que pode ser demonstrado pela grande diversidade de itens preenchidos nas categorias da CIF, sendo a categoria estrutura e função a mais apontada. Em relação à incapacidade, observa-se, na amostra estudada, que houve comprometimento em todos os domínios. Apesar de cada momento puerperal apresentar desafios singulares, observando a amostra geral no escore total do WHODAS 2.0, não houve diferença entre os momentos (imediato, tardio e remoto). Contudo, ao observar por domínios, o puerpério imediato apresentou melhores resultados, diferenciando-se do puerpério remoto e tardio nos domínios cognição (D1) e participação (D6). Já no domínio mobilidade (D2), houve uma melhora no período remoto em relação ao tardio.
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Este artigo foi extraído do Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia de Marina da Silva Moraes e Francisco Farias Feitoza, intitulado Avaliação da funcionalidade e incapacidade de puérperas: um estudo baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, incapacidade e saúde , defendido em 28 de junho de 2023.
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Fonte de financiamento:
Nada a declarar
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Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local sob CAAE nº 65178722.0.0000.0003.
