Fatores associados à readmissão em até 30 dias em pessoas idosas: estudo de caso-controle

Resumo

Objetivo  Analisar os fatores de risco associados à readmissão hospitalar de pessoas idosas em até 30 dias.

Método  Trata-se de estudo retrospectivo, do tipo caso-controle. Participaram 568 pacientes que tiveram alta de unidades de internação de hospital no Sul do Brasil, sendo 284 casos (que readmitiram após a alta) e 284 controles (que não readmitiram). Os dados foram coletados por meio de consulta aos prontuários eletrônicos e foram analisados utilizando-se análise bivariada e regressão logística multivariada.

Resultados  Variáveis relacionadas a motivo da admissão, comorbidades, histórico de internação no ano anterior, admissão pela emergência, tempo de permanência e tipos de orientações para alta tiveram diferenças significativas (p<0,05) entre os grupos na análise bivariada. Na regressão logística multivariada, identificaram-se como fatores protetores: motivo de admissão por doenças infecciosas/parasitárias (p=0,007) e comorbidades categorizadas como “outros” (p<0,001). Como fatores de risco, identificaram-se: motivo de admissão por neoplasias (p<0,001), comorbidades geniturinárias (p=0,028), histórico de internação no ano anterior (p<0,001), admissão pela emergência (p=0,016), tempo de permanência na admissão em dias (p<0,001), e orientação de alta de retorno para procedimento ambulatorial ou cirúrgico (p=0,008).

Conclusão  Evidenciam-se fatores de risco clínicos e organizacionais associados à readmissão em até 30 dias em pessoas idosas, os quais merecem atenção ao se planejar ações de transição do cuidado.

Palavras-Chave:
Saúde do Idoso; Readmissão do Paciente; Fatores de Risco; Alta do Paciente

Abstract

Objective  To analyze the risk factors associated with hospital readmission of older adults within 30 days.

Method  A retrospective, case-control study of 568 patients discharged from hospital inpatient units in southern Brazil, comprising 284 cases (readmitted after discharge) and 284 controls (not readmitted) was conducted. Data were collected by consulting electronic medical records and analyzed using bivariate analysis and multivariate logistic regression.

Results  The variables reason for admission, comorbidities, history of hospitalization in previous year, emergency admission, length of stay, and types of discharge instructions, showed significant group differences (p<0.05) on bivariate analysis. On multivariate logistic regression, the protective factors identified were reason for admission due to infectious/parasitic diseases (p=0.007) and comorbidities categorized as “other” (p<0.001). The risk factors identified were reason for admission due to neoplasm (p<0.001), genitourinary comorbidities (p=0.028), history of hospitalization in previous year (p<0.001), emergency admission (p=0.016), length of stay upon admission in days (p<0.001), and discharge guidance for outpatient or surgical procedure (p=0.008).

Conclusion  Clinical and organizational risk factors were associated with readmission within 30 days in the older adults and warrant attention when planning care transition actions.

Keywords
Health of the Aged; Patient Readmission; Risk Factors; Patient Discharge

INTRODUÇÃO

As readmissões hospitalares, definidas como uma segunda admissão ao hospital em determinado período de tempo, apesar de frequentes em debates, em pesquisas e intervenções, permanecem prevalentes, caras e potencialmente preveníveis¹,². As taxas de readmissão em até 30 dias são utilizadas como parâmetro de qualidade de atendimento, visando redução de custos e melhoria da qualidade de cuidado, considerando que pacientes usualmente readmitem por exacerbação de condições da primeira admissão³,⁴.

Cerca de 27% das readmissões em até 30 dias após a alta poderiam ser evitadas ou antecipadas pelo monitoramento de pacientes com maior risco de readmissão⁵. Considera-se pacientes acima de 60 anos um grupo de alto risco, com maior probabilidade de experienciar readmissões hospitalares, devido a sua vulnerabilidade a maiores necessidades de saúde e isolamento social⁶.

Pesquisas internacionais evidenciam taxas de readmissão em até 30 dias que variam entre 6,4% e 18% para pacientes acima de 65 anos⁷-⁹. As readmissões hospitalares nessa população representam aumentos da morbimortalidade, perdas na independência funcional e custos de cuidado à saúde, além de serem classificadas como fator de risco primário para futuras readmissões e morte¹⁰. Assim, as readmissões nesse grupo populacional devem ser abordadas de forma estratégica, para identificar pacientes em maior risco para definição de medidas para prevenir esse evento indesejável.

Alguns fatores associados à readmissão de pessoas idosas foram identificados por estudos internacionais. Esses fatores se distribuem em sociodemográficos e clínicos, como idade elevada, sexo masculino, etnicidade, condições de moradia e de saúde, número de comorbidades e polifarmácia, e fatores organizacionais, como existência de admissões e readmissões prévias não planejadas, tempo de permanência elevado, admissão pela emergência, método de encaminhamento (transferências da emergência ou de outras instituições), destino de alta e instabilidade clínica na alta⁹-¹². Contudo, a literatura brasileira acerca dos fatores de risco para readmissão nessa população é escassa, com estudo voltado para a identificação de fatores preditores para o desfecho em pacientes com distúrbios neurológicos¹³.

Identificar as características de pacientes em risco de readmissão hospitalar pode auxiliar no reconhecimento daqueles que serão mais beneficiados por intervenções e na redução da taxa de readmissão nesse grupo¹¹. Algumas intervenções que podem ser implementadas incluem identificação do risco de readmissão, planejamento de alta, educação em saúde durante e após a hospitalização, reconciliação medicamentosa e comunicação com serviços de saúde, assim como consultas ambulatoriais, contato telefônico e visita domiciliar pós-alta¹⁴. Em estudo americano, enfermeiros foram protagonistas em intervenções que diminuíram significativamente as readmissões em 30 dias ao atuarem como coordenadores de transição do cuidado de pacientes¹⁵.

Assim, torna-se necessária a investigação de aspectos que podem contribuir para a readmissão em 30 dias de pessoas idosas no Brasil, a fim de fornecer subsídios para o desenvolvimento de estratégias de cuidado direcionadas para a redução das taxas de readmissão nessa população. Portanto, o objetivo deste estudo é analisar os fatores de risco associados à readmissão hospitalar de pessoas idosas em até 30 dias.

MÉTODO

Trata-se de estudo de caso-controle retrospectivo realizado em hospital público de direito privado, universitário e geral, de grande porte, localizado no Sul do Brasil. Foram seguidas as orientações do guia Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)¹⁶.

Os pacientes elegíveis para a pesquisa deveriam ter idade igual ou maior a 60 anos, e terem sido admitidos em uma das unidades de internação clínicas ou cirúrgicas do hospital, no período de janeiro a dezembro de 2021. Foram excluídos pacientes que tiveram tempo de permanência inferior a 48 horas no hospital ou que tiveram transferência para outro hospital na alta. Foram considerados casos aqueles pacientes com readmissão em até 30 dias após a alta hospitalar, e controles aqueles que não tiveram readmissão em até 30 dias, considerando proporção de 1:1. Cabe destacar que os casos e os controles não foram pareados.

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em estudo similar¹². Considerando um nível de significância de 5%, poder de 80%, uma proporção estimada de reinternação em 25% e um odds ratio mínimo de 1,7 (baseado nas variáveis escolaridade, polifarmácia e tempo de permanência, que apresentaram aumento nas chances de readmissão acima de 1,7 vezes), obteve-se um total mínimo 284 em cada grupo (casos e controles), totalizando 568 participantes.

Foram identificados, a partir de relatório do sistema de informação da instituição, 5.122 pacientes elegíveis, sendo a seleção dos participantes dos grupos de casos e de controles realizada de forma aleatória, através de sorteio em planilha digital. Foram excluídos 214 casos e 173 controles que não contemplaram os critérios de inclusão e exclusão. As perdas foram repostas por novo sorteio. A seleção dos participantes foi encerrada até atingir o número mínimo da amostra em cada grupo (284).

A coleta de dados foi realizada no período de agosto a outubro de 2022, por meio de acesso e consulta direta aos prontuários eletrônicos dos pacientes, disponíveis no sistema informatizado. Ressalta-se que, em pacientes que tiveram mais de uma internação no ano, foi avaliada apenas a primeira internação para os controles e, para os casos, foi estudada a primeira admissão que teve, na sequência, uma readmissão em até 30 dias.

Os dados foram coletados utilizando formulário contendo as seguintes variáveis: 1) sociodemográficas (idade, sexo, raça/cor, escolaridade e estado civil), 2) clínicas (motivo de admissão e comorbidades), 3) organizacionais (histórico de internação no ano anterior, admissão pela emergência, tempo de permanência em dias, passagem pelo Centro de Terapia Intensiva (CTI), dia de alta da admissão, tipo de unidade de internação clínica ou cirúrgica, tipo de internação através do Sistema Único de Saúde (SUS), convênio ou particular e orientação para a continuidade do cuidado). No grupo de casos, coletaram-se dados referentes a tempo decorrente entre alta da admissão e readmissão, tempo de permanência na readmissão, se o motivo de readmissão tem relação com a admissão, e o desfecho da readmissão (alta, óbito ou transferência). Cabe mencionar que as variáveis de motivo de admissão e comorbidades foram classificadas conforme capítulos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Na variável das comorbidades, doenças que tiveram frequência ≤2 na amostra total de casos e controles foram agrupadas em categoria “outros”, não sendo computadas nos capítulos da CID-10 correspondentes. Exemplo de doenças classificadas nessa categoria são: Síndrome de Lynch, Rim único, Síndrome de Fischer Miller, Gangrena de Fournier, Sialolitíase, entre outros.

Para a análise dos dados, considerou-se como variável dependente a presença de readmissão e como independentes, as demais variáveis. As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica. As variáveis categóricas, descritas por frequências absolutas e relativas. Para comparação de médias, o teste t-student foi aplicado. Em caso de assimetria, o teste U de Mann-Whitney foi utilizado. Na comparação de proporções, os testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foram utilizados. No controle de fatores confundidores, utilizou-se o modelo de Regressão Logística multivariado. Foi calculada a medida de efeito de Odds Ratio em conjunto com o intervalo de 95% de confiança. As variáveis com p<0,20 foram inseridas no modelo de regressão logística multivariado. Quando realizado o modelo multivariado, percebeu-se que algumas variáveis invertiam o sentido da análise bivariada, indicando presença do efeito de multicolinearidade. Foram testadas associações entre variáveis independentes para certificar-se da força dessas associações, sendo, assim, excluídas do modelo para evitar esse efeito. O nível de significância adotado foi 5% (p<0,05). Os dados missing foram excluídos durante a análise.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob Parecer nº 5.471.342 e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) 59383522.5.0000.5327, sendo respeitados os preceitos éticos e legais estabelecidos na Resolução 466/12 e na Resolução 510/2016.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 60 a 98 anos. A maioria era do sexo masculino (54,75%), em estado civil casado ou em união estável (57,39%), com cor/raça autodeclarada branca (88,73%) e ensino fundamental incompleto (42,60%).

Conforme demonstrado na tabela 1, referente às características sociodemográficas e clínicas dos grupos, evidenciou-se diferença significativa nas variáveis: Motivo de admissão por algumas doenças infecciosas/parasitárias, por neoplasias/tumores e por doenças do sistema nervoso; Comorbidades da classe de doenças do aparelho respiratório e doenças do aparelho geniturinário, e da classe “Outros” (doenças que apresentaram frequência ≤2 no estudo), e Número de comorbidades.

Tabela 1
Fatores sociodemográficos e clínicos, conforme os grupos de casos e controles (N=568). Porto Alegre, RS, 2022.

Variáveis	Casos (n=284)	Controle (n=284)	p
	Com readmissão	Sem readmissão
Idade (anos) – média ± DP	70,8 ± 7,8	70,7 ± 7,7	0,906*
Sexo			0,092†
Masculino	166 (58,5)	145 (51,1)
Feminino	118 (41,5)	139 (48,9)
Raça			0,726†
Branca	251 (88,7)	253 (89,1)
Preta	29 (10,2)	26 (9,2)
Parda	3 (1,1)	4 (1,4)
Amarela	0 (0,0)	1 (0,4)
Escolaridade			0,674†
Analfabeto	6 (2,1)	3 (1,1)
Fundamental incompleto	123 (43,8)	119 (43,3)
Fundamental completo	48 (17,1)	49 (17,8)
Médio incompleto	11 (3,9)	11 (4,0)
Médio completo	65 (23,1)	54 (19,6)
Superior incompleto	6 (2,1)	6 (2,2)
Superior completo	22 (7,8)	32 (11,6)
Pós-graduação	0 (0,0)	1 (0,4)
Estado civil			0,436†
Solteiro(a)	39 (13,9)	28 (9,9)
Casado(a)/união estável	158 (56,2)	168 (59,6)
Divorciado(a)	45 (16,0)	41 (14,5)
Viúvo(a)	39 (13,9)	45 (16,0)
Motivos da admissão
I – Algumas doenças infecciosas e parasitárias	13 (4,6)	27 (9,5)	0,033 †
II – Neoplasias/tumores	76 (26,8)	49 (17,3)	0,008 †
III – Doenças do sangue e dos órgãos hematopoiéticos e alguns transtornos imunitários	3 (1,1)	6 (2,1)	0,504‡
IV – Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas	10 (3,5)	5 (1,8)	0,295†
V – Transtornos mentais e comportamentais	2 (0,7)	4 (1,4)	0,686‡
VI – Doenças do sistema nervoso	3 (1,1)	14 (4,9)	0,014 †
VII – Doenças do olho e anexos	1 (0,4)	0 (0,0)	1,000†
IX – Doenças do aparelho circulatório	65 (22,9)	68 (23,9)	0,843†
X – Doenças do aparelho respiratório	19 (6,7)	11 (3,9)	0,189†
XI – Doenças do aparelho digestivo	31 (10,9)	32 (11,3)	1,000†
XII – Doenças da pele e do tecido subcutâneo	4 (1,4)	4 (1,4)	1,000‡
XIII – Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo	9 (3,2)	10 (3,5)	1,000†
XIV – Doenças do aparelho geniturinário	37 (13,0)	30 (10,6)	0,435†
XVII – Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas	1 (0,4)	1 (0,4)	1,000‡
XVIII – Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificado em outra parte	6 (2,1)	11 (3,9)	0,325‡
XIX – Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas	11 (3,9)	15 (5,3)	0,547†
XXI – Fatores que exercem influência sobre o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde	3 (1,1)	2 (0,7)	1,000†
Comorbidades
I – Algumas doenças infecciosas e parasitárias	19 (6,7)	10 (3,5)	0,127†
II – Neoplasias/tumores	98 (34,5)	81 (28,5)	0,148†
III – Doenças do sangue e dos órgãos hematopoiéticos e alguns transtornos imunitários	4 (1,4)	5 (1,8)	1,000‡
IV – Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas	147 (51,8)	132 (46,5)	0,240†
V – Transtornos mentais e comportamentais	28 (9,9)	28 (9,9)	1,000‡
VI – Doenças do sistema nervoso	27 (9,5)	28 (9,9)	1,000†
VII – Doenças do olho e anexos	14 (4,9)	14 (4,9)	1,000‡
VIII – Doenças do ouvido e da apófise mastoide	1 (0,4)	5 (1,8)	0,216‡
IX – Doenças do aparelho circulatório	228 (80,3)	212 (74,6)	0,132†
X – Doenças do aparelho respiratório	45 (15,8)	26 (9,2)	0,022 †
XI – Doenças do aparelho digestivo	36 (12,7)	32 (11,3)	0,698†
XII – Doenças da pele e do tecido subcutâneo	4 (1,4)	1 (0,4)	0,373‡
XIII – Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo	21 (7,4)	33 (11,6)	0,116†
XIV – Doenças do aparelho geniturinário	80 (28,2)	48 (16,9)	0,002 †
XVII – Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas	2 (0,7)	3 (1,1)	1,000‡
XVIII – Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificado em outra parte	2 (0,7)	5 (1,8)	0,450‡
XIX – Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas	2 (0,7)	1 (0,4)	1,000†
XXI – Fatores que exercem influência sobre o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde	71 (25,0)	59 (20,8)	0,272‡
Outros	4 (1,4)	28 (9,9)	<0,001*
Número de comorbidades – mediana (P25 – P75)	4 (3 – 6)	3 (2 – 5)	<0,001 §
Sem comorbidades	4 (1,4)	11 (3,9)	0,116*

• * Teste t de student; † Teste qui-quadrado de Pearson; ‡ Teste exato de Fisher; § Teste de Mann-Whitney

Referente aos fatores organizacionais da admissão (Tabela 2), identificou-se que o histórico de internação hospitalar no ano anterior teve maior associação com a readmissão em até 30 dias, assim como admissão pelo serviço de emergência. O tempo de permanência também mostrou relação positiva com o desfecho da readmissão. Além disso, identificou-se menor prevalência de readmissão naqueles pacientes que internaram de forma particular, ou seja, por seus próprios meios. Não houve diferença significativa nas variáveis passagem pelo CTI e dia de alta.

Tabela 2
Fatores organizacionais da admissão, conforme os grupos de casos e controles (N=568). Porto Alegre, RS, 2022.

Variáveis	Casos (n=284)	Controles (n=284)	p
	Com readmissão	Sem readmissão
Internação no ano anterior	96 (33,8)	37 (13,0)	<0,001*
Admissão pela emergência			<0,001*
Não	74 (26,1)	113 (39,8)
Sim	210 (73,9)	171 (60,2)
Tempo de permanência (dias) – mediana (P25 – P75)	11 (6 – 17)	8 (4 – 13)	<0,001 †
Passagem pelo CTI			1,000*
Não	229 (80,6)	229 (80,6)
Sim	55 (19,4)	55 (19,4)
Dia da alta			0,576*
Dia de semana	217 (76,4)	207 (72,9)
Fim de semana	52 (18,3)	60 (21,1)
Feriado	8 (2,8)	6 (2,1)
Dia antes do feriado	7 (2,5)	11 (3,9)
Unidade da internação			0,111*
Cirúrgica	138 (48,6)	158 (55,6)
Clínica	146 (51,4)	126 (44,4)
Tipo de internação			0,033*
SUS	252 (88,7)	237 (83,5)
Convênio	31 (10,9)	39 (13,7)
Particular	1 (0,4)	8 (2,8)‡
Orientação para continuidade do cuidado após alta da admissão			0,835*
Não	11 (3,9)	13 (4,6)
Sim	273 (96,1)	271 (95,4)
Tipos de orientações
Atendimento ambulatorial	237 (83,5)	214 (75,4)	0,022*
Buscar Atenção Primária	46 (16,2)	64 (22,5)	0,071*
Buscar emergência se necessário ou sinais de alarme	179 (63,0)	186 (65,5)	0,599*
Retornar ao consultório do médico assistente	18 (6,3)	34 (12,0)	0,029*
Melhor em Casa	11 (3,9)	8 (2,8)	0,641*
Procedimento ambulatorial ou cirúrgico	17 (6,0)	3 (1,1)	0,003*
Entrar em contato com médico assistente se necessário	3 (1,1)	7 (2,5)	0,338*
Outros	17 (6,0)	17 (6,0)	1,000*

• *Teste qui-quadrado de Pearson; †Teste de Mann-Whitney; ‡Associação estatisticamente significativa pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância.

Quanto às orientações para continuidade do cuidado após a alta, a orientação de retorno ambulatorial apresentou relação positiva com a readmissão em até 30 dias, assim como aqueles com orientação para retorno para procedimento cirúrgico ou ambulatorial. A orientação de retorno ao consultório do médico assistente apresentou menor relação com o desfecho e foi mais frequente no grupo controle.

No modelo de regressão logística multivariada, foram analisadas as variáveis que apresentaram p<0,20 nos testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Foram excluídas pelo efeito de multicolinearidade as variáveis: motivo admissão por doenças do aparelho respiratório, bem como as comorbidades classificadas como algumas doenças infecciosas e parasitárias e neoplasias/tumores.

Como fatores protetores, que diminuem as chances de readmissão em até 30 dias, identificaram-se: motivo de admissão por doenças infecciosas/parasitárias e comorbidades categorizadas como “outros”. Como fatores de risco, identificaram-se: motivo de admissão por neoplasias, comorbidades da classe de doenças geniturinárias, histórico de internação no ano anterior à admissão, admissão pela emergência, tempo de permanência na admissão em dias, e orientação de alta de retorno para procedimento ambulatorial/cirúrgico (Tabela 3).

Tabela 3
Análise de Regressão Logística Multivariada para avaliar fatores independentemente associados à readmissão em até 30 dias (N=568). Porto Alegre, RS, 2022.

Variáveis	Odds Ratio (IC 95%)	p
Sexo
Masculino	1,06 (0,72 – 1,56)	0,783
Feminino	1,00
Motivos da admissão
I – Algumas doenças infecciosas e parasitárias	0,32 (0,14 – 0,73)	0,007
II – Neoplasias/tumores	2,52 (1,54 – 4,14)	<0,001
VI – Doenças do sistema nervoso	0,37 (0,10 – 1,36)	0,134
Comorbidades
IX – Doenças do aparelho circulatório	1,26 (0,74 – 2,14)	0,399
X – Doenças do aparelho respiratório	1,24 (0,67 – 2,28)	0,496
XIII – Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo	0,66 (0,32 – 1,35)	0,252
XIV – Doenças do aparelho geniturinário	1,78 (1,07 – 2,98)	0,028
Outros	0,12 (0,04 – 0,38)	<0,001
Número de comorbidades	1,10 (0,97 – 1,25)	0,154
Internação no ano anterior	2,96 (1,83 – 4,79)	<0,001
Admissão pela emergência	1,86 (1,12 – 3,08)	0,016
Tempo de permanência na admissão (dias)	1,04 (1,02 – 1,06)	<0,001
Unidade da internação
Cirúrgico	1,16 (0,76 – 1,76)	0,500
Clínico	1,00
Tipo de internação
SUS	4,36 (0,41 – 47,1)	0,225
Convênio	8,03 (0,72 – 89,4)	0,090
Particular	1,00
Tipo de orientação para alta
Atendimento ambulatorial	1,28 (0,69 – 2,37)	0,441
Buscar Atenção Primária	0,63 (0,39 – 1,04)	0,072
Retornar ao consultório do médico assistente	0,52 (0,17 – 1,63)	0,264
Procedimento ambulatorial ou cirúrgico	7,15 (1,67 – 30,5)	0,008

Quanto à readmissão do grupo de casos, identificou-se que a mediana de dias decorridos entre a admissão e a readmissão foi de 10,5 (IC95%: 5-19) e a média 12,5 (± 8,9). No que se refere às visitas ao serviço de emergência em até 30 dias após a alta, 81,7% dos pacientes casos tiveram ao menos um atendimento no serviço, considerando que em diversas ocorrências a visita resultava na readmissão (80,63%) (p<0,001). Nos controles, no entanto, apenas 3,5% foram atendidos na emergência, não resultando em readmissão. O tempo de permanência na readmissão em dias teve mediana de 10 dias (IC95%: 6-16) e média 12,8 (±17,1). Verificou-se que dos 243 pacientes, 85,6% apresentaram motivos de readmissão relacionados com a admissão. Quanto ao desfecho das readmissões, 242 (85,2%) resultaram em alta, 2 (0,7%) em transferência para outra instituição e 40 (14,1%) em óbito. Esses dados são relevantes para compreender as características e desfechos da readmissão hospitalar em pessoas idosas.

DISCUSSÃO

O presente estudo identificou diversos aspectos associados à maior readmissão de pessoas idosas em até 30 dias, distribuídos entre fatores clínicos e organizacionais. Variáveis com diferenças significativas entre os grupos caso e controle foram relacionadas a motivo da admissão, comorbidades, histórico de internação no ano anterior, admissão pela emergência, tempo de permanência, tipo de admissão e tipos de orientações para alta. Porém, na análise multivariada evidenciaram-se como fatores de risco associados à readmissão de pessoas idosas em até 30 dias: motivo de admissão por neoplasias, comorbidades geniturinárias, histórico de internação no ano anterior, admissão pela emergência, tempo de permanência na admissão em dias, e orientação de alta de retorno para procedimento ambulatorial/cirúrgico.

Este estudo não identificou fatores de risco sociodemográficos, como idade, sexo, escolaridade e estado civil. Não há um consenso na literatura a respeito desses fatores para readmissão de pessoas idosas em até 30 dias. Em estudo dos Estados Unidos, idade mais avançada, gênero masculino e baixa renda representavam maior risco para readmissão nessa população¹⁷. Por outro lado, semelhantemente a este estudo, outras pesquisas não encontraram características sociodemográficas como fatores de risco⁸-⁹,¹².

Dentre os motivos de admissão, aquelas por doenças infecciosas ou parasitárias configuraram um fator protetor - ou seja, diminuindo o risco de readmissão em até 30 dias, enquanto aquelas por neoplasias configuraram fator de risco. Esse fato pode estar relacionado à mudança do padrão epidemiológico no Brasil, com uma redução da morbimortalidade por doenças infecciosas, migrando para maior prevalência das doenças crônicas¹⁸. Nesse sentido, consideram-se neoplasias condições de saúde complexas que exigem tratamentos longos com maiores necessidades de admissões hospitalares. Um estudo em Singapura identificou que uma em cada cinco pessoas idosas com câncer experimentaram uma readmissão não planejada em 30 dias¹⁹, o que corrobora com o achado de maior risco a esse grupo populacional.

Evidenciou-se que as comorbidades pertencentes ao grupo de doenças do sistema respiratório e geniturinário apresentaram maior relação com a readmissão em até 30 dias nessa população, sendo as do geniturinário um fator de risco para o desfecho. Por outro lado, as doenças pertencentes à categoria “outros”, que tiveram uma frequência menor que dois na amostra total, configuram-se como fator protetor. Em estudo sueco, verificou-se maior associação do desfecho de readmissão com doenças cardíacas, respiratórias, geniturinárias e neoplásicas; no entanto, não se classificaram como fator de risco⁸.

A divergência de doenças e número de comorbidades como fator de risco para readmissão em pessoas idosas foi relatada em uma revisão sistemática, na qual os autores indicam cautela em interpretar esses achados e aplicá-los na prática clínica em contextos diferentes dos estudados nas pesquisas¹¹. Apesar disso, é importante salientar que os resultados deste estudo indicam um perfil de pacientes, tanto casos quanto controles, com problemas de saúde complexos, necessitando de maior uso dos serviços de saúde, o que requer atenção ao implementar ações para evitar readmissão.

O histórico de admissões hospitalares anteriores tem se mostrado um fator importante para risco de readmissão¹². Neste estudo, pacientes com histórico de internação nos 12 meses que antecederam a admissão apresentaram 2,65 vezes maior risco de readmitir em até 30 dias após a alta. Assim, os serviços de saúde devem atentar-se às pessoas idosas com histórico de internações frequentes, considerando que aqueles com maior média de internações no ano anterior ou com histórico de internação nos últimos 3 meses possuem maior chance de readmissão, assim como a cada nova internação, seu risco de readmissão aumenta⁸,¹⁰-¹¹.

Na literatura internacional, aquelas pessoas idosas que tiveram entrada pelo serviço de emergência na admissão possuem mais chances de readmissão⁸,¹¹-¹². Da mesma forma, neste estudo, pacientes com atendimento inicial no serviço de emergência readmitiram mais, evidenciando a admissão pela emergência como fator de risco para readmissão. A maioria dos pacientes do grupo casos teve ao menos uma visita ao serviço de emergência após a alta da admissão, sendo que mais de 80% resultaram na própria readmissão, enquanto no grupo controle, uma minoria teve atendimento no serviço, não resultando em readmissão. A entrada pelo serviço de emergência explicita que a maior parte das readmissões foram não planejadas. Cabe pontuar que a falta de comunicação coordenada e de colaboração interprofissional, bem como fluxos estruturados para transição do cuidado entre os níveis de atenção, podem comprometer a continuidade do cuidado na rede de atenção à saúde²⁰. Sem essa interface, o percurso dos usuários é incerto, o que pode gerar uma maior procura pelo serviço de emergência²¹, principalmente em problemas de saúde agudos ou crônicos agudizados, contribuindo para a readmissão hospitalar.

O tempo de permanência na admissão mostrou-se como fator de risco neste estudo: a cada dia adicional de permanência, o risco de readmissão em até 30 dias após a alta se eleva em 4%. Em outros estudos, essa variável também representou impacto sobre o desfecho: um estudo sueco identificou que pacientes com permanência superior a 5 dias possuem maior chance de readmissão⁸ e um estudo suíço verificou um aumento de 1,4% na chance de readmissão a cada dia adicional de permanência⁹. Esse resultado explicita o impacto da admissão hospitalar sobre a pessoa idosa, que se prolongado por tempo além do necessário, pode causar um elevado risco de readmissão.

Os achados de maior risco associado a histórico de internações prévias, admissão pelo serviço de emergência e tempo de permanência podem estar relacionados a um nível de instabilidade clínica e complexidade crescente nas necessidades de cuidados em pessoas idosas. Outrossim, são fatores organizacionais que afetam o uso de serviços da rede assistencial e trajetórias de cuidado dos indivíduos¹¹.

Identificou-se que a orientação de alta de retorno com médico assistente apresentou menor relação com o desfecho de readmissão, enquanto as orientações de atendimento ambulatorial e retorno para procedimento cirúrgico/ambulatorial tiveram maior associação, sendo a última considerada um fator de risco para readmissão de pessoas idosas em até 30 dias. Em revisão sistemática, evidenciou-se que o planejamento de alta é capaz de reduzir o tempo de permanência e o risco de readmissão, além de permitir a organização dos serviços pós-alta²². A orientação para realizar procedimento cirúrgico ou ambulatorial após a alta indica um retorno programado, que resultou em readmissão planejada.

Neste estudo, foi identificado que a mediana dos dias decorridos entre o dia de alta e de readmissão foi de 10,5 dias e a média, 12,5, o que demonstra maior número de readmissões ocorrendo na segunda semana após a alta hospitalar. Além disso, o número de pacientes que readmitiram entre 0 e 7 dias após a alta foi de 110 (38,7%), sendo consideradas readmissões precoces, enquanto o número de pacientes readmitidos entre 8 e 30 dias foi de 174 (61,3%), sendo consideradas readmissões tardias. Esses dados se aproximam de um estudo brasileiro sobre readmissões de pacientes com alta de unidades de medicina interna²³, que identificou que dentre as readmissões não eletivas, 28,5% eram readmissões precoces e 71,5% tardias. Esses dados são relevantes ao se planejar o acompanhamento pós-alta, considerando um tempo oportuno para evitar readmissões.

Quanto ao desfecho da readmissão, identificou-se uma taxa de mortalidade de 14,1%. A readmissão representa aumento da morbimortalidade na população idosa, com perdas na independência funcional e aumento de custos de cuidado à saúde, podendo ainda ser classificadas como um fator de risco primário para futuras readmissões e morte¹⁰.

É importante ressaltar que o estudo teve algumas limitações: a não padronização dos sumários de alta, tendo alguns incompletos e com poucas informações sobre as orientações de alta; e a não comunicação entre os sistemas de informações, que impede o conhecimento de possíveis readmissões em outras instituições. Apesar das limitações, foi possível a identificação de fatores de risco para o desfecho.

Entende-se que, embora as ações sejam majoritariamente realizadas fora do ambiente hospitalar, a prevenção de readmissão se inicia ainda no hospital, por meio da identificação dos pacientes em risco de readmissão no momento da internação, permitindo maior foco profissional nessa população durante sua permanência hospitalar¹¹. Serviços hospitalares, a fim de diminuir a taxa de readmissão, devem identificar essa população com demandas de saúde complexas e fornecer a assistência da equipe multiprofissional necessária no momento da alta, como planejamento de alta, acompanhamento programado e transição do cuidado para continuidade da assistência na atenção primária²⁴.

CONCLUSÃO

Analisando-se os dados expostos nesta pesquisa, permite-se identificar características que estão associadas positivamente à ocorrência de readmissão e que representam um fator de risco para o desfecho. Assim, será possível o desenvolvimento de ações de intervenção contra readmissões voltadas para esse público específico, qualificando o processo de alta hospitalar e a transição do cuidado na rede de atenção à saúde do SUS, que se constitui como uma rede complexa, com diferentes pontos de atenção.

Para a redução das readmissões em até 30 dias nessa população, recomendam-se as seguintes ações: processo de alta ágil e eficaz, educação em saúde, orientações para continuidade do cuidado, melhorias no acesso a serviços de saúde e encaminhamento para rede ambulatorial (com consulta em até uma semana após a alta) para acompanhamento pós-alta e padronização dos sumários de alta. Futuros estudos devem ser realizados para verificar a eficiência dessas ações para redução da readmissão hospitalar nessa população específica.

• Financiamento da pesquisa: Auxílio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Processo nº 433997/2018-4. Auxílio financeiro.
• DISPONIBILIDADE DE DADOS
  Todo o conjunto de dados anonimizados que dá suporte aos resultados deste estudo foi disponibilizado no repositório Figshare e pode ser acessado em https://doi.org/10.6084/m9.figshare.26531611.

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Editado por

• Editado por: Camila Alves dos Santos

Disponibilidade de dados

Todo o conjunto de dados anonimizados que dá suporte aos resultados deste estudo foi disponibilizado no repositório Figshare e pode ser acessado em https://doi.org/10.6084/m9.figshare.26531611.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jan 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  27 Abr 2024
• Aceito
  03 Out 2024