Multimorbidade em pessoas idosas dependentes na comunidade: prevalência e fatores associadosResumo
Objetivo Analisar a prevalência e os fatores associados à multimorbidade em pessoas idosas dependentes residentes na comunidade.
Métodos Estudo transversal realizado com 197 pessoas idosas dependentes selecionadas por amostragem probabilística e cadastradas em uma unidade básica de saúde. Os dados foram coletados por meio de um questionário semi-estruturado, escalas de independência em atividades de vida diária, <italic>hwalek-sengstock elder abuse screening test</italic> e visual analógica, que avaliam a capacidade funcional, o risco de violência e a dor na pessoa idosa, respectivamente. Os dados foram analisados por meio da estatística descritiva, inferencial e análise de regressão logística binária, método enter.
Resultados A multimorbidade ocorreu em 57,9% das pessoas idosas, sendo 66,0% mulheres, com predomínio de indivíduos com 80 anos ou mais (65,0%), menos de um ano de estudo (56,2%), sem companheiro (65,3%) e renda de até um salário mínimo (89,6%). Houve maior chance de multimorbidade entre os participantes com um ano ou mais de estudo (OR=2,3), que utilizavam quatro ou mais medicamentos (OR=3,7) e apresentavam indícios de violência doméstica (OR=1,3).
Conclusão A polifarmácia, o risco de violência e a escolaridade foram significativamente associadas à multimorbidade dos voluntários do estudo. Nesse sentido, ressalta-se a necessidade de um manejo adequado da polifarmácia, implementação de intervenções em saúde para reduzir os maus-tratos e intensificação no monitoramento das doenças crônicas na população idosa com maior vulnerabilidade social, por meio de ações educativas que considerem o seu nível de escolaridade.
Palavras-chave
Idoso Fragilizado; Envelhecimento; Multimorbidade; Atenção Primária à Saúde; Doença Crônica.
Abstract
Objective To analyze the prevalence and factors associated with multimorbidity in dependent community-dwelling older adults.
Methodology A cross-sectional study was conducted involving 197 dependent older adults selected by probabilistic sampling, registered at a primary care unit. Data were collected using a semi-structured questionnaire, and scales of independence for activities of daily living, the Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test, and a Visual Analog Scale, assessing functional capacity, risk of violence, and pain in older adults, respectively. Data were analyzed using descriptive statistics, inferential statistics, and binary logistic regression analysis, by the enter method.
Results Multimorbidity was found in 57.9% of participants, 66.0% of whom were women, with predominance among individuals aged 80 or over (65.0%), with less than one year of education (56.2%), no partner (65.3%), and income of up to one minimum wage (89.6%). There was a greater chance of multimorbidity among participants with one year or more of education (OR=2.3), taking four or more medications (OR=3.7), and showing signs of domestic violence (OR=1.3).
Conclusion Polypharmacy, risk of violence, and education, were significantly associated with multimorbidity in the individuals studied. These results highlight the need for proper management of polypharmacy, implementation of health interventions to reduce abuse, and close monitoring of chronic diseases in the older population with greater social vulnerability, through educational actions that take into account level of education.
Keywords
Frail Older Adults; Aging; Multimorbidity; Primary Care; Chronic Disease.
INTRODUÇÃO
A multimorbidade refere-se à ocorrência de duas ou mais doenças crônicas não transmissíveis em um mesmo indivíduo1 e acomete principalmente as pessoas idosas. Essa condição, complexa e multifatorial, está associada com a idade mais avançada, o sexo feminino2, a dor3, o risco de violência4, as baixas condições socioeconômicas, aos maus hábitos de vida e à dificuldade no acesso aos serviços de saúde5.
Na população senescente, a existência de múltiplas condições crônicas pode levar a um declínio funcional, a redução da autonomia, uma pior percepção de qualidade de vida6 e o dobro das chances de ser hospitalizado em relação às pessoas adultas7. Apesar de ser controlada com mudanças nos hábitos de vida e um tratamento adequado, o manejo da multimorbidade é desafiador e gera a demanda por cuidados médicos especializados, suporte social e gastos elevados para os sistemas de saúde em todos os níveis de atenção1.
Para as pessoas idosas dependentes, a prevalência de multimorbidade é maior e essas dificuldades aumentam, pois exigem mais gastos financeiros8 para a família e para o Estado, como o maior uso dos serviços de saúde e a aquisição de medicamentos. A condição de dependência ainda limita a participação social, torna a pessoa mais frágil e vulnerável, precisando de cuidadores para sobreviver. Assim, depender de outras pessoas para auxiliar no manejo das próprias necessidades básicas, higiene, alimentação, administração de medicamentos, deslocamento para consultas e exames, pode desencadear sentimentos negativos como tristeza, solidão, impotência e inutilidade9.
No Brasil, a prevalência geral de multimorbidade em pessoas idosas é de 53,1%10. Contudo, é necessário identificar particularidades da população idosa em diferentes contextos geográficos para subsidiar uma ampla discussão6, principalmente em pessoas idosas dependentes no âmbito físico, pois apresentam maior prevalência de multimorbidade11. Até o momento, a maioria das pesquisas publicadas ocorreu em grandes metrópoles onde existem maiores ofertas de serviços de saúde e índices de desenvolvimento econômico, cujas taxas de multimorbidade assemelham-se aos dados nacionais, como, por exemplo, 54,0% no Rio Grande do Sul12, 69,4% no Distrito Federal13 e 67,8% em Montes Claros (Minas Gerais)14. A população idosa da região Nordeste ainda foi pouco estudada.
Tais dados mostraram que a multimorbidade é um grave problema de saúde pública15 e a literatura aponta para a necessidade de estudos que considerem as particularidades regionais, como o contexto cultural, as condições sociais e econômicas, os fatores ambientais, a disponibilidade e o acesso aos serviços de saúde. A identificação dos fatores associados à multimorbidade pode auxiliar na elaboração de políticas públicas que considerem essas particularidades, com abordagens integradas voltadas para o gerenciamento desse agravo e a vigilância em saúde, com o propósito de garantir um envelhecimento saudável e com uma melhor qualidade de vida para a população nos diferentes contextos.
Nesse sentido, o presente estudo teve como objetivo analisar a prevalência e os fatores associados à multimorbidade de pessoas idosas dependentes residentes na comunidade.
MÉTODOS
Esta pesquisa é parte integrante de um projeto matriz denominado “Condições de saúde de pessoas adultas e idosas: um estudo prospectivo”, com cronograma de execução entre janeiro de 2023 e janeiro de 2028. Trata-se de um estudo transversal, epidemiológico e analítico, com recorte temporal dos dados coletados entre fevereiro e agosto de 2024, conduzido com pessoas idosas dependentes, residentes na comunidade, que seguiu os critérios da ferramenta Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).
O campo de estudo foi a cidade de Guanambi (BA, Brasil), que está localizada na região Sudoeste do estado, no alto sertão baiano, cuja população foi estimada em 87.817 habitantes, e entre os quais, 13.511 tinham 60 anos e mais de idade16. A assistência à saúde das pessoas idosas dependentes ocorre de duas formas, sendo a primeira por meio da Associação Benemérita de Caridade, que atende um público institucionalizado que se mantém com recursos dos usuários do serviço e pelo auxílio da prefeitura municipal. A segunda, e principal forma assistencial na rede de atenção à saúde, é a estratégia de saúde da família, que possuía uma cobertura de atendimento de 98,01% em dezembro 2020 (último registro), cujo acesso público está disponível por meio do endereço eletrônico: https://relatorioaps.saude.gov.br/cobertura/ab.
A capacidade funcional é um importante marcador da avaliação de saúde da pessoa idosa, sendo analisada nos aspectos físico, cognitivo e sensorial. Neste estudo, incluiu-se apenas as pessoas com 60 anos ou mais e, com pelo menos, um tipo de dependência física17, que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Foi prevista a exclusão dos participantes incapazes de se comunicar em razão de severas deficiências auditivas, visuais ou na fala, percebidas pelo entrevistador por meio de observação ou por informação provinda dos responsáveis. Além disso, programou-se a suspensão da coleta de dados quando os agentes comunitários de saúde (ACS) estivessem afastados de suas atividades laborais, pois esses profissionais facilitavam o acesso às residências e garantiam segurança aos pesquisadores em áreas de alta vulnerabilidade social. No entanto, não houve, dentre os selecionados, pessoas com tais deficiências e todos os ACS mantiveram-se no exercício da profissão durante a coleta de dados. Assim, após assinar o TCLE, considerou-se perda amostral apenas as pessoas idosas que não foram localizadas após três tentativas (n=28), faleceram (n=40), recusaram a continuar sua participação no estudo (n=19) e mudaram de endereço (n=11).
Para a localização dos participantes, foi solicitado aos enfermeiros das unidades básicas de saúde (UBS) da zona urbana uma lista proveniente do prontuário eletrônico do cidadão, contendo o nome de todas as pessoas cadastradas nas referidas unidades por microárea. Com base nessa lista, os entrevistadores foram acompanhados pelo ACS até a residência dos voluntários para avaliar o seu grau de dependência física no autocuidado das atividades básicas de vida diária17. Para garantir a privacidade da pessoa idosa e reduzir viés de estudo, foi solicitado cordialmente ao cuidador que não estivesse presente durante a coleta dos dados.
A população do estudo correspondeu a 295 pessoas idosas dependentes que atenderam aos critérios de elegibilidade. O cálculo amostral foi estimado por meio de software on-line, mediante a fórmula de população finita para estudos epidemiológicos, com intervalo de confiança de 95%, erro amostral de 5%, acerto esperado de 50% e acréscimo de 20% para possíveis perdas, perfazendo uma amostra de 168 pessoas. Todavia, participaram do estudo 197 voluntários.
Todos os instrumentos da pesquisa passaram por adaptação transcultural, utilizando-se as versões em português do Brasil. Apesar disso, foi realizado um teste piloto com algumas pessoas idosas, que não foram incluídas na amostra. Os assistentes de pesquisa foram treinados previamente pela pesquisadora principal, sendo utilizados os seguintes instrumentos:
1) A capacidade funcional física foi avaliada por meio da escala de independência em atividades de vida diária, que consta de seis itens biologicamente hierarquizados, que avaliam se a pessoa depende ou não de assistência para: alimentação, controle de esfíncteres, transferência, higiene pessoal, capacidade para se vestir e tomar banho17. Cada resposta foi pontuada entre zero e um, até o total de seis pontos. Assim, a pessoa foi classificada como independente ou dependente em uma ou até seis funções. A dependência pode ainda ser classificada em leve (pontuação menor que três), moderada (pontuação de três a quatro) e alta (pontuação de cinco a seis)18.
2) Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H-S/EAST) é uma escala traduzida e adaptada para o contexto brasileiro que identifica sinais de presença e suspeita de maus-tratos ou risco de violência. Contém 15 questões, atribuindo-se um ponto para cada resposta afirmativa, com exceção dos itens 1, 6, 12 e 14, em que o ponto é aplicado para a resposta negativa. Um escore de três ou mais pontos indica risco aumentado de violência19.
3) A Escala visual analógica (EVA) avaliou a intensidade da dor, por meio de uma mensuração que varia de zero (0) a 10, sendo que o valor zero representa "nenhuma dor" e o valor 10 representa a "pior dor imaginável". A pessoa idosa indicou o seu nível de dor no momento da coleta de dados. Essa escala ainda possui faces que simulam a dor sentida e, assim, a pessoa não alfabetizada pode indicar a sua dor por meio delas. Cada face gerada pela escala corresponde numericamente à intensidade da dor. Portanto, a avaliação da dor foi mensurada por essas duas opções20.
Além desses instrumentos, foi utilizado um formulário elaborado pela pesquisadora principal para descrição das características sociodemográficas e condições de saúde dos participantes, a saber: idade, sexo, escolaridade, situação conjugal, renda, polifarmácia (quatro ou mais medicamentos) e doenças autorreferidas, sendo essa última categorizada em multimorbidade, quando houve presença de duas ou mais doenças. Dessa maneira, a variável dependente foi a multimorbidade, dicotomizada em “sim” e “não”, e as demais variáveis foram consideradas independentes.
Nas análises dos dados, foram utilizadas as estatísticas descritiva e inferencial. Para as variáveis categóricas, foram calculadas as frequências absolutas (n) e percentuais (%); e, para as numéricas, medida de tendência central (média), dispersão (desvio padrão) e intervalo de confiança de 95%. Nas análises bivariadas, aplicaram-se os testes qui-quadrado e T de Student, sendo incluídas no modelo múltiplo apenas as variáveis que apresentaram p-valor <0,20. Posteriormente, foi construído o modelo múltiplo de forma hierarquizada, mediante Regressão Logística Binária, aplicando-se o método enter em cada variável. A sequência de entrada e os níveis de organização dos blocos das variáveis independentes ocorreram segundo a sua importância teórica. Os blocos foram inseridos um a um e as variáveis de níveis mais distais com associação significativa com o desfecho foram mantidas para ajuste do modelo.
A magnitude das associações foi estimada pela Razão das Chances (Odds Ratio - OR), considerando um nível de significância de 5% (α<0,05). Para avaliar a qualidade de ajuste, utilizou-se o teste de Hosmer & Lemeshow.
A pesquisa atendeu aos aspectos éticos da Resolução nº 466 de 2012 e 510/2016, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado da Bahia, com parecer consubstanciado de número 7.504.301 e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) de número 67049623.6.0000.0057.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.
RESULTADOS
Participaram do estudo 197 pessoas idosas, sendo que a maioria era octogenária, mulher, com baixo nível de escolaridade, não tinha vínculo marital, possuía renda menor que um salário mínimo, apresentava dor de leve a moderada intensidade, indícios de maus-tratos praticados por seus cuidadores e utilizava menos de quatro medicamentos, com predominância do grau de dependência leve (Tabela 1).
Características sociodemográficas e condições de saúde associadas a multimorbidade de pessoas idosas dependentes (N=197). Guanambi, BA, 2024.
Na análise bivariada, cinco variáveis apresentaram associação com o desfecho (p<0,20) e foram selecionadas para iniciar a modelagem múltipla na seguinte ordem de entrada: polifarmácia, escolaridade, renda, risco de violência, dor e situação conjugal (Tabela 1).
A prevalência de multimorbidade em pessoas idosas dependentes foi de 57,9% [IC95%: 51,1-64,7]. As principais doenças autorreferidas foram as cardiovasculares (hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular encefálico e cardiopatias), seguidas por diabetes mellitus, distúrbios musculoesqueléticos (artrite, artrose, osteoporose, hérnia de disco, fraturas, dificuldades de locomoção e dores), e alterações neuropsicológicas (convulsão, hidrocefalia e depressão). Outras doenças, relacionadas aos demais sistemas do corpo humano, também foram mencionadas, como alterações pulmonares, visuais, auditivas, gastrointestinais, hormonais e câncer em diversos órgãos (Tabela 2).
Distribuição das doenças autorreferidas pelas pessoas idosas dependentes (N=197). Guanambi, BA, 2024.
A análise múltipla hierarquizada revelou que a chance de multimorbidade entre os participantes sofreu influência da maior quantidade de medicamentos utilizada, da escolaridade e estava relacionada com indícios de maus-tratos praticados pelos cuidadores, conforme dados da Tabela 3.
Modelo final da análise de regressão logística binária hierárquica dos fatores associados a multimorbidade de pessoas idosas dependentes (N=197). Guanambi, BA, 2024.
DISCUSSÃO
Este estudo verificou que a prevalência de multimorbidade entre as pessoas idosas dependentes foi de 57,9%. Em relação aos fatores associados, os resultados mostraram que os participantes com mais anos de estudo, que utilizavam quatro ou mais medicamentos e com indícios de violência, possuíam maiores chances de terem multimorbidades.
A prevalência de multimorbidade observada entre os voluntários do estudo mostrou-se menor em relação a outras cidades brasileiras localizadas em regiões mais desenvolvidas13,14. Entretanto, pesquisas internacionais apontaram para resultados divergentes, como estudos realizados na Índia e no Nepal, que identificaram prevalência de multimorbidade de 24,1%8 e 22,8%21, respectivamente. Tais pesquisas8,13,14,21 envolveram metodologias diferentes e com participação de pessoas idosas independentes e dependentes residentes na comunidade, enquanto nossa pesquisa incluiu apenas as pessoas idosas dependentes, cadastradas e atendidas nas UBS, o que pode implicar nas discrepâncias das prevalências observadas.
Ademais, os países em desenvolvimento possuem recursos financeiros e de saúde limitados; e a distância entre a residência e o local de atendimento podem dificultar o diagnóstico das doenças crônicas21. Apesar de estar no contexto dos países supracitados, o Brasil possui melhores condições de saúde, educação e renda e um índice de desenvolvimento humano alto22, que podem favorecer o diagnóstico precoce dessas doenças.
Apesar dessas divergências entre os estudos nacionais e internacionais, a hipertensão arterial sistêmica, a diabetes mellitus e as alterações osteoarticulares8,13,21 ainda constituem as principais morbidades na população idosa, tal como identificado neste estudo. Isso demonstra a carga global dessas doenças, que transcendem as barreiras geográficas e necessitam de um controle mais rigoroso para reduzir a sua prevalência. Nesse sentido, esforços para melhorar a saúde precisam ser realizados. Para tanto, os profissionais de saúde devem envolver a pessoa idosa no planejamento de metas exequíveis, implementando intervenções multifacetadas que garantam mudanças significativas nos hábitos e estilo de vida.
Considerando os fatores associados à multimorbidade, verificou-se que os participantes com um ano ou mais de estudo possuem maior chance de apresentar multimorbidade. Esses achados foram semelhantes a outra pesquisa que indicou o dobro de risco de multimorbidade entre as pessoas idosas com maior nível educacional8, uma vez que possuem melhor condição social, compreendem e procuram mais informações sobre a saúde6. Outrossim, pessoas com menor nível educacional, podem apresentar limitações na compreensão de práticas preventivas ou enfrentar dificuldades de acesso ao sistema de saúde, o que, muitas vezes, resulta em subdiagnósticos6.
No presente estudo, a polifarmácia também se associou com a multimorbidade, tal como, em outras investigações13,23. A polifarmácia é comum entre as pessoas idosas e tem se tornado uma preocupação crescente na geriatria, pois se mostrou associada a desfechos negativos como as interações medicamentosas, as hospitalizações24 e o comprometimento cognitivo. Além disso, a polifarmácia pode mascarar sintomas de outras condições clínicas, dificultando o diagnóstico preciso e promovendo um círculo vicioso de prescrições desnecessárias23. Tais resultados demonstram a necessidade de uma abordagem mais criteriosa na prescrição de medicações e uma avaliação dos seus impactos na saúde da pessoa idosa à medida que esses fármacos são introduzidos no tratamento das múltiplas morbidades.
Embora os medicamentos sejam essenciais para o controle de doenças crônicas, o cuidado com o tratamento de saúde da pessoa idosa não deve se restringir apenas ao uso de fármacos. Medidas não farmacológicas, como terapia ocupacional, fisioterapia, apoio psicossocial e incentivo ao desenvolvimento da autonomia, apesar das limitações funcionais, desempenham um papel fundamental na redução dos impactos negativos da polifarmácia e são essenciais para melhorar a percepção de saúde, bem-estar e qualidade de vida25.
A multimorbidade entre as pessoas idosas dependentes gera necessidade de cuidados nas atividades cotidianas, seja por cuidadores familiares ou contratados. Nesse cenário, um dos principais desafios é a sobrecarga do cuidador, cuja rotina exaustiva pode gerar altos níveis de estresse26, predispondo a comportamentos agressivos e negligentes, o que contribui para a ocorrência de violência contra a pessoa idosa durante o cuidado.
A literatura apontou que a violência pode não apenas agravar condições crônicas pré-existentes da pessoa idosa, mas também desencadear novas morbidades27. Nesse contexto, uma pesquisa identificou associação significativa entre o risco de violência e a presença de quatro ou mais doenças crônicas em mulheres idosas menos ativas, indicando que a multimorbidade foi um dos fatores condicionantes para o surgimento de abusos ou maus-tratos perpetrados pelos cuidadores28.
Esses achados ressaltam a importância de um olhar mais atento sobre o impacto da violência na saúde das pessoas idosas, visto que experiências abusivas podem comprometer a sua qualidade de vida e dificultar o controle da multimorbidade. A violência psicológica, por exemplo, está diretamente relacionada a um maior risco de depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático29. Além disso, a negligência nos cuidados pode comprometer o manejo de doenças crônicas não transmissíveis, dificultando a adesão aos tratamentos médicos e aumentando as chances de complicações clínicas30. A violência doméstica também pode resultar em impactos como desnutrição, estresse e piora da qualidade de vida31. Dessa forma, torna-se fundamental a implementação de medidas preventivas e de suporte especializado para garantir o bem-estar físico e mental das pessoas idosas.
Assim, a crescente prevalência de multimorbidade nessa população exige dos profissionais da saúde uma abordagem integral e individualizada, considerando a complexidade do cuidado e os desafios associados à polifarmácia, ao grau de escolaridade e à violência contra a pessoa idosa. Entre esses profissionais, destaca-se a equipe de enfermagem, que, além da prevenção de complicações e do monitoramento contínuo da saúde, desempenha um papel fundamental na coordenação do cuidado multidisciplinar, no gerenciamento dos casos complexos e no suporte aos cuidadores, garantindo uma assistência mais eficiente e humanizada.
As limitações do estudo foram: (i) a multimorbidade foi avaliada por meio das doenças crônicas autorreferidas, o que pode resultar em subnotificação por viés de memória (comum em pessoas idosas) e gerar vieses de diagnóstico, visto que não houve comparação com os dados do prontuário. Contudo, a maioria das pesquisas em saúde utiliza técnicas de coleta de dados semelhantes; (ii) os resultados podem divergir caso sejam avaliadas pessoas idosas em diferentes contextos, como aquelas hospitalizadas ou institucionalizadas, visto que a amostra foi constituída por pessoas dependentes residentes na comunidade; (iii) e, por fim, o delineamento da pesquisa foi transversal, o que não permite estabelecer nexo causal, fato comum em desenhos epidemiológicos dessa natureza. Contudo, para manter o rigor metodológico desse tipo de pesquisa, utilizamos as diretrizes recomendadas internacionalmente (STROBE).
CONCLUSÃO
A multimorbidade ocorreu em 57,9% das pessoas idosas. Além disso, a maior escolaridade, o uso de múltiplos medicamentos e os indícios de violência por parte dos cuidadores foram significativamente associados à presença de multimorbidades. Nesse sentido, sugerimos que orientações educativas abordem o manejo adequado da polifarmácia, a redução dos maus-tratos, considerando o nível de escolaridade desse público-alvo.
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Camila Alves dos Santos
