Produção insuficiente de leite materno (00216): validação clínicaRESUMO
Objetivo: Submeter o diagnóstico de enfermagem "Produção insuficiente de leite materno" (00216) à validação clínica.
Método: Estudo transversal de validação clínica de diagnóstico de enfermagem. Foram utilizadas medidas de acurácia diagnóstica (sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo) para análise, considerando a Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International. Os dados foram coletados junto a puérperas e seus filhos, de junho de 2023 a abril de 2024, em setores de alojamento conjunto e ambulatório de neonatologia de um hospital público de ensino.
Resultados: Amostra de 205 díades. A idade das mães variou de 18 a 44 anos. A maioria dos bebês era do sexo masculino (n=109; 53,17%), com 2 a 37 dias de vida (média de 3,99+3,41 dias) e 169 (82,44%) nascidos a termo (entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias). O diagnóstico estava presente em 10 díades (4,88%). A Característica Definidora “Baixo ganho de peso para a faixa etária” mostrou sensibilidade de 60%, especificidade de 96,9% e valor preditivo negativo de 97,9% (p<0,0001).
Conclusão: O diagnóstico de enfermagem "Produção insuficiente de leite materno" (00216) foi validado clinicamente. A Característica Definidora “Baixo ganho de peso para a faixa etária” mostrou-se relevante ao diagnóstico estudado.
Descritores:
Aleitamento materno; Diagnóstico de enfermagem; Processo de enfermagem; Terminologia padronizada em enfermagem; Estudo de validação
ABSTRACT
Objective: Submit the nursing diagnosis "Insufficient breast milk production" (00216) for clinical validation.
Methods: Cross-sectional study of a nursing diagnosis clinical validation. Diagnostic accuracy measures (sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values) were used for analysis, considering the NANDA International Nursing Diagnosis Classification. Data were collected from postpartum women and their children, from June 2023 to April 2024, in rooming-in and neonatal outpatient departments of a public teaching hospital.
Results: Sample of 205 dyads. Mothers' ages ranged from 18 to 44 years. Most infants were male (n=109; 53.17%), aged 2 to 37 days (mean of 3.99+3.41 days), and 169 (82.44%) were term babies (between 37 weeks and 41 weeks and 6 days). The diagnosis was present in 10 dyads (4.88%). The defining characteristic “Low weight gain for age group” presented sensitivity of 60%, specificity of 96.9%, and negative predictive value of 97.9% (p<0.0001).
Conclusion: The nursing diagnosis "Insufficient breast milk production" (00216) has been clinically validated. The defining characteristic “Low weight gain for age group” was shown to be relevant to the diagnosis studied.
Descriptors:
Breastfeeding; Nursing diagnosis; Nursing process; Standardized nursing terminology; Validation study
RESUMEN
Objetivo: Presentar el diagnóstico de enfermería "Producción insuficiente de leche materna" (00216) para validación clínica.
Método: Estudio transversal de validación clínica de diagnósticos de enfermería. Para el análisis se utilizaron medidas de precisión diagnóstica (sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivos y negativos), considerando la Clasificación de Diagnóstico de Enfermería de NANDA Internacional. Se recolectaron datos de puérperas y sus hijos, de junio de 2023 a abril de 2024, en sectores de alojamiento conjunto y en el ambulatorio de neonatología de un hospital público universitario.
Resultados: Muestra de 205 díadas. Las edades de las madres oscilaron entre 18 y 44 años. La mayoría de los bebés eran varones (n=109; 53,17%), con edades de 2 a 37 días (promedio de 3,99+3,41 días) y 169 (82,44%) nacieron a término (entre 37 semanas y 41 semanas y 6 días). El diagnóstico estuvo presente en 10 díadas (4,88%). La característica definitoria “Bajo aumento de peso para el grupo de edad” resultó con una sensibilidad del 60%, una especificidad del 96,9% y un valor predictivo negativo del 97,9% (p<0,0001).
Conclusión: El diagnóstico de enfermería "Producción insuficiente de leche materna" (00216) ha sido validado clínicamente. La característica definitoria “Bajo aumento de peso para el grupo de edad” resultó ser relevante para el diagnóstico estudiado.
Descriptores:
Lactancia Materna; Diagnóstico de Enfermería; Proceso de Enfermería; Terminología Normalizada de Enfermería; Estudio de Validación
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o Aleitamento Materno Exclusivo (AME) nos primeiros seis meses de vida como um indicador de saúde1. Isso acontece porque o leite humano é um alimento completo nos primeiros seis meses de vida do lactente e diminui o risco de exposição a alérgenos, alimentos e utensílios contaminados. Também promove redução de gastos financeiros com alimentação e com tratamentos relacionados a agravos à saúde. Devido a seus inúmeros benefícios2, trata-se de uma prioridade para a promoção e proteção da saúde da população1. Por outro lado, o enfraquecimento da cultura e do conhecimento sobre amamentação nas famílias e sociedades tornou mães e filhos vulneráveis ao desmame, sendo imprescindíveis conhecimento técnico e habilidades de profissionais de saúde para impedir que isso ocorra3.
Nessa fase tão importante de contato entre o bebê e sua mãe para estimulação hormonal e desenvolvimento de vínculo, a mãe pode ser emocionalmente afetada se for inexperiente ou orientada de maneira inadequada sobre a amamentação4. Isso também pode ocorrer se, por algum motivo, ela precisar ser separada de seu filho após o parto, seja por doença da mãe ou do bebê. Tudo isso pode acarretar supressão dos hormônios necessários para ejeção do leite4-5. Já o bem-estar emocional da mulher e os estímulos do bebê através da sucção, contato próximo e interações entre eles podem favorecer e acelerar a produção do leite4.
Mensurações seriadas do volume mamário mostraram que o leite é produzido de maneira contínua e que a velocidade da produção do leite é diretamente proporcional à quantidade de leite extraído na mamada anterior5. Sendo assim, pega e sucção inadequadas, restrição no horário de mamadas, oferta de complementos, bem como uso de bico, chupeta e mamadeira, podem contribuir para uma baixa produção de leite, também chamada de hipogalactia5.
Assim, evidencia-se a grande importância das informações e da rede de apoio da mulher, para tranquilizá-la e proporcionar oportunidades e estratégias adequadas para amamentar o filho, com um ambiente calmo e prazeroso, que favorece o bem-estar da mulher6, propiciando o estabelecimento e a continuidade da amamentação.
Os enfermeiros são profissionais que comumente se engajam no aconselhamento e manejo clínico da amamentação7-8, e, em todos os contextos de assistência, há a oportunidade de aplicar o Processo de Enfermagem (PE) como um guia sistematizado do raciocínio clínico para direcionar ações dinâmicas e inter-relacionadas na realização do cuidado9-10. Diante do PE, os enfermeiros podem guiar sua assistência para auxiliar no processo de amamentação da díade.
O Diagnóstico é a etapa em que há interpretação e agrupamento dos dados coletados na investigação, que culmina na tomada de decisão sobre as necessidades e sua priorização9-10. Portanto, o presente estudo tratou de investigar fenômenos relacionados à amamentação e aos nomeados, com uso de linguagem padronizada, como diagnósticos de enfermagem (DE).
Existem diferentes classificações enquanto sistemas de linguagem padronizada que oferecem uma estrutura para organizar diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem11-12. Entre elas, há a Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International (NANDA-I)11, que define o DE como um julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a essa resposta, por um indivíduo, família, grupo ou comunidade11. Portanto, os DEs relacionados à amamentação são essenciais para nomear as respostas humanas desse contexto, de forma a direcionar intervenções. Este estudo buscou estudar em específico o DE “Produção insuficiente de leite materno (00216)”11, pois ainda conta com baixo nível de evidência científica, visto que, até o presente, foi incluído na referida classificação e submetido apenas a análise de seu conteúdo11,13. Assim, há necessidade de refinamentos e investigações em contextos clínicos reais.
Dada a relevância do aleitamento materno para a saúde da população e da linguagem padronizada de enfermagem enquanto construção de um corpo de conhecimento próprio da profissão, este estudo teve como objetivo submeter o diagnóstico de enfermagem "Produção insuficiente de leite materno" (00216) à validação clínica.
MÉTODO
Tipo de desenho de pesquisa
Trata-se de um estudo transversal que foi derivado de uma pesquisa metodológica13. Inicialmente, ocorreu a validação de conteúdo para posterior validação clínica do diagnóstico de enfermagem “Produção insuficiente de leite materno” (00216)11.
A validação de conteúdo é uma etapa que abrange a análise teórica criteriosa de todos os elementos que constituem o DE, desde título e definição, com o intuito de identificar se esse conteúdo descreve adequadamente o que está presente na prática clínica do enfermeiro. Esse processo permite o refinamento contínuo do diagnóstico, com a manutenção do que está adequado e propostas de modificações que são enviadas à NANDA-I para avaliação e inclusão, caso pertinente. A validação de conteúdo se dá com diferentes métodos, abrangendo revisão de literatura e consenso de especialistas, bem como índices de validade de conteúdo, testes de proporções, coeficientes de concordância e análise de consistência interna das avaliações dos especialistas. Já a validação clínica é relacionada à investigação do diagnóstico na prática clínica e as inferências obtidas a partir de seus elementos, junto a pacientes reais que apresentam o diagnóstico estudado ou que estão em risco de apresentá-lo, quando se verifica novamente se os elementos são adequados para descrever o fenômeno de enfermagem em questão 11,14.
Assim, este artigo apresenta o estudo transversal de validação clínica do referido diagnóstico de enfermagem, em que foram utilizadas medidas de acurácia diagnóstica (sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo)14 para análise, considerando a Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA International11.
Local
Foi realizado em um hospital público de alta complexidade, voltado para atividades de assistência, ensino e pesquisa, que é referência para mais de 40 municípios. O referido hospital está credenciado como um Hospital Amigo da Criança, estando situado em Campinas, São Paulo, Brasil.
As participantes e seus filhos estavam sob atendimento no Alojamento Conjunto (AC) e no ambulatório de neonatologia. No AC, costumam ficar de 48 a 72 horas, ou mais, se necessário. O ambulatório atende todos os bebês que tiveram alta do AC para avaliação dentro de dois a três dias após a alta hospitalar. A alta ambulatorial ocorre após o adequado estabelecimento da amamentação e do ganho de peso.
População
Foram incluídas no estudo, sequencialmente, por conveniência, díades em processo de amamentação que estiveram sob acompanhamento no AC por mais de 48h ou em acompanhamento ambulatorial.
Foram considerados como critérios de exclusão: bebês com diagnóstico médico de anóxia neonatal e/ou síndromes genéticas, cardiopatas e malformações que tornem a amamentação inviável desde a alta, segundo prontuário médico e relatório de alta; mães com atual gestação múltipla; mulheres menores de 18 anos ou mulheres que, por qualquer motivo, têm impedimentos relacionados à condição clínica e/ou cognitiva para amamentar, segundo avaliação e registros da equipe de saúde no prontuário.
Cálculo do tamanho da amostra
Foram coletados dados de 205 díades. O tamanho amostral foi determinado considerando o método de cálculo amostral, cujo objetivo é estimar uma proporção. No cálculo amostral, foi considerada uma proporção p igual a 0,50, cujo valor representa a variabilidade máxima da distribuição binomial, gerando, assim, uma estimativa com o maior tamanho amostral possível.
O tamanho amostral (n) para uma proporção, considerando uma população finita, pode ser estimado por meio da seguinte fórmula:
Nessa fórmula, “N” representa a população de estudo. Já “D” é a precisão da variável estimativa a ser mensurada, que pode ser descrita como “B/Z”, em que “B” é o erro amostral e “Z” é um percentil da distribuição normal padrão15,16. A população considerada para o cálculo do tamanho amostral era composta por 403 pacientes. Esse tamanho populacional foi estimado com base no número médio de atendimentos de janeiro a maio de 2022. Para a coleta de dados, foi considerado um período de três meses. Além disso, foram assumidos um erro amostral de 5% e um nível de significância de 5%.
Instrumentos e coleta de dados
Os dados foram coletados ao longo de 10 meses, de junho de 2023 a abril de 2024, por meio de um instrumento estruturado especificamente para o desenvolvimento deste estudo e que passou por um processo de análise pelas pesquisadoras e por membros do grupo de pesquisa do qual fazem parte. O conteúdo do instrumento foi inserido no aplicativo Google Forms® para aplicação e foi organizado em três partes.
Sua primeira parte foi composta por um histórico de enfermagem baseado em domínios da NANDA-I, como nutrição, eliminação e troca, conforto, atividade/repouso e segurança/proteção. Seu conteúdo contemplou informações referentes à identificação da díade, aos dados para caracterização de mãe e filho, bem como aos aspectos a serem investigados sobre seu estado de saúde, de acordo com domínios mencionados.
A segunda parte do instrumento apresentou um formulário de observação da mamada, desenvolvido em 2003, utilizado em sua versão original17. Esse formulário foi composto por sinais de que a amamentação está adequada e sinais de possível dificuldade, contemplando posição mãe/bebê, respostas da dupla, afetividade, anatomia das mamas e sucção, o que auxiliou a avaliação sistemática. A pontuação é voltada para comportamentos e sinais considerados negativos no contexto da amamentação, sendo que o desejável é a menor pontuação possível. Os escores são variados para cada comportamento, sendo sua somatória classificada em bom, regular e ruim, e subsidiaram a avaliação sobre quais Características Definidoras (CDs) eram pertinentes em cada caso. O formulário de observação de mamadas tem conteúdo similar a algumas CDs e foi utilizado no intuito de confirmar se a pontuação que denota problemas também esteve presente quando o diagnóstico foi afirmado.
A terceira parte do instrumento foi composta por DEs relacionados à Amamentação (Produção insuficiente de leite materno, Amamentação interrompida, Disposição para amamentação melhorada), apresentando título, características definidoras, fatores relacionados, populações em risco e condições associadas, cujo conteúdo foi revisado e validado em outro estudo, que está em processo de publicação. Para este estudo, foram utilizados apenas os dados coletados referentes ao DE “Produção insuficiente de leite materno” (00216)11. A decisão sobre a presença deste diagnóstico para cada díade foi tomada em reunião de consenso pelas pesquisadoras, com base nos dados coletados, conforme partes 1 e 2 do instrumento de coleta de dados, e foi considerada a prevalência dos elementos do DE estudado, bem como o contexto da história clínica.
Antes de iniciar a coleta de dados, a pesquisadora explicou os objetivos da pesquisa e solicitou a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelas mães, deixando uma via com elas. No ambulatório, a coleta de dados foi realizada em um consultório que estava disponível. No setor de alojamento conjunto, os dados foram colhidos no quarto da paciente. A coleta foi realizada em encontro único por pesquisadora que é consultora certificada em aleitamento materno e especialista em enfermagem neonatal.
Os dados foram coletados por meio de um tablet que continha o instrumento, inserido no aplicativo Google Forms®. Após avaliação do bebê, era observada uma mamada completa, do começo ao fim, com o consentimento da mãe e da equipe, com posterior complementação dos dados através de consulta ao prontuário.
A acurácia para os DE foi avaliada por meio do cálculo das medidas de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo14: Sensibilidade (S) é a proporção de sujeitos com o diagnóstico de enfermagem para os quais o elemento clínico está presente; Especificidade (E) é a proporção de sujeitos sem o diagnóstico para os quais o elemento do diagnóstico está ausente; Valor Preditivo Positivo (VPP) é a porcentagem de pessoas que apresentam o elemento clínico e que realmente têm o diagnóstico de interesse; e Valor Preditivo Negativo (VPN) é a porcentagem de pessoas sem o indicador clínico que não apresentam o diagnóstico de interesse. Foi assumido, de forma empírica, pelos autores do presente estudo, que acima de 50% (0,500) já há um poder de discriminação relevante das medidas de acurácia para os elementos do diagnóstico. Entretanto, verificou-se que esse valor também foi empregado por outros autores18.
As comparações envolvendo o DE e as variáveis quantitativas como dias de vida, peso, idade gestacional, entre outras, foram realizadas por meio do teste t de Student não pareado ou teste de Mann-Whitney, de acordo com a distribuição dos dados. A distribuição dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Para avaliar as associações entre o diagnóstico e as variáveis qualitativas de caracterização como local da coleta de dados, fatores de risco da mãe, classificação quanto à idade gestacional, entre outras, foi aplicado o teste Qui-quadrado de Pearson. Para os casos em que os pressupostos do teste Qui-quadrado não foram atendidos, foi aplicado o teste exato de Fisher. Para realização das análises, foi utilizado o software estatístico Statistical Analysis System (SAS), versão 9.4, considerando um nível de significância de 5%.
Aspectos éticos
Esta pesquisa atendeu às determinações propostas pela Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde19 e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), sob o número de parecer 5.155.642/2021, CAAE: 47578821.0.0000.5404. Todas as participantes assinaram duas vias do TCLE e ficaram com uma delas.
RESULTADOS
Foram incluídas no estudo 205 díades, sendo 136 (66,34%) provenientes do AC e 69 (33,66%) de ambulatórios de Neonatologia. As mães tiveram idades que variaram de 18 a 44 anos (média: 28,73 anos; DP+6,04). Considerando as 138 (67,32%) que afirmaram situação conjugal "unida", o tempo de relacionamento variou de 1 mês a 22 anos, com mediana de 5,00 anos (Tabela 1).
As mulheres apresentaram de 1 a 13 gestações (mediana: 2; DP+1,54). Quanto ao tipo do último parto, 90 mulheres (43,91%) tiveram parto vaginal; e 115 (56,10%), cesárea. Quando questionadas sobre intercorrências na gestação, 37 (18,05%) delas apresentaram doenças hipertensivas; e 34 (16,59%), descompensação da diabetes mellitus. Quanto às comorbidades, 31 (15,12%) apresentaram obesidade; 36 (17,56%) têm doenças hipertensivas; 18 (8,78%), diabetes mellitus; e 21 (10,24%) tiveram outras doenças endócrinas. Em relação aos bebês, a maioria foi do sexo masculino (n=109; 53,17%), com tempo de vida de 2 a 37 dias, com média de 3,99 dias.
A idade gestacional variou de 34,28 a 41,85 semanas, com média de 38,20 semanas segundo ultrassom e 38,37 (DP+1,38) pelo método de Capurro (DP+1,38). O peso de nascimento variou de 2040g a 4820g, com mediana de 3077g (DP+477,25). A maioria dos bebês não precisou de manobras de reanimação em sala de parto (n=176; 85,85%), não recebeu fórmula em qualquer momento (n=188; 91,71%), não fez uso de chupeta (n=185; 90,24%), nunca foi hospitalizada (n=188; 91,71%) e estava em aleitamento materno exclusivo (n=191; 93,17%).
Quanto aos resultados da aplicação do formulário de observação de mamadas, a maioria das díades apresentou sinais considerados bons para todos os itens avaliados: posição mãe/bebê (n=184; 89,76%); respostas da dupla (n=191; 93,17%); afetividade da dupla (n=201; 98,05%); anatomia das mamas (n=136; 66,34%); e sucção (n=176; 85,85%).
A Tabela 2 apresenta a frequência com que elementos do diagnóstico estudado foram identificados na amostra. Salienta-se que a identificação dos elementos não significa a confirmação do diagnóstico em si. Assim, entre as 205 díades, apenas 10 (4,88%) apresentaram o DE “Produção insuficiente de leite materno” (00216).
Em relação à acurácia dos elementos do DE, foram considerados significativos os valores maiores do que 50%, considerando-se a sensibilidade o elemento mais relevante (Tabela 3). A CD "Baixo ganho de peso para a faixa etária" foi o único elemento que se destacou em termos de sensibilidade (60%), com p <0,0001.
Embora com baixa sensibilidade, a maioria das CDs mostra valores relevantes de especificidade, VPP e VPN, como as listadas a seguir: Ausência ou diminuição dos sinais e sintomas mamários ou baixa produção de leite mesmo com estimulação do complexo aréolo-mamilar (p<0,0022); Episódios de choro frequentes mesmo após a amamentação, em um período de observação (p<0,0001); Baixo ganho de peso para a faixa etária (<0,0001); Lactente elimina pequenas quantidades de urina concentrada, com menos de seis a oito eliminações por dia (p=0,0022); Leite materno extraído da mama é inferior ao volume prescrito a um lactente hospitalizado (p<0,0001); e Tempo de amamentação prolongado em várias mamadas durante 24 horas (p<0,0001).
Quanto aos fatores relacionados, não foram identificados elementos com sensibilidade maior que 50%. Da mesma forma, entretanto, os valores de especificidade, VPP e VPN se mostraram expressivos para: Sucção não sustentada na mama (p=0,0008); Frequência insuficiente de estimulação da mama por sucção ou extração (p=0,0022); Pega ineficaz em mama materna (p=0,0016); Reflexo de sucção ineficaz (p=0,0488); e Percepção de produção de leite materno insuficiente (p<0,0001). Alguns elementos do diagnóstico não puderam ser testados porque não apareceram na amostra.
Na comparação, considerando análise dos dados quantitativos, não houve resultado significativo estatisticamente. Já na associação, que buscou avaliar os dados qualitativos, houve associação estatística significativa entre as variáveis Diabetes mellitus (p=0,0463), Tipo de parto: cesárea (p=0,0451), Uso de fórmula (p<0,0001), Uso de fórmula recentemente (p<0,0001) e Tipo de aleitamento materno: misto (p<0,0001). Também foram identificadas possíveis associações entre as variáveis presentes no instrumento de observação da mamada "Posicionamento mãe e bebê regular" (p<0,0001), e "Sucção na mama regular" (p=0,0061), com o diagnóstico de Produção insuficiente de leite materno (002016).
DISCUSSÃO
Considerando as características da amostra total, têm-se mulheres jovens, com companheiro, experiência anterior com amamentação e com escolaridade que lhes permite ter acesso a informações sobre o autocuidado e benefícios do AM, o que tem sido apontado na literatura como fatores que favorecem a amamentação20. Por se tratar de um hospital que é referência para mais de 40 cidades, têm-se mulheres com comorbidades e necessidade de cesárea, fatores que podem impactar no aleitamento materno21.
Das mães que apresentaram o DE “Produção insuficiente de leite materno” (00216), 6 (60%) apresentaram a CD “Baixo ganho de peso para a faixa etária”, com uma especificidade considerada preditora desse diagnóstico, enquanto a ausência dessa CD mostrou-se relevante na amostra total para indicar a ausência do referido DE (VPN = 97,9%).
Considerando que a baixa produção de leite da mulher reduz o ganho ponderal adequado do bebê, e que é esperado que um RN ganhe de 25 a 30 gramas por dia ou 700 gramas por mês no primeiro trimestre de vida, a CD “Baixo ganho de peso para a faixa etária” pode ser considerada um sinal relevante desse diagnóstico, o que se manifestou na amostra estudada, com uma sensibilidade de 60%, especificidade de 96,9% e VPN de 97,9% (p<0,0001). Essa CD foi considerada presente quando o RN apresentou perda ponderal de mais de 10% do seu peso de nascimento, ou quando não atingiu o ganho de peso esperado para a faixa etária5.
Um importante preditor para o sucesso da amamentação é a fase da lactogênese II, que inicia após a saída da placenta e atinge seu pico de 24 a 72 horas após o parto. Após 72 horas pós-parto, já se considera um início tardio da lactação6. Alguns estudos evidenciam que as mães que têm diabetes apresentam menor probabilidade de amamentação exclusiva do bebê e têm duração de amamentação menor do que as consideradas saudáveis6, devido a um atraso nessa fase. Um dos fatores de risco para atraso na lactogênese II inclui o estresse do trabalho de parto e o medo quando o mesmo evolui para parto cesárea6,22. Esse estresse promove a diminuição da ocitocina e prolactina, diminuindo a produção de leite e atrasando a lactogênese II, tendo a apojadura tardia como consequência. O início tardio do aleitamento é considerado uma consequência negativa dessa via de parto, como evidenciam alguns estudos nacionais e internacionais, em que a probabilidade de início da amamentação na primeira hora de vida era maior para os bebês nascidos por via vaginal, quando comparados aos nascidos em parto cesárea. Assim, no contexto do presente estudo, a ausência da CD “Apojadura tardia” foi determinante para a ausência do DE “Produção insuficiente de leite materno” (00216) (VPN= 95,5%)21.
Esses dados vão ao encontro dos achados sobre o DE “Produção insuficiente de leite materno” (00216) na análise de associação, em que se obteve resultado estatisticamente significante em relação às díades com o DE que também apresentou diabetes e parto cesárea.
Além disso, estudos6,22 mostram que a introdução precoce de fórmula influencia a fase de lactogênese II, podendo levar à produção insuficiente de leite materno e, consequentemente, ao baixo ganho de peso do bebê, com sinais que correspondem às CDs do DE estudado, considerando eliminação de pequena quantidade de diurese pelo bebê e a busca por sucção em intervalos mais curtos e frequentes em 24 horas. Levando em conta os testes de acurácia, a ausência na amostra de CD "Lactente busca sugar a mama em intervalos curtos, mamando mais que 12 vezes em 24 horas" e de "Lactente elimina pequenas quantidades de urina concentrada, com menos de seis a oito eliminações por dia" foi algo que mostrou que são indicadores clínicos relevantes para determinar a ausência do DE, com VPN de 96,5% e 96%, respectivamente.
Considerando as díades que apresentaram esse DE e que os dados foram colhidos em um hospital amigo da criança, o leite artificial foi introduzido após avaliação da equipe, considerando percepção de produção insuficiente de leite no alojamento conjunto, busca de recuperação de peso e de manter os níveis glicêmicos do bebê. A amostra também apresentou situações de internação prévia de bebês em unidade neonatal, o que pode ter dificultado inicialmente o processo de vínculo e a amamentação precoce. A relação entre o uso de fórmula e a presença do DE “Produção insuficiente de leite materno” (00216) também foi estatisticamente significativa (p<0,0001). Esses resultados corroboram a literatura que aponta a relevância da amamentação precoce, oferta exclusiva de leite materno e apoio profissional6,7 para estabelecimento e manutenção da amamentação, sobretudo quando há necessidade de separação mãe-filho.
A aplicação do formulário de observação da mamada, considerando os itens sobre "Posicionamento do bebê" (p-valor <0,0001) e "Sucção" (p=0,0061), mostrou que as avaliações com resultados regulares e ruins também tiveram associação significativa com a presença do DE. Estudos mostram que má pega e posicionamento, assim como restrição no horário de mamadas, uso de complementos, bico, chupeta e mamadeira, podem contribuir para uma baixa produção de leite5.
Um estudo23, que utilizou a Escala de Lactação de Hill e Humenick para avaliar a percepção de suprimento de leite materno pelas mães, destacou a grande insegurança em relação à quantidade de leite produzido para o bebê, denotando a preocupação quanto à própria capacidade de produzir o volume adequado às necessidades do filho. Essa insegurança, junto à falta de apoio profissional, pode levar a mãe à introdução precoce de leite artificial, assim como deixá-la ansiosa4,23,24, o que será mais um fator para a diminuição na produção do leite. A ausência da Condição Associada "Alterações psíquicas que diminuam ou impeçam a lactogênese" mostrou-se relevante para indicar a ausência do DE (VPN = 96%).
Nessa amostra, embora tenham apresentado sensibilidade de 50%, a CD “Leite materno extraído da mama é inferior ao volume prescrito a um lactente hospitalizado” (especificidade=99,4%, VPP=83,3%, VPN=97,4%, p<0,0001) e o FR “Percepção de produção de leite materno insuficiente” foram preditores da presença do DE Produção insuficiente de leite materno (00216), com relevância clínica e suporte da literatura, ambos com especificidade de 99,4%, VPP de 83,3% e VPN de 97,4% (p<0,0001).
É imprescindível que os enfermeiros tenham experiência clínica em manejo da amamentação e conhecimento sobre linguagem padronizada de enfermagem para melhor nomear os fenômenos que se relacionam à amamentação, diferenciando-os. Aqui se verifica que não há uma única CD determinante para se nomear o diagnóstico estudado, porém, um conjunto de elementos da história clínica que auxiliam no processo de raciocínio para determinar quais elementos diagnósticos melhor descrevem o que está sendo vivenciado pela nutriz e seu filho, sobretudo diferenciando de outros diagnósticos como “Amamentação ineficaz”.
Considera-se como limitação do estudo o fato de a coleta de dados ter sido realizada por apenas uma pesquisadora. Apesar da expertise da pesquisadora envolvida, incluir mais um pesquisador especialista em AM e também em linguagem padronizada de enfermagem poderia diminuir o viés no raciocínio clínico ao longo da definição dos diagnósticos, o que se tentou amenizar na reunião de consenso em que outras pesquisadoras também avaliaram a história clínica e a decisão final sobre qual diagnóstico nomear em cada participante.
Outra limitação foi o prolongamento do período da coleta de dados e o menor número de participantes provenientes dos ambulatórios em relação ao AC. Tais aspectos aconteceram devido à redução de atendimentos ambulatoriais em consequência da pandemia de COVID-19 e da reforma predial, fazendo com que a coleta de dados se estendesse por mais tempo para atingir a amostra planejada.
CONCLUSÃO
O DE “Produção insuficiente de leite materno (00216)” foi validado clinicamente e identificado em apenas dez díades (4,8%). Mostrou-se, assim, uma baixa prevalência, o que denota a relevância do raciocínio clínico para melhor identificar esse fenômeno, bem como diferenciá-lo de outros, como Amamentação ineficaz, que o antecedem e que podem ocorrer de forma concomitante.
Os resultados denotam elementos relevantes para indicar a presença do DE, como: Baixo ganho de peso para a faixa etária; Ausência ou diminuição dos sinais e sintomas mamários ou baixa produção de leite mesmo com estimulação do complexo aréolo-mamilar; Lactente busca sugar a mama em intervalos curtos, mamando mais que 12 vezes em 24 horas; Lactente elimina pequenas quantidades de urina concentrada, com menos de seis a oito eliminações por dia; Apojadura tardia; Frequência insuficiente de estimulação da mama por sucção ou extração; Reflexo de sucção ineficaz e Alterações psíquicas que diminuam ou impeçam a lactogênese.
Verificou-se que o diagnóstico estudado se apresenta na prática clínica, embora não tão prevalente na amostra de estudo. Os resultados dos testes estatísticos denotam que não houve na amostra um elemento específico como preditor da presença do DE “Produção insuficiente de leite materno (00216)”, mas sim um conjunto deles, o que demanda o olhar crítico e clínico do enfermeiro para diferenciá-lo de outros diagnósticos relacionados à amamentação.
Para trabalhos futuros, recomenda-se que esse diagnóstico seja investigado em amostras com crianças de outras idades e com mais tempo de amamentação, para que se possa analisar se os elementos do DE se comportam da mesma forma. Além disso, objetivando maior confiabilidade e diminuição de viés, recomenda-se mais de um pesquisador coletando dados da mesma díade simultaneamente, mas de forma independente, com formação e experiência clínica em amamentação e em linguagem padronizada de enfermagem.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todos os participantes desse estudo, ao apoio do The Marjory Gordon Program for Clinical Reasoning and Knowledge Development - Boston College e da Bolsa de Produtividade do Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia (CNPq).
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