DETERIORO CLÍNICO EN NIÑOS CON CÁNCER: FIABILIDAD DE UNA NUEVA HERRAMIENTA ADAPTADA DEL BRIGHTON PAEDIATRIC EARLY WARNING SCORERESUMEN
Objetivo: Medir el grado de fiabilidad de la construcción de nuevos ítems y la adaptación de la escala Brighton Paediatric Early Warning Score para niños oncológicos.
Método: Estudio metodológico para analizar la equivalencia de contenido interjueces en cuanto a la inclusión de ítems en la escala para detectar el deterioro clínico precoz en niños oncológicos, a saber: signos de hemorragia, cambios de temperatura y presencia de mucositis grado III/IV. Para el análisis se utilizaron el Coeficiente de Correlación Intraclase y el Alfa de Cronbach, considerando un valor ≥0,750.
Resultados: Los ítems sugeridos para inclusión fueron mantenidos, con pequeñas modificaciones en las puntuaciones, de acuerdo con las sugerencias de los jueces. Treinta enfermeros (86,1%) y seis médicos (13,9%) de Brasil evaluaron la escala, obteniendo un coeficiente de correlación intraclase de 0,823.
Conclusión: El instrumento demostró ser adecuado, con relevancia teórica y aplicación práctica para la detección precoz del deterioro clínico en niños oncológicos. Para ello, contribuye a la identificación oportuna por parte del equipo, minimizando los desenlaces desfavorables.
DESCRIPTORES:
Oncología Médica; Deterioro Clínico; Pediatría; Hospitalización; Métodos.
HIGHLIGHTS
Detección precoz del deterioro clínico en oncología pediátrica.
Evaluación de signos predictivos de deterioro clínico en niños oncológicos.
Fiabilidad interjueces de la escala de alerta modificada para oncología pediátrica
RESUMO:
Objetivo: Mensurar o grau de confiabilidade da construção de novos itens e a adaptação da escala Brighton Pediatric Early Warning Score para crianças oncológicas.
Método: Estudo metodológico para análise da equivalência de conteúdo interjuízes quanto à inclusão de itens na escala, para detectar precocemente a deterioração clínica em crianças oncológicas, sendo: sinais de sangramento, alterações na temperatura e presença de mucosite grau III/IV. Para análise, foi utilizado o Coeficiente de Correlação Intraclasse e Alfa de Cronbach considerando valor ≥0,750.
Resultados: Os itens sugeridos para inclusão foram mantidos, com pequenas modificações nas pontuações, conforme sugestões dos juízes. Trinta enfermeiros (86,1%) e seis médicos (13,9%) do Brasil avaliaram a escala, obtendo coeficiente de correlação intraclasse de 0,823.
Conclusão: O instrumento se mostrou apto, com relevância teórica e aplicação prática para detectar precocemente a deterioração clínica de crianças oncológicas. Para tanto, contribui para a identificação a tempo oportuno pela equipe, minimizando desfechos desfavoráveis.
DESCRITORES:
Oncologia; Deterioração Clínica; Pediatria; Hospitalização; Estudos Metodológicos.
HIGHLIGHTS
Detecção precoce de deterioração clínica em oncologia pediátrica.
Avaliação de sinais preditores de deterioração clínica em crianças oncológicas.
Confiabilidade interjuízes frente escala de alerta modificada para oncologia pediátrica.
ABSTRACT
Objective: To measure the degree of reliability of the construction of new items and the adaptation of the Brighton Pediatric Early Warning Score for children with cancer.
Method: Methodological study to analyze the equivalence of inter-judge content regarding the inclusion of items in the scale to detect early clinical deterioration in children with cancer: signs of bleeding, changes in temperature, and presence of grade III/IV mucositis. The Intraclass Correlation Coefficient and Cronbach’s Alpha were used for analysis, considering a value ≥0.750.
Results: Based on the judges’ feedback, the items proposed for inclusion were retained, with minor adjustments to the scores. Thirty nurses (86.1%) and six doctors (13.9%) from Brazil evaluated the scale, resulting in an intraclass correlation coefficient of 0.823.
Conclusion: The instrument proved suitable, with theoretical relevance and practical application, for early detection of clinical deterioration in children with cancer. To this end, it contributes to timely identification by the team, minimizing unfavorable outcomes.
DESCRIPTORS:
Medical Oncology; Clinical Deterioration; Pediatrics; Hospitalization; Methodological Studies.
HIGHLIGHTS
Early detection of clinical deterioration in pediatric oncology.
Evaluation of predictors of clinical deterioration in children with cancer.
Inter-judge reliability of the modified alertness scale for pediatric oncology.
INTRODUCCIÓN
Los avances en el tratamiento del cáncer infantil ofrecen mayores posibilidades de remisión y curación, pero también una mayor aparición de acontecimientos adversos1. La neutropenia febril y la sepsis son los acontecimientos más frecuentes, siendo la sepsis responsable de la mayoría de las derivaciones a la UCI y de las muertes en oncología pediátrica, y la fiebre uno de los principales signos de alarma1-2. Existen evidencias de que los niños fallecidos en las primeras 24 horas de malperfusión, además de neutropenia, presentaban alteraciones respiratorias, hematológicas y neurológicas3.
La tasa de mortalidad de estos pacientes llega al 35%, muy elevada en comparación con la de los niños en general (5%)1. Como consecuencia, alrededor del 38% necesitará una UCI en algún momento del tratamiento oncológico1, y el riesgo de sepsis grave se multiplica por cuatro cuando hay mucositis y neutropenia febril asociadas2.
Una forma de detectar precozmente esas alteraciones es a través de escalas de evaluación como el Paediatric Early Warning Score (PEWS), que utilizan recursos rápidos y simples y no dependen de equipos o exámenes más complejos4. En pediatría, existen más de 30 escalas siendo utilizadas y adaptadas en todo el mundo; sin embargo, la Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS) fue la primera PEWS publicada y es la escala traducida y validada para el contexto brasileño (BPEWS-Br)4. Los autores del BPEWS-Br también desarrollaron el Paediatric Early Warning Score (EPA), con el agregado de temperatura, diuresis y otras modificaciones4. Sin embargo, entendemos que la diuresis, aunque importante para la oncología, puede generar subjetividad en el momento de la evaluación e interferir en la puntuación real del paciente.
Existe un estudio que adaptó la escala Bedside Pews a la oncología pediátrica en los Países Bajos con la adición de la temperatura1. Sin embargo, es más larga y requiere un manguito de presión arterial para cada grupo de edad, lo que podría hacer inviable su uso rutinario en muchos centros. No pudimos encontrar ninguna escala dirigida a la población oncológica infantil que cubriera los principales acontecimientos adversos y, en vista de lo anterior, la escala BPEWS-Br resultó ser la más adecuada para esta adaptación.
El objetivo de este estudio fue medir el grado de fiabilidad de la construcción de nuevos ítems y la adaptación del Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS-Br) para oncología pediátrica.
MÉTODO
Se trata de un estudio metodológico en dos etapas. El presente estudio informa sobre la primera etapa, en la que se desarrollaron los ítems aplicados a los niños oncológicos ingresados en unidades pediátricas, que fueron validados por jueces expertos para la adaptación de la escala BPEWS-Br, cuyo objetivo es detectar precozmente el deterioro clínico durante el proceso de hospitalización por tratamiento oncológico.
Los datos se recogieron entre el 1 de mayo y el 13 de septiembre de 2022 mediante el envío de un formulario por correo electrónico o a través de la aplicación de mensajería multiplataforma WhatsApp® utilizando el enlace Google Forms®. Al acceder al formulario, en la primera página, aparecía un Formulario de Consentimiento Libre e Informado en el que el participante solo podía continuar si aceptaba.
En esta etapa, los jueces analizaron individualmente la escala BPEWS-Br y la nueva propuesta con la inclusión de los ítems construidos específicamente para el deterioro clínico de los niños oncológicos hospitalizados, asignando un grado de importancia de 0 (nada importante) a 10 (totalmente importante), con un decimal después de la coma. La fiabilidad del acuerdo interjueces se midió mediante el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI).
Los criterios de inclusión fueron profesionales licenciados en enfermería o medicina y con al menos un año de experiencia con niños oncológicos, tanto en la práctica clínica hospitalaria como en la docencia y la investigación. Para alcanzar el número de profesionales, adoptamos el número sugerido por Gwet5, que sería de al menos 35 sujetos, seleccionados aleatoriamente de una población mayor de sujetos con características similares, cuando recomienda el método de aleatorización bilateral.
El objetivo era elegir un perfil de jueces representativo del ámbito del trabajo asistencial, para que los datos del estudio pudieran generalizarse y aplicarse al cuidado de niños con cáncer. Un total de 83 profesionales (médicos y enfermeros) de Brasil fueron invitados al azar5 tras consultar sus currículos. De ellos, 37 participaron en el estudio y respondieron completamente a la escala BPEWS-Br adaptada a la oncología pediátrica.
Esta escala fue desarrollada con base en la escala original traducida y adaptada para uso en Brasil, la BPEWS-Br, así como en evidencias científicas de la literatura sobre oncología pediátrica y las principales emergencias que afectan a esta población2,6-7, especialmente mientras están en tratamiento o en seguimiento de la enfermedad durante la hospitalización.
Se incluyeron ítems para la evaluación hematológica y los “estados complementarios”. Se añadió a la escala la presencia de mucositis, basándose en la escala de mucositis propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el momento de la evaluación por la enfermera8 (Cuadro 1).
Escala Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS-Br) para oncología pediátrica adaptada9. Londrina, PR, Brasil, 2022
El formulario de investigación para los expertos constaba de tres partes: caracterización sociodemográfica (edad, tiempo de formación, tiempo de trabajo en la institución, tiempo de trabajo en la institución y profesión); la escala BPEWS-Br adaptada para oncopediatría (Figura 1); y la pregunta en la que el juez puntuaba (de 0 a 10) la importancia de la escala para asistir a los niños con cáncer durante la hospitalización, así como una pregunta abierta para que añadieran comentarios con el fin de mejorar la escala. Cabe señalar que la escala original totalizaba una puntuación de 13 puntos. La nueva escala adaptada a la oncología pediátrica tiene ahora una puntuación de 18 puntos.
Los datos se introdujeron en Microsoft Excel® y se analizaron con Statistical Package for the Social Science, v.26 (SPSS)®. El análisis de la fiabilidad se realizó mediante el CCI, con aleatorización bilateral, y la homogeneidad del juicio de los jueces mediante el alfa de Cronbach, con el fin de demostrar la equivalencia entre los jueces/evaluadores10, considerándose adecuado un valor mínimo del CCI de ≥0,750 para atestiguar la fiabilidad entre los expertos11.
El proyecto de investigación de este estudio fue autorizado por el departamento de investigación de la institución de estudio y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación, dictamen n.º 4.562.827. Cabe señalar que la autorización de los autores se obtuvo previamente del BPEWS-Br en octubre de 2020.
RESULTADOS
Según la Tabla 1, de las cinco regiones brasileñas, tres contaban con algún profesional participante en la encuesta, la sur con treinta (83,3%), seguida de la sureste con cinco (13,9%) y la noreste con uno (2,8%).
De los expertos, había 30 enfermeras (83,3%) y seis médicos (16,7%). La edad oscilaba entre los 20 y los 40 años para 31 (86,1%), y 15 (58,3%) habían trabajado en pediatría u oncología pediátrica hasta tres años. Todos los médicos tenían una especialización/residencia en oncología, mientras que sólo la mitad de las enfermeras (15) declararon tener una especialización en el área (Tabla 1). cinco (13,9%) y el noreste con una (2,8%).
Caracterización sociodemográfica de los expertos brasileños participantes en el estudio. Londrina, PR, Brasil, 2022 (13,9%) y el nordeste con uno (2,8%)
Observaciones clínicas
Las contribuciones puntuadas por 19 expertos se refieren principalmente a la evaluación cardiovascular y neurológica, la temperatura y la mucositis. En cuanto a las alteraciones cardiovasculares, la advertencia fue la palidez cutánea, ya que los niños oncológicos tienden a estar más pálidos como consecuencia de su patología y tratamiento, y esto no es necesariamente un riesgo clínico.
Sin embargo, otros señalaron que, a pesar de ser una característica común en niños con cáncer, es un signo clínico importante a considerar, aunque se trate de una alteración subjetiva, ya que está relacionada con la mirada de la persona que la evalúa. Como este ítem ya había sido validado por la escala original, se consideró importante mantenerlo en la escala adaptada para oncopediatría.
En cuanto al estado neurológico, la observación fue sobre el ítem somnolencia/hipoactividad e irritabilidad, con la sugerencia de invertir la puntuación para ambos, considerando que el primero puede representar mayor gravedad que el segundo y, por lo tanto, podría tener una puntuación mayor. Sin embargo, no es un ítem exclusivo de niños oncológicos y, como fue validado en la traducción y adaptación transcultural de la escala original, la decisión fue mantenerlo.
Para los ítems «temperatura» y «mucositis», se sugirió aumentar la puntuación de ambos de 1 a 2 puntos, por tratarse de alteraciones importantes en niños con cáncer y que pueden incidir en la detección precoz del deterioro clínico. Como la temperatura forma parte de la evaluación diaria del paciente hospitalizado y tiene parámetros bien definidos de alteración y normalidad, pasó de un estado complementario a un componente de la puntuación principal.
Otra sugerencia de los expertos fue indicar en la escala si el niño está recibiendo quimioterapia o en un periodo correspondiente a NADIR12, que varía entre 7 y 14 días después del inicio de la quimioterapia. Por lo tanto, se aceptaron las sugerencias de los expertos para incluir la escala en la versión final.
En cuanto al signo clínico “vómitos persistentes tras cirugía”, se eliminó la expresión “tras cirugía” y se sustituyó por “tras quimioterapia”. Se añadió el signo clínico «diarrea», por ser una alteración frecuentemente presente en niños sometidos a quimioterapia, al igual que «vómitos». Como resultado, la escala final quedó configurada como se muestra en el Cuadro 2.
Adaptación del Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS-Br) para oncología pediátrica. Londrina, PR, Brasil, 2022
Cabe señalar que la versión enviada a los expertos tenía una puntuación de 18 puntos y, tras las sugerencias, la versión final de la escala BPEWS-Br adaptada a la oncología pediátrica pasó a tener una puntuación de 20 puntos.
En cuanto a la valoración de los expertos (de 0 a 10) sobre la importancia de la escala BPEWS-Br para la oncología pediátrica, haciendo hincapié en la práctica clínica en las unidades de oncología pediátrica, se obtuvo una media de 9,36.
Fiabilidad entre jueces
La prueba de fiabilidad de la escala BPEWS-Br para oncopediatría contestada por los 37 expertos dio como resultado una fiabilidad de 0,78. Sin embargo, a partir del análisis de la homogeneidad de los jueces10, fue posible detectar que el experto E17 tenía una puntuación heterogénea en relación a los demás, de modo que al excluirlo del análisis, el resultado cambió para 0,82, con un límite inferior de 0,71 y un límite superior de 0,91. Por lo tanto, este estudio decidió excluir a E17, manteniendo a los otros 36 (Tabla 2).
DISCUSIÓN
Con relación a la evaluación de los expertos en este estudio y considerando las normas de interpretación para el uso del CCI, que un CCI >0,75 indica buena confiabilidad interjueces11, los resultados obtenidos después de la exclusión de uno de los expertos para una puntuación Alfa de Cronbach de 0,82 mostraron mayor homogeneidad en el juicio interjueces con relación a la inclusión de ítems en la escala de detección de deterioro clínico en niños oncológicos hospitalizados. El uso de la puntuación Alfa de Cronbach para evaluar la homogeneidad del juicio inter-jueces se caracteriza como una estrategia hábil e innovadora para complementar esta etapa en los estudios de validación10.
Según los resultados de este estudio, la mayoría de los expertos pertenecían a la categoría de enfermeros y algunos no tenían formación específica en oncología pediátrica. Un estudio13 corrobora los resultados de este estudio, en el que la mayoría de los expertos no tenían una especialización en su campo. Por el contrario, el Consejo Federal de Medicina establece la obligatoriedad de que los médicos posean un título de especialista en oncología pediátrica, tras haberse especializado en pediatría, oncología clínica o hematología/quimioterapia14.
Cabe destacar que las enfermeras están formadas para trabajar de una manera más generalista con un enfoque de directrices humanísticas, críticas y reflexivas, basadas en el rigor científico, con capacidad de visión intelectual y ética. Es sobre esta base que los profesionales suelen establecer su trabajo y cuidados en el área oncológica, aunque sea un reto establecer una formación que responda a este perfil de paciente15, oncología clínica o hematología/quimioterapia14.
Aunque el equipo médico y otros miembros del equipo sanitario tienen una gran importancia en la atención al paciente, las enfermeras tienen un papel protagonista a la hora de aplicar escalas para la detección precoz del deterioro clínico en adultos y niños. Son profesionales que están en contacto a tiempo completo con los pacientes y tienen el juicio clínico para reconocer de forma fiable y asertiva la presencia de signos y síntomas sugestivos de deterioro clínico16, por lo que la mayoría de los expertos son enfermeros.
En cuanto a la relevancia teórica y aplicación práctica de los ítems incluidos para evaluar a los niños con cáncer, destacamos la hemorragia, una de las principales urgencias oncológicas en pediatría, que se relaciona principalmente con los efectos de la quimioterapia sobre la médula ósea con disminución de la producción de plaquetas. Su gravedad se caracteriza por hemorragias mucosas y/o epistaxis y se debe a una trombocitopenia evidenciada en las pruebas de laboratorio por un descenso en el recuento de plaquetas17-18.
A la hora de plantear la inclusión de la temperatura como signo de alarma en niños oncológicos hospitalizados, consideramos tres cuestiones importantes que impregnan las fases del tratamiento quimioterápico: NADIR, neutropenia febril y sepsis. El NADIR es el periodo que comprende la fase de menor recuento hematológico y, por tanto, de mayor probabilidad de infecciones por diversos tipos de microorganismos y enfermedades oportunistas, lo que hace que sea la fase con mayor probabilidad de deterioro clínico grave en los niños con cáncer en tratamiento. Este periodo suele tener lugar entre el 7º y el 14º día tras la infusión de quimioterapia y requiere cuidados y monitorización constantes12.
La neutropenia febril es una de las principales preocupaciones en los niños oncológicos, especialmente durante el periodo que rodea a las infusiones de quimioterapia, que a menudo se relaciona con el periodo NADIR. Los niños diagnosticados de linfomas y leucemias tienen más probabilidades de desarrollar neutropenia febril que los niños con tumores sólidos, debido al tratamiento quimioterápico más agresivo19.
Esta alteración se refiere a un descenso en el recuento de neutrófilos, que son células de defensa, junto con la presencia de hipertermia, lo que conlleva un riesgo inminente de infección y requiere la administración inmediata de antibióticos, ya que si no se detecta y trata precozmente puede convertirse en un cuadro clínico grave y potencialmente mortal, caracterizándose así como una de las principales urgencias oncológicas en pediatría19-20.
Para caracterizar el diagnóstico de neutropenia febril, se consideran valores de neutrófilos inferiores a 500µL o inferiores a 1000µL con descenso previsto en 48 horas, además de la presencia de fiebre. Aunque existan estudios que consideran fiebre neutropénica cuando la temperatura axilar es igual o superior a 38°C, para el presente estudio, se consideró fiebre cuando los valores eran iguales o superiores a 37,8°C, conforme recomendación de la Sociedad Brasileña de Pediatría19,21. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar hipotermia y, por lo tanto, cualquier señal de deterioro clínico en la presencia de neutropenia debe ser considerada para tratamiento, incluso empírico, a fin de evitar un mal pronóstico19.
La fiebre también se relaciona frecuentemente con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), que puede producirse precisamente por la baja respuesta inmunológica evidente en la neutropenia. Si no es posible cuantificar los leucocitos, además de los cambios de temperatura, deben considerarse las variaciones de la frecuencia cardiaca o respiratoria fuera del rango normal para cada grupo de edad22. Además, los nuevos criterios de sepsis de Phoenix incluyen cuatro disfunciones orgánicas (respiratoria, cardiovascular, coagulación y neurológica). No se incluyeron los criterios SIRS, pero siguen teniendo valor en la práctica clínica para evaluar la presencia de infección23.
La mayoría de los pacientes (alrededor del 80%) presentan algún episodio de fiebre mientras padecen neutropenia e, incluso después de iniciar el tratamiento antibiótico, alrededor del 10% pueden morir. Además, cuanto más tiempo permanece un niño con neutropenia febril, mayor es el riesgo de empeoramiento clínico y de agravamiento de la enfermedad. Por este motivo, la detección e intervención tempranas pueden ayudar a una recuperación más rápida y eficaz24.
Otra alteración crítica, la mucositis, es una de las manifestaciones orales más frecuentes en pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia, y cuanto más joven es el niño, mayores son las posibilidades de desarrollarla en la forma grave inducida por la quimioterapia22. Su presencia puede ser determinante para interrumpir el tratamiento, lo que implica un riesgo de progresión de la enfermedad con el avance de la proliferación de las células cancerosas y un empeoramiento del pronóstico. Además, la mucositis grave provoca una limitación de la ingesta de alimentos y líquidos, lo que conlleva desnutrición y deshidratación, así como riesgo de bacteriemia y sepsis, especialmente cuando se asocia a neutropenia, ya que puede afectar a la mucosa oral y a todo el tracto gastrointestinal, con riesgo de muerte25.
Para evaluar y controlar la mucositis, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un instrumento que evalúa la gravedad basándose en los signos de la lesión y la capacidad para tragar agua y alimentos. Se divide en grados I, II, III y IV, considerándose los grados III y IV mucositis grave8.
Los vómitos y la diarrea son reacciones adversas frecuentes en el tratamiento quimioterápico; sin embargo, aunque sean esperables, pueden repercutir directamente en el estado clínico y el tratamiento del niño, provocando deshidratación, desnutrición e interrupción del tratamiento si no se realiza un seguimiento y una intervención precoz7,26. A efectos de evaluación, los vómitos o la diarrea persistentes, es decir, más de tres episodios al día, se consideran críticos para el deterioro clínico del niño9,27.
Las limitaciones del estudio fueron el escaso número de pediatras con experiencia en la atención a niños con cáncer y de expertos que trabajasen exclusivamente en el campo de la oncología pediátrica, por lo que fue necesario ampliar a áreas de pediatría que tuviesen experiencia o trabajasen en oncología.
CONCLUSIÓN
El estudio demostró que existía una buena fiabilidad interjueces cuando se añadieron nuevos elementos a la escala, lo que permite inferir que la nueva herramienta será un buen recurso para que el equipo asistencial, especialmente el de enfermería, identifique signos de alerta precoz de deterioro clínico en niños con cáncer, minimizando así la actuación tardía y los resultados desfavorables.
Además, el método de selección de los jueces aplicados al estudio y, posteriormente, la forma de analizarlo, así como el perfil de los jueces participantes, confirieron el grado de generalización de la herramienta al territorio nacional. A partir de entonces, la escala BPEWS-Br, adaptada para detectar el deterioro clínico en niños afectados por cáncer, demostró su validez para su uso en unidades hospitalarias y pasó a denominarse BPEWS-Br para oncopediatría.
Con la escala desarrollada y validada por expertos, tras pruebas de fiabilidad, se recomienda su aplicación a una muestra del público objetivo, con el fin de garantizar su aplicabilidad y eficacia en la práctica clínica, de forma que pueda instituirse como escala de detección precoz del deterioro clínico en niños oncológicos en unidades hospitalarias.
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CÓMO REFERIRSE A ESTE ARTÍCULO:Soares NTI, Soares MH, Pimenta RA. Clinical deterioration of the oncology child: reliability of a new tool adapted from the Brighton Pediatric Early Warning Score. Cogitare Enferm. [Internet]. 2024 [cited “insert year, month and day”]; 29. Available from: https://doi.org/10.1590/ce.v29i0.97256.
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Artículo extraído de la tesis doctoral “EVIDÊNCIA DE CONFIABILIDADE INTERJUIZES DE NOVA FERRAMENTA ADAPTADA DA BRIGHTON PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE PARA ONCOLOGIA PEDIÁTRICA NO BRASIL”, Universidade Estadual de Londrina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Londrina, Paraná, Brasil, 2024.
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Editor asociado:
Dra. Claudia Palombo
