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Dental Press Journal of Orthodontics

Print version ISSN 2176-9451

Dental Press J. Orthod. vol.15 no.4 Maringá July/Aug. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512010000400019 

TÓPICO ESPECIAL

 

Corticotomias alveolares na Ortodontia: indicações e efeitos na movimentação dentária

 

 

Dauro Douglas OliveiraI; Bruno Franco de OliveiraII; Rodrigo Villamarim SoaresIII

ICoordenador do Mestrado em Ortodontia da PUC-Minas. Doutor em Ortodontia pela UFRJ. Mestre em Ortodontia pela Marquette University -Milwaukee/EUA
IIMestre em Prótese Odontológica pela PUC-Minas
IIICoordenador do Mestrado em Periodontia da PUC-Minas. Doutor em Biologia Oral pela Boston University - Boston/EUA

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: a busca pelo aumento na eficiência dos tratamentos ortodônticos é uma constante em diversas áreas da Ortodontia atual. A realização de corticotomias alveolares pouco antes da aplicação de forças ortodônticas vem sendo sugerida como uma forma de potencializar a movimentação dentária e, consequentemente, o tratamento ortodôntico como um todo. OBJETIVO: o presente artigo revê a perspectiva histórica dessa abordagem terapêutica, apresenta e ilustra com casos clínicos suas principais indicações e, por fim, discute os fundamentos biológicos que justificam sua utilização.

Palavras-chave: Corticotomias alveolares. Movimentação ortodôntica. Ortodontia acelerada.Tratamento ortodôntico.


 

 

INTRODUÇÃO

Quando vou remover meus aparelhos? Essa é, muito provavelmente, a pergunta mais ouvida pelos ortodontistas em seu cotidiano clínico. Qual paciente ortodôntico não se entusiasmaria com a possibilidade de diminuir a duração de seu tratamento? Devido a essa demanda constante por tratamentos mais curtos, ortodontistas de todo o mundo têm buscado, cada vez mais frequentemente, formas para aumentar a eficiência dos tratamentos ortodônticos.

A busca por essa eficiência - ou seja, por abordagens que permitam a conclusão dos tratamentos em menor tempo mas que, mesmo assim, obtenham os melhores resultados possíveis -, tornou-se uma meta em todas as áreas da Ortodontia. Sistemas de braquetes ou de ligaduras de baixo atrito, fios dobrados por robôs, retração rápida de caninos e corticotomias alveolares são exemplos de abordagens que objetivam a redução do tempo requerido na terapia ortodôntica. Como os relatos de tratamentos mais rápidos têm forte apelo comercial, os ortodontistas se deparam com um desafio importante: avaliar criticamente as possibilidades para se aumentar a eficiência da movimentação ortodôntica, separando o que é realmente um avanço nas alternativas de tratamento das abordagens que priorizam o interesse financeiro em vez da melhora dos serviços prestados aos pacientes.

O profissional que considerar a realização de corticotomias alveolares para potencializar o tratamento ortodôntico não terá como fugir desse desafio. Reintroduzida no final do século passado, essa alternativa de tratamento gerou muita curiosidade e controvérsia, talvez até pelo forte interesse comercial que cercava os profissionais que a recolocaram no cenário ortodôntico. Apesar da resistência inicial ao assunto, alguns pesquisadores viram potencial nos relatos clínicos apresentados e passaram a investigar os efeitos das corticotomias com uma visão mais científica. Atualmente, existem pelo menos dez centros e grupos de pesquisa estudando o assunto, espalhados por países como Coreia do Sul, EUA, Japão e Brasil1.

O resultado dessa movimentação acadêmica mais intensa pode ser visto com o recente aumento do número de artigos sobre corticotomias alveolares publicados em revistas científicas bem qualificadas. Outro exemplo do crescente interesse pelo assunto aconteceu no último congresso da Associação Americana de Ortodontistas, realizado em Washington/EUA. Nesse evento, o maior prêmio de pesquisa em Ortodontia dos Estados Unidos e do Canadá (Milo Hellman Award) foi concedido a um estudo que avaliou o mecanismo de ação e as mudanças morfológicas no osso alveolar após a realização de corticotomias alveolares2.

Portanto, os autores do presente artigo têm como objetivo expor, baseando-se em publicações científicas e em experiência clínica, importantes aspectos a serem considerados para a utilização das corticotomias alveolares como auxiliares ao tratamento ortodôntico. Propõem-se, ainda, a discutir a perspectiva histórica dessa abordagem terapêutica, as indicações para seu emprego clínico, os fundamentos biológicos para sua utilização, bem como suas limitações e riscos. Dessa forma, espera-se contribuir para o aumento das informações disponíveis sobre o assunto, subsidiando a decisão dos profissionais que queiram considerar o uso desse procedimento em suas atividades clínicas.

 

O QUE SÃO CORTICOTOMIAS ALVEOLARES E QUAL É A PERSPECTIVA HISTÓRICA DE SEU EMPREGO NA ORTODONTIA?

As corticotomias alveolares (CAS) são definidas como intervenções cirúrgicas limitadas à porção cortical do osso alveolar. Enquanto nas osteotomias tanto material da cortical quanto do osso trabecular é removido em quantidades consideráveis; nas CAS, a incisão deve perfurar a camada cortical e, ao mesmo tempo, obter mínima penetração no osso medular (Fig. 1)3. Durante a última década, a realização de CAS foi novamente sugerida como uma possibilidade para se potencializar o tratamento ortodôntico4,5,6.

As tentativas para se diminuir o tempo necessário para a movimentação dentária podem ser divididas em três categorias: (1) administração local de substâncias químicas; (2) estimulação mecânica ou física do osso alveolar, tais como o uso de correntes elétricas diretas ou de magnetos; e (3) intervenções cirúrgicas, incluindo distração dentária e corticotomias alveolares7. Os primeiros relatos de abordagens cirúrgicas para correção de dentes mal posicionados são atribuídos a L. C. Brian, em 1892, e G. Cunningham, em 18938. O primeiro relatou casos assim tratados no encontro da American Dental Society of Europe, e o segundo apresentou a possibilidade de correção imediata de dentes irregulares no Congresso Odontológico de Chicago daquele ano.

Pouco mais de cinquenta anos depois, em 1959, Köle9 usou uma combinação de corticotomias inter-radiculares e osteotomias supra-apicais para aumentar a rapidez da movimentação dentária. Essa abordagem de tratamento permaneceu pouco difundida, provavelmente pela associação de osteotomias subapicais horizontais, o que gerava riscos consideráveis ao periodonto e à vitalidade pulpar dos dentes envolvidos10. Além disso, o uso de aparelhos ortodônticos removíveis fornecia pouco controle da movimentação dentária, certamente comprometendo a finalização adequada dos casos. Em 1975, Düker11 realizou o primeiro estudo em animais replicando a técnica descrita por Köle9. Poucos anos depois, as osteotomias subapicais foram substituídas por cortes limitados à porção cortical do osso alveolar e, assim, foi descrita a primeira tentativa de intervenções cirúrgicas para potencializar o tratamento ortodôntico apenas com corticotomias, diminuindo os riscos da abordagem prévia. Além disso, o uso de aparelhos ortodônticos fixos aumentou o controle e a eficiência dessa combinação terapêutica12.

Mesmo assim, o emprego das CAS como auxiliares à terapia ortodôntica se manteve restrito. Entretanto, desde 2001, percebe-se nova tentativa de popularização de tal abordagem terapêutica. A realização de uma variação da técnica cirúrgica original, mais localizada, se mostrou bastante eficaz no auxílio à intrusão com magnetos de molares supraextruídos13. Além disso, outra modificação da técnica, tornando-a mais generalizada e executada em associação a enxertos de osso liofilizado, foi apresentada como forma de acelerar o tratamento ortodôntico convencional, diminuindo sobremaneira sua duração4.

Como os irmãos Wilcko, um periodontista e o outro ortodontista, relatavam4 a redução do tempo de tratamento ortodôntico para 1/2 a 1/3 do tradicionalmente necessário, suas publicações e apresentações em congressos geravam muita curiosidade, principalmente porque eram baseadas apenas em relatos de caso. Nesse contexto, vários ortodontistas clínicos e pesquisadores passaram a estudar o assunto mais profundamente, tentando entender como as corticotomias alveolares afetam a movimentação ortodôntica.

 

QUAIS AS INDICAÇÕES PARA AS CORTICOTOMIAS NA ORTODONTIA?

Após os relatos iniciais dos irmãos Wilcko4, variadas formas de aplicação das CAS em conjunto com as terapias ortodônticas vêm sendo descritas na literatura. Podem-se encontrar relatos de sucesso utilizando CAS para correção potencializada de biprotrusões dentárias severas14, fechamento de mordidas abertas esqueléticas complexas15, intrusão facilitada de molares com aparelhos removíveis16, intrusão e verticalização de molares associando CAS a mini-implantes6, e na otimização do tratamento de pacientes com fendas labiopalatais17, entre outros. As indicações para o emprego das CAS na Ortodontia serão aqui agrupadas em três categorias principais: (1) para acelerar o tratamento ortodôntico corretivo como um todo; (2) para facilitar a execução de movimentos ortodônticos mecanicamente difíceis e (3) para potencializar a correção de más oclusões esqueléticas de moderadas a severas.

Para acelerar o tratamento ortodôntico corretivo

A movimentação ortodôntica convencional é um processo biológico caracterizado pela reação sequencial do tecido periodontal e do osso alveolar adjacente às forças mecânicas geradas pelos aparelhos ortodônticos18. Variáveis como as propriedades do sistema de forças envolvido, as características de turnover do ligamento periodontal e os níveis de metabolismo ósseo exercem papéis importantes na determinação do tipo e quantidade da movimentação dentária obtida. A possibilidade de acelerar a movimentação ortodôntica para diminuir o tempo total da terapia é a indicação proposta pelos irmãos Wilcko em 20014 e mais detalhadamente explicada em 200919.

A técnica descrita por esses autores foi nomeada Ortodontia Osteogênica Acelerada (Accelerated Osteogenic Orthodontics - AOO)4 e, posteriormente, renomeada para Ortodontia Osteogênica Acelerada Periodontalmente (Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics - PAOO)19. Essa abordagem combina corticotomias alveolares generalizadas, muitas vezes estendendo-as de molar a molar. As ranhuras na cortical óssea são realizadas tanto na superfície vestibular quanto na lingual, em uma ou em ambas as arcadas, seguidas pela colocação de enxerto de osso liofilizado antes do reposicionamento e da sutura do retalho gengival.

Os aparelhos ortodônticos fixos deveriam ser instalados cerca de uma semana antes do procedimento cirúrgico. As corticotomias seriam, então, realizadas ao redor dos dentes para estimular o processo de regeneração óssea. Os autores sugerem que a colocação de enxerto ósseo visaria aumentar o volume alveolar, para que, mesmo nas maiores expansões para resolução de apinhamentos severos, houvesse suporte ósseo para as raízes. Foram ilustrados alguns casos onde a movimentação dentária ocorreu de duas a três vezes mais rapidamente do que teria sido alcançada com a Ortodontia isoladamente4,19.

É importante comentar que os casos apresentados mostram grandes quantidades de expansão dentária, tanto no sentido transverso quanto no anteroposterior. Após o rebatimento dos retalhos gengivais, foi observada uma quantidade maior do que a esperada de fenestrações e deiscências. Como a movimentação dentária era "para fora do osso" alveolar, os enxertos de material liofilizado minimizariam os riscos associados a esse tipo de movimentação4,19.

Os autores do presente artigo não têm experiência com o emprego de corticotomias generalizadas no tratamento ortodôntico e consideram que a justificativa de aceleração do tratamento ortodôntico não é forte o suficiente para se sobrepor aos riscos e à invasividade do procedimento. Questiona-se também se a quantidade de expansão transversa e anteroposterior mostrada não comprometeria a estética facial e a estabilidade dos resultados. Entretanto, é importante reconhecer a importância histórica da abordagem e sua breve descrição é necessária. Mesmo lançando mão dessa indicação para as CAS, sugerindo tal abordagem, é inegável que os resultados apresentados por Wilcko et al.4,19 despertaram nossa curiosidade para outras situações clínicas onde as corticotomias alveolares pudessem ser consideradas aplicáveis. A possibilidade de facilitar a resposta do osso alveolar em movimentações dentárias complexas, ou aproveitar-se de uma intervenção cirúrgica que já seria parte do plano de tratamento escolhido, são exemplos de condições onde se considera que as CAS poderiam ser úteis, conforme será ilustrado a seguir.

Para facilitar movimentos ortodônticos complexos

Como a eficiência da movimentação ortodôntica depende do bom controle das forças aplicadas aos dentes e de como o osso alveolar vai responder ao estímulo mecânico gerado por essas forças, antes de se pensar em estimular o osso alveolar com as corticotomias, é preciso definir quais forças serão utilizadas e como as forças reacionais indesejadas serão controladas. O manejo dos efeitos colaterais de qualquer mecânica ortodôntica é, muitas vezes, a parte mais difícil do tratamento e sua adequada avaliação é, portanto, fundamental para melhorar sua eficiência. Sendo assim, é inegável que a introdução dos dispositivos de ancoragem esquelética (DAE) representou um avanço enorme para facilitar o controle de movimentos ortodônticos complexos.

Entretanto, nem sempre a utilização de mini-implantes e miniplacas é possível, seja por questões anatômicas ou devido a limitações financeiras dos pacientes. Talvez aí esteja a melhor janela de oportunidade para o uso das corticotomias alveolares na Ortodontia, seja quando os DAE não podem ser utilizados ou até mesmo na associação desses com as CAS. Os exemplos clínicos mostrados a seguir ilustram essas indicações para as CAS.

Intrusão de dentes posteriores

Em pacientes em crescimento, a intrusão relativa dos molares superiores devido à restrição do crescimento vertical do processo alveolar da maxila é bastante viável com o uso de aparelhos extrabucais, desde que o paciente seja colaborador. Por outro lado, a intrusão real de molares supraextruídos em pacientes adultos é um dos movimentos mais difíceis na Ortodontia. Os dispositivos de ancoragem esquelética são a primeira opção para esses casos. Entretanto, não é tão raro assim se deparar com situações clínicas onde variações anatômicas dos pacientes impedem a colocação de mini-implantes no local ideal para que forças intrusivas puras sejam aplicadas16. Além disso, as miniplacas, apesar de serem uma ótima alternativa para intrusão de dentes, são rejeitadas por muitos pacientes devido ao seu custo mais elevado e à necessidade de um segundo ato cirúrgico para sua remoção20. Nessas condições, as corticotomias podem ser consideradas uma alternativa interessante.

Corticotomias combinadas com dispositivos de ancoragem esquelética

Uma paciente de 37 anos de idade, do sexo feminino, desejava melhorar sua função mastigatória, comprometida pela perda precoce dos dentes 36 e 37, e consequente extrusão excessiva dos elementos 26 e 27 (Fig. 2). A alternativa protética para correção do problema - que envolveria tratamento endodôntico, aumento de coroa clínica e coroas totais dos dentes extruídos - foi rejeitada pela paciente. A alternativa ortodôntico-protética, englobando intrusão dos molares superiores e próteses implantossuportadas inferiores, foi escolhida após a paciente ter sido informada das vantagens, desvantagens e riscos dessa opção.

 

 

Devido à proximidade das raízes, os mini-implantes não puderam ser colocados na posição que permitiria a aplicação de forças intrusivas ideais diretamente a eles. No dia da instalação dos DAE, o terceiro molar superior esquerdo foi extraído e corticotomias alveolares foram realizadas ao redor das raízes dos dentes a serem intruídos (Fig. 3). Uma semana após a realização das CAS, barras metálicas fundidas foram fixadas aos mini-implantes colocados na mesial do dente 25 e na distal do dente 27, e 150g de forças intrusivas foram dispensadas por molas de níquel-titânio amarradas a essas barras. Aproximadamente 4 meses após o início da terapia, os molares maxilares se encontravam renivelados com os elementos adjacentes, e implantes osseointegrados foram instalados em substituição aos elementos 36 e 37 (Fig. 4).

 

 

Corticotomias para potencializar forças extrabucais

Outra paciente do sexo feminino com funções de fala e mastigação comprometidas procurou por tratamento ortodôntico. Ela apresentava 42 anos de idade e havia perdido precocemente os molares e segundos pré-molares inferiores, o que levou à extrusão significativa dos elementos 15, 16 e 17 (Fig. 5). Quando encaminhada para a Clínica de Ortodontia da PUC-Minas, a paciente também tinha seu nome na lista de espera de um serviço de Cirurgia Maxilofacial para realização de cirurgia subapical e intrusão imediata do bloco ósseo envolvendo os dentes extruídos. Ela buscava soluções alternativas para a resolução de seu problema que eliminassem a necessidade da cirurgia ortognática previamente proposta.

 

 

A utilização de miniplacas ou mini-implantes foi rejeitada pela paciente por questões financeiras. Ciente da dificuldade da intrusão de molares em adultos com forças extrabucais e disposta a colaborar adequadamente, a paciente optou por tentar o nivelamento do plano oclusal superior com corticotomias alveolares para potencializar os efeitos do aparelho extrabucal. Uma semana após a cirurgia de CAS (Fig. 6), aparelhos ortodônticos segmentados foram instalados nos dentes a serem intruídos e iniciou-se a aplicação das forças intrusivas. No quarto mês de tratamento, uma prótese parcial removível inferior foi colocada para que alguma força oclusal se somasse ao sistema de forças em andamento. Aproximadamente 7 meses após o início da abordagem, o plano oclusal superior estava nivelado e implantes osseointegrados já se encontravam devidamente instalados na mandíbula (Fig. 7).

 

 

Corticotomias e aparelhos ortodônticos fixos

Apesar das abordagens descritas anteriormente terem alcançado a intrusão como proposto, ambas alternativas apresentavam limitações. No primeiro caso, mini-implantes ainda foram necessários e, no segundo, o sucesso não teria sido obtido se a paciente não tivesse sido extremamente colaboradora. Como se sabe que encontrar pacientes dispostos a usar aparelhos extrabucais está cada vez mais raro, especialmente adultos, há espaço para buscar alternativas que dependam menos da colaboração dos pacientes. A intrusão de molares extruídos com aparelhos ortodônticos fixos utilizando fios contínuos sempre é citada como inadequada devido à tendência extrusiva nos dentes adjacentes13,15,16. Será que a diminuição da densidade do osso alveolar próximo dos sítios das corticotomias alveolares facilitaria a intrusão dos dentes extruídos de tal forma que minimizasse a extrusão dos dentes adjacentes utilizados como ancoragem? O caso mostrado a seguir sugere que essa alternativa pode vir a merecer mais atenção.

Uma paciente de 21 anos de idade foi encaminhada para avaliação ortodôntica pré-protética. A principal preocupação do protesista era a extrusão excessiva dos primeiros molares superiores, principalmente do lado esquerdo (Fig. 8A). Devido à recusa da paciente em utilizar dispositivos de ancoragem esquelética, ou até mesmo aparelhos removíveis especialmente desenhados para intrusão de molares superiores, sugeriu-se tentar a combinação de corticotomias alveolares e aparelhos fixos com pequenas, mas importantes, adaptações para facilitar o procedimento. A paciente foi informada dos riscos da tentativa e assinou um termo de consentimento autorizando o tratamento.

Antes da realização das CAS, houve o preparo ortodôntico da arcada superior. Após a colagem dos aparelhos fixos, mecânica rotineira de alinhamento e nivelamento foi conduzida até que se chegasse a um fio 0,021" x 0,025" de aço inoxidável, sempre com um by-pass no dente a ser intruído (Fig. 8B). A corticotomia alveolar ao redor do elemento dentário 26 foi realizada conforme protocolo previamente descrito16 (Fig. 9). Uma semana após as CAS, um segmento de fio 0,017" x 0,025" de níquel-titânio foi inserido nas canaletas auxiliares dos tubos do segundo pré-molar e do segundo molar. Cinco semanas após o início da aplicação de força, o segmento de fio foi trocado por outro fio superelástico de calibre 0,018" x 0,025", que permaneceu até o término da intrusão, 2,5 meses depois (Fig. 8C). Observações clínicas e cefalométricas confirmaram a intrusão adequada, sem o aparecimento de efeitos colaterais indesejados nos dentes adjacentes.

 

 

Os resultados dessa abordagem mostram o sucesso da terapia empregada, mas devem ser encarados com cautela, tendo em vista que essa forma de se tentar intruir dentes posteriores ainda não foi relatada na literatura. Souza21 avaliou parâmetros periodontais, ortodônticos e endodônticos de molares intruídos com a técnica ilustrada acima. Nenhuma medida periodontal analisada sofreu piora ao longo do tratamento, a intrusão ocorreu de forma satisfatória, sem efeitos colaterais relevantes, e não houve alterações pulpares significativas em nenhum dente examinado.

Os resultados detalhados desse trabalho foram enviados para avaliação e publicação em revistas científicas da área.

Para potencializar a correção de más oclusões esqueléticas

Essa é uma indicação muito relatada quando se discutem as possíveis indicações das CAS, sendo uma possibilidade que pode deixar a invasividade dessa abordagem relativamente diminuída como, por exemplo, quando utilizadas para substituir cirurgias ortognáticas na correção de mordidas abertas anteriores. Relatada primeiramente por Chung et al.22, essa indicação das corticotomias foi a primeira a ser analisada em um estudo clínico. Akay et al.15 avaliaram a eficiência do uso de CAS associadas a miniplacas vestibulares e mini-implantes palatinos para correção de mordidas abertas anteriores, em pacientes com idades variando entre 15 e 25 anos. Os autores relataram diminuição média do overbite de 4,64mm em aproximadamente 12 semanas, concluindo que a combinação de corticotomias e ancoragem esquelética seria uma alternativa viável nos casos em que o paciente rejeite cirurgias ortognáticas para correção de mordidas abertas anteriores. O caso descrito a seguir ilustra essa indicação para as CAS, ainda que sem o auxílio de ancoragem esquelética.

Uma paciente de 33 anos de idade, do sexo feminino, apresentou-se para tratamento ortodôntico visando melhorar tanto a função quanto a estética. Ela apresentava mordida aberta anterior severa, perda precoce dos primeiros molares inferiores e a abordagem ortocirúrgica era a primeira opção de tratamento (Fig. 10). A opção envolvendo a correção com cirurgia ortognática foi rejeitada por motivos financeiros e o plano de tratamento alternativo foi executado. Essa abordagem envolveu, num primeiro momento, corticotomias alveolares posteriores na maxila, expansor palatino com cobertura oclusal e aparelho extrabucal de puxada oblíqua (Fig. 11). Após a melhora da mordida aberta, aparelhos ortodônticos fixos foram instalados para verticalização dos dentes inferiores mesioinclinados, e o incisivo lateral inferior direito foi extraído para adequação da relação oclusal anterior, havendo melhora das condições oclusais da paciente (Fig. 12).

 

 

 

 

PORQUE AS CORTICOTOMIAS ALVEOLARES POTENCIALIZAM O TRATAMENTO ORTODÔNTICO?

O tratamento ortodôntico é considerado eficiente quando os objetivos estabelecidos durante o planejamento são alcançados no menor espaço de tempo, sem comprometimento da qualidade e da estabilidade dos resultados obtidos e, finalmente, mantendo a saúde dos tecidos periodontais no longo prazo. A condição para a movimentação dentária ideal combina forças ortodônticas bem planejadas23 e osso alveolar que ofereça menor resistência ao movimento, ou seja, com metabolismo ósseo aumentado e menos denso24. Diferentes sistemas de forças para se aperfeiçoar os diversos tipos de movimentação dentária foram descritos na literatura25. Entretanto, não está claro qual a melhor forma de se criar um ambiente biológico que favoreça a movimentação ortodôntica eficaz.

Quando o metabolismo do osso alveolar se encontra aumentado, o movimento ortodôntico é acelerado24. Excelentes resultados na potencialização da movimentação dentária foram demonstrados em estudos laboratoriais com animais, ao se aplicar determinadas drogas26 ou alterando os níveis ideais dos hormônios envolvidos na regulação do metabolismo ósseo27. Entretanto, tais abordagens ainda não atingiram sua aplicação clínica em humanos.

Desde os primeiros relatos sobre a combinação de corticotomias e movimentação ortodôntica, acreditava-se que as CAS delineavam blocos ósseos, conectados entre si apenas por osso medular, que seriam mais facilmente movimentados pelas forças exercidas pela aparelhagem ortodôntica9. Sugeria-se que, devido ao corte cirúrgico, a maior resistência ao movimento dentário, proveniente da cortical óssea, estaria reduzida e, consequentemente, a movimentação ortodôntica seria facilitada12.

Foi relatado que o aumento da eficiência do tratamento ortodôntico não era decorrente da maior facilidade para se movimentar os blocos ósseos limitados pelas corticotomias, e sim pelo aumento do metabolismo ósseo em resposta ao trauma cirúrgico4. Essa mudança na fisiologia óssea resultaria na diminuição localizada da densidade do osso trabecular que, por sua vez, ofereceria menor resistência ao movimento dentário desejado19. Apesar de apresentarem resultados clínicos satisfatórios e em intervalos de tempo reduzidos, ambos trabalhos forneciam apenas explicações científicas indiretas para tais resultados.

Particularmente, a formulação dessa segunda teoria para explicar os efeitos das corticotomias alveolares baseou-se nas respostas fisiológicas que acontecem durante o processo de cicatrização óssea. Após qualquer trauma ao tecido ósseo, a remodelação comumente encontrada em sua estrutura é aumentada sobremaneira para acelerar o processo de reparo tecidual e, consequentemente, sua recuperação funcional28. Logo após sofrer lesão estrutural, o tecido ósseo apresenta um estágio biológico chamando Fenômeno Aceleratório Regional, caracterizado pelo aumento do metabolismo e diminuição da densidade, ambos transitórios e localizados.

Recentemente, estudos em animais ajudaram a ampliar o entendimento sobre o que acontece com o osso alveolar após a realização de corticotomias alveolares. Oliveira3 observou que, em cães, a densidade do osso alveolar se apresentou diminuída de forma localizada e transitória. Os maiores decréscimos na densidade óssea foram registrados imediatamente e 7 dias após o ato cirúrgico. Entretanto, as aferições aos 14 e aos 28 dias pós-cirurgia mostraram recuperação progressiva, porém parcial, da densidade óssea pré-cirúrgica. O trauma cirúrgico limitado à cortical óssea ocasionou mudanças significativas na estrutura do osso trabecular próximo ao sítio cirúrgico, havendo diminuição tanto no volume quanto na densidade. Houve aumento no tamanho das trabéculas ósseas, menor conexão entre essas estruturas e redução na densidade do trabeculado ósseo. Esses resultados são condizentes com as características do fenômeno aceleratório regional observadas na cicatrização de ossos longos e, assim, sugerem que tal fenômeno está presente também no osso alveolar após a realização das CAS.

Num segundo experimento desse mesmo trabalho, houve aumento significativo tanto na velocidade quanto na quantidade de movimentação ortodôntica, quando essa foi realizada em combinação com corticotomias alveolares localizadas. A quantidade de movimentação mesial dos dentes utilizados para ancoragem foi menor quando corticotomias alveolares foram feitas ao redor do dente a ser distalizado. Também estudando os efeitos das CAS em cães, Mostafa et al.7 registraram resultados semelhantes. A movimentação ortodôntica foi o dobro da observada sem o procedimento cirúrgico. Histologicamente, houve remodelação óssea mais ativa e mais extensa pós-corticotomias, o que também sugere que a movimentação é potencializada devido ao aumento no metabolismo ósseo proveniente do fenômeno aceleratório regional.

Lee et al.29 e Sebaoun et al.30 relataram evidências sistêmicas e histológicas que suportam a teoria de que a potencialização da movimentação dentária pós-CAS é devida ao aumento do fenômeno de desmineralização e remineralização observado no turnover ósseo. Os resultados registrados em ratos mostraram um aumento em três vezes dos processos catabólicos e anabólicos até 21 dias após a realização das CAS em ratos, mostrando que os efeitos sobre o osso trabecular foram tanto intensos quanto extensos30. Finalmente, foi comprovado, por meio de imagens obtidas com um microtomógrafo, que o osso alveolar adjacente às CAS se comportou de forma bem diferente do osso vizinho a áreas osteotomizadas29.

 

QUAIS AS CONTRAINDICAÇÕES E POSSÍVEIS LIMITAÇÕES DO EMPREGO DAS CAS?

Apesar do número representativo de relatos sobre a utilização das corticotomias alveolares como auxiliares ao tratamento ortodôntico ter aumentado muito, poucos trabalhos relatam contratempos durante essa combinação terapêutica. Entretanto, recentemente, Wilcko et al.19 relataram, de forma objetiva, situações onde a utilização de CAS-Ortodontia deveria ser evitada. São elas: (1) pacientes apresentando qualquer sinal de doença periodontal ativa; (2) indivíduos que possuam algum dente com problemas endodônticos não tratados adequadamente; (3) pacientes que façam uso prolongado de corticosteroides; (4) pessoas que estejam tomando qualquer medicação que diminua o metabolismo ósseo como, por exemplo, os bisfosfonatos e anti-inflamatórios não esteroides.

 

CONCLUSÕES

O interesse pelo uso das corticotomias alveolares como abordagem coadjuvante ao tratamento ortodôntico vem crescendo e a compreensão de seus efeitos tem aumentado e se tornado mais embasada cientificamente.

O estímulo biológico gerado pelas corticotomias repercute na estrutura do osso trabecular, o que proporciona uma oportunidade para que certas movimentações ortodônticas sejam potencializadas.

Apesar de serem indicadas primariamente para encurtar o tempo de tratamento ortodôntico, os autores do presente trabalho acreditam que as indicações mais racionais para as CAS são nos casos onde dispositivos de ancoragem esquelética não podem ser utilizados, ou até mesmo em associação a eles.

Novos estudos elucidarão ainda mais como utilizar as CAS na Ortodontia, ou estimularão a busca por novos procedimentos que causem o mesmo estímulo das corticotomias, porém de forma menos invasiva.

 

AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Telma Martins de Araujo, professora titular da disciplina de Ortodontia da UFBA, pelo convite e pela oportunidade concedida.

À colega Dra. Maria Lúcia Haueisen, pela ajuda na preparação de parte das ilustrações desse trabalho.

 

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Endereço para correspondência:
Dauro Douglas Oliveira
Programa de Mestrado em Odontologia
PUC Minas
Av. Dom José Gaspar, 500 - Prédio 46 - Bairro Coração Eucarístico
CEP: 30.535-610 - Belo Horizonte / MG
Email: daurooliveira@hotmail.com

Enviado em: maio de 2010
Revisado e aceito: junho de 2010

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