Avaliação do sistema de vigilância de infecções respiratórias agudas e fatores associados: estudo transversal, Brasil, 2009-2021

Resumo

Objetivo  Avaliar a qualidade das notificações de infecções respiratórias agudas no Brasil entre 2009 e 2021, e analisar a associação com fatores contextuais, a pandemia de covid-19 e o desfecho clínico de óbito.

Métodos  Trata-se de estudo transversal sobre a qualidade da completude e a oportunidade das notificações no Sistema de Vigilância Epidemiológica da Gripe, por meio do OpenDATASUS, baseado nas diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention. Aplicou-se o teste qui-quadrado de Pearson para comparar fatores sociodemográficos e geográficos, séries temporais estruturais bayesianas para mensurar o impacto da pandemia de covid-19 e regressão logística para analisar a associação com o desfecho clínico, utilizando-se a razão de chances (odds ratio, OR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%).

Resultados  Entre as 3.401.881 notificações, 53,6% apresentaram alta completude, variando de 71,3% no Sul a 37,3% no Nordeste. As etapas de vigilância com menores oportunidades foram identificação dos casos (13,0%), coleta da amostra (28,2%) e digitação no sistema (43,5%). Durante a pandemia de covid-19, a completude das variáveis reduziu 34,8%, principalmente nas sociodemográficas (35,9%) e nos sinais e sintomas (28,5%). A completude das variáveis sobre sinais e sintomas (OR 0,56; IC95% 0,55; 0,56) e assistência hospitalar (OR 0,91; IC95% 0,90; 0,92), assim como a oportunidade na comunicação (OR 0,72; IC95% 0,71; 0,72), coleta da amostra (OR 0,90; IC95% 0,89; 0,90) e digitação (OR 0,91; IC95% 0,90; 0,92), esteve associada a uma menor chance de óbito.

Conclusão  Evidenciou-se que a completude e oportunidade das ações de vigilância epidemiológica das infecções respiratórias agudas possui desigualdades regionais, com efeitos no preenchimento dos registros durante a pandemia de covid-19 e associações com os desfechos clínicos.

Palavras-chave
Infecções Respiratórias; Confiabilidade dos Dados; Sistema de Vigilância em Saúde; Análise de Séries Temporais Interrompida; Estudo de Avaliação

Abstract

Objective  To evaluate quality of acute respiratory infection reporting in Brazil, 2009-2021, and to analyze association with contextual factors, the COVID-19 pandemic and death as the clinical outcome.

Methods  Cross-sectional study of quality of completeness and timeliness of reporting held on the Influenza Epidemiological Surveillance System, via OpenDATASUS, based on Centers for Disease Control and Prevention guidelines. Pearson’s chi-square test was applied to compare sociodemographic and geographic factors, Bayesian structural time series were used to measure the impact of the COVID-19 pandemic and logistic regression was used to analyze association with the clinical outcome, using odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (95% CI).

Results  Among the 3,401,881 reports, 53.6% had high completeness, ranging from 71.3% in the South to 37.3% in the Northeast. The surveillance stages with least timeliness were case identification (13.0%), sample collection (28.2%) and data entry (43.5%). During the COVID-19 pandemic, completeness reduced by 34.8%, mainly among sociodemographic (35.9%) and signs and symptoms (28.5%) variables. Completeness of signs and symptoms variables (OR 0.56; 95%CI 0.55; 0.56) and hospital care variables (OR 0.91; 95%CI 0.90; 0.92), as well as timely communication (OR 0.72; 95%CI 0.71; 0.72), sample collection (OR 0.90; 95%CI 0.89; 0.90) and data entry (OR 0.91; 95%CI 0.90; 0.92), was associated with lower odds of death.

Conclusion  This study demonstrated that completeness and timeliness of acute respiratory infection epidemiological surveillance actions has regional inequalities, with effects on filling out records during the COVID-19 pandemic and associations with clinical outcomes.

Keywords
Respiratory Tract Infections; Data Accuracy; Health Surveillance System; Interrupted Time Series Analysis; Evaluation Study

Resumen

Objetivo  Evaluar la calidad de las notificaciones de infecciones respiratorias agudas en Brasil entre 2009 y 2021, y analizar la asociación con factores contextuales, la pandemia de Covid-19 y el desenlace clínico de muerte.

Métodos  Se trata de un estudio transversal sobre la calidad de la completitud y oportunidad de las notificaciones en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza, a través de OpenDATASUS, basado en lineamientos de los Centers for Disease Control and Prevention. Se aplicó la prueba chi-cuadrado de Pearson para comparar factores sociodemográficos y geográficos, series de tiempo estructurales bayesianas para medir el impacto de la pandemia de Covid-19 y regresión logística para analizar la asociación con el resultado clínico, utilizando odds ratios (OR) y intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Resultados  Entre las 3.401.881 notificaciones, el 53,6% fueron altamente completas, oscilando entre el 71,3% en el Sur y el 37,3% en el Nordeste. Las etapas de vigilancia con menor oportunidad fueron la identificación de casos (13,0%), la recolección de muestras (28,2%) y la entrada de datos al sistema (43,5%). Durante la pandemia de Covid-19, la completitud de las variables se redujo en 34,8%, principalmente en las sociodemográficas (35,9%) y signos y síntomas (28,5%). La completitud de las variables sobre signos y síntomas (OR 0,56; IC95% 0,55; 0,56) y atención hospitalaria (OR 0,91; IC95% 0,90; 0,92), así como la oportunidad de comunicación (OR 0,72; IC95% 0,71; 0,72), recolección de muestras (OR 0,90; IC95% 0,89; 0,90) y la entrada de datos (OR 0,91; IC95% 0,90; 0,92), se asoció con menor probabilidad de muerte.

Conclusión  Se evidenció que la completitud y oportunidad de las acciones de vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas tienen desigualdades regionales, con efectos en el llenado de registros durante la pandemia de Covid-19 y asociaciones con los desenlaces clínicos.

Palabras clave
Infecciones del Sistema Respiratorio; Exactitud de los Datos; Sistema de Vigilancia Sanitaria; Análisis de Series de Tiempo Interrumpido; Estudio de Evaluación

Introdução

Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, as infecções respiratórias agudas continuam a representar um desafio significativo para a saúde pública, especialmente em países em desenvolvimento (¹). Nações de baixa e média renda enfrentam dificuldades na notificação obrigatória, devido à escassez de recursos (¹,²). As atividades dos sistemas de vigilância – como a coleta, análise, interpretação e disseminação de dados – muitas vezes são limitadas nessas regiões (³,⁴). Como alternativa à vigilância universal, alguns países têm adotado a vigilância sentinela (realizada de modo amostral) para doenças emergentes e reemergentes (³).

Independentemente da estratégia adotada, avaliações constantes são cruciais para identificar pontos críticos e fortalecer o uso de informações epidemiológicas em políticas de saúde (³,⁴). O aprimoramento da qualidade dos sistemas de vigilância das infecções respiratórias agudas é uma meta global, especialmente a melhoria da completude (proporção de preenchimentos válidos) e oportunidade (tempo decorrido entre as atividades) (⁵).

No Brasil, a vigilância sentinela das infecções respiratórias agudas realizada por unidades de saúde preestabelecidas foi implantada em 2000, e a vigilância universal das hospitalizações e óbitos, em 2009, realizada por hospitais públicos e privados (⁶). A notificação compulsória é feita no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe), contendo informações sobre o paciente, sinais e sintomas, fatores de risco, assistência, exames laboratoriais e investigação epidemiológica (⁷). A identificação laboratorial do agente etiológico (influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus, parainfluenza, metapneumovírus, bocavírus, rinovírus, coronavírus ou outro agente) é feita pelo Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (⁸).

Pandemias de influenza e covid-19 causaram numerosos casos e óbitos no Brasil, afetando principalmente regiões fronteiriças (⁹-¹¹). As fronteiras terrestres, aéreas e marítimas apresentam maior fluxo humano e material, propiciando um maior risco de transmissão de doenças (¹⁰-¹²). Municípios com fronteiras registraram as primeiras infecções por covid-19 (¹³) e também maiores incidências (¹⁰,¹¹), entretanto apresentam sistemas de vigilâncias com desempenho inferior em comparação com as regiões não fronteiriças (¹²). Disparidades na infraestrutura hospitalar e no número de profissionais de saúde também foram observadas, especialmente nas macrorregiões Sudeste e Norte (¹⁴).

Estudos indicam que, entre 2005 e 2016, o sistema de vigilância sentinela das infecções respiratórias agudas e a vigilância universal das hospitalizações por síndrome respiratória aguda grave (SRAG) enfrentaram desafios, como coletas semanais abaixo da meta, atrasos nos exames laboratoriais e inoportunidade nas notificações, devido à falta de capacitação profissional e desafios no diagnóstico de pacientes com comorbidades (⁷,¹⁵). Durante a pandemia de covid-¹⁹, foram relatadas instabilidades nos sistemas de informações, resultando na criação de sistemas municipais incompatíveis com os padrões de registro, e atrasos na publicação dos dados e subnotificação (¹⁶). Embora comuns, estudos sobre a qualidade dos sistemas de vigilância, durante a pandemia de covid-¹⁹, ainda não fazem abordagens considerando a influência de fatores contextuais nas notificações de infecções respiratórias agudas nem a relação entre as dimensões de qualidade e o desfecho clínico de óbito.

Nesse sentido, este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade das notificações de infecções respiratórias agudas no Brasil entre 2009 e 2021, e analisar a associação com fatores contextuais relacionados à pandemia de covid-19 e ao desfecho clínico de óbito.

Métodos

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo transversal sobre a qualidade do sistema de vigilância das infecções respiratórias agudas no Brasil entre 2009 e 2021. O estudo foi desenvolvido baseado nas diretrizes do Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE).

Contexto

O Brasil tinha 203.062.512 habitantes, de acordo com o Censo de 2022, com 5.570 municípios e Índice de Desenvolvimento Humano variando entre 0,418 e 0,862 (¹⁷).

Participantes

Foram selecionados todos os 3.401.881 casos suspeitos e confirmados para infecções respiratórias agudas registrados no SIVEP-Gripe, entre março de 2009 e dezembro de 2021.

Variáveis

A avaliação da qualidade foi baseada nas diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention, utilizando os atributos completude e oportunidade (⁴). Compreendeu-se a completude como a proporção de variáveis com preenchimentos válidos (i.e., diferentes de valores em branco ou nulo) e a oportunidade como o tempo decorrido entre as atividades realizadas pelos serviços da vigilância. Optou-se pela avaliação da qualidade em forma individualizada dos registros, para identificação dos fatores específicos associados aos desfechos clínicos, detalhados na Figura 1.

Figura 1
Avaliação da completude (A) e oportunidade (B) das notificações de infecção respiratória aguda

A avaliação da completude foi realizada através da dicotomização da proporção de valores preenchidos, sendo classificada como alta (≥70%) ou baixa (<70%) (²²). As variáveis contidas na notificação foram agrupadas em: sociodemográficas, sinais e sintomas, comorbidades, assistência hospitalar e investigação epidemiológica. Devido às mudanças ocorridas nas fichas de notificação durante o período, foram consideradas para avaliação as variáveis com pelo menos 5% de completude, de acordo com o mês e o ano de notificação.

Para a avaliação da oportunidade, consideraram-se oportunas: (i) a identificação (primeiros sintomas até notificação), comunicação (hospitalização até notificação), e digitação (notificação até digitação), quando realizadas em até 24 horas; (ii) a coleta da amostra (primeiros sintomas até coleta da amostra), quando realizada entre o 3º e o 5º dia após os primeiros sintomas; (iii) a testagem laboratorial (coleta da amostra até liberação do resultado do exame), quando realizado em até 7 dias; e (iv) a investigação epidemiológica (notificação até o encerramento da investigação epidemiológica), quando realizada em até 60 dias (⁷,⁸,²³,²⁴).

Foram consideradas variáveis contextuais dos 5.570 municípios de notificações, como: região (Norte: 450, Nordeste: 1.794, Centro-Oeste: 467, Sudeste: 1.668, e Sul: 1.191), porte populacional (grande [>100 mil habitantes.]: 304, médio [entre 25 e 100 mil habitantes.]: 1.087, pequeno [<25 mil habitantes.]: 4.179). Foram levados em conta municípios de fronteira (sim: 951, não: 4.619) aqueles que possuíam pelo menos um tipo de fronteira: fronteira terrestre quando situado na faixa de fronteira internacional (sim: 586, não: 4.984), fronteira aérea quando presente aeroporto (sim: 411, não: 5.159) ou fronteira marítima quando houvesse porto (sim: 54, não: 5.516).

Coleta de dados

Foram coletados do SIVEP-Gripe, por meio do OpenDATASUS, em agosto de 2022, os dados referentes a todos os casos suspeitos e confirmados de infecções respiratórias agudas registrados (¹⁸). Os dados anuais em formato CSV foram lidos com a biblioteca pandas no Python e tratados, incluindo ajustes nos nomes das colunas e formatos para garantir consistência nas análises. As informações referentes aos municípios de notificação, como população, região e fronteira, foram coletadas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, do Ministério da Economia e do Ministério da Infraestrutura (¹⁹-²¹).

Análises estatísticas

Realizou-se a análise descritiva dos casos suspeitos e confirmados de infecções respiratórias agudas segundo as características sociodemográficas e epidemiológicas, utilizando-se os números absolutos e os percentuais. Utilizou-se o teste de qui-quadrado de Pearson para analisar as associações entre as variáveis independentes (como fatores sociodemográficos e geográficos: região, porte populacional e fronteira) e as variáveis dependentes (completude e oportunidade das notificações).

Para identificar o impacto da pandemia de covid-19 na completude e oportunidade, empregou-se um modelo de séries temporais estruturais bayesianas através da biblioteca CausalImpact (²⁵). O método de séries temporais estruturais bayesianas estima o impacto causal de intervenções, ao comparar valores observados com contrafactuais gerados com base em dados históricos, covariáveis, variações sazonais e tendências locais, permitindo uma análise robusta das alterações temporais (²⁵). As completudes (sociodemográficas, sinais e sintomas, comorbidades, assistência hospitalar, investigação epidemiológica e todas as variáveis) e oportunidades (identificação, comunicação, digitação, coleta da amostra, testagem laboratorial e investigação epidemiológica) foram analisadas temporalmente de forma univariada, por meio da proporção de notificações completas ou oportunas em cada mês do período. Definiu-se fevereiro de 2020 como início da pandemia de covid-¹⁹, resultando em 130 meses para o período pré-pandêmico (abril/2009 até janeiro/2020) e 23 para o período pandêmico (fevereiro/2020 até dezembro/2021). Com base nos valores observados no período pré-pandêmico, foram estimados valores contrafactuais e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) para o período pandêmico, que posteriormente foram comparados aos valores observados durante o período pandêmico. A significância do impacto foi determinada pela probabilidade posterior unidirecional de cauda, indicando que efeitos com p-valor<0,05 são altamente improváveis de ocorrer por acaso, sugerindo um impacto estatisticamente significativo (²⁵).

Para identificar a associação da completude e oportunidade e o desfecho clínico, foram selecionados os registros com os desfechos de interesse (cura: 1.427.312; óbito: 527.845) e preenchimento das 12 variáveis preditoras (dicotômicas): completudes (sociodemográficas, sinais e sintomas, comorbidades, assistência hospitalar, investigação epidemiológica e todas as variáveis) e oportunidades (identificação, comunicação, digitação, coleta da amostra, testagem laboratorial e investigação epidemiológica). A amostra foi composta por 1.955.157 registros. Aplicou-se a regressão logística bivariada para explorar a relação das variáveis preditoras com o desfecho óbito, obtendo a razão de chances (odds ratio, OR) e respectivos IC95%. Para identificar a associação simultânea das variáveis preditoras ao desfecho do óbito, empregou-se uma regressão logística multivariada baseada nas variáveis preditoras que apresentaram significância estatística (p-valor<0,200) nos modelos bivariados. Foram removidas as variáveis preditoras com indicativo de colinearidade, tendo como ponto crítico um variance inflation factor acima de 2,50. Aplicou-se o método stepwise para seleção das variáveis, sendo selecionado o modelo com menor Akaike Information Criterion. A performance do modelo multivariado final foi analisada por meio da area under the receiver operating characteristic curve (AUROC). Todas as análises estatísticas foram realizadas em R (versão 4.3.1), considerando alfa de 5%.

Resultados

De 2009 a 2021, foram registrados 3.401.881 casos de infecções respiratórias agudas no Brasil, predominantemente em homens (53,5%), brancos (43,5%), com mais de 60 anos (41,4%), com ensino fundamental (16,0%), não vacinados (35,0%) e sem histórico de viagem (24,3%). A maioria residia em áreas urbanas (72,2%), especialmente na região Sudeste (48,4%), em áreas de fronteira (70,9%) e municípios grandes (77,7%).

A maioria dos casos de SRAG foi confirmada laboratorialmente (80,9%), com covid-19 sendo a principal causa (56,2%). O desfecho de cura predominou (64,6%), e 85,3% das notificações ocorreram durante a pandemia. Os sintomas mais frequentes foram tosse (70,4%), dispneia (68,7%), febre (58,8%), saturação de O2<95% (55,1%) e desconforto respiratório (53,0%). Comorbidades comuns foram cardiopatia (26,2%) e diabetes (17,5%). A maioria necessitou de hospitalização (91,5%), com 27,5% em unidade de tratamento intensivo (UTI). Muitos não receberam tratamento antiviral (54,9%), 42,2% usaram suporte ventilatório não invasivo e 22,4% não fizeram radiografia.

Nacionalmente, 53,6% das notificações apresentaram boa completude, variando de 71,3% no Sul a 37,3% no Nordeste. As variáveis de investigação epidemiológica tiveram maior completude (88,9%), com 93,8% no Centro-Oeste e 78,1% no Nordeste. Em contraste, variáveis sobre comorbidades apresentaram menor completude (42,7%), variando de 30,8% no Norte a 60,1% no Sul. Municípios pequenos (<25 mil habitantes) tiveram maior completude, exceto em variáveis de assistência hospitalar e investigação epidemiológica. Municípios fronteiriços apresentaram maior completude, exceto em variáveis de identificação e sinais e sintomas (Tabela 1).

Tabela 1
Notificações de infecções respiratórias agudas com alta completude nos grupos de variáveis segundo fatores contextuais. Brasil, 2009-2021 (n=3.401.881)

Fatores contextuais	Alta completude
	Sociodemográficas n (%)	p-valora	Sinais e sintomas n (%)	p-valora	Comorbidades n (%)	p-valora	Assistência hospitalar n (%)	p-valora	Investigação epidemiológica n (%)	p-valora	Todas variáveis n (%)	p-valora
Região		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001
Norte	152.852 (75,2)		136.856 (67,3)		62.578 (30,8)		152.726 (75,1)		173.982 (85,6)		91.511 (45,0)
Nordeste	271.839 (47,2)		325.168 (56,4)		182.145 (31,6)		388.754 (67,5)		450.009 (78,1)		214.712 (37,3)
Centro-Oeste	168.637 (59,9)		212.892 (75,6)		110.065 (39,1)		234.840 (83,4)		264.126 (93,8)		148.000 (52,6)
Sudeste	1.032.294 (62,8)		1.123.611 (68,3)		678.450 (41,3)		1.375.530 (83,6)		1.484.270 (90,2)		871.781 (53,0)
Sul	532.255 (76,5)		567.508 (81,6)		418.222 (60,1)		561.209 (80,7)		652.427 (93,8)		496.302 (71,3)
Porte populacional		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001
Pequeno	146.428 (78,6)		150.190 (80,6)		90.622 (48,6)		133.471 (71,6)		157.811 (84,7)		113.214 (60,7)
Médio	427.151 (74,6)		441.848 (77,1)		259.682 (45,3)		443.907 (77,5)		494.293 (86,3)		335.139 (58,5)
Grande	1.584.284 (60,0)		1.773.983 (67,1)		1.101.143 (41,7)		2.135.673 (80,8)		2.372.703 (89,8)		1.373.941 (52,0)
Fronteira		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001
Sim	1.486.719 (61,7)		1.670.702 (69,3)		1.054.250 (43,7)		1.951.975 (81,0)		2.184.024 (90,6)		1.311.183 (54,4)
Não	671.144 (67,7)		695.319 (70,1)		397.197 (40,1)		761.076 (76,8)		840.783 (84,8)		511.111 (51,6)
Brasil	2.157.877 (63,4)		2.366.035 (69,6)		1.451.460 (42,7)		2.713.059 (79,8)		3.024.814 (88,9)		1.822.306 (53,6)

A região Sul teve a maior proporção de casos de infecções respiratórias agudas identificados (18,6%) e digitados (47,8%) oportunamente; o Sudeste liderou em comunicação (68,6%) e testagem laboratorial (63,7%); e o Centro-Oeste se destacou na coleta de amostras (30,6%) e investigações epidemiológicas (82,8%). Municípios pequenos mostraram maior oportunidade na comunicação (60,2%), testagem laboratorial (34,6%) e investigação epidemiológica (75,9%); médios, na identificação (12,5%) e digitação (40,1%); e grandes, na coleta de amostras (27,9%). Municípios fronteiriços tiveram maior oportunidade na digitação (47,4%), coleta de amostras (28,9%), testagem laboratorial (62,1%) e investigação epidemiológica (79,5%) (Tabela 2).

Tabela 2
Notificações de infecções respiratórias agudas com oportunidade nas etapas, segundo fatores contextuais. Brasil, 2009-2021 (n=3.401.881)

Fatores contextuais	Oportunidade
	Identificação n (%)	p-valora	Comunicação n (%)	p-valora	Digitação n (%)	p-valora	Coleta da amostra n (%)	p-valora	Testagem laboratorial n (%)	p-valora	Investigação epidemiológica n (%)	p-valora
Região		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001
Norte	19.398 (9,5)		124.312 (61,1)		74.281 (36,5)		40.624 (20,0)		75.834 (37,3)		155.921 (76,7)
Nordeste	64.851 (11,3)		337.263 (58,5)		272.658 (47,3)		155.949 (27,1)		303.401 (52,7)		397.010 (68,9)
Centro-Oeste	22.167 (7,8)		180.993 (64,3)		120.803 (42,9)		86.045 (30,6)		172.612 (61,3)		233.265 (82,8)
Sudeste	206.503 (12,6)		1.129.125 (68,6)		678.510 (41,3)		489.087 (29,7)		1.048.194 (63,7)		1.312.472 (79,8)
Sul	129.347 (18,6)		403.133 (57,9)		332.234 (47,8)		189.062 (27,2)		359.550 (51,7)		543.154 (78,1)
Porte populacional		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001
Pequeno	30.604 (16,4)		112.081 (60,2)		82.886 (44,5)		52.226 (28,0)		64.492 (34,6)		141.311 (75,9)
Médio	71.612 (12,5)		389.556 (68,1)		229.582 (40,1)		168.433 (29,4)		257.539 (45,0)		445.105 (77,8)
Grande	339.896 (12,9)		1.666.975 (63,1)		1.168.975 (44,3)		737.454 (27,9)		1.636.401 (62,0)		2.044.910 (77,5)
Fronteira		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001		<0,001
Sim	196.507 (12,5)		1.024.618 (65,0)		746.367 (47,4)		455.804 (28,9)		979.110 (62,1)		1.252.873 (79,5)
Não	7.119 (16,8)		28.805 (67,8)		7.672 (18,1)		11.422 (26,9)		23.733 (55,9)		25.819 (60,8)
Brasil	442.266 (13,0)		2.174.826 (63,9)		1.478.486 (43,5)		960.767 (28,2)		1.959.591 (57,6)		2.641.822 (77,7)

Durante a pandemia de covid-19, a completude das variáveis diminuiu 34,8% (IC95% -59,3; -10,0; p-valor 0,001), especialmente nas variáveis sociodemográficas (-35,9%; IC95% -46,06; -25,3; p-valor 0,001) e de sinais e sintomas (-28,52%; IC95% -39,53; -16,1; p-valor 0,001). A oportunidade variou antes da pandemia, mas sem variações significativas durante o período pandêmico (Figura 2).

Figura 2
Tendência temporal da completude e oportunidade, segundo mês de notificação antes e durante a pandemia de covid-19. Brasil, 2009-2021 (n=3.401.881): Proporção de notificações com alta completude das variáveis sociodemográficas (A), sinais e sintomas (B), comorbidades (C), assistência hospitalar (D), investigação epidemiológica (E), todas as variáveis (F) e proporção de notificações com oportunidade na identificação (G), comunicação (H), digitação (I), coleta da amostra (J), testagem laboratorial (K) e investigação epidemiológica (L)

Foram incluídos 1.955.157 casos de infecções respiratórias agudas na análise de regressão logística, sendo 527.845 (27,0%) desfechos clínicos de óbito. Ao serem ajustados os OR por meio do modelo multivariado, identificaram-se, como fatores de proteção ao óbito, uma boa completude das variáveis sobre os sinais e sintomas (OR 0,56; IC95% 0,55; 0,56) e assistência hospitalar (OR 0,91; IC95% 0,90; 0,92) e a oportunidade na comunicação (OR 0,72; IC95% 0,71; 0,72), coleta da amostra (OR 0,90; IC95% 0,89; 0,90) e digitação (OR 0,91; IC95% 0,90; 0,92); e, como fatores de risco, uma alta completude das variáveis de investigação epidemiológica (OR 8,88; IC95% 6,88; 11,44), comorbidades (OR 1,60; IC95% 1,59; 1,62), todas as variáveis (OR 1,09; IC95% 1,08; 1,10) e a oportunidade na investigação epidemiológica (OR 1,68; IC95% 1,67; 1,70), identificação (OR 1,14; IC95% 1,13; 1,15) e testagem laboratorial (OR 1,10; IC95% 1,08; 1,11) (Tabela 3). A regressão logística multivariada apresentou AUROC de 59,6% (IC95% 59,5; 59,7).

Tabela 3
Razão de chances (odds ratio, OR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%) brutos e ajustados do óbito pelas variáveis do estudo. Brasil, 2009-2021 (n=1.955.157)

Variáveis	Desfecho		Bruta	Ajustada
	Cura n (%)	Óbito n (%)	OR (IC95%)	OR (IC95%)
Completitude
Sociodemográficas	906.370 (63,5)	328.793 (62,3)	0,95 (0,94; 0,96)	0,99 (0,99; 1,00)
Sinais e sintomas	1.037.334 (72,7)	354.736 (67,2)	0,77 (0,76; 0,77)	0,56 (0,55; 0,56)
Comorbidades	589.525 (41,3)	249.742 (47,3)	1,28 (1,27; 1,28)	1,60 (1,59; 1,62)
Assistência hospitalar	1.311.545 (91,9)	480.199 (91,0)	0,89 (0,88; 0,90)	0,91 (0,90; 0,92)
Investigação epidemiológica	1.425.783 (99,9)	527.783 (100,0)	9,13 (7,08; 11,77)	8,88 (6,88; 11,44)
Todas as variáveis	819.376 (57,4)	308.257 (58,4)	1,04 (1,03; 1,05)	1,09 (1,08; 1,10)
Oportunidade
Identificação	150.433 (10,5)	60.335 (11,4)	1,09 (1,08; 1,11)	1,14 (1,13; 1,15)
Comunicação	1.036.020 (72,6)	345.864 (65,5)	0,72 (0,71; 0,72)	0,72 (0,71; 0,72)
Digitação	700.232 (49,1)	255.476 (48,4)	0,97 (0,97; 0,98)	0,91 (0,90; 0,92)
Coleta da amostra	493.004 (34,5)	167.355 (31,7)	0,88 (0,87; 0,89)	0,90 (0,89; 0,90)
Testagem laboratorial	1.279.969 (89,7)	476.385 (90,3)	1,07 (1,05; 1,08)	1,10 (1,08; 1,11)
Investigação epidemiológica	1.219.512 (85,4)	478.078 (90,6)	1,64 (1,62; 1,65)	1,68 (1,67; 1,70)

Discussão

O estudo revelou desigualdades regionais na qualidade das notificações de infecções respiratórias agudas no Brasil, destacando menor completude no Norte e no Nordeste, além de desafios na celeridade na comunicação e digitação de casos em municípios pequenos e fronteiriços, e fragilidades do sistema de vigilância agravadas pela pandemia de covid-19.

Observou-se alta completude em 53,6% das notificações de infecções respiratórias agudas, mas com lacunas significativas em variáveis como comorbidades e dados sociodemográficos. Achados semelhantes foram encontrados em estudos nos Estados Unidos sobre notificações de covid-19, indicando que essas deficiências são desafios globais na coleta de dados durante emergências de saúde pública, refletindo dificuldades operacionais e limitações na capacitação dos profissionais de saúde (²⁶).

Foram observadas variações significativas na completude das notificações de infecções respiratórias agudas em nível subnacional, com menor completude nas regiões Norte e Nordeste em comparação à região Sul. A maior qualidade do sistema de vigilância no Sul pode ser atribuída à adaptação dos serviços de saúde diante da alta incidência de infecções respiratórias agudas e às melhores condições de assistência, que contribuem para um desempenho mais efetivo nas atividades de vigilância epidemiológica (¹⁴,²⁷). Essas disparidades regionais também são evidentes em outros contextos de saúde pública, como nas declarações de óbito e na vigilância da tuberculose, sendo que regiões como Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentam desafios semelhantes (²⁸,²⁹).

Municípios de pequeno porte apresentaram maior completude, especialmente para variáveis sociodemográficas. No Brasil, a estrutura do sistema de saúde, baseada na regionalização dos serviços e na transferência de casos para municípios maiores, quando necessário, pode explicar essa maior completude. A necessidade de transferir pacientes para localidades com mais recursos e profissionais de saúde pode levar a um registro mais detalhado nos municípios pequenos. Em contraste, a baixa completude em municípios maiores pode ser atribuída à sobrecarga dos serviços de saúde durante epidemias.

Embora evidências anteriores tenham indicado que os serviços epidemiológicos em municípios de fronteira estavam abaixo do nível nacional, este estudo revelou uma completude superior nas notificações desses municípios (¹²). Esse resultado pode estar relacionado à definição de fronteira adotada neste trabalho, que incluiu qualquer município com algum tipo de fronteira; entretanto, municípios de fronteira terrestre, caracterizados por migração pendular, diferem significativamente das fronteiras marítimas e aéreas, que possuem alta densidade populacional e desenvolvimento socioeconômico, destacando a necessidade de avaliações ajustadas conforme o tipo de fronteira. Mesmo com o fechamento progressivo das fronteiras para conter o SARS-CoV-2, essas áreas foram mais impactadas do que regiões não fronteiriças, o que reforça a necessidade de análises específicas, para melhor compreensão dos desafios enfrentados nestas localidades (¹⁰,¹¹).

Apesar da ampla cobertura geográfica do sistema de vigilância no Brasil, é essencial acelerar as ações de vigilância para cumprir as normas que exigem a notificação de hospitalizações e óbitos por infecções respiratórias agudas em até 24 horas (³,⁶). A identificação dos casos ocorreu com maior celeridade nas regiões Sul e Sudeste, provavelmente em função da concentração de profissionais de saúde e recursos físicos (¹⁴). Em comparação à região Sul, a região Sudeste apresentou maior oportunidade na comunicação das hospitalizações. Dado que a região Sul concentra a maioria das hospitalizações em estabelecimentos privados e filantrópicos, é essencial promover a capacitação dos profissionais da saúde suplementar e do terceiro setor (⁶,⁷).

Municípios pequenos identificaram casos de infecções respiratórias agudas com eficiência, mas tiveram desempenho inferior na comunicação das hospitalizações. Uma pesquisa sugere que hospitais pequenos têm baixa adesão aos sistemas de informações (³⁰). Essa limitação em municípios pequenos pode atrasar as respostas aos surtos de infecções respiratórias agudas. Da mesma forma, municípios fronteiriços enfrentaram dificuldades na identificação e comunicação das hospitalizações por SRAG, ressaltando a necessidade de ações de saúde integradas entre países vizinhos, como a adoção de padrões para interoperabilidade de registros e compartilhamento de informações epidemiológicas (¹²,³¹).

As notificações na região Norte, em municípios de médio porte e não fronteiriços, apresentaram menor oportunidade na digitação das notificações de infecções respiratórias agudas, sugerindo baixa celeridade na inserção dos dados nos sistemas de informações. Isso ocorreu provavelmente devido à indisponibilidade de computadores e acesso à internet, visto que as unidades de saúde localizadas nas regiões Norte e Nordeste possuem recursos tecnológicos inferiores aos níveis nacionais, principalmente entre municípios de médio porte (³²).

Municípios de diferentes portes apresentaram desempenho insatisfatório na coleta de amostras para diagnóstico, com diferença significativa no tempo de processamento, especialmente nos municípios grandes. Um estudo indicou que a vigilância laboratorial da síndrome gripal apresentou uma boa oportunidade entre 2011 e 2012, mas enfrentou desafios logísticos, principalmente para municípios afastados dos laboratórios centrais, o que resultou em atrasos no processamento das amostras (³³). Essa discrepância no tempo de testagem laboratorial pode ser atribuída a limitações nos recursos e infraestrutura nos municípios menores, enquanto os maiores, apesar de terem uma coleta de amostras mais eficiente, ainda enfrentam desafios para integrar e otimizar o fluxo de trabalho laboratorial.

A investigação epidemiológica nos serviços municipais é vital para identificar rapidamente os agentes etiológicos de infecções respiratórias agudas, permitindo uma resposta ágil e eficaz na proteção da saúde pública (³,⁷). Entre 2014 e 2016, as investigações epidemiológicas dos casos de SRAG apresentaram uma elevada oportunidade (⁷). Entretanto, os achados deste estudo revelam que a oportunidade foi reduzida, especialmente em municípios de pequeno porte, da região Nordeste e não fronteiriços. Para enfrentar futuros surtos e epidemias, é essencial fortalecer as ações preventivas nessas áreas, melhorando a capacitação das equipes e promovendo uma integração mais eficiente entre os serviços de saúde.

A análise dos efeitos da pandemia de covid-19 na qualidade das notificações revelou uma redução na completude durante esse período. Possivelmente, as instabilidades do sistema de informação nacional culminaram na necessidade de os municípios criarem sistemas locais, fragmentando o processo de registro de dados e resultando na perda do preenchimento das notificações (¹⁶). Em contraste, as oportunidades não apresentaram mudanças frente ao período pandêmico. As variações mensais antes da pandemia ampliaram o intervalo de confiança preditivo, dificultando a avaliação do impacto do SARS-CoV-2, um padrão também observado na coleta de amostras dos casos de covid-19 nos Estados Unidos (³⁴).

Os resultados indicam uma associação entre a completude das notificações e o desfecho clínico das infecções respiratórias agudas. Notou-se que a alta completude das variáveis sobre a investigação epidemiológica e comorbidades foi identificada como fator de risco para óbito; e a alta completude dos sinais e sintomas e assistência, como fator de proteção. Possivelmente, os casos graves de infecções respiratórias agudas eram mais complexos em termos de saúde e, por isso, tiveram maior completude; e também as investigações epidemiológicas poderiam ser focadas em casos de óbitos, resultando em um maior preenchimento. Resultados similares foram identificados no estado do Espírito Santo, com altas completudes entre os óbitos por covid-19 (³⁵).

As etapas de comunicação, coleta da amostra e digitação, quando realizadas oportunamente, foram identificadas como fatores de proteção ao óbito. Supõe-se que tais oportunidades estão relacionadas à qualidade dos cuidados hospitalares e/ou às melhores condições estruturais e profissionais de saúde, e neste sentido reforça-se a robustez destes indicadores para avaliar os sistemas de vigilância de infecções respiratórias agudas. Contrariamente, identificou-se que uma maior celeridade na identificação do caso, testagem laboratorial e investigação epidemiológica foram associadas ao desfecho de óbitos. Para pesquisas futuras, sugere-se a análise estratificada da associação da oportunidade com o óbito segundo perfil sociodemográfico e condições clínicas, visto que os casos de óbito por SRAG buscaram oportunamente os serviços de saúde em comparação aos sobreviventes.

O delineamento retrospectivo com análise de série temporal permitiu comparar as notificações ao longo do tempo, identificando alterações na completude e oportunidade durante a pandemia de covid-19, enquanto os cenários contrafactuais baseados em dados históricos garantiram uma estimativa robusta do impacto na qualidade dos registros. A avaliação da qualidade empregada em nível individual apresentou vantagens frente às avaliações agregadas, permitindo identificar a associação das variáveis sociodemográficas e do desfecho clínico, possibilitando uma compreensão mais aprofundada sobre o fenômeno. Entretanto, esses indicadores de qualidade são afetados pela subnotificação, bem como não se levaram em conta outros importantes aspectos relacionados aos sistemas de vigilância, como a duplicidade, a consistência, a validade e a representatividade geográfica, sendo estes considerados limitações do estudo.

A avaliação da qualidade do sistema de vigilância das infecções respiratórias agudas no Brasil revela uma disparidade significativa nas atividades de vigilância, especialmente nas regiões Norte e Nordeste e nos municípios de pequeno porte. Nesse contexto, o fortalecimento de políticas públicas torna-se essencial, com foco na integração dos serviços de saúde assistenciais, laboratoriais e de vigilância, na ampliação da força de trabalho e na melhoria da infraestrutura física e tecnológica, incluindo a interoperabilidade dos sistemas de informação. Esse movimento é crucial para a efetividade das ações de vigilância das infecções respiratórias agudas, com o objetivo de garantir um cuidado equitativo no Sistema Único de Saúde.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Maio 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  30 Set 2024
• Aceito
  22 Jan 2025