Letalidade e sobrevida por covid-19 em adultos hospitalizados em Goiás, 2020: um estudo de coorte

Resumo

Objetivo  Descrever aspectos clínico-epidemiológicos e terapêuticos e estimar letalidade e fatores de risco para menor sobrevida intra-hospitalar por covid-19.

Métodos  Trata-se de estudo de coorte retrospectiva conduzido em Goiás, em 2020, com dados obtidos a partir do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe e por meio de revisão de prontuários clínicos e registros hospitalares. Foi estimado risco relativo para o óbito intra-hospitalar e realizadas análises de regressão múltipla de Poisson e regressão de Cox. As funções de sobrevida foram comparadas pelo teste log-rank e representadas pelas curvas de Kaplan-Meier.

Resultados  A amostra foi composta por 651 adultos, cuja mediana de idade era 59 anos, 57,0% internados em hospital público, 61,1% com síndrome respiratória aguda grave à admissão e 72,0% com alguma comorbidade, sendo as mais frequentes hipertensão arterial, diabetes e obesidade. A letalidade global foi 17,5% (intervalo de confiança 95%, IC95% 14,7; 20,6), sem diferença significativa entre hospital público e privado. A letalidade foi maior na faixa etária ≥60 anos (razão de prevalência, RP 1,26; IC95% 1,01; 1,58), em hipertensos (RP 1,41; IC95% 1,14; 1,74) e naqueles sob cuidados intensivos (RP 2,68; IC95% 1,13; 6,32) e ventilação mecânica (RP 11,15; IC95% 5,53; 22,46). A mediana de tempo entre a admissão hospitalar e o óbito foi de 10 dias (intervalo interquartílico, 6-18). A sobrevida foi menor no grupo ≥60 anos (hazard ratio ajustada, HR 1,93; IC95% 1,26; 2,95) e naquele sob ventilação mecânica (HR 10,13; IC95% 6,03; 17,02).

Conclusão  Fatores relacionados a comorbidades e gravidade foram preditores independentes de menor sobrevida intra-hospitalar em pacientes com covid-19.

Palavras-chave
Covid-19; Hospitalização; Mortalidade; Estudos de Coorte; Brasil

Abstract

Objective  To describe clinical-epidemiological and therapeutic aspects and to estimate case fatality ratio and risk factors for lower in-hospital survival due to COVID-19.

Methods  This is a retrospective cohort study conducted in the state of Goiás, Brazil, in 2020, with data obtained from the Influenza Epidemiological Surveillance Information System and through a review of clinical records and hospital. Relative risk for in-hospital death was estimated and Poisson multiple regression and Cox regression analyses were performed. Survival functions were compared using the log-rank test and represented by Kaplan-Meier curves.

Results  The sample consisted of 651 adults, whose median age was 59 years, 57.0% were admitted to public hospitals, 61.1% had severe acute respiratory syndrome on admission and 72.0% had at least one comorbidity, the most frequent being hypertension , diabetes and obesity. The overall case fatality ratio was 17.5% (95% confidence interval, 95%CI 14.7; 20.6), with no significant difference between public and private hospitals. The case fatality ratio was higher in the ≥60 years age group (prevalence ratio, PR 1.26; 95%CI 1.01; 1.58), in hypertensive patients (PR 1.41; 95%CI 1.14; 1 .74) and in those undergoing intensive care (PR 2.68; 95%CI 1.13; 6.32) and mechanical ventilation (PR 11.15; 95%CI 5.53; 22.46). The median time between hospital admission and death was 10 days (interquartile range, 6-18). Survival was lower in the ≥60 years age group (adjusted hazard ratio, HR 1.93; 95%CI 1.26; 2.95) and in those undergoing mechanical ventilation (HR 10.13; 95%CI 6.03; 17. 02).

Conclusion  Factors related to comorbidities and severity were independent predictors of shorter in-hospital survival among patients with COVID-19.

Keywords
Covid-19; Hospitalization; Mortality; Cohort Study; Brazil

Resumen

Objetivo  Describir aspectos clínico-epidemiológicos y terapéuticos y estimar letalidad y factores de riesgo de menor supervivencia hospitalaria por COVID-19.

Métodos  Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo realizado en Goiás, Brasil, en 2020, con datos obtenidos del Sistema de Información de Vigilancia Epidemiológica de Influenza y mediante revisión de historias clínicas y hospitalarias. Se estimó el riesgo relativo de muerte hospitalaria y se realizaron análisis de regresión múltiple de Poisson y de regresión de Cox. Las funciones de supervivencia se compararon mediante la prueba de rangos logarítmicos y se representaron mediante curvas de Kaplan-Meier.

Resultados  La muestra estuvo conformada por 651 adultos, cuya mediana de edad fue 59 años, el 57,0% ingresados ​​en un hospital público, el 61,1% con síndrome respiratorio agudo severo al ingreso y el 72,0% con alguna comorbilidad, siendo las más comunes hipertensión arterial, diabetes y obesidad. La letalidad general fue del 17,5% (intervalo de confianza del 95%, IC95% 14,7; 20,6), sin diferencias significativas entre hospitales públicos y privados. La letalidad fue mayor en el grupo de edad ≥60 años (razón de prevalencia, RP 1,26; IC95% 1,01; 1,58), en pacientes hipertensos (RP 1,41; IC95% 1,14; 1,74) y en cuidados intensivos (RP 2,68; 95%IC 1,13; 6,32) y ventilación mecánica (PR 11,15; IC95% 5,53; 22,46). La mediana de tiempo entre el ingreso hospitalario y la muerte fue de 10 días (rango intercuartílico, 6-18). La supervivencia fue menor en el grupo de ≥60 años (índice de riesgo ajustado - hazard ratio, HR 1,93; IC95% 1,26; 2,95) y en aquellos bajo ventilación mecánica (HR 10,13; IC95% 6,03; 17,02).

Conclusión  Los factores relacionados con las comorbilidades y la gravedad fueron predictores independientes de menor supervivencia hospitalaria en pacientes con COVID-19.

Palabras clave
COVID-19; Hospitalización; Mortalidad; Estudios de Cohorte; Brasil

Aspectos éticos

A presente pesquisa respeitou os princípios éticos, obtendo os seguintes dados de aprovação:

Comitês de ética em pesquisa: Números dos pareceres, Datas de aprovação

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás: 4515457 5112519, 29/1/2021 18/11/2021

Hospital e Maternidade Dona Íris: 4869484 5301886, 27/7/2021 21/3/2022

Leide das Neves Ferreira (Secretaria Estadual de Saúde): 5171067, 16/12/2021

Registro de consentimento livre e esclarecido: Dispensado pelos comitês

Introdução

A covid-19 é uma doença sistêmica, multiforme e grave, com sintomas e desfechos variáveis, diferindo de acordo com a população afetada, os cenários epidemiológicos, as variantes circulantes e o status da vacinação (¹). A pandemia de covid-19 impôs desafios significativos aos sistemas de saúde em todo o mundo. O Brasil, um dos países mais afetados, enfrentou questões únicas devido à sua grande população, à extensão e às disparidades regionais na infraestrutura de saúde e vulnerabilidade socioeconômica (¹,²). No Brasil, o número de casos atingiu mais de 37 milhões e cerca de 703 mil mortes até junho de 2023 (³).

A letalidade por covid-19 no Brasil foi estimada em 35% a 38% para os pacientes hospitalizados, chegando a 59% naqueles internados em unidades de terapia intensiva e até 80% naqueles ventilados mecanicamente (⁴,⁵). Observam-se diferenças regionais nas taxas de letalidade e no perfil clínico de indivíduos internados em diferentes fases da pandemia (²,⁴-⁶). Embora exista vasta literatura utilizando dados nacionais ou regionais, até o momento, poucos estudos analisaram detalhadamente os aspectos clínicos e o manejo terapêutico de pacientes internados em hospital público e privado no Centro-Oeste brasileiro (⁷).

Este estudo objetivou descrever aspectos clínico-epidemiológicos e manejo terapêutico, além de estimar a letalidade e os fatores de risco para óbito e menor sobrevida intra-hospitalar em adultos hospitalizados por covid-19 em Goiás, Brasil, em 2020.

Métodos

Tipo de estudo

Trata-se de estudo de coorte retrospectiva.

Contexto

O estudo foi realizado em três hospitais públicos e dois hospitais privados em Goiânia e Anápolis, em Goiás, Brasil. Esses hospitais integravam a rede de assistência especializada a pacientes com covid-19. Em 2020, 34 unidades de saúde dispunham de leitos em unidades de terapia intensiva para adultos com covid-¹⁹, das quais 27 eram em Goiânia; 7, em Anápolis; 20, públicas; e 14, privadas. Goiás tem a população estimada em 7 milhões de habitantes, sendo Goiânia a capital (1.437.366 habitantes) e Anápolis a maior cidade fora da região metropolitana (398.869 habitantes) (⁸).

Participantes

Foram incluídos indivíduos com idade ≥18 anos, hospitalizados entre março e dezembro de 2020 por covid-19, confirmada por teste molecular ou teste antigênico. Pacientes que permaneceram hospitalizados por menos de 24 horas ou transferidos foram excluídos da amostra.

Variáveis

O desfecho primário foi a morte intra-hospitalar. Os desfechos secundários foram: internação em unidades de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica, drogas vasoativas, hemodiálise, tempo de internação até o óbito ou alta do paciente, tempo de ventilação, tempo em cuidados intensivos e taxas de letalidade por subgrupo.

As variáveis de exposição foram agrupadas conforme a seguir.

• a) Dados sociodemográficos: sexo (feminino, masculino); faixa etária (em anos: <30, 30-59, ≥60); raça/cor da pele (branca, parda/preta, outras); hospital (público, privado); e período de hospitalização (março-maio, junho-agosto, setembro-dezembro).

• b) Condições subjacentes (categorizadas de forma dicotômica – sim, não): comorbidade; obesidade; hipertensão arterial sistêmica; diabetes; doença pulmonar obstrutiva crônica; doença renal crônica; e gravidez.

• c) Sintomas (categorizados de forma dicotômica – sim, não): febre; dispneia; e síndrome respiratória aguda grave à admissão hospitalar.

• d) Exame de imagem do tórax (radiografia e tomografia computadorizada): comprometimento pulmonar (<50%, ≥50%), considerando-se os exames realizados.

• e) Terapêuticas (categorizadas de forma dicotômica – sim, não): internação em cuidados intensivos; necessidade de ventilação mecânica; uso de antibióticos; uso de corticosteroides; uso de droga vasoativa; uso de heparina; e necessidade de hemodiálise. O uso de dose plena de heparina (1mg/kg, de 12/12 horas) foi comparado à dose profilática de heparina (1mg/kg/dia), dentre os que utilizaram heparina.

• f) Exames complementares (valores com maior alteração ao longo da internação): anemia (hemoglobina <12g/L, ≥12g/L); leucocitose (leucócitos>10.000 células/µL, 4.000-10.000 células/µL); linfopenia (linfócitos <1.000 células/µL, ≥1.000 células/µL); plaquetopenia (plaquetas <100.000 células/µL, ≥100.000 células/µL); alterações de enzimas hepáticas (alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase >40 U/L, ≤40 U/L); desidrogenase lática (>328 U/L, ≤328 U/L); injúria renal (creatinina ≥1,4mg/dL, <1,4mg/dL); e dímero D (≥500 µg/L, <500 µg/L).

Fonte dos dados

Os dados foram obtidos a partir do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe e por meio de revisão de prontuários clínicos e registros hospitalares. Foram avaliadas as características clínicas, os exames complementares e o manejo terapêutico, desde a admissão até a alta ou o óbito hospitalar. Os casos foram categorizados de acordo com a classificação clínica da Organização Mundial da Saúde (⁹) em leves, moderados, graves e críticos.

Os dados do estudo foram coletados e gerenciados usando a plataforma de captura eletrônica de dados (Research Electronic Data Capture – REDCap), hospedada no servidor da Universidade Federal de Goiás. O formulário de dados foi elaborado pelos pesquisadores, e a coleta foi realizada por profissionais treinados da área da saúde.

Tamanho do estudo

Realizou-se a amostragem não probabilística de pacientes internados em cada um dos hospitais participantes. Contabilizou-se que a amostra de 650 pessoas seria suficiente para estimar um risco relativo (RR) de 1,80 para o desfecho primário (óbito durante internação hospitalar), tendo como exposição a presença de pelo menos uma comorbidade. Os parâmetros utilizados foram nível de significância bicaudal (¹-alfa) de 95%; poder de 80% (¹-beta); razão entre expostos e não expostos igual a 2; e 15% dos não expostos e 24% dos expostos apresentarem o desfecho primário.

Métodos estatísticos

Os dados foram analisados utilizando o programa IBM SPSS 20.0. Calcularam-se mediana e intervalo interquartílico (IIQ) para as variáveis contínuas e descritas frequências absolutas (n) e relativas (%) para as variáveis categóricas. A taxa de letalidade foi calculada pelo número de indivíduos hospitalizados que evoluíram para óbito durante a hospitalização nos diferentes subgrupos. Para identificar fatores associados ao óbito, inicialmente, foram calculados os RR, com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), para cada variável. Os dados de RR referentes aos exames laboratoriais foram apresentados separadamente.

O modelo de regressão múltipla de Poisson com estimador de variância robusta foi realizado para analisar os fatores preditivos de letalidade, apresentados com suas razões de prevalência (RP) e IC95%; p-valor<0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todos os testes. As variáveis colineares ou com mais de 10% de valores faltantes (exames laboratoriais, imagem do tórax e heparina) não foram incluídas em análises múltiplas, assim como aquelas que apresentavam p-valor≥0,10 na análise bivariada.

Os grupos tiveram suas funções de sobrevivência comparadas pelo teste log-rank e representadas graficamente pelas curvas de Kaplan-Meier para as variáveis faixa etária (em anos: <60, ≥60), hipertensão arterial, injúria renal (creatinina ≥1,⁴), ventilação mecânica, cuidados intensivos e gravidez. Essa análise foi complementada pelo modelo de regressão de Cox bivariada, obtendo-se a razão de risco bruta (hazard ratio, HR). As variáveis com p-valor≤0,10 na análise bivariada foram incluídas no modelo de riscos proporcionais de Cox para ajustar possíveis fatores de confusão. A análise de riscos proporcionais de Cox foi realizada em modelo retroativo (backwards), incluindo as variáveis sexo, idade, comorbidades, síndrome respiratória aguda grave à admissão, necessidade de cuidados intensivos e ventilação mecânica. A magnitude do efeito final foi obtida apresentando-se a HR e o IC95%. O nível de significância foi obtido com o teste de Wald (p-valor<0,05). O teste de Schoenfeld foi utilizado para análise de resíduos.

Resultados

Foram incluídos 651 adultos com covid-19: 50,5% eram do sexo feminino, 63,6% foram internados de junho a agosto de 2020 e 57,0% foram internados em hospital público. A mediana de idade foi de 59 anos (IIQ 44-71 anos). Dos 651 adultos com covid-19, 61,1% foram admitidos como síndrome respiratória aguda grave, 56,0% foram classificados como graves ou críticos segundo a Organização Mundial de Saúde e 72,0% tinham alguma comorbidade, sendo as mais frequentes hipertensão, diabetes e obesidade (Tabela 1).

Tabela 1
Letalidade (%) por subgrupo, risco relativo (RR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%) para características sociodemográficas e condições clínicas da população do estudo. Goiás, 2020 (n=651)

Características	Total n (%)	Letalidade n (%)	RR (IC95%)	p-valora
Sexo
Feminino	329 (50,5)	53 (18,9)	1,00	0,342
Masculino	322 (49,5)	61 (16,1)	1,03 (0,96; 1,11)
Faixa etária (anos)
<30	47 (7,2)	2 (4,3)	1,00	<0,001
30-59	291 (44,7)	29 (10,0)	1,06 (0,99; 1,14)
≥60	313 (48,1)	83 (26,5)	1,30 (1,19; 1,42)
Raça/cor da pele
Branca	104 (37,0)	17 (16,3)	1,00
Parda/preta	162 (57,7)	27 (16,6)	0,99 (0,89; 1,11)	0,945
Outras	15 (5,3)	-
Hospital
Privado	280 (43,0)	48 (17,1)	0,96 (0,68; 1,35)	0,830
Público	371 (57,0)	66 (17,8)	1,00
Período de hospitalização
Março-maio	104 (16,0)	22 (21,2)	1,12 (0,99; 1,25)
Junho-agosto	414 (63,6)	76 (18,4)	1,08 (0,99; 1,16)	0,058
Setembro-dezembro	133 (20,4)	16 (12,0)	1,00
Condições subjacentes
Comorbidade (no mínimo uma)	469 (72,0)	100 (21,3)	1,17 (1,10; 1,25)	<0,001
Comorbidade ausente	182 (28,0)	14 (7,7)	1,00
Obesidade presente	163 (25,0)	30 (26,3)	1,01 (0,93; 1,10)	0,729
Obesidade ausente	488 (75,0)	84 17,2)	1,00
Hipertensão presente	319 (49,0)	79 (24,8)	1,19 (1,10; 1,28)	<0,001
Hipertensão ausente	332 (51,0)	35 (10,5)	1,00
Diabetes presente	184 (28,3)	53 (28,8)	1,22 (1,11; 1,35)	<0,001
Diabetes ausente	467 (71,7)	61 (13,0)	1,00
Doença pulmonar obstrutiva crônica presente	35 (5,4)	11 (31,4)	1,21 (0,97; 1,52)	0,030
Doença pulmonar obstrutiva crônica ausente	616 (94,6)	103 (16,7)	1,00
Doença renal crônica (prévia) presente	31 (4,8)	11 (35,5)	1,29 (0,99; 1,68)	0,007
Doença renal crônica (prévia) auesente	620 (95,2)	103 (16,6)	1,00
Gravidez presente	36 (10,9)	4 (11,1)	0,94 (0,83; 1,06)	0,387
Gravidez ausente	293 (89,1)	49 (16,7)	1,00
Sintomas
Febre presente	244 (37,5)	61 (25,0)	1,16 (1,07; 1,26)	<0,001
Febre ausente	407 (62,5)	53 (13,0)	1,00
Dispneia presente	539 (82,8)	107 (19,9)	1,17 (1,09; 1,25)	0,001
Dispneia ausente	112 (17,2)	7 (6,3)	1,00
Síndrome respiratória aguda grave à admissão presente	398 (61,1)	91 (22,9)	1,18 (1,10; 1,16)	<0,001
Síndrome respiratória aguda grave à admissão ausente	253 (38,9)	23 (9,1)	1,00
Exame de imagem do tórax
Envolvimento pulmonar ≥50%	197 (33,9)	77 (39,1)	1,54 (1,37; 1,73)	<0,001
Envolvimento pulmonar <50%	384 (66,1)	24 (6,2)	1,00
Medidas terapêuticas
Cuidados intensivos presentes	207 (31,8)	103 (49,8)	1,94 (1,69; 2,22)	<0,001
Cuidados intensivos ausentes	444 (68,2)	11 (24,7)	1,00
Ventilação mecânica invasiva presente	107 (16,4)	96 (89,7)	9,40 (5,37; 16,46)	<0,001
Ventilação mecânica invasiva ausente	544 (83,6)	18 (3,3)	1,00
Antibiótico presente	579 (88,9)	110 (19,0)	1,17 (1,09; 1,25)	0,008
Antibiótico ausente	72 (11,1)	4 (5,5)	1,00
Corticosteroide presente	445 (68,4)	87 (19,6)	1,08 (1,01; 1,16)	0,044
Corticosteroide ausente	206 (31,6)	27 (13,1)	1,00
Droga vasoativa presente	96 (14,7)	76 (79,2)	4,47 (3,03; 6,61)	<0,001
Droga vasoativa ausente	555 (85,3)	38 (6,8)	1,00
Heparina presente	539 (82,8)	97 (18,0)	1,03 (0,95; 1,13)	0,475
Heparina ausente	112 (17,2)	17 (15,0)	1,00
Dose plena de heparina (1mg/kg de 12/12 horas)	61 (11,3)	23 (37,7)	1,36 (1,11; 1,65)	<0,001
Dose profilática de heparina (1mg/kg/dia)	478 (88,6)	74 (15,4)	1,00
Hemodiálise presente	54 (8,3)	42 (77,8)	3,96 (2,40; 6,52)	<0,001
Hemodiálise ausente	597 (91,7)	72 (12,0)	1,00

• ^aTeste Qui-quadrado (p<0.05).

A letalidade foi de 17,5% (IC95% 14,7; 20,⁶), sem diferenças estatisticamente significativas entre a rede pública e a rede privada (p-valor>0,05). Houve maior proporção de casos classificados como graves ou críticos nos hospitais públicos (69,0% vs. 40,0%, p-valor<0,001). Entre os pacientes que foram a óbito, 88,0% tinham alguma comorbidade e a letalidade foi mais elevada nesses se comparada àqueles sem comorbidades (21,3% vs. 7,7%; p-valor<0,001). A letalidade entre os pacientes em cuidados intensivos foi de 49,8% (RR 1,94, IC95% 1,69; 2,²²) e naqueles em ventilação mecânica foi de 89,7% (RR 9,40, IC95% 5,37; 16,46) (Tabela 1).

As gestantes representaram 5,5% (n=36), sendo 35 delas internadas em hospital público. A mediana de idade foi 24 anos (IIQ 24-) e 31 semanas de idade gestacional (IIQ 26-); todas apresentavam pelo menos uma comorbidade. A admissão em cuidados intensivos ocorreu em 36,1% delas, e a ventilação mecânica, em 22,2%. A taxa de letalidade foi de 11,1% (IC95% 3,10; 26,¹⁰).

Hemoglobina <12g/L; leucócitos >10.000 células/µL; plaquetas <100.00/µL; bem como valores de lactato desidrogenase, aminotransferases, creatinina e dímero-D acima dos valores de referência, mostraram associação com maior risco de óbito em análise bivariada (Tabela 2).

Tabela 2
Letalidade (%), risco relativo (RR) e intervalos de confiança de 95% (IC95%) para óbito intra-hospitalar, por variáveis laboratoriais registradas durante a internação. Goiás, 2020

Exames laboratoriais	Total n (%)	Óbitos n (%)	RR (IC95%)	p-valora
Hemoglobina <12g/L	180 (51,9)	60 (33,3)	1,40 (1,25; 1,56)	<0,001
Hemoglobina ≥12g/L	167 (48,1)	11 (6,5)	1,00
Leucócitos >10.000 células/µL	185 (61,5)	69 (37,3)	1,54 (1,37; 1,73)	<0,001
Leucócitos ≤10.000 células/µL	116 (38,5)	4 (3,4)	1,00
Linfócitos <1.000 células/µL	180 (52,6)	32 (17,8)	0,91 (0,81; 1,01)	0,090
Linfócitos ≥1.000 células/µL	162 (47,4)	41 (25,3)	1,00
Plaquetas <100.000/µL	56 (16,1)	22 (39,2)	1,40 (1,13; 1,74)	<0,001
Plaquetas ≤100.000/µL	291 (83,9)	43 (14,7)	1,00
Lactato desidrogenase >328 U/L	167 (75,2)	48 (28,7)	1,30 (1,15;1,47)	0,001
Lactato desidrongenase ≤328 U/L	55 (24,8)	4 (7,2)	1,00
Aminotransferase, alanina >40 U/L	158 (63,2)	42 (26,6)	1,19 (1,06; 1,35)	0,008
Aminotransferase, alanina ≤40 U/L	92 (36,8)	11 (11,9)	1,00
Aminotransferase, aspartato >40 U/L	174 (70,4)	50 (28,7)	1,35 (1,21; 1,49)	<0,001
Aminotransferase, aspartato ≤40 U/L	73 (29,6)	3 (4,1)	1,00
Creatinina ≥1,4mg/dL (injúria renal)	115 (36,3)	71 (61,7)	2,56 (2,03; 3,23)	<0,001
Creatinina <1,4mg/dL	202 (63,7)	4 (19,8)	1,00
Dímero D≥500 µg/L	182 (67,2)	57 (31,3)	1,39 (1,25; 1,55)	<0,001
Dímero D<500 µg/L	89 (32,8)	4 (4,5)	1,00

• ^aTeste Qui-quadrado (p<0.05).

Na análise de regressão de Poisson com estimador robusto, as variáveis demográficas e clínicas que se mostram independentemente associadas ao óbito foram idade ≥60 anos (RP 1,26; IC95% 1,01; 1,58), hipertensão arterial (RP 1,14; IC95% 1,14; 1,74), internação em cuidados intensivos (RP 2,68; IC95% 1,13; 6,32) e necessidade de ventilação mecânica (RP 11,15; IC95% 5,53; 22,46) (Tabela 3). Os resultados laboratoriais preditores de óbito foram a contagem de leucócitos >10,000 células/µL (RP 1,16; IC95% 1,02; 1,32) e creatinina ≥1,4mg/dL (RP 1,65; IC95% 1,31; 2,08) (Tabela suplementar 1).

Tabela 3
Razões de prevalência (RP) e intervalos de confiança de 95% (IC95%) ajustadas para o óbito intrahospitalar por covid-19 após regressão de Poisson com estimador de variância robusta. Goiás, 2020 (n=651)

Características	RP (IC95%)	p-valora
Sexo masculino	0,96 (0,80; 1,16)	0,696
Sexo feminino	1,00
Idade ≥60 anos	1,26 (1,01; 1,58)	0,039
Idade <60 anos	1,00
Hipertensão arterial presente	1,41 (1,14; 1,74)	<0,001
Hipertensão arterial ausente	1,00
Cuidados intensivos presentes	2,68 (1,13; 6,32)	0,025
Cuidados intensivos ausentes	1,00
Ventilação mecânica invasiva presente	11,15 (5,53; 22,46)	<0,001
Ventilação mecânica invasiva ausente	1,00

• ^aTeste de Wald (p<0.05).

A mediana de tempo entre a admissão hospitalar e o óbito foi de 10 dias (IIQ 6-¹⁸) – 70,0% ocorreram em até 14 dias. Entre os admitidos em unidades de terapia intensiva, a mediana de permanência hospitalar foi de 9 dias (IIQ 6-14 dias), sendo 6 dias (IIQ 3-11 dias) em cuidados intensivos e 7 dias (IIQ 4-13 dias) em ventilação mecânica. O tempo de hospitalização foi maior entre os não sobreviventes quando comparado aos que tiveram alta hospitalar (10 vs. 6 dias). Aqueles que foram a óbito receberam mais antibióticos (96,5% vs. 87,3%) e corticosteroides (76,3% vs. 66,7%) e usaram heparina em dose plena (23,7% vs. 8,6%).

Faixa etária, hipertensão arterial, injúria renal, gravidez, necessidade de ventilação mecânica e de cuidados intensivos mostraram associação com o óbito em análise de regressão de Cox bivariada (p-valor<0,05) (Figura 1). O p-valor e a representação gráfica de cada variável obtidos após teste de Schoenfeld estão disponíveis em material suplementar (Tabela suplementar 2 e Figura suplementar 1). Não houve violação do pressuposto de proporcionalidade para as covariáveis utilizadas, exceto sexo. Após a análise de riscos proporcionais de Cox, apenas as variáveis idade ≥60 anos (HR 1,93; IC95% 1,26; 2,95) e uso de ventilação mecânica (HR 10,13; IC95% 6,03; 17,02) foram independentemente associadas a uma menor sobrevida intra-hospitalar (Figura 2), mesmo quando avaliados apenas pacientes que necessitaram cuidados intensivos.

Figura 1
Tempo de sobrevivência (dias de hospitalização) por variáveis preditoras de óbito – idade (A), hipertensão arterial (B), injúria renal (C), ventilação mecânica (D), cuidados intensivos (E) e gravidez (F) – durante o período de internação hospitalar. Goiás, 2020

Figura 2
Sobrevida de acordo com idade (A) e ventilação mecânica (B). Goiás, 2020 (n=651)

Discussão

Neste estudo, analisaram-se os aspectos clínicos, laboratoriais, terapêuticos e de fatores associados ao óbito de adultos hospitalizados por covid-19 em Goiás no primeiro ano da pandemia. Os pacientes que morreram eram mais velhos, tinham mais comorbidades e apresentavam maior gravidade clínica à admissão e necessidade de cuidados intensivos. A idade ≥60 anos, a hipertensão arterial e o uso de ventilação invasiva foram fatores independentemente associados à maior letalidade. Idade e presença de comorbidades relacionam-se a maior necessidade de cuidados avançados de vida e com os desfechos desfavoráveis, incluindo óbito, em pessoas com covid-19 (¹⁰,¹¹). O adequado controle de fatores potencialmente modificáveis, tais como diabetes, hipertensão arterial, obesidade, são fundamentais para a redução de letalidade por síndromes respiratórias graves.

Evidenciaram-se similaridades entre as características desta amostra com estudos conduzidos no Sul e no Sudeste brasileiro em relação à frequência de comorbidades (79,8%) e de internações em hospital público (52,8%) (¹²,¹³). Nessas regiões, a letalidade variou de 19,0% a 34,4% (⁵,¹²,¹³). No Norte e no Nordeste, a letalidade hospitalar foi de 41,0% a 44,0%, chegando a 96,0% naqueles sob ventilação mecânica em 2020 (⁵,¹⁴). Houve letalidade de 21,0% (IC95% 18,0; 24,0) em hospitais de várias regiões do Brasil, variando de 9,0% e 48,0%, com associação positiva entre maior sobrevida e melhores indicadores econômicos da região onde os pacientes foram atendidos (¹⁵).

Uma coorte multicêntrica conduzida em 25 centros brasileiros, em 2020, encontrou preditores para letalidade intra-hospitalar similares aos resultados desta pesquisa, tais como idade ≥65 anos, hipertensão arterial, ventilação invasiva e plaquetas <100.000 células/L (¹³). Neste estudo, alterações laboratoriais como leucocitose, anemia, plaquetopenia e elevação de transaminases, desidrogenase lática, dímero D e creatinina representaram risco para óbito (p-valor<0,05).

Não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas na letalidade entre hospital público e privado, apesar das apresentações graves e críticas serem mais frequentes na rede pública de saúde. Coortes brasileiras evidenciaram menor mortalidade entre os internados em hospital privado (¹³,¹⁶,¹⁷), porém hospital público recebeu maior proporção de pacientes de alto risco ou com maior gravidade (¹⁵).

Durante a primeira onda da pandemia de covid-¹⁹, a taxa de letalidade reportada em diferentes regiões do Brasil foi de 6,5% a 10,8% em hospital privado (¹³,¹⁶,¹⁷) e, na rede pública, de 21,7%, variando de 31,8% na primeira a 18,2% na segunda onda (¹⁸). Isso poderia ser explicado pelas disparidades regionais no que tange a desigualdades sociais e de acesso à saúde, somado a períodos de escassez de insumos, recursos humanos e leitos hospitalares enfrentados pelo sistema de saúde nas diferentes fases da pandemia (¹³,¹⁵,¹⁸).

Na pandemia de covid-19, as diretrizes de manejo clínico foram estabelecidas à medida que se dispunha de evidências. Neste estudo, 68,4% dos pacientes utilizaram corticoides, enquanto diretrizes atuais preconizam o uso apenas em casos em que há necessidade de oxigênio (⁹). Apesar da baixa ocorrência de coinfecções bacterianas e fúngicas efetivamente documentadas (¹⁹,²⁰), 88,9% dos pacientes utilizaram antibióticos, ainda maior do que os 74,6% (IC95% 68,3; 80,0) reportados em uma metanálise (²¹). O uso excessivo de agentes antimicrobianos durante a pandemia já impactou negativamente as taxas de resistência antimicrobiana e é considerado uma herança preocupante (²²,²³).

Embora a gravidez não tenha sido identificada como fator de risco para o óbito em análises multivariadas, a letalidade de 11,0% foi preocupante. Até junho de 2021, a taxa geral de letalidade por covid-19 entre mulheres grávidas e no pós-parto no Brasil era de 7,2% (²⁴). Todas as gestantes desta coorte seriam consideradas como alto risco por possuírem ao menos uma comorbidade. Vale lembrar que dois dos locais do estudo eram referência para gestantes com covid-19, o que poderia tê-los tornado escolhas prioritárias para casos graves e, assim, impactado na letalidade nessa população.

Este estudo apresentou limitações inerentes aos estudos retrospectivos, considerando a qualidade e a finalidade dos registros disponíveis. A utilização de amostra de conveniência e não probabilística pode não representar a população de pacientes hospitalizados. Vários fatores de risco foram avaliados de forma dicotômica, sem estratificação por gravidade. Soma-se a isso as diferenças de manejo entre hospitais e a incompletude de dados registrados em prontuários clínicos. Para garantir a uniformização, utilizou-se formulário padronizado para coleta de dados, e a revisão de prontuários foi realizada por profissionais de saúde adequadamente treinados.

Este estudo descreve dados de vários hospitais de Goiás, com informações clínico-epidemiológicas, laboratoriais e terapêuticas detalhadas, incluindo a análise de sobrevida. Concluiu-se que fatores relacionados a comorbidades, como idade avançada e hipertensão arterial, assim como aqueles associados a uma maior gravidade clínica, foram preditores de óbito e de menor sobrevida intra-hospitalar. Compreender os fatores de risco para a morte e as disparidades regionais enfrentadas durante o início da pandemia de covid-19 no Brasil é fundamental para auxiliar melhorias na gestão da saúde e fornecer subsídios para reduzir morbimortalidade durante o surgimento de epidemias de síndromes respiratórias agudas graves.

Material suplementar

Referências bibliográficas

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• Disponibilidade dos dados do artigo
  O banco de dados utilizado na pesquisa está disponível em: https://figshare.com/s/6337256d2548a3f0ed5f.
• Uso de inteligência artificial generativa
  Não empregada.
• Financiamento
  Este trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil – Código de Financiamento 001. Borges MASB recebeu bolsa para doutorado-sanduíche no exterior de novembro de 2022 a abril de 2023 (Processo 88881.689934/2022-01).
• Gestora de pareceristas
  Izabela Fulone
• Parecerista
  Tayanny Margarida Menezes Almeida Biase
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  Tayanny Margarida Menezes Almeida Biase

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• Editor chefe
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O banco de dados utilizado na pesquisa está disponível em: https://figshare.com/s/6337256d2548a3f0ed5f.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Maio 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  17 Jun 2024
• Aceito
  29 Nov 2024