Ações de alimentação e nutrição e realização de educação permanente na Atenção Primária à Saúde: estudo transversal, Paraíba, 2021Resumo
Objetivos Descrever as ações de promoção da alimentação adequada e saudável realizadas na Atenção Primária, além de expor a realização de capacitações destinadas aos profissionais de saúde no cuidado à obesidade e sua associação com a implantação de linhas de cuidado e de vigilância alimentar e nutricional em municípios da Paraíba.
Métodos Tratou-se de estudo transversal realizado com profissionais da saúde, de janeiro a junho de 2021, em municípios paraibanos. Realizou-se análise descritiva e, para testar as associações, empregaram-se o teste qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fisher, conforme necessário.
Resultados As ações comunitárias foram as mais frequentes, adotadas pelas equipes em 56,1% dos casos, seguidas pelas ações em grupos que ocorreram em 55,0% das situações. A implantação da linha de cuidado foi maior nos municípios com menos de 30 mil habitantes que realizaram educação permanente (p-valor<0,001). A realização de vigilância alimentar e nutricional foi maior no total da amostra nos municípios com 30 mil a 150 mil habitantes e com menos de 30 mil habitantes (p-valor<0,001) que realizaram ações de educação permanente.
Conclusão As ações comunitárias e em grupos foram adotadas na Atenção Primária na Paraíba. A educação permanente mostrou a associação positiva com a implementação de linhas de cuidado e vigilância nutricional, especialmente em municípios menores. Esses resultados destacaram a importância da avaliação, do monitoramento e da expansão das iniciativas de educação permanente na Paraíba para fortalecer as ações de alimentação e nutrição.
Palavras-chave
Atenção Primária à Saúde; Educação Continuada; Obesidade; Vigilância Alimentar e Nutricional; Estudos Transversais
Abstract
Objectives Describe the actions to promote adequate and healthy eating conducted in Primary Care, in addition to presenting the training provided to healthcare professionals when obesity care is offered and its association with the implementation of lines of care and food and nutritional surveillance in municipalities in the state of Paraíba, Brazil.
Methods This was a cross-sectional study carried out with health professionals from January to June 2021, in municipalities in Paraíba. Descriptive analysis was performed and, to test the associations, Pearson’s chi-square test and Fisher’s exact test were used, as necessary.
Results The Community actions were the most frequent, adopted by teams in 56.1% of cases, followed by group actions that occurred with a frequency of 55.0%. The implementation of the line of care was greater in municipalities with less than 30 thousand inhabitants that carried out permanent education (p-value<0.001). The implementation of food and nutritional surveillance was higher in the total sample in municipalities with 30,000 to 150,000 inhabitants and with less than 30,000 inhabitants (p-value<0.001) who carried out permanent education actions.
Conclusion Community and group actions were adopted in Primary Care in Paraíba. Continuing education showed a positive association with the implementation of lines of care and nutritional surveillance, especially in smaller municipalities. These results highlighted the importance of evaluating, monitoring and expanding continuing education initiatives in Paraíba to strengthen food and nutrition actions..
Keywords
Primary Healthcare; Continuing Education; Obesity; Food and Nutritional Surveillance; Cross-sectional studies
Resumen
Objetivos Describir las acciones de promoción de una alimentación adecuada y saludable realizadas en la Atención Primaria, además de presentar las capacitaciones brindadas a los profesionales de salud en la atención a la obesidad y su asociación a la implementación de líneas de atención y vigilancia alimentaria y nutricional en municipios de Paraíba.
Métodos Se trata de un estudio transversal realizado con profesionales de la salud, de enero a junio de 2021, en municipios de Paraíba. Se realizó un análisis descriptivo y para probar las asociaciones se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher, según fue necesario.
Resultados Las acciones comunitarias fueron las más frecuentes, adoptadas por equipos en el 56,1% de los casos, seguidas de las acciones grupales que ocurrieron en el 55,0% de las situaciones. La implementación de la línea de atención fue mayor en los municipios con menos de 30 mil habitantes que realizaron educación permanente (p-valor<0,001). La implementación de vigilancia alimentaria y nutricional fue mayor en la muestra total en los municipios de 30.000 a 150.000 habitantes y con menos de 30.000 habitantes (p-valor<0,001) que realizaron acciones de educación permanente.
Conclusión Se adoptaron acciones comunitarias y grupales en la Atención Primaria en Paraíba. La educación continua mostró una asociación positiva con la implementación de líneas de atención y vigilancia nutricional, especialmente en los municipios de menor tamaño. Estos resultados resaltaron la importancia de evaluar, monitorear y ampliar las iniciativas de educación continua en Paraíba para fortalecer las acciones de alimentación y nutrición.
Palabras clave
Atención Primaria de Salud; Educación Continua; Obesidad; Vigilancia Alimentaria y Nutricional; Estudios Transversales
A presente pesquisa respeitou os princípios éticos, obtendo os seguintes dados de aprovação: :
Comitê de ética em pesquisa: Universidade Estadual da Paraíba
Número do parecer: 3.557.478
Data de aprovação: 16/11/2020
Certificado de apresentação de apreciação ética: 17810619.1.0000.5187
Registro do consentimento livre e esclarecido: Obtido de todos os participantes antes da coleta.
Introdução
A obesidade é considerada um dos principais desafios para a saúde pública em todo o mundo (1). No Brasil, o excesso de peso está presente em mais da metade da população adulta (61,4%). A obesidade encontra-se em 24,3% da população brasileira (2).
As mudanças no perfil de alimentação da população, como o consumo de alimentos ricos em açúcares e gorduras e o sedentarismo, podem contribuir para o aumento do excesso de peso da população (3). O atual cenário implica a necessidade da realização de ações de alimentação e nutrição que favoreçam a prática da alimentação saudável e o cuidado com a obesidade (3).
A promoção da alimentação adequada e saudável tem como objetivo a melhora dos hábitos alimentares da população por meio da realização de ações intersetoriais (4). Estas são consideradas como componente importante para a promoção da saúde por possibilitar a autonomia dos usuários para escolhas adequadas e pode ser realizada na forma de ações individuais ou em grupo (4).
A Atenção Primária à Saúde caracteriza-se como a principal porta de entrada da população ao Sistema Único de Saúde. A unidade básica de saúde é local estratégico para a realização de ações destinadas às pessoas com obesidade, pois estão próximas às comunidades, o que favorece o seu acesso (5-6).
No âmbito do cuidado nutricional, a prática da vigilância alimentar e nutricional visa ao monitoramento dos agravos alimentares da população e é de extrema importância para a cobertura e análise dos dados de nutrição e alimentação da população (7). A linha de cuidado do sobrepeso e da obesidade tem a função de organização dos serviços e coordenação dos fluxos para o atendimento dos usuários com sobrepeso e obesidade no Sistema Único de Saúde (8). Faz-se competência da Atenção Primária coordenar esse cuidado com o objetivo de garantia da integralidade na atenção (8).
O caráter multiprofissional da Atenção Primária à Saúde facilita a elaboração das ações destinadas aos diversos públicos, porém vivencia um momento de fragilidade ao lidar com o atual cenário da obesidade (9).
O Ministério da Saúde tem produzido materiais instrutivos para dar suporte aos profissionais de saúde nos últimos anos. Entre os materiais, encontra-se a publicação Guia Alimentar para a População Brasileira, principal instrumento de recomendações de alimentação para a população. O guia pode ser utilizado como base para as ações de alimentação e nutrição do serviço público auxiliando as equipes no planejamento, na elaboração de ações e no aperfeiçoamento das práticas na Atenção Primária à Saúde (9).
Os profissionais de saúde têm importante papel na promoção da alimentação saudável nos territórios. Faz-se necessário investir em ações de educação permanente em saúde, pois estas podem contribuir para a produção de mudanças, a qualificação e a organização de práticas e de cuidado nos serviços de saúde (10).
Considerando a complexidade da obesidade e a importância das estratégias de saúde destinadas à população atendida pela Atenção Primária, este estudo descreveu as ações de promoção da alimentação adequada e saudável realizadas na Atenção Primária à Saúde, além de expor a realização de capacitações destinadas aos profissionais de saúde no cuidado à obesidade e sua associação com a implantação de linhas de cuidado e de vigilância alimentar e nutricional em municípios da Paraíba.
Métodos
Delineamento
Tratou-se de estudo transversal cujo recorte originou-se do projeto maior intitulado “Organização, gestão e cuidado nutricional ofertado às pessoas com sobrepeso/obesidade na Atenção Primária à Saúde”, em resposta à Chamada do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico nº 26/2018 – enfrentamento e controle da obesidade no Sistema Único de Saúde.
Contexto
Este estudo foi realizado entre janeiro e junho de 2021 em municípios da Paraíba, com profissionais de saúde que atuavam nas unidades básicas de saúde do estado. A coleta de dados contou com o apoio dos coordenadores da Atenção Básica dos municípios. Para cada unidade básica de saúde, foi realizado o primeiro contato para a identificação do profissional respondente pelos coordenadores. O profissional representante da unidade poderia ser, preferencialmente, um profissional nutricionista ou, na ausência deste na equipe, um profissional de nível superior vinculado à unidade — o qual o gestor compreendesse como o melhor para contribuir com as respostas da pesquisa.
Participantes
O estudo foi realizado com profissionais de saúde que atuavam na Atenção Primária. Foram sorteadas 642 unidades básicas de saúde presentes em 168 municípios paraibanos, para compor a amostra do estudo, distribuídas nos quatro estratos definidos de acordo com o número de habitantes, contemplando todas as 16 regiões de saúde do estado.
O critério de inclusão foi o fato de os profissionais de saúde pertencerem às unidades da Atenção Primária à Saúde da Paraíba. O critério de exclusão foi o fato de os profissionais serem vinculados a unidades que não representavam as unidades básicas de saúde do estado previamente sorteadas. O critério para perda foi: os profissionais de saúde pertencentes às unidades da Atenção Primária à Saúde na Paraíba que não atenderam ao chamamento ou não completaram o instrumento no prazo estabelecido.
Variáveis
Avaliaram-se variáveis que abordavam a identificação do profissional participante e representante da unidade e a realização de ações de promoção da alimentação adequada e saudável destinadas à população, visando identificar o tipo de ação que aquela unidade básica promovia em seus territórios. As ações foram divididas em três tipos, conforme a seguir.
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Ações individuais: atividades destinadas às pessoas cadastradas em uma unidade básica de saúde e acompanhada pelas equipes que atuavam nela ou no núcleo de apoio da saúde da família vinculado. Geralmente desenvolvidas em consulta individual nas dependências da unidade de saúde.
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Ações em grupo: atividades destinadas às pessoas cadastradas em uma unidade básica de saúde e acompanhada pelas equipes que atuavam nela ou no núcleo de apoio da saúde da família vinculado. Geralmente desenvolvidas nas dependências da unidade de saúde.
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Ações coletivas: atividades abertas a toda a população e que não fazem distinção na participação de pessoas cadastradas ou não na unidade básica de saúde. Geralmente desenvolvidas fora da unidade de saúde, em outros espaços da comunidade.
Além de verificar a realização de educação permanente e o período de realização das ações destinadas aos profissionais presentes nas unidades básicas de saúde do estado, verificou-se se houve a realização de vigilância alimentar e a implementação da linha de cuidado do sobrepeso e da obesidade.
O acesso ao questionário foi liberado por meio do envio do link da plataforma, com a disponibilização do registro do consentimento livre e esclarecido na página inicial do instrumento, sendo sua concordância obrigatória para dar seguimento ao instrumento de coleta.
Fontes de dados
Os dados foram coletados por meio do questionário “Organização, gestão e cuidado nutricional ofertado às pessoas com sobrepeso/obesidade na Atenção Primária à Saúde”, elaborado pelo Ministério da Saúde em parceria com os coordenadores nacionais do projeto, de formato autoaplicável e eletrônico. O questionário foi disponibilizado pelos pesquisadores da Universidade Federal de Santa Catarina, por meio da plataforma SurveyMonkey.
Os blocos de questões contemplavam: o perfil dos respondentes, as ações de alimentação e nutrição realizadas pelas equipes, a territorialização, os tipos de atendimentos realizados e qual o cuidado empregado pelos profissionais nas diferentes fases da vida, os materiais e instrumentos utilizados nos atendimentos no dia a dia das unidades, a participação em ações de educação permanente, as ações de vigilância alimentar e implantações das linhas de cuidados. A propagação do questionário para os municípios esteve sob a responsabilidade das coordenações dos estados participantes.
Este estudo utilizou recorte do questionário composto por 14 questões de múltipla escolha. Foram contemplados os blocos os quais mais se aproximaram a responder o objetivo da pesquisa: perfil dos respondentes, ações de promoção da alimentação adequada e saudável, educação permanente, linha de cuidado e vigilância alimentar e nutricional.
Tamanho do estudo
O plano amostral foi realizado considerando o plano de amostragem aleatória por conglomerado, com margem de erro de 5,0% e intervalo de confiança de 95,0%. Definiram-se quatro estratos, conforme o número da população do estado: A – capital; B – municípios com mais de 150 mil habitantes; C – municípios com 30 a 150 mil habitantes; e D – municípios com menos de 30 mil habitantes. À época do estudo, a Paraíba possuía 1.765 unidades básicas de saúde entre os seus 223 municípios.
Métodos estatísticos
O processamento dos dados foi realizado no software R. A análise descritiva foi feita por meio das frequências absoluta e relativa, e o teste de associação foi feito por meio do teste qui-quadrado de Pearson e do teste exato de Fisher (nível de significância estatística de 5,0%).
Resultados
A amostra final contou com 65,5% enfermeiros, 25,7% nutricionistas, 1,2% médico, 1,0% assistente social, 0,8% odontólogo, 0,2% farmacêutico e profissional da educação física e 5,3% classificados como outros. A maioria dos entrevistados era do sexo feminino (90,6%). Após constatação de 155 perdas (24,5%), as análises finais contaram com 487 unidades. Do total de profissionais, 75,4% declararam trabalhar nas unidades básicas de saúde e unidades de saúde da família; 17,8%, em núcleo ampliado de saúde da família. Destes, 49,1% eram servidores públicos.
Em 73,6%, as unidades localizavam-se na área urbana; em 26,4%, na área rural. Nos municípios do porte D, estavam presentes 49,7% das unidades; nos de porte C, 28,1%; no município de porte A, 11,3%; e, nos municípios do porte B, 10,9% das unidades.
Verificou-se que a ação comunitária foi a abordagem mais realizada pelas equipes de saúde (56,1%), seguida do tipo de ação em grupos com 55,0% (Tabela 1). Entre os respondentes, 70,4% afirmaram que foram realizadas ações de educação permanente destinadas aos profissionais da unidade básica de saúde participantes da amostra. Em relação à frequência das ações, 54,0% declararam que não existia uma frequência definida, e 21,1% não sabiam a frequência dessas ações (Tabela 2). Foram observados resultados semelhantes nas respostas quando analisadas de acordo com o porte do município.
Tipos de ações de promoção de alimentação adequada e saudável realizadas pelas equipes de saúde. Paraíba, 2021
A implantação da linha de cuidado foi maior nos municípios com menos de 30 mil habitantes que realizaram educação permanente (p-valor<0,001) (Tabela 3). A realização de vigilância alimentar e nutricional foi maior no total da amostra nos municípios com 30 mil a 150 mil habitantes e com menos de 30 mil habitantes (p-valor<0,001) que realizaram ações de educação permanente (Tabela 4).
Associação entre a realização de educação permanente e a realização de vigilância alimentar nas unidades básicas de saúde. Paraíba, 2021
Associação entre a realização de educação permanente e a implantação de linha de cuidado nas unidades básicas de saúde. Paraíba, 2021
Discussão
O estudo permitiu descrever os tipos de ações de promoção da alimentação adequada e saudável prestadas pelas equipes de saúde dos municípios paraibanos participantes da amostra. Também expôs a realização da educação permanente e sua associação com a implantação de linhas de cuidado e ações de vigilância alimentar.
Em relação aos tipos de ações de promoção da alimentação adequada e saudável realizadas nas unidades, as ações de caráter comunitário e em grupos obtiveram maiores proporções, de forma diferente do que foi encontrado anteriormente. Em 2022, foram analisadas, em 27 unidades básicas de saúde, as ações de alimentação e nutrição destinadas à população no estado de São Paulo (11). Em 115 unidades da Atenção Primária, compararam-se as ações realizadas por profissionais de saúde entre duas macrorregiões do estado de São Paulo, e as ações de caráter individual foram as mais realizadas pelas equipes (12).
As ações comunitárias são destinadas a todos integrantes da população independentemente de estarem ou não inscritos na unidade básica de saúde, pois são consideradas como a abordagem mais ampla e permitem a discussão de casos sociais (11). As ações em grupo podem ser realizadas com indivíduos que compartilham os mesmos objetivos e metas e continuadamente, o que favorece o aprendizado, além de promover a troca de experiência entre os participantes (13).
O Ministério da Saúde tem produzido materiais de apoio destinados às equipes de saúde para auxiliar os profissionais na elaboração das ações de alimentação e nutrição. São exemplos de materiais o Guia Alimentar para a População Brasileira e o manual instrutivo Metodologia de Trabalho em Grupos para Ações de Alimentação e Nutrição na Atenção Básica, cujo objetivo é auxiliar o planejamento e a execução das ações de promoção da alimentação adequada na Atenção Básica do país (8,14-15).
Em relação às ações de educação permanente, embora os profissionais relatem a realização em 70,4% dos casos, quando questionados em relação à frequência, a resposta sem frequência definida foi a mais observada (54,0%), seguida da resposta não sei (21,1%). Evidenciou-se que, apesar da realização das ações, não existia frequência ou os profissionais não sabiam da sua regularidade. Isso se repetiu entre os portes de municípios avaliados.
Em 2022, boa parte das ações realizadas para as equipes de saúde do país foi de ações pontuais, de forma fracionada (16). Isso se distanciou do conceito de educação permanente, além de caracterizar como fragilidade a falta da realização de planejamentos prévios com a análise das demandas dos serviços, o que implicou em baixa participação e adequação, quando possível, ao horário da realização das atividades (16).
A partir da percepção dos profissionais de saúde de cinco equipes de saúde de uma unidade básica do município de São Paulo, identificaram-se que os cursos e as capacitações na temática da obesidade ainda eram poucos e destacou-se que o profissional de saúde necessitava de mais tempo para destinar à educação permanente no cotidiano do serviço (17). Em 2018, entre 1.323 profissionais, a falta de qualificação com o tema obesidade foi relatado como desafio para a integralidade do cuidado nos serviços de saúde (10).
A realização de ações mais frequentes pode contribuir para o serviço de saúde, pois as ações de educação permanente e atualizações em alimentação e nutrição e para o cuidado com a obesidade são importantes ferramentas para os profissionais planejarem estratégias e oferecerem orientações adequadas (18). Há a necessidade de planejamento prévio dessas ações, além de que estas sejam realizadas com continuidade, alinhadas aos serviços para promover as mudanças necessárias nas práticas de trabalho (18).
Foi verificada a associação entre a realização de educação permanente e a implantação da linha de cuidado em municípios do porte D. A prática da educação permanente colaborou com a construção de espaços de cuidado destinados aos usuários com sobrepeso e obesidade, bem como para mudanças nos processos de trabalho (6).
A realização de vigilância alimentar e nutricional foi maior nos municípios que realizaram ações de educação permanente. Destacou-se a associação também quando observados por porte de municípios nos portes C e D. A educação permanente pode contribuir para a realização de ações de alimentação e nutrição, pois promove a inclusão de diretrizes e protocolos atuais no processo de trabalho, e a sua falta implica a baixa realização dessas ações (19).
A vigilância alimentar é importante ferramenta de monitoramento do perfil nutricional da população (20). Nos últimos anos, foram relatadas limitações como a baixa qualidade dos dados coletados e a frequência de acompanhamento do estado nutricional e do consumo alimentar maiores apenas entre públicos específicos como crianças e gestantes. Isso pode ser explicado pela integração do sistema de vigilância alimentar e nutricional com o programa Bolsa Família, ficando descobertos os demais grupos da população como adultos e idosos (21). Diante do cenário de aumento das doenças crônicas não transmissíveis, as limitações anteriormente citadas são prejudiciais devido à necessidade de monitoramento dos dados de vigilância alimentar nas demais fases do curso da vida e o baixo uso de dados para a realização de ações no território por parte da gestão e dos profissionais (21-22).
As ações de educação permanente destinadas aos profissionais de saúde são ferramentas de gestão capazes de promover um espaço reflexivo, de colaboração para melhoria da prática profissional, além de contribuir para a busca de novas ferramentas e, consequentemente, para a resolução de problemas existentes nos serviços (22). A realização da educação permanente pode contribuir para o fortalecimento das ações de vigilância alimentar e nutricional nos territórios e para a realização de ações mais efetivas, corrigindo possíveis falhas existentes no serviço.
A educação permanente é considerada como necessária para a Atenção Primária (20). É importante que os profissionais passem por ações de educação permanente em assuntos relacionados à alimentação e nutrição, para que possuam compreensão dos diversos fatores que fazem parte desse tema e que consigam implantar a integralidade do cuidado (22).
O estudo viabilizou a descrição das ações de alimentação e nutrição realizadas pela Atenção Primária à Saúde em municípios paraibanos. Observou-se a realização de ações de educação permanente destinadas aos profissionais de saúde representando 70,4% das respostas. Verificou-se que a regularidade das ações foram poucos frequentes: 54,0% dos profissionais afirmaram que as ações acontecem sem uma frequência definida, e 21,2% não sabiam a regularidade dessas ações. Isso evidenciou que são necessárias avaliações por parte da gestão com os profissionais de saúde para a melhor distribuição quanto ao período de realização.
Os resultados sinalizaram a associação positiva entre a educação permanente e a realização de ações de vigilância alimentar e nutricional. A associação com a implantação da linha de cuidado foi verificada apenas em municípios de pequeno porte. A educação permanente pode contribuir para o aprimoramento de práticas e resolução de desafios, bem como para o fortalecimento e a implantação nos serviços de programas e políticas já existentes, sendo considerada ferramenta necessária para os serviços (16).
O estudo realizado apresentou limitações como a perda de 24,5% da amostra que foi ocasionada principalmente pelo fato de a propagação do questionário ser em formato eletrônico. Isso acarretou dificuldades como o não atendimento ao chamamento e o não preenchimento do instrumento no prazo estabelecido, pelo preenchimento de profissionais pertencentes a unidades que não fizeram parte do público-alvo do estudo. Houve impacto diretamente na compreensão do atual cenário de realização das ações por parte das unidades básicas de saúde e o instrumento utilizado não foi validado para avaliar ações de promoção da alimentação adequada e saudável.
Ao final do estudo, foi observada a necessidade de avaliar quais as ferramentas foram utilizadas nessas ações de promoção da alimentação adequada e saudável e na adesão do usuário, o que contribuiu para a melhor compreensão do cenário de realização das ações no estado.
Espera-se que essa pesquisa possa contribuir para a análise do atual cenário de atividades de alimentação e nutrição, para a qualificação dos profissionais da Atenção Primária à Saúde e para a identificação de possíveis fragilidades.
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Gestora de pareceristas
Izabela Fulone https://orcid.org/0000-0002-3211-6951
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Parecerista
Nathan Aratani https://orcid.org/0000-0002-4602-7319
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Disponibilidade de dados
O banco de dados e os códigos de análise utilizados na pesquisa estão disponíveis em: https://docs.google.com/spreadsheets/d/1ohqcEo5t9Lx8GhoPE44IF7LJa9n-x4Uc/edit?usp=sharing&ouid=109000875864208161137&rtpof=true&sd=true.
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Uso de inteligência artificial generativa
Não empregada.
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Financiamento
O projeto de pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), por meio da Chamada CNPq/Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde/Departamento de Atenção Básica/Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição nº 26/2018 (Processo nº 439719/2018-6). A autora Micaela de Sousa Menezes contou com a bolsa de estudos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil – Código de Financiamento 001.
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Editado por
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Editor chefe
Jorge Otávio Maia Barreto https://orcid.org/0000-0002-7648-0472
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Editor científico
Everton Nunes da Silva https://orcid.org/0000-0001-8747-4185
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Editora associada
Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira (https://orcid.org/0000-0002-8960-6716)
O banco de dados e os códigos de análise utilizados na pesquisa estão disponíveis em: https://docs.google.com/spreadsheets/d/1ohqcEo5t9Lx8GhoPE44IF7LJa9n-x4Uc/edit?usp=sharing&ouid=109000875864208161137&rtpof=true&sd=true.
