Possíveis tratamentos para a microstomia em pacientes com esclerose sistêmica: revisão de escopo

RESUMO

Objetivo  mapear, por meio de revisão de escopo, as intervenções disponíveis para o tratamento da microstomia na esclerose sistêmica, descrevendo suas características e principais resultados clínicos.

Estratégia de pesquisa  a revisão seguiu as diretrizes PRISMA Extension for Scoping Reviews, utilizando a estratégia População (pacientes com esclerose sistêmica); Conceito (intervenções terapêuticas para microstomia) e Contexto (estudos clínicos e experimentais). A busca foi realizada em sete bases de dados, em maio de 2025, utilizando descritores controlados e não controlados, combinados por operadores booleanos. Dois revisores independentes conduziram a triagem e seleção dos estudos, sendo um terceiro acionado em caso de divergências.

Critérios de seleção  foram incluídos estudos clínicos realizados em pacientes adultos ou idosos com diagnóstico confirmado de esclerose sistêmica e excluídos artigos de revisão, comentários, monografias, diretrizes, livros, recomendações e estudos com duas ou mais comorbidades. Não houve restrições quanto ao ano de publicação, idioma ou tipo de estudo. A análise dos resultados foi qualitativa.

Resultados  foram recuperados 263 artigos e 24 incluídos na amostra. As intervenções descritas incluíram: mioterapia orofacial (exercícios de alongamento, de contração isotônica e isométrica), radiação eletromagnética (luz ultravioleta, luz intensa pulsada e laser de CO₂ fracionado), procedimentos cirúrgicos (como comissuroplastia e enxertos) e aplicações de toxina botulínica, ácido hialurônico e enzimas.

Conclusão  a revisão de escopo mostrou que existem diferentes estratégias terapêuticas para a microstomia em pacientes com esclerose sistêmica, variando desde exercícios miofuncionais até procedimentos invasivos. Apesar da diversidade de estudos, a evidência científica ainda é limitada e heterogênea, ressaltando a necessidade de estudos clínicos robustos que avaliem a efetividade comparativa dessas intervenções e apoiem protocolos baseados em evidências.

Palavras-chave:
Esclerose sistêmica; Sistema estomatognático; Microstomia; Doenças autoimunes; Fonoaudiologia

ABSTRACT

Purpose  This scoping review systematically mapped the available interventions for the management of microstomia in systemic sclerosis, characterizing their features and reported clinical outcomes.

Search strategy  The review followed PRISMA-ScR guidelines, using the Population (patients with systemic sclerosis), Concept (therapeutic interventions for microstomia), and Context (clinical and experimental studies) strategy. The search was conducted in seven databases in May 2025, utilizing both controlled and uncontrolled descriptors combined with Boolean operators. Two independent reviewers performed the screening and selection of studies, with a third reviewer consulted in case of disagreements.

Selection criteria  Clinical studies involving adult or older adults patients with a confirmed diagnosis of systemic sclerosis were included. Review articles, commentaries, monographs, guidelines, books, recommendations, and studies involving two or more comorbidities were excluded. No restrictions were applied regarding year, language, or study type. The analysis of results was qualitative.

Results  A total of 263 articles were retrieved, of which 24 were included in the final sample. The described interventions included orofacial myotherapy (stretching, isotonic, and isometric contraction exercises), electromagnetic radiation (ultraviolet light, intense pulsed light, and fractional CO₂ laser), surgical procedures (such as commissuroplasty and grafts), and applications of botulinum toxin, hyaluronic acid, and enzymes.

Conclusion  The review identified a range of therapeutic approaches for microstomia in systemic sclerosis, from myofunctional exercises to invasive procedures. Despite this variety, the current scientific evidence is limited and heterogeneous, underscoring the need for well-designed clinical studies to assess the comparative effectiveness of these interventions and to inform evidence-based clinical protocols.

Keywords:
Systemic sclerosis; Stomatognathic system; Microstomy; Autoimmune diseases; Speech-language pathology

INTRODUÇÃO

A esclerose sistêmica (ES) é uma doença reumática rara, de origem autoimune, com patogênese desconhecida até o momento, sendo caracterizada por alterações imunológicas, vasculares e fibróticas, tanto da pele quanto dos órgãos internos, acarretando múltiplos sintomas e incapacidades relevantes para os pacientes acometidos(¹).

Geralmente, vem acompanhada de escleroderma, que é o espessamento e o endurecimento da pele, porém, nem toda pessoa com ES apresenta a forma cutânea clássica(²). As alterações no tecido conjuntivo iniciam-se por vasoconstrições microvasculares que provocam respostas autoimunes, seguidas de isquemia, perda tecidual e de colágeno e desenvolvimento de fibrose dérmica devido à resistência dos miofibroblastos à apoptose(³).

Dentre suas manifestações clínicas, o trato gastrointestinal é o órgão interno mais comumente envolvido, sendo que, em sua porção superior, pode afetar a cavidade oral entre 30% e 70% dos casos(⁴). Assim, salienta-se que as características orofaríngeas são comuns e ocasionalmente subestimadas no tratamento, a despeito do conforto, das implicações estéticas, nutricionais e da qualidade de vida desses pacientes(⁵).

Importante destacar que, de interesse particular para a área de motricidade orofacial da Fonoaudiologia, está a limitação de abertura de boca (LAB) ou microstomia, afetando a maioria dos casos(⁶). Essa limitação é explicada por diferentes razões que podem estar, ou não, associadas, como à fibrose do tecido mole perioral a processos degenerativos mandibulares(⁷,⁸) e processos isquêmicos e vasculopáticos, reduzindo o fluxo sanguíneo local, causando fibrose muscular, degeneração progressiva e, consequentemente, agravando a limitação funcional para a abertura da boca(⁹).

Considerando a importância das manifestações orofaciais na qualidade de vida dos pacientes com ES, em especial pelo fato de a microstomia contribuir em dificuldades na alimentação, na fala e na higiene oral, além de poder gerar ansiedade e baixa autoestima(¹⁰), intervenções interdisciplinares precisam ser instituídas nessas situações. Assim, o manejo clínico fonoaudiológico na microstomia requer acompanhamento contínuo e especializado, dada a natureza progressiva da doença(¹¹).

Frente ao exposto, o fonoaudiólogo precisa conhecer quais são as possíveis intervenções terapêuticas para discussão clínica interdisciplinar e para planejar objetivos e estratégias com evidências científicas. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo mapear, por meio de revisão de escopo, as intervenções disponíveis para o tratamento da microstomia na esclerose sistêmica, descrevendo suas características e principais resultados clínicos.

ESTRATÉGIAS DE PESQUISA

Para a realização da presente pesquisa, foram seguidas as instruções PRISMA para revisões de escopo – PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(¹²). Cabe ressaltar que foi realizada pesquisa prévia nas bases de registros PROSPERO e Cochrane, a fim de verificar se existia revisão sistemática sobre o assunto e, após a constatação de inexistência, deu-se início aos demais processos. O projeto foi registrado no Open Science Framework (osf.io/g965u).

A seguir, foi elaborada a pergunta clínica da pesquisa, delineada a partir da estratégia P.C.C. (P de participante, C de conceito e C de contexto) para o seu delineamento, sendo assim estruturada: “Quais são as intervenções terapêuticas para microstomia (C – conceito) em pacientes com diagnóstico confirmado de esclerose sistêmica (P – pacientes com esclerose sistêmica)?”. O contexto (C) seriam os estudos clínicos e experimentais.

Fontes de informação e busca

O Quadro 1 apresenta as estratégias de busca utilizadas nas bases de dados. As palavras-chave ou sinônimos foram selecionadas dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). As bases de dados eletrônicas SciELO, PubMed (incluindo MEDLINE), Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) e Scopus (pela plataforma CAPES) foram utilizadas como fontes de estudo primárias. Para evitar viés de seleção e publicação, os bancos de dados de captura de literatura cinzenta Open Theses and Dissertantions (OATD) e Open Grey também foram consultados. Os seguintes termos foram utilizados em inglês: “systemic sclerosis”, “mouth opening”, “therapy”, “adult”, “elderly”, “children”. Para potencializar a estratégia de busca, os operadores booleanos (OR, AND e NOT) foram utilizados, de modo a criar combinações entre os descritores. A pesquisa nos bancos virtuais de dados foi realizada no período de 5 a 9 de maio de 2025.

Quadro 1
Estratégias de busca nos bancos virtuais de dados consultados

Bancos Virtuais de Dados	Estratégia de Busca	Quantidade de Acervo Obtido
PubMed	((systemic sclerosis) AND (mouth opening) AND (therapy) AND (adult AND elderly NOT child))	38
LILACS	(systemic sclerosis) AND (mouth opening) AND (therapy) AND (adult) AND (elderly) NOT (child)	10
SciELO	(*systemic sclerosis) AND (mouth opening) AND (therapy)	01
Open Grey	Systemic sclerosis	16
Open Theses and Dissertations	systemic sclerosis AND mouth opening therapy	14
Scopus	systemic AND sclerosis AND mouth AND opening AND therapy	34
Google Scholar (Até a página 15)	((systemic sclerosis) AND (mouth opening) AND (therapy) AND (adult AND elderly AND NOT child))	150
Total		263

• Fonte: Autores

A metodologia adotada teve como base estratégica a busca de artigos de acordo com os critérios de elegibilidade, sem restrição de status, idioma e ano da publicação.

Critérios de seleção

Foram incluídos estudos observacionais (como relatos e séries de casos, estudos longitudinais, fossem prospectivos ou retrospectivos) e experimentais (ensaios clínicos randomizados ou não randomizados, estudos experimentais com ou sem grupo controle), realizados em pacientes adultos ou idosos com diagnóstico confirmado de esclerose sistêmica e que respondessem à pergunta clínica delineada.

Foram excluídos os estudos duplicados identificados a partir da busca em diferentes bancos de dados, artigos de revisão, comentários, monografias de graduação, diretrizes, livros, capítulos, recomendações ou protocolos, estudos com duas ou mais comorbidades associadas à ES, estudos com crianças, além de estudos fora do escopo da pesquisa e aqueles que não dispusessem, em seus resultados, medidas quantitativas da abertura de boca antes e após a intervenção.

Pela consulta do acervo disponível nos bancos virtuais de dados, realizou-se a leitura do título e do resumo por dois revisores de elegibilidade não cegos para os autores e revistas. Os revisores executaram o levantamento de forma autônoma e no mesmo dia e horário de busca.

Os estudos que não possuíam resumos disponíveis, mas possuíam título que atendiam aos objetivos da revisão de escopo, foram analisados pela leitura na íntegra. As discordâncias quanto à seleção dos estudos foram resolvidas por um terceiro juiz.

Análise dos dados

Após a análise inicial, os artigos selecionados foram lidos na íntegra, para uma nova análise seletiva, e aqueles que atenderam aos objetivos do estudo foram incluídos para que os dados pudessem ser extraídos de forma qualitativa. As referências do acervo final obtido também foram consultadas, permitindo o acréscimo de mais dois títulos.

Os dados dos estudos elegíveis foram extraídos, sintetizados e organizados em um quadro, com as seguintes informações: identificação do estudo (autor, ano e local do estudo), caracterização da amostra (quantidade de participantes, gênero e idade), descrições da avaliação da microstomia e da proposta de tratamento, sendo disponibilizados no capítulo de resultados, de forma qualitativa.

RESULTADOS

A partir do projeto de pesquisa e da adoção das buscas nos bancos de dados eleitos, inicialmente foram identificados 263 artigos e, ao final, 24 estudos atenderam aos critérios pré-estabelecidos(¹¹,¹³-³⁵). O fluxograma do percurso da pesquisa encontra-se disponível na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção dos estudos baseado nas recomendações PRISMA Extension for Scoping Reviews

Foi possível constatar que, dentre as possibilidades terapêuticas sugeridas na literatura, encontraram-se os procedimentos cirúrgicos(¹³-¹⁶) (4 estudos – 16,67%, como a comissuroplastia e os enxertos), a aplicação de radiação eletromagnética(¹⁷-²¹) (5 estudos – 20,83%, com o uso da luz intensa pulsada, de luz ultravioleta e do laser de dióxido de carbono fracionado) e de substâncias(²²-²⁴) (3 estudos – 12,5% da amostra, como a toxina botulínica, ácido hialurônico e enzimas); mioterapia orofacial^11,25-35 (12 estudos - 50%, com exercícios de alongamento, de contração isotônica e isométrica). No Quadro 2 estão disponibilizadas as sínteses dos estudos obtidos.

Quadro 2
Síntese dos 24 estudos incluídos por tipo de tratamento para a microstomia na esclerose sistêmica

Tipo de Tratamento	Autor (ano), cidade e país da pesquisa	Amostra (n, Gênero e idade)	Descrição da avaliação da microstomia	Descrição da proposta de intervenção	Principais resultados
Cirúrgico (n=04)	Koymen et al. (2009)(13), Ankara, Turquia	N=01 (outros 3 casos não apresentavam esclerose sistêmica)	A avaliação foi realizada pela medição da distância das comissuras labiais máximas e abertura da boca, sem referência de como foram procedidas tais aferições.	Comissuroplastia para liberar a mucosa oral, remover as bandas fibróticas e uso de splint de acrílico semidinâmico no primeiro dia do pós-operatório, havendo rotação dos expansores ortodônticos a cada 3-4 dias, com a manutenção do splint por aproximadamente 3 meses.	DIMA inicial: 24 mm
		Gênero feminino			DIMA final: 32 mm
		Idade = 31 anos			Diferença de 8 mm
					O valor obtido de DIMA final foi mantido após 3 meses da comissuroplastia.
	Del Papa et al. (2015)(14), Milão, Itália	N=20	A capacidade de abertura da boca foi avaliada medindo-se tanto a distância interincisiva máxima quanto o perímetro da boca, por meio da fórmula geométrica da elipse: 2√a2 + b2/2, em que "a" é a distância entre o lábio superior e o inferior e "b" é a distância entre as comissuras labiais opostas, todas em abertura máxima da boca.	Tecido adiposo do abdômen periumbilical ou da região trocantérica foi lipoaspirado, centrifugado e a camada intermédia foi introduzida em seis áreas periorais (centro, laterais e comissuras dos lábios superior e inferior – 2 ml em cada região = total máximo de 16ml/paciente). Avaliação da abertura de boca pela medida DIMA antes (T0), um (T1) e três meses (T3) do procedimento. Valor de referência para definição de microstomia: <55 mm	T1: aumento médio de 0,3 mm (entre –6,1 e 3 mm) (sem diferença estatística quando comparado a T0).
		Gênero feminino			T3: aumento médio foi de 2,63 mm, (entre 0,1 e 6 mm), com valores estatisticamente significativos quando comparados a T0.
		Média de idade = 36,5 ± 15
	Blezien et al. (2017)(15), Nápoles, Itália	N=7	A avaliação deu-se pela solicitação de abertura máxima de boca, medida entre o lábio superior e o inferior, com o auxílio de um paquímetro.	Gordura autóloga foi lipoaspirada do abdômen, quadris, parte anterior da coxa ou joelhos para ser injetada nos lábios concomitantes com plasma rica em plaquetas, com no máximo, 3 cm3, a fim de evitar hipercorreção.	T0: média: 39 mm, DP: 8,2 mm
		Gênero feminino		Para a avalição da abertura de boca foi utilizado um paquímetro. As reavaliações foram realizadas após seis meses (T1) e após doze meses (T2) da intervenção.	T1: média: 44,6 mm, DP: 5,6 mm
		Idade = entre 31 e 65 (média: 46,28, DP: 6,37)			T2: média: 45 mm, DP: 5,7 mm
					Diferença média de T0 e T1 = 5,6 mm
					Diferença média de T0 e T2 = 6 mm
					Os efeitos colaterais foram mínimos: dor entre 3-10 dias (11%), equimose (5%) e edema (3%).
	Jeon et al. (2020)(16), Londres, Reino Unido	N=1	Não citada.	Enxerto de pele do abdômen foi inserido na mucosa do lábio inferior; silicone no músculo mentual e lipoenxertia autóloga de tecido adiposo retirado do abdômen foi inserido nos lábios, filtro nasolabial, bochechas e queixo. Os procedimentos foram realizados por 14 vezes, no decorrer de 12 anos.	Houve um aumento de abertura de boca aproximado de 5 mm.
		Gênero feminino
		Idade inicial = 42
		Idade do último procedimento = 54
Por radiação eletromagné-tica (n=05)	Tewari et al. (2011)(17), Londres, Reino Unido	N=01	A abertura de boca foi avaliada pelas queixas, observação clínica da paciente (dificuldades para abrir a boca e falar) e medição da distância interdental (não sendo citada a forma como isso ocorreu).	Fototerapia com radiação ultravioleta do tipo A1 – UVA1 (340-400 nm) na dosagem de 50 J/cm2 em toda a superfície da pele (incluindo a perioral), com aplicações de 2 a 3 vezes por semana, sendo realizadas 40 aplicações. A DIMA foi avaliada no início (T0) da terapia e na quadragésima aplicação (T1).	T0: 40 mm
		Gênero feminino			T1: 50 mm
		Idade = 45			Diferença: 10 mm
					Após 10 sessões: redução da induração da pele da região perioral.
					Com 21 sessões: melhora na articulação da fala e redução dos sulcos ao redor da boca
					Após 40 sessões: melhora na DIMA.
	Comstedt et al. (2012)(18), Malmo, Suécia	N = 4	A abertura da boca foi medida em milímetros por meio da distância entre as bordas incisais superiores e inferiores, com o uso de um paquímetro. Valores abaixo de 50 mm foram considerados como redução de abertura de boca, verificando-se o grau de sua severidade.	Tratamento com luz intensa pulsada (IPL) com as seguintes características: comprimento da onda entre 530-570 nm, energia entre 11-14 J/cm2, duração dos pulsos entre 10-14 ms. Regiões de aplicação: região perioral, bochechas e arco zigomático, de 3 a 5 aplicações com intervalo de 4 semanas.	T0
		Gênero feminino		Valor de referência para definição de microstomia - leve: entre 41-50 mm; moderada entre 31-40 mm e severa ≤ 30 mm (fonte: Naylor et al., 198425). Foi realizada a medição da abertura máxima da boca (DIMA) no início da terapia (T0) e no final (T1).	Caso 1: 30 mm
		Idade= entre 37 e 61 anos			Caso 2: 26 mm
		(média: 42,25, DP 11,84)			Caso 3: 36 mm
					Caso 4: 42 mm
					Média inicial: 33,5 mm, DP: 7 mm
					T1
					Caso 1: 33 mm
					Caso 2: 26 mm
					Caso 3: 39 mm
					Caso 4: 48 mm
					Média final: 36,5 mm, DP: 9,33 mm.
					Diferença: 3,1 mm.
					Houve diminuição das queixas prévias (dificuldades para: escovar dentes, mastigar e falar).
					O exame de ultrassom não evidenciou diferenças nos momentos antes e pós-tratamento nos três pacientes que realizaram o exame. Efeitos colaterais citados: eritema e edema moderados transitórios. Não ocorreram cicatrizes ou distúrbios pigmentares.
	Comstedt et al. (2017)(19), Lund, Suécia	N=15	A abertura da boca foi medida em milímetros por meio da distância interincisiva, com o uso de um paquímetro. Edêntulos foram avaliados utilizando-se como referência a distância entre os lábios na abertura máxima da boca.	Tratamento com luz intensa pulsada (IPL) com as seguintes características: comprimento da onda 530-750 nm (PR) ou entre 550-950 nm (VL), energia entre 7,8 - 16 J/cm2. Regiões de aplicação: região perioral, parte inferior das bochechas, área pré-auricular (incluindo ATM), 8 sessões com intervalo de 3-4 semanas.	T0: entre 27 e 46mm, média: 35,5 mm
		Gênero feminino		Valor de referência para definição de microstomia - leve: entre 41-50 mm; moderada entre 31-40 mm e severa ≤ 30 mm (fonte: Naylor et al., 198425). As avaliações da DIMA ocorreram antes da aplicação do laser (T0), após sete aplicações (T1), após três meses (T3) das aplicações e após seis meses (T6).	T1: entre 28 e 49mm, média: 38,66mm
		Idade = entre 34 e 76 anos (média: 52,1).			T3: entre 28 e 49mm, média: 39,08mm
		Tipo de ES: difusa (5 pacientes) e limitada (10 pacientes).			T6: entre 27 e 49mm, média: 37,08mm
		Tempo da doença: entre 3 e 45 anos (média 15,6, DP 12,93).			Ganho médio: 4,18 mm com diferença estatística, porém, não houve diferenças significativas na DIMA entre o início e o término do tratamento.
					Outras melhoras relatadas: na mímica facial e no fechamento dos lábios (auxiliando no controle do alimento e da saliva na boca).
	Bhat et al. (2022)(20), Srinagar, India	N=15	A avaliação da abertura de boca foi realizada por meio da aferição da distância interincisiva máxima com o auxílio de uma régua e pelo uso do questionário autoaplicável Mouth Handicap in Systemic Sclerosis.	O tratamento com laser de CO2 fracionado, com 600W de potência e comprimento de onda de 10.600 nm, na área perioral sob anestesia local tópica, com uma gaze embebida em solução salina na boca para evitar queimaduras acidentais.	T0: 25,6 ± 4,34 mm
		Gênero feminino		Foi utilizado laser de CO2 fracionado no modo móvel com peça de mão F100. A densidade do ponto obtido = 81–100. A fluência usada = 8 mJ/cm2, aumentada em 1–2 mJ/ cm2 em cada sessão.	T1: 29,5 ± 4,79 mm
		Média de idade= 52,8 anos (idades entre 40 e 65 anos)		Os pacientes receberam de duas a três aplicações, sendo que cada aplicação foi realizada sem sobrepor o ponto.	T2: 35,4 ± 5,78 mm
				Quantidade de sessões = 6, com intervalos de quatro semanas entre as sessões.	T3: 36,3 ± 6,41
				Os pacientes foram avaliados no início do estudo (T0), após três (T1), seis sessões (T2) e 3 meses após a última sessão (T3).	Ganho médio: 10,7 (DP médio: 5,33).
				A avaliação foi realizada pela mensuração da distância interincisiva com régua e houve a aplicação da escala de desempenho da boca para a ES (MHISS) nos quatro momentos investigados.	Houve melhora do desempenho das atividades realizadas pela boca pela escala MHISS, diminuindo de 24,7 pontos (média) em T0 para 11,5 (média) em T3.
					Alguns efeitos adversos foram citados, como eritema, sensações de ardência e queimação, porém foram leves e transitórios.
	Salimi et al. (2024)(21) Kermanshah, Irã	N=33	A medida da distância interincisal foi utilizada para avaliar a capacidade máxima de abertura bucal antes e após o tratamento com laser de CO2. Não foi citado o instrumento utilizado para tal aferição.	A aplicação do laser de CO2 fracionado (modelo Edge One, da empresa Jeisys, fabricado na Coreia do Sul), com potência de 30 watts e comprimento de onda de 10.600 nm, foi realizada em todos os pacientes na região perioral. Para evitar queimaduras acidentais, foi posicionada uma gaze entre os dentes e os lábios. A densidade dos pontos emitidos foi de 301 (correspondendo a 289 pontos ativos). A fluência utilizada foi de 6,9 mJ/cm2 e a energia de pulso foi de 25 mJ. Ao final das aplicações, pomada de óxido de zinco a 25% foi aplicada e o paciente orientado a reaplicar por três vezes ao dia, até a completa cicatrização. Foram 4 sessões com intervalo de 4 semanas entre as aplicações. Foi realizada avaliação da DIMA no início do tratamento (T0) e após um mês da primeira aplicação (T1), um mês após a segunda aplicação (T2) e seis meses após a primeira aplicação (T3). A escala de desempenho da boca para a ES (MHISS) foi aplicada em T0 e T4.	T0: média de 48,11 mm
		Gênero feminino			T1: média de 50,17 mm
		Média de idade = 47,46 anos			T3: média de 50,70 mm
		(DP = 7,11)			Ganho de 2,59 mm.
					Não houve diferença estatisticamente significativa entre T0 e T3, mas, segundo os autores, houve diminuição das rugas periorais. Pela escala MHISS, houve redução de 7,0 pontos entre T0 e T3, com relatos de melhoras de 60,65% no desempenho da boca, conforme relato dos participantes.
Com Aplicação de Substâncias (n=03)	Hoverson et al. (2018)(22), Maryland, EUA	N=5	Não citada.	Tratamento com toxina botulínica A (BTX-A) em região perioral. A BTX-A foi aplicada na pele que recobre o orbicular dos lábios – entre 4 e 8 locais de aplicação (média: 6,4 ± 2,19). Dosagem: 20 unidades. Duração do tratamento: entre 3-27 meses (média: 11 ± 9,57m). Número de tratamentos: entre 1-16 (média: 4,8 ± 6,5).	Abertura de boca inicial entre 25 mm e 35 mm (md: 30 ± 5 mm).
		4 do Gênero Feminino			Abertura de boca após tratamento: entre 40 e 45 mm (md: 40,4 ± 6,2mm).
		1 do Masculino			Diferença: entre 5 e 20 mm (md: 10,4 ± 6,8 mm).
		Idades = entre 31 e 64
	Pirrello et al. (2019)(23), Palermo, Itália	N =10	Com o auxílio de um paquímetro digital a abertura máxima da boca foi medida de duas formas:	Injeção de ácido hialurônico (2 ml) associado a plasma rico em plaquetas (2 ml) na região temporal, zigomática, filtro, lábios e mentual, com intervalo de 15-20 dias entre as aplicações. Total de aplicações para cada paciente: 3.	T0: 27,05 ± 3,75 mm
		Gênero feminino	1) Pela distância da borda vermelha do lábio superior até a borda vermelha do lábio inferior	Foi realizada medição inicial (T0) com paquímetro digital e acompanhamento longitudinal com quatro avaliações (T1-T4), sendo as primeiras (T1, T2 e T3) entre 1-3 meses após as aplicações e a última (T4), 24 meses depois.	T1: 30,65 ± 3,82 mm
		Idade = entre 18 e 70	2) Pela distância entre os incisivos superiores e inferiores.		T2: 30,41 ± 3,27 mm
			Não foi citado o instrumento utilizado para tal intento.		T3: 29,03 ± 3,33 mm
					T4: 28,14 ± 3,72 mm
					Diferença média (T4-T0): 1,09 mm
	Min et al. (2023)(24), Boston, Massachusetts	N=4	A abertura da boca foi medida verticalmente, da borda superior à inferior do vermelhão dos lábios (sem menção sobre o instrumento utilizado) e pela pontuação obtida no questionário autoaplicável Mouth Handicap in Systemic Sclerosis.	Injeção de ácido hialurônico (200 unidades) diluído em solução salina (6 ml) e injetada por via subcutânea em alíquotas com aproximadamente 1 cm de distância, em duas fileiras ao redor da mucosa dos lábios. Para tanto, foi aplicada previamente anestesia local. Cada paciente recebeu de 2 a 7 injeções no total, com intervalo mensal entre as aplicações (tempo de tratamento: entre 3 e 5 meses: T3 e T5, a depender da resposta individual de cada paciente). Foi aplicada a escala MHISS nos três momentos da avaliação.	T0 = média de 48,0 mm
		(2 com ES limitada, 1 com ES difusa)			T3 = média de 53,0 mm*
		Gênero feminino			T5 = 54,0 ± 8,5 mm*
		Média de idade = 52,3 anos (entre 43 e 61 anos)			Ganho médio de 9,0 mm segundo os próprios autores.
					Os autores não informaram o DP. Os resultados do desempenho da boca na ES evidenciaram diminuição nos escores, ou seja, melhoras qualitativas em 61,9%.
Mioterapia Orofacial (n=12)	Naylor et al. (1984)(25), Boston, Massachusetts, EUA	N=09 (sendo 5 do grupo experimental – GE e 4 do grupo controle – GC)	A avaliação da abertura de boca foi procedida pela aferição da distância interincisiva máxima, utilizando-se os seguintes parâmetros de referência para a classificação da microstomia:	Exercícios isotônicos e isométricos foram realizados por seis meses, com 3 séries de 5 alongamentos.	Avaliação inicial (T0), no terceiro mês (T=1) e no sexto mês de terapia (T=2) da abertura máxima da boca para o GE:
		Sem a citação das idades e o Gênero dos participantes.	- Leve (Classe I): entre 41-50 mm;	Exercícios para o grupo controle: movimentos mandibulares (abertura máxima com e sem resistência e lateralização mandibular), encher as bochechas de ar, franzir lábios e sorrir de forma exagerada.	T0 = md de 33,6 mm ± 6,69
			- Moderada (Classe II): entre 31-40 mm;	Exercícios para o grupo experimental:	T1 = md de 39,2 mm ± 7,05
			- Severa (Classe III): ≤ 30mm.	Alongamento dos músculos das bochechas com o polegar na mucosa jugal, alongando os músculos citados, manter a boca aberta por alguns minutos (o tempo foi aumentado durante o progresso do paciente nas sessões) com o auxílio de um conjunto de espátulas introduzidas nas superfícies oclusais de pré-molares e molares. Houve descanso da musculatura entre um exercício e outro. Tempo de terapia: 3 meses (12 semanas).	T2= md de 36,75 mm ± 7,89
			Outro parâmetro associado foi a queixa dos pacientes indicando limitações para as funções estomatognáticas. Não mencionaram se utilizaram paquímetro, régua ou outro instrumento.		Diferença md de 5,6 mm (variação entre 3 e 8 mm) ± 7,21.
	Pizzo et al. (2003)(26), Palermo, Itália	Dos 35 pacientes, 10 foram selecionados (todas do sexo feminino).	A abertura máxima de boca foi medida pela distância interincisiva máxima (sem menção ao instrumento utilizado). Nos pacientes edêntulos, a medida foi procedida pela distância entre os pontos mais próximos das duas bordas do vermelhão dos lábios superior e inferior, no plano sagital. Utilizaram a classificação de Naylor et al. (1984)(25) para a gradação da microstomia.	Foram incluídos pacientes com microstomia grave (dentados e edêntulos). O tratamento foi realizado em frente ao espelho com exercícios isocinéticos para abertura de boca (com auxílio dos polegares do paciente/terapeuta ou de um pedaço de madeira), mantendo-a aberta por algum tempo. Os exercícios foram realizados por 15 min (2x ao dia) em um período de 18 semanas, sendo sugerido que fossem realizados permanentemente, uma vez que a esclerose sistêmica é uma doença crônica e progressiva. T1 foi considerado o momento da avaliação inicial e T2, a avaliação final.	T1: Md da abertura da boca: 26 ± 1,76 mm
		Idade = entre 35 e 69 anos (média: 56,8; DP: 11,19)			T2: Md da abertura de boca: 36,7 ± 2 mm
					Diferença md: 10,7 ± 2,06 mm
	Maddali Bongi et al. (2009)(27), Florença, Itália	N=20	A abertura da boca foi avaliada pela distância entre as bordas incisais superiores e inferiores direitos (média de duas medidas consecutivas). Os autores não citaram o instrumento utilizado para as aferições.	Programa global de 18 semanas que ofereceu, aos pacientes, exercícios para as mãos (1h/sessão, 2x/semana), hidrocinesioterapia (1h/sessão, 1x/semana) e exercícios orofaciais (1h/sessão, 2x/semana). Para a restrição da abertura da boca foram introduzidos o método Kabat (manobras de alongamento, de indução do movimento e de resistência muscular para protrusão e retração de lábios, abaixamento e elevação de lábio superior e de contração do músculo corrugador dos supercílios), massagens no tecido conectivo do pescoço e região clavicular e cinesioterapia (abertura e lateralização mandibular). A avaliação da DIMA ocorreu na avaliação (T0), na nona e última sessão (T1) e após 9 semanas de alta (T2).	T0 – DIMA md: 34 ± 11 mm
		Gênero feminino =13			T1 – DIMA md: 40 ± 12 mm
		Média de idade = 57,1, DP:15,0			T2 – DIMA md: 48 ± 14 mm
					Diferença mdT0-T2: 14 mm ± 1 2mm
	Maddali Bongi et al. (2011)(28), Florence, Itália	N=40	A abertura da boca foi avaliada pela distância entre as bordas incisais superiores e inferiores direitos (média de duas medidas consecutivas), sem citação quanto ao instrumento utilizado para tal intento.	Tratamento por 9 semanas com massagens em tecido conjuntivo com técnicas manuais de alongamento do pescoço e na região das clavículas. por 10 minutos, seguidos de exercícios da técnica de Kabat (exercícios de alongamento, resistência e técnicas de facilitação proprioceptiva nos músculos orbicular da boca, zigomático, elevador do lábio, nasal, bucinador, frontal e corrugador, associados a comandos verbais) por 15 minutos e de contração isotônica para a articulação temporomandibular (exercícios passivos, assistidos e ativos de abertura e lateralização mandibular) por 15 minutos e, nos 20 minutos finais, exercícios de relaxamento. Foram orientados a realizar exercícios de abertura máxima de boca, protrusão de lábios e elevação de sobrancelhas no domicílio (por 18 semanas). As sessões ocorreram duas vezes por semana, apresentando 1 hora cada sessão. As avaliações do DIMA foram feitas em: T1 = na avaliação, T2 = no final dos atendimentos e T3 = 9 semanas após o término das sessões.	T1: DIMA inicial md: 38 ± 10,6 mm.
		Gênero Feminino=34			T2: DIMA md: 42,8 ± 9,9 mm.
		Média de idade = 57,28 ± 11,33			T3: DIMA md: 45,8 ± 11,6 mm
					DiferençaT1-T3: 7,8 mm ± 10,7 mm
	Schouffoer et al. (2011)(29), Atlanta, EUA	N=53 (destes, 15 apresentavam esclerose sistêmica)	A abertura máxima da boca foi medida com um paquímetro digital pela distância interdental máxima, adotando-se como referências para microstomia os estudos de Naylor et al. (1984)(25) e Maddali Bongi et al. (2009)(27).	Os pacientes participaram de um programa de intervenção multidisciplinar (exercícios gerais, específicos para a mão e para a boca, bem como receberam sessões educativas).	DIMA inicial md: 36,5 ± 9,3 mm.
		Os autores não apresentaram quantos com ES eram do gênero feminino (a maioria dos pacientes do grupo experimental – 67,9% - era do gênero feminino).		Para aumentar a abertura da boca foram propostos alongamentos estáticos (mantendo a abertura da boca por 60 segundos) e dinâmicos (série de 5 movimentos de abertura máxima de boca – 3 sequências) – ambos com auxílio do Therabite®. As atividades foram realizadas por um período de 12 semanas. Os pacientes foram orientados a repetirem os exercícios no domicílio, com apoio de um diário (6 dias na semana). A medição da DIMA foi feita com o auxílio de um paquímetro digital.	DIMA final md: 37,9 mm (tanto após 12 semanas quanto após 24 semanas).
		Idade dos pacientes com ES: entre 18 e 75 (média do grupo de intervenção: 53,9 ± 10,8).			Diferença md: 1,4 mm
	Yuen et al. (2012)(30), Charleston, EUA	N=48	A abertura de boca foi medida (por três vezes consecutivas, com intervalo de cinco segundos entre cada medição), usando uma pequena régua de metal, graduada em mm, posicionada entre as bordas incisais superior e inferior dos incisivos centrais direitos, sendo solicitado aos participantes que abrissem a boca ao máximo possível. Caso os incisivos centrais direitos estivessem ausentes, os incisivos centrais esquerdos, laterais direitos ou laterais esquerdos eram substituídos nessa ordem.	Exercícios domiciliares contendo técnicas de higiene bucal (escova de dentes elétrica) foram associados a técnicas de alongamento da musculatura suprahioídea, com manobra passiva para abertura da boca, mantendo-a aberta em seu máximo por 15-20 segundos. Para o aumento da abertura da boca, pedaço de madeira (dimensões 2 cm × 1,5 cm × 9,5 cm) foi introduzido até que alcançassem os dentes posteriores de uma hemiarcada dentária, mantendo-o nessa posição entre 15-20 segundos. O procedimento deveria ser repetido por 3x, com intervalo de 10 segundos entre os exercícios. Os resultados deveriam ser anotados em um diário. Período de realização: 6 meses (24 semanas), compreendendo avaliação da DIMA em T0 (avaliação), T1 (após 3 meses) e T2 (após 6 meses).	T0: DIMA md: 30,1 ± 6,7 mm
		Gênero Feminino=38.			T2: DIMA md: 27,4 ± 7,4 mm
		Média de idade = 50,7 ± 13.			Diferença md: -2,7mm
					Os participantes não melhoraram com os exercícios domiciliares e apresentaram baixa adesão ao programa (48,9%). As frequências quanto à realização dos exercícios foram consideradas insuficientes, bem como a quantidade de repetições e a duração dos exercícios.
	Baldrighi et al. (2014)(31), Aracaju, Sergipe, Brasil	N=1	A abertura de boca foi avaliada por meio do paquímetro digital Wersten 6’’, sendo verificada a distância interincisiva máxima em norma frontal.	Tratamento com alongamento da musculatura (região escapular, cervical, facial, nos músculos temporais, masseteres e esternocleidomastóideos), exercícios: isotônicos (protrusão, retração e lateralidade labial, sequências de protrusão e retração de língua, bem como elevação e abaixamento máximos da língua e sequências de abertura e fechamento da boca – 2 a 3 minutos) e isométricos (movimento protrusivo mandibular, mantendo-se a contração na posição mais anterior possível por 10 segundos) e as funções orais contemplando a mastigação e a deglutição. Totalizaram 35 sessões, realizadas 1 vez por semana. Os mesmos exercícios foram feitos no domicílio por 3 vezes ao dia.	DIMA inicial: 26,9 mm.
		Gênero Feminino			DIMA final: 36,9mm.
		Idade= 43			Diferença: 10mm
	Maddali Bongi et al. (2014)(32), Florença, Itália	N=26	Relataram que a medição foi aferida em milímetros, mas não citaram como foi procedida a avaliação nem o instrumento utilizado para as medições.	Protocolo 1 - Os pacientes realizaram exercícios no domicílio: mímica facial e com os músculos da mastigação e do pescoço, por 20 minutos (3 vezes por semana).	Protocolo 1
		Gênero Feminino=22		Protocolo 2 - Exercícios miofuncionais de face e pescoço, massagem do tecido conjuntivo, Técnica de Kabat para os músculos faciais, técnicas manuais de manipulação intra e extraoral da ATM, alongamento e mobilização dos músculos craniocervicais, por uma hora/semana, por 12 semanas. As avaliações foram nos momentos prévios (T0), no final do tratamento (T1) e após 8 semanas do final do tratamento (T2).	T0 - Abertura de boca inicial md: 42,83 ± 9,51 mm
		Média de idade: 59,08, DP:10,31			T1 - Abertura de boca final md: 44,42 ± 13,83 mm
					T2 - Abertura de boca final md: 45,08 ± 9,18 mm
					Diferença md (To-T2): 3 mm± 10,84 mm.
					Protocolo 2
					T0 - Abertura de boca inicial md: 44,79 ± 9,17 mm
					T1 - Abertura de boca final md: 51,57 ± 8,8 mm
					T2 - Abertura de boca final md: 50,57 ± 9,06 mm
					Diferença md (T0-T2): 6 mm± 9,01 mm
	Almeida et al. (2016)(11), Aracaju, Sergipe, Brasil	N=5	Para a avaliação da abertura da boca foi utilizado um paquímetro digital Western 6” com precisão de 0,01 mm, por meio da medição da distância interincisiva máxima nos momentos pré e pós-intervenção, em norma frontal.	Tratamento com manobras de deslizamento e amassamento para relaxamento e alongamento da musculatura das regiões escapular, cervical, facial e de musculatura específica (temporais, masseteres e esternocleidomastoideos), seguidos de exercícios isotônicos (mobilidade de lábios, língua e bochechas, incluindo exercícios de mímica facial), isométricos (para a musculatura supra-hióidea) e as funções orais (mastigação e deglutição – com alimentos sólidos e líquidos), com a frequência de 1x por semana e sessões de 50 minutos, por 18 meses (equivalente a 36 sessões). A avaliação da DIMA foi realizada em T1 (avaliação inicial) e T2 (término da terapia).	T0: DIMA inicial entre 26,9 e 40 mm, média: 34,18 ± 5,48 mm
		Gênero Feminino=4			T1: DIMA final entre 36,5 e 54,2, média: 43,44 ± 7,36 mm
		Idade = entre 24 e 60 (média:44,6, DP: 14,28)			Diferenças entre 5,3 e 14,2, média: 9,26 ± 3,51
	Rannou et al. (2017)(33), Paris, França	N=218	A microstomia foi avaliada pela distância interincisiva máxima, em milímetros, com o uso de uma “escala decimétrica rígida”, segundo os autores.	Programa de fisioterapia e terapia ocupacional associado à intervenção domiciliar. Os pacientes foram randomizados em dois grupos (controle e experimental). Os objetivos do programa foram aumentar a amplitude de movimento das articulações comprometidas, aumentar a força muscular e a capacidade aeróbica, minimizar a microstomia da boca, as retrações cutâneas, as limitações nas atividades e as restrições na participação. Os exercícios foram personalizados para as dificuldades específicas dos pacientes. Para a microstomia foram realizados os seguintes exercícios: abertura passiva da boca em decúbito dorsal (15 minutos por sessão); com a boca bem aberta e na frente de um espelho (10 repetições): 1) emitir da vogal /a/ por 5 segundos; 2) expirar ar na frente do espelho para que fique embaçado. Outros dois exercícios foram propostos na frente do espelho: emitir a vogal /i/ por 5 segundos (10 repetições) e introduzir o dedo indicador na mucosa jugal da bochecha, puxando-a para fora (5 minutos por bochecha). Foram realizadas 3 sessões/semana, duração diária: 3h, durante 4 semanas. Exercícios domiciliares foram entregues aos pacientes, com a orientação de realização por 30 minutos diariamente, com quantidade máxima de 8 exercícios, sendo oferecido um contato telefônico para suporte. Foram realizadas quatro avaliações: T0 – inicial, T1 – ao final de um mês, T6 – após 6 meses e T12 – após um ano.	Média em T0: 35,36 ± 8,41 mm
		Gênero Feminino=181			Média em T1: 37,48 ± 8,17 mm
		Média de idade= 52,7 (DP: 14,8)			Média em T6: 37,38 ± 8,45 mm
					Média em T12: 37,91 ± 8,06 mm
					Diferenças médias entre T0-T1: 2,12 ± 8,29 mm, entre T0-T6: 2,02± 8,43 mm e entre T0-T12: 2,55 ± 8,32 mm
	Uras et al. (2019)(34), Roma, Itália	N=63	A abertura de boca foi medida com um paquímetro de plástico por um profissional cegado quanto ao status da randomização. Foram realizadas duas medições consecutivas da distância máxima interincisiva. Além disso, o paciente precisava ter queixa e limitação de abertura de boca e foi utilizada a versão italiana do questionário padronizado autoaplicável "Mouth Handicap in Systemic Sclerosis".	Grupo experimental fez o protocolo 1 e 2 e o grupo controle fez somente o protocolo 2.	DIMA inicial md: 36,9 ± 6,5 mm
		Gênero Feminino		Protocolo 1 – Intervenção presencial com aplicação prévia de hidratante facial e manteiga de cacau nos lábios, seguido de exercícios de alongamento de lábios. Para a abertura da boca: espátulas entre os pré-molares e molares, com aumento gradativo de quantidade de espátulas e para a mobilidade da língua: elevação, protração e lateralização, realizados na frente de um espelho.	DIMA final md: 40,0 ± 7,6 mm
		Média de idade = 54,6, DP: 15,8			Diferença média: 1,8 mm (variação entre 0,3 e 3,9 mm) ± 7,05 mm
				Protocolo 2 - Os pacientes foram orientados por panfleto e por uma gravação em vídeo, com a demonstração dos exercícios – para que realizassem no domicílio.
				Em ambos os protocolos, os pacientes foram orientados a cessarem a atividade se ocorresse fadiga e/ou dor. Período de 12 meses (58 semanas), 25 minutos ao dia. DIMA medida com paquímetro de plástico.
	Melchiorre et al. (2023)(35), Florença, Itália	N=26	Com o auxílio do dispositivo Therabite®, a abertura máxima da boca foi avaliada pela média de duas medições da distância interincisiva, somando-se à sobremordida vertical dos incisivos.	Protocolo 1: Exercícios em casa (20 minutos por dia, 3 vezes por semana) para ATM, com mímica facial, com os músculos mastigatórios e para coluna cervical (sem detalhamento dos exercícios propriamente ditos).	Protocolo 1
		Gênero feminino=22		Protocolo 2: Exercícios em casa (como no Protocolo 1) e um procedimento combinado (1 vez por semana e 45 minutos por sessão) incluindo massagem do tecido conjuntivo do rosto e pescoço (movimentos de deslizamento curtos e firmes) e técnica Kabat (exercícios de alongamento, contrarresistência e técnicas de facilitação proprioceptiva nos músculos orbicular da boca, zigomático, elevador do lábio, nasal, bucinador, frontal e corrugador, associados a comandos verbais).	T0 - Abertura de boca mm - 39.10 ± 4,58
		Gênero masculino=4		Cada protocolo teve duração total de 20 semanas (5 meses): 12 semanas (3 meses) de tratamento e 8 semanas (2 meses) de acompanhamento.	T1 - Abertura de boca mm - 44.90 ± 5,43
		Média de idade = ± 59,08, DP 10,31		Os pacientes foram avaliados no momento da inclusão (T0), após 12 semanas de tratamento (T1) e após 8 semanas de acompanhamento (T2) e houve a aplicação da escala MHISS.	T2 - Abertura de boca mm - 44,60 ± 5,04
					Diferença média (T0-T2): 5,5 ± 4,81mm
					Protocolo 2
					T0 - Abertura de boca mm - 46,00 ± 4,12
					T1 - Abertura de boca mm - 51,00 ± 3,19
					T2 - Abertura de boca mm - 51,60 ± 3,50
					Diferença média (T0-T2): 5,6 ± 3,81mm

• Legenda: ATM = Articulação temporomandibular; DIMA = Distância interincisal máxima; DP = Desvio padrão; ES = esclerose sistêmica; mm = Milímetros, md = média; MHISS = Mouth Handicap in Systemic Sclerosis Scale; N = número de casos; T0 = Avaliação inicial; T1/2/3/4/6 = Avaliação posterior (a depender do tempo estipulado na pesquisa); UVA = Ultravioleta A; BTX-A = Toxina botulínica Tipo A

A Tabela 1 demonstra a comparação entre os estudos quanto ao ganho médio de abertura de boca e faixa de melhora. A Figura 2 apresenta os possíveis tratamentos para a microstomia na esclerose sistêmica, explicitando o ganho médio (em milímetros), suas possibilidades, potencialidades e limitações.

Tabela 1
Comparação entre os estudos quanto ao ganho médio de abertura de boca e faixa de melhora

Tipo de Tratamento	Nº de estudos	Ganho médio de abertura de boca (mm)	Faixa de melhora
Cirúrgico	4 ( 13 , 16 )	5,4 mm	De 0,3 a 8 mm
Radiação eletromagnética	5 ( 17 - 21 )	3,64 mm	De 2,6 a 10,7 mm
Aplicação de substâncias	3 ( 22 - 24 )	6,83 mm	De 1,1 a 10,4 mm
Mioterapia orofacial	12 ( 11 , 25 - 35 )	4,06 mm	De -2,7 a 14 mm

• Legenda: mm = Milímetros; Nº = Número
• Fonte: Autores

Figura 2
Esquema contendo os possíveis tratamentos para a microstomia na esclerose sistêmica, explicitando o ganho médio (em milímetros), suas possibilidades, potencialidades e limitações

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi caracterizar, por meio de revisão de escopo, os tratamentos para a microstomia de indivíduos com esclerose sistêmica, sendo importante reconhecer que a abertura da boca se faz necessária para a execução de diferentes funções orais primordiais para a sobrevivência, como a mastigação e a deglutição, além de outras funções como a fala e a higienização oral, por exemplo. Tais funções podem estar comprometidas em razão da limitação de abertura de boca (LAB) em pacientes com esclerose sistêmica(³⁶).

Na prática clínica, há divergências quanto aos valores adotados para normalidade de abertura da boca, variando entre 45 e 60 mm para alguns autores(³⁷), enquanto para outros(¹⁴), medidas abaixo de 55 mm em adultos podem representar LAB. Pesquisadores(²⁵) consideram microstomia quando os valores se apresentam abaixo de 51 mm, classificando-a como leve ou Classe I entre 41 e 50 mm, moderada ou Classe II entre 31 e 40 mm e severa ou Classe III com valores iguais ou inferiores a 30 mm. Dessa forma, discrepâncias quanto aos valores de referência podem interferir na inclusão da manifestação (ou não) da microstomia em pacientes com esclerose sistêmica (ES).

São elencadas diferentes hipóteses para tal ocorrência, como as alterações no tecido conjuntivo, a possibilidade de reabsorção óssea, a rigidez na musculatura orofacial e a presença de fibrose no líquido sinovial da articulação temporomandibular, muito provavelmente devido aos níveis aumentados de autoanticorpos, citocinas pró-fibróticas e enzimas de remodelamento da matriz extracelular, como a metaloproteinase de matriz 9 (MMP-9), a quimiocina (como o CXC4) e a interleucina (IL-6)(³⁸). Certamente, a LAB acarreta impactos negativos na qualidade de vida e saúde dos pacientes com ES, sendo necessário o conhecimento, por parte dos profissionais da saúde que os acompanham, de técnicas e estratégias para sua minimização, uma vez que a doença é progressiva.

Dentre as possibilidades de tratamento para a LAB em pacientes com ES, foram descritos os procedimentos cirúrgicos(¹³-¹⁶), a aplicação de radiação eletromagnética(¹⁷-²¹) e de substâncias(²²-²⁴) e a mioterapia orofacial(¹¹,²⁵-³⁵). Os quatro estudos(¹³-¹⁶) que indicaram a cirurgia para pacientes com ES e com microstomia foram internacionais, sendo dois italianos^(14,15), um inglês⁽¹⁶⁾ e o outro, turco⁽¹³⁾. A cirurgia consistia na retirada de tecido cutâneo do abdômen para enxertia em região perioral(¹⁴) ou lábios(¹³,¹⁵,¹⁶). Os resultados dos quatro estudos indicaram ganho médio de abertura de boca de 5,4 mm. As limitações dos procedimentos cirúrgicos estão nos seus custos e nos riscos inerentes a qualquer procedimento dessa natureza.

A radiação eletromagnética pode ser utilizada como recurso terapêutico, por meio da terapia com luz intensa pulsada (IPL), ondas de rádio, micro-ondas, radiação infravermelha (próxima, média e distante), ultravioleta, luz visível, raios X e gama(³⁹), apresentando finalidades terapêuticas distintas. Pode ser aplicada em tempos diferentes, podendo ser emitida de forma contínua ou pulsátil; com densidades de energia (medida em joules – J) e da potência ou irradiância (medida em mW/cm²) distintas. A aplicação da radiação eletromagnética foi utilizada em cinco estudos(¹⁷-²¹), sendo um italiano(¹⁷), um indiano(²⁰), um iraniano(²¹) e dois suecos(¹⁸,¹⁹). A quantidade de sessões variou entre três e 40 (média: 17,33).

A aplicação da radiação ultravioleta (UV) pode ocorrer em três faixas distintas: A (entre 320 a 400 nanômetros – nm), B (entre 280 e 320 nm) e C (entre 100 e 280 nm)(⁴⁰). Na amostra da presente revisão de escopo, um estudo(¹⁷) fez uso da UVA 1 (entre 340 e 400 nm, já que a UVA 2 apresenta comprimento de onda de luz entre 320 e 340 nm). Em razão de seu maior comprimento de onda, a radiação UVA1 apresenta maior capacidade de penetração cutânea em comparação à UVA2, alcançando não apenas as estruturas epidérmicas, mas também as camadas médias e profundas da derme, com ênfase nos componentes vasculares(⁴⁰). No caso clínico apresentado pela literatura(¹⁷), o aumento obtido foi de 10 mm, passando de uma limitação na abertura da boca (início com 40 mm) para um valor considerado dentro da normalidade. No entanto, cabe salientar que a distância interincisiva máxima (DIMA) tende a ser maior a depender do gênero (masculino), peso (pessoas com maior peso), idade (jovens) e altura (mais altos), devendo o clínico levar essas variáveis em consideração a fim de evitar erros diagnósticos(⁴¹).

Dois estudos(¹⁸,¹⁹) utilizaram a Intense Pulsed Light (IPL) como recurso terapêutico. Esse tipo de radiação, segundo a literatura(⁴²), utiliza luz policromática e pulsada para tratar diversas doenças dermatológicas, atuando principalmente por meio de fototermólise seletiva. Conforme demonstrado em uma revisão sistemática(⁴²), a IPL apresenta eficácia significativa no manejo de diferentes condições dermatológicas (como rosácea, telangiectasias, fotodanos e hiperqueratoses), é segura e os efeitos adversos são transitórios e mínimos. Os ganhos médios para o aumento da DIMA ficaram entre 3,1 mm(¹⁸) e 4,18 mm(¹⁹) (média: 3,64 mm), podendo ser uma alternativa para o tratamento da microstomia na ES.

Já o laser com radiação infravermelha distante, aplicado com dióxido de carbono (CO₂), aquece a água existente nos tecidos biológicos, podendo ser utilizado de forma contínua ou pulsátil/fracionado, geralmente para fins de vaporização, coagulação e ablação. Dentre suas ações, está a estimulação para a produção de colágeno, o aumento da elasticidade tecidual e a redução de fibroses e aderências(⁴³), justificando-se sua aplicação em pacientes com microstomia devido a ES. Seus benefícios foram citados pela literatura(²⁰,²¹), embora sem relevância estatística, com ganho médio final entre 2,59(²¹) e 10,7(²⁰) mm (média dos dois estudos: 6,64 mm), evidenciando melhoras nesse sentido.

Cabe aqui um destaque relevante sobre o uso da radiação eletromagnética na Fonoaudiologia. O fonoaudiólogo tem o direito, desde que devidamente capacitado, a fazer uso da fotobiomodução (no caso, radiação de luz de baixa intensidade ou potência: Low-Level Laser Therapy – LLLT e da luz com emissão de diodo: Light Emitting Diode – LED), de acordo com resolução do Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa)(⁴⁴). Sendo assim, não é possível a essa categoria profissional o uso do IPL, radiação ultravioleta de faixa A (UVA) e do laser com CO₂, até o momento.

O uso de substâncias (toxina botulínica - TB e ácido hialurônico - AH) foi utilizado em três estudos(²²-²⁴), sendo dois americanos(²²,²⁴) e um italiano(²³). Dentre todas as possibilidades, foi o tratamento que, em média, obteve o maior ganho de abertura de boca (6,83 mm). Porém, há o inconveniente do efeito da toxina botulínica (TB) ser transitório, havendo a necessidade de reaplicação periódica. Já o efeito do ácido hialurônico foi o mais eficaz, com maior durabilidade.

A TB, substância produzida pela bactéria clostridium botulinum, tem o poder de controlar ou inibir os neurotransmissores, uma vez que impede a liberação da acetilcolina no terminal pré-sináptico, acarretando bloqueio da contração muscular e, consequentemente, a paralisia do músculo. A dosagem adotada depende da força e da extensão muscular, sendo importante ressaltar que sua aplicação pode não surtir o efeito desejado, principalmente nas suas reaplicações, tendo em vista que o organismo pode reagir com resposta imunológica, impedindo a ação tóxica da bactéria(⁴⁵). Seu uso na musculatura facial em pacientes com ES tem a finalidade de eliminar a rigidez da musculatura, permitindo a abertura da boca com maior facilidade.

O AH é um polissacarídeo existente no corpo humano e tem sido utilizado na Odontologia por ser biocompatível, antioxidante, antiedematoso, bacteriostático, anti-inflamatório e regenerador tecidular. Apesar das inúmeras vantagens apontadas para o tratamento das periodontites, a heterogeneidade dos estudos não permite, até o momento, afirmar com segurança suas vantagens(⁴⁶). Quando aplicado no tecido conjuntivo da face, proporciona à pele, dentre diferentes aspectos, a manutenção da elasticidade(⁴⁷), efeito desejado para os pacientes com ES. No entanto, os autores(⁴⁷) esclareceram, ainda, que seu uso também não está livre de efeitos colaterais indesejáveis, sendo contraindicado para pacientes com hipersensibilidade à estreptococos ou bactérias Gram-positivas, lidocaína e proteína de aves. Além disso, não deve ser aplicado em peles com lesões ou inflamações e em gestantes e nutrizes que estejam amamentando. Cabe ressaltar que seus efeitos também são transitórios, com duração mínima de onze meses e máxima de 24 meses, a depender da marca escolhida, segundo a literatura(⁴⁸).

A mioterapia orofacial foi proposta pela metade da amostra do presente estudo, ou seja, por doze estudos(¹¹,²⁵-³⁶), sendo a maior concentração de estudos italianos na área(²⁶-²⁸,³²,³⁴,³⁵), com seis estudos; três americanos(²⁵,²⁹,³⁰); dois brasileiros(¹¹,³¹) e um francês(³³). Pode ser considerada a proposta menos invasiva e com maior número de publicações sobre o assunto. O ganho da abertura da boca variou entre -2,7 mm e 14 mm e o ganho médio obtido na reabilitação oromotora foi de 4,06 mm. No entanto, alguns exercícios propostos ou não foram detalhados minuciosamente, ou não eram específicos para a abertura de boca em razão de objetivos combinados (como, por exemplo, ampliar abertura de boca e promover aumento da mímica facial), dificultando a menção de quais foram os exercícios eficazes para tal finalidade. Cabe ainda ressaltar que, em um dos estudos, o resultado foi pior ao final do tratamento em virtude da falta de adesão dos pacientes(³⁰).

A promoção da mobilização das articulações temporomandibulares de forma passiva e/ou ativa foi citada por todos os autores que propuseram a mioterapia oromotora(¹¹,²⁵-³⁵), avaliando a mandíbula com o auxílio de régua ou paquímetro (de plástico ou digital). A função de mastigação alterada pode estar relacionada à desordem da articulação temporomandibular e de limitações dos movimentos mandibulares. Além disso, a literatura(¹¹) justificou tal limitação ao enrijecimento da pele devido à deposição de colágeno nos tecidos periorais.

A manipulação e o alongamento dos músculos do complexo crânio-oro-cervical (como orbicular da boca, esternocleidomastoideo e trapézio, por exemplo) também foi uma estratégia adotada pelos autores(¹¹,²⁵,²⁷,²⁸,³⁰-³²,³⁴,³⁵). Geralmente, o alongamento muscular é uma atividade prévia e preparatória para os exercícios que serão feitos subsequentemente, podendo ser passivos ou ativos e com diferentes tempos de execução(⁴⁹). O aumento da flexibilidade, tanto dos músculos envolvidos, quanto dos tendões, ligamentos e fáscias musculares tendem a diminuir a sensibilidade dolorosa(⁵⁰), justificando a sua execução na prática clínica.

Foram propostos exercícios isométricos, em especial, da musculatura supra-hióidea por alguns pesquisadores(¹¹,²⁷,²⁸,³¹-³⁴), uma vez que objetivam aumentar a força da musculatura orofacial(⁵¹), responsável, entre outras funções, pela abertura da boca. Exercícios combinados entre alongamento muscular e isométricos são interessantes para propiciar um trabalho conjugado entre músculos agonistas (em que se deseja o aumento da contração) e antagonistas (potencializando, ao máximo, o relaxamento da musculatura).

Ainda em relação aos exercícios miofuncionais orofaciais, ratifica-se o exposto pela literatura(⁵²), quando expõe a necessidade do uso de instrumentos objetivos para a avaliação de pacientes com esclerose sistêmica. Dessa forma, dados quantitativos poderiam auxiliar na comprovação da eficácia do tratamento miofuncional orofacial dirigido para a microstomia em pacientes com ES.

A quantidade de sessões variou entre um mês (quatro semanas) e dezoito meses (média de 20,83 semanas) na mioterapia/terapia miofuncional orofacial de responsabilidade do fonoaudiólogo. Já os demais procedimentos, que não são de responsabilidade desse profissional, foram obtidos nos seguintes tempos médios: na aplicação de substâncias, 30 semanas; na radiação eletromagnética 12,6 aplicações e o tempo cirúrgico foi único. Assim, tem-se uma estimativa dos tempos médios dos procedimentos para decisão da equipe multiprofissional ou interdisciplinar, bem como para decisão do paciente e/ou família.

Cabe salientar que novas modalidades ainda não foram publicadas por pesquisadores da área, como a fotobiomodulação. Relato clínico utilizando fotobiomodulação (quatro pontos nas glândulas sublinguais com 660 nm, 100 mW e 0,8 J/cm² em cada ponto; oito pontos nas glândulas parótidas e seis pontos nas glândulas submandibulares com 808 nm, 100 mW e 0,8 J/cm² por oito segundos em cada ponto) foi descrito, com o objetivo de diminuição da xerostomia, em uma menina de 7 anos com ES, evidenciando resultados satisfatórios(⁵³). No caso apresentado pelos autores, além da redução do fluxo salivar e do estado precário da conservação dos dentes, constatou-se a menção das queixas de LAB, dificuldades de mastigação e deglutição. Se houvesse um fonoaudiólogo na equipe de trabalho, outras possibilidades poderiam ter sido conduzidas, além de uma descrição objetiva dos resultados obtidos em relação às funções estomatognáticas.

Nenhuma pesquisa propôs terapias combinadas, ou seja, aplicação de radiação eletromagnética com mioterapia orofacial ou com aplicação de substâncias (TB ou AH), por exemplo, para maiores ganhos de abertura de boca. Apenas foram indicados tratamentos fisioterapêuticos associados à atividade física - mas sua eficácia foi mínima(²⁹) - e a realização de mioterapia orofacial com exercícios domiciliares(²⁸-³⁵).

Há controvérsias na literatura a respeito do oferecimento de atividades terapêuticas no domicílio, pois nem sempre há a adesão do paciente para o êxito almejado. Nesse sentido, recomenda-se que o fonoaudiólogo selecione os exercícios mais eficazes e que o paciente apresente, tanto familiaridade, quanto facilidade em sua execução, de forma que haja a perfeita compreensão dos objetivos terapêuticos a serem alcançados quando realizar as atividades no domicílio. O uso de ilustrações e vídeos instrucionais também podem ser úteis. Além disso, a literatura(⁵⁴) sugere que sejam os mais funcionais possíveis, a fim de viabilizá-los no contexto de vida diária dos pacientes.

Pesquisadores(⁵⁵) utilizaram uma fórmula para predizer a abertura máxima da boca do paciente com esclerose sistêmica, verificando que, com a fórmula, o gênero masculino prediz aumento (em torno de 6 mm), enquanto algumas variáveis associaram-se à diminuição, tais como a presença de doença pulmonar intersticial (aproximadamente 3 mm); a cada 10 mm de incremento no escore de pele de Rodnan modificado (mRSS –3,7mm a menos) e a distância da ponta do dedo à palma da mão maior do que 0 mm (ao redor de 5 mm). Tais resultados evidenciam a importância da avaliação da abertura máxima da boca em pacientes com esclerose sistêmica e a importância da intervenção precoce.

Ademais, conhecer as possibilidades de tratamento para a microstomia permite, ao especialista que acompanha o caso clínico, a melhor decisão para seu paciente. O ideal seria a formação de equipes multidisciplinares (reumatologistas, cirurgiões plásticos, dermatologistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas entre outros) para a decisão do melhor planejamento terapêutico para cada situação, porém, como declarado pela literatura(¹⁶), essa realidade parece distante. Além disso, em virtude de algumas condições (falta de adesão aos exercícios orofaciais, inexistência de especialistas na equipe clínica, além da progressão da doença), alternativas devem ser buscadas para que as funções estomatognáticas possam ser executadas da melhor forma possível.

Algumas limitações nesta revisão de escopo precisam ser salientadas, tais como falta de citação, por parte da maioria dos estudos, sobre a doença (estadiamento, tempo de duração e/ou classificação), da menção do procedimento detalhado da aferição das medidas de abertura de boca, amostras reduzidas, de maiores detalhamentos sobre os exercícios realizados, protocolos adotados, além das diferenças de critérios de normalidade para abertura de boca, impedindo a generalização de dados. A inclusão de relatos de casos também foi um fator limitador nesse aspecto, evidenciando a necessidade de estudos clínicos mais robustos na área.

CONCLUSÃO

A revisão de escopo identificou múltiplas estratégias terapêuticas para microstomia em pacientes com esclerose sistêmica, incluindo exercícios miofuncionais orofaciais, intervenções farmacológicas, procedimentos cirúrgicos e radiação eletromagnética. Apesar dessa diversidade, a evidência científica permanece limitada e heterogênea, indicando a necessidade de ensaios clínicos robustos que avaliem, de forma comparativa, a efetividade das intervenções nesse quadro clínico.

Os achados reforçam a relevância de uma abordagem interdisciplinar e personalizada, considerando as condições clínicas, funcionais e socioeconômicas de cada paciente.

• Trabalho realizado na Universidade Federal de Sergipe – UFS – São Cristóvão (SE), Brasil.
• Declaração de Disponibilidade de Dados:
  Os dados de pesquisa estão disponíveis no corpo do artigo.
• Financiamento:
  Nada a declarar.

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Editado por

• Editor-Chefe :
  Maria Cecilia Martinelli Iorio.

• Editor Associado:
  Stela Maris Aguiar Lemos.

Disponibilidade de dados

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Jan 2026
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  04 Jun 2025
• Aceito
  19 Out 2025