Deficiência da 11beta-hidroxilase

11beta-hydroxylase deficiency

Resumos

A hiperplasia congênita da adrenal devido à deficiência da enzima 11beta-hidroxilase é resultado de uma falha na conversão do 11-desoxicortisol em cortisol na última etapa da via sintética dos glicocorticóides. Em geral, esta forma da doença é responsável por cerca de 5% dos casos. A manifestação clínica do excesso de andrógenos em pacientes do sexo feminino inclui graus de ambigüidade genital que podem variar entre uma clitoromegalia até a virilização completa da genitália. Devido ao acúmulo de mineralocorticóides, aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem hipertensão arterial. Mutações no gene CYP11B1, que codifica a enzima 11beta-hidroxilase, são responsáveis pela doença. As características bioquímicas e moleculares da enzima e suas implicações na apresentação clínica da deficiência da 11beta-hidroxilase são abordadas no presente trabalho de revisão.

Deficiência da 11beta-hidroxilase; Gene CYP11B1; Hiperplasia congênita da adrenal

Congenital adrenal hyperplasia due to 11beta-hydroxylase enzyme deficiency is a result of the impairment of 11-deoxycortisol to cortisol conversion. In general, it is responsible for less than 5% of the congenital adrenal hyperplasia cases. The clinical expression of androgen excess in females includes several degrees of genital ambiguity, varying from clitoromegaly to complete virilization. Due to the accumulation of mineralocorticoids, approximately 50% of the patients develop blood hypertension. Mutations in the CYP11B1 gene are responsible for the disease. Biochemical and molecular characteristics of the enzyme and their implications in the clinical presentation of 11beta-hydroxylase deficiency are reviewed here.

11beta-Hydroxylase deficiency; CYP11B1 Gene; Congenital adrenal hyperplasia

REVISÃO

Deficiência da 11b-hidroxilase

11b-hydroxylase deficiency

Maricilda Palandi Mello^I; Junia Yara Penachioni^I; Fernando C. do Amaral^II; Margaret de Castro^II

^ICentro de Biologia Molecular e Engenharia Genética (CBMEG), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas

^IIDepartamento de Endocrinologia, Faculdade de Medicina-Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (FMRPUSP), Ribeirão Preto, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A hiperplasia congênita da adrenal devido à deficiência da enzima 11b-hidroxilase é resultado de uma falha na conversão do 11-desoxicortisol em cortisol na última etapa da via sintética dos glicocorticóides. Em geral, esta forma da doença é responsável por cerca de 5% dos casos. A manifestação clínica do excesso de andrógenos em pacientes do sexo feminino inclui graus de ambigüidade genital que podem variar entre uma clitoromegalia até a virilização completa da genitália. Devido ao acúmulo de mineralocorticóides, aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem hipertensão arterial. Mutações no gene CYP11B1, que codifica a enzima 11b-hidroxilase, são responsáveis pela doença. As características bioquímicas e moleculares da enzima e suas implicações na apresentação clínica da deficiência da 11b-hidroxilase são abordadas no presente trabalho de revisão.

Descritores: Deficiência da 11b-hidroxilase; Gene CYP11B1; Hiperplasia congênita da adrenal

ABSTRACT

Congenital adrenal hyperplasia due to 11b-hydroxylase enzyme deficiency is a result of the impairment of 11-deoxycortisol to cortisol conversion. In general, it is responsible for less than 5% of the congenital adrenal hyperplasia cases. The clinical expression of androgen excess in females includes several degrees of genital ambiguity, varying from clitoromegaly to complete virilization. Due to the accumulation of mineralocorticoids, approximately 50% of the patients develop blood hypertension. Mutations in the CYP11B1 gene are responsible for the disease. Biochemical and molecular characteristics of the enzyme and their implications in the clinical presentation of 11b-hydroxylase deficiency are reviewed here.

Keywords: 11b-Hydroxylase deficiency; CYP11B1 Gene; Congenital adrenal hyperplasia

AS TRÊS CAMADAS DAS ADRENAIS, glomerulosa, fasciculada e reticular, possuem papéis funcionais distintos na produção os hormônios esteróides. Na camada fasciculada, ocorre a biossíntese do cortisol, o principal glicocorticóide humano e, na camada glomerulosa, é produzida a aldosterona, que é o mineralocorticóide humano mais potente. Existem algumas questões ainda em aberto a respeito da zonação adrenal, porém fica clara a necessidade de divisão funcional quando se considera que a quantidade de aldosterona necessária para o controle do balanço salino é cerca de 100 a 1000 vezes menor que a quantidade de cortisol necessário para o controle do metabolismo do carboidrato. Assim, sem a divisão funcional haveria um excesso de mineralocorticóide caso os precursores progesterona e 11-desoxicorticosterona, que são também sintetizados na camada fasciculada em quantidades elevadas, fossem convertidos a aldosterona. Portanto, a função principal da divisão em zonas do córtex adrenal é sem dúvida o controle da produção relativa de mineralocorticóides e glicocorticóides (1).

A biossíntese do cortisol na zona fasciculada, que é regulada principalmente pelo ACTH (2), requer a ação de cinco enzimas, das quais a colesterol desmolase, a 3b-hidroxiesteróide desidrogenase e a 21-hidroxilase são também necessárias à síntese de aldosterona na zona glomerulosa, que, por sua vez, é regulada principalmente pelas concentrações de angiotensina II e potássio (3). Para as biossíntese tanto do cortisol como da aldosterona é necessária a hidroxilação na posição 11b da 11-desoxicorticosterona e do 11-desoxicortisol, respectivamente. No entanto, estes passos são catalisados por enzimas diferentes. Assim, a propriedade do córtex adrenal de produzir de forma diferenciada a aldosterona e o cortisol se deve em grande parte à expressão das enzimas aldosterona sintase (CYP11B2) e 11b-hidroxilase (CYP 11B1). A enzima CYP11B2, que se expressa em pequena quantidade somente na camada glomerulosa do córtex adrenal (4-6), apresenta atividades de 11b-hidroxilase (11b-OH), de 18-hidroxilase e de metil oxidase catalisando, assim, os passos finais da biossíntese de aldosterona (7-10). Por outro lado, a CYP11B1, que apresenta principalmente a atividade de 11b-OH, se expressa em grande quantidade nas camadas fasciculada e reticular, transformando o 11-desoxicortisol em cortisol (11). Recentemente, foi constatada uma concentração de CYP11B1 mais elevada na camada fasciculada em relação à da camada reticular em células da adrenal humana (12), indicando sua maior ação nesta camada da adrenal. As diferenças na produção de cortisol e aldosterona não se restringem apenas ao local onde ocorrem as respectivas biossínteses, o que diz respeito à regulação transcricional das enzimas, mas também se estendem às atividades catalíticas específicas das vias dos glicocorticóides e dos mineralocorticóides, conseqüentemente estas diferenças se manifestam nas diversas anomalias com características próprias. Mutações no gene que codifica a enzima CYP11B1 causam hiperplasia congênita da adrenal (HCA), ao passo que as mutações no gene que codifica a enzima CYP11B2 são as causas da deficiência de corticosterona metil oxidase ou deficiência da aldosterona sintase.

As Isoenzimas 11b-hidroxilase e Seus Mecanismos Catalíticos

As isoenzimas 11b-OH são da família do citocromo P-450 mitocondriais chamadas CYP11. Cada uma é sintetizada com 503 resíduos de aminoácidos (13,14), porém o peptídeo de sinal de 24 aminoácidos é eliminado na mitocôndria para produzir as proteínas maduras com 479 aminoácidos. As enzimas maduras apresentam identidade de cerca de 93%, sendo ao todo 29 resíduos diferentes localizados fora dos sítios de reconhecimento dos substratos (15).

Da mesma forma que outras enzimas P450, as CYP11B1 e CYP11B2 usam o oxigênio molecular e agentes redutores mediados pelo NADPH para catalisar reações de hidroxilação específicas (16). Neste caso, os elétrons, agentes redutores, não são recebidos diretamente do NADPH. Duas proteínas acessórias são usadas, em seqüência, como transportadoras de elétrons. Assim, a adrenodoxina redutase recebe os elétrons da NADPH e os doa à adrenodoxina, também chamada de ferrodoxina, que por sua vez os transfere ao citocromo P450 (17). Estas proteínas intermediárias são necessárias porque o NADPH doa elétrons em pares enquanto que os citocromos P450 recebem um único elétron por vez (18).

A interação entre o citocromo P450 e a adrenodoxina se dá entre resíduos de aminoácidos básicos no P450 (19-21) e resíduos ácidos e, também, hidrofóbicos na adrenodoxina (22). Informações baseadas na estrutura protéica são difíceis de se obter pelos estudos de difração de raios-X ou por ressonância magnética nuclear para as CYP11B humanas pelo fato de serem proteínas associadas à membrana. Assim, estudos comparativos com proteínas homólogas (19,23-26) e estudos de cristalografia das enzimas P450 bacterianas (27,28), indicam que as posições aminoacídicas R366 e K370 nas isoenzimas de CYP11B são provavelmente muito importantes para que esta interação ocorra corretamente (29). Vários aminoácidos são conservados na estrutura polipeptídica das isoenzimas e são importantes para que suas funções sejam exercidas corretamente. Nas CYP11B, um resíduo de cisteína, na posição nucleotídica 450 faz a interação com o centro do sítio catalítico que é ocupado por um grupo heme (30).

De acordo com um dos diversos modelos propostos de catálise, o primeiro passo da reação é a ligação do substrato à enzima oxidada. Um elétron é doado pela adrenodoxina à enzima de modo que o ferro se torne reduzido. Este complexo liga o oxigênio molecular e aceita, então, um segundo elétron de uma outra molécula reduzida da adrenodoxina, deixando a molécula de oxigênio com uma carga negativa. O átomo de oxigênio aceita dois prótons de um resíduo conservado de treonina (T318 nas isoenzimas de CYP11B) (28). O átomo de oxigênio é então liberado, deixando o ferro no estado oxidado. O átomo de oxigênio restante é altamente reativo e ataca o substrato, tendo por resultado uma hidroxilação.

Embora as CYP11B1 e CYP11B2 separadamente apresentem atividades in vitro frente aos precursores de cortisol e aldosterona, a atividade e especificidade de expressão de cada uma in vivo são diferenciadas. A reconstituição in vitro da cadeia de transferência de elétrons da CYP11B1 mostrou: a) uma 11b-hidroxilação eficiente de 11-desoxicorticosterona e de 11-desoxicortisol; b) uma baixa atividade de 18-hidroxilase; c) uma atividade nula de 18-oxidase (14,31). Já a CYP11B2 humana apresenta fraca atividade de 11b-hidroxilase frente ao 11-desoxicortisol, mas é capaz de hidroxilar com eficiência a 11-desoxicorticosterona a corticosterona, além disso, hidroxila e oxida com eficiência a posição 18 para a produção de 18-hidroxicorticosterona e aldosterona, respectivamente (31). O que diferencia o processo in vivo é que ao final da reação de 11-hidroxilação, no caso da CYP11B1, o esteróide hidroxilado (corticosterona ou cortisol) é liberado; já para a CYP11B2 o processo é mais complexo porque esta enzima executa três conversões oxidativas sucessivas. Há várias evidências de que o esteróide não é liberado após a hidroxilação 11b e permanece ligado durante as duas conversões seguintes. White e cols. (30) descreveram que apenas a 11-desoxicorticosterona é um bom substrato para o CYP11B2 humano para formar aldosterona eficientemente. Quando testaram a síntese de aldosterona a partir da corticosterona e da 18-hidroxicorticosterona isoladamente sob ação da CYP11B2, a reação apresentou baixa eficiência. Posteriormente, por estudos de cinética, ficou demonstrado que a aldosterona é formada por reações sucessivas via corticosterona sem liberação dos produtos intermediários (32,33).

A especificidade funcional das CYP11B2 e CYP11B1 se deve a diferenças de alguns aminoácidos em posições importantes para a atividade enzimática. Por exemplo, as trocas de aminoácidos S288G e V320A na enzima produtora de cortisol, CYP11B1, é suficiente para transformá-la em uma enzima produtora de aldosterona, CYP11B2 (34). Os resultados de experimentos com substituições recíprocas demonstram que os aminoácidos específicos em cada isoenzima presentes na região que compreende as posições 289 a 340 são importantes na CYP11B2 para a atividade 18-hidroxilase e 18-oxidase e, na CYP11B1, para a atividade de 11b-OH (35). Além disso, a interconversão entre as isoenzimas sugerem que o resíduo 147 tenha um papel importante na atribuição da especificidade de 11b-hidroxilação frente aos substratos 11-desoxicorticosterona e 11-desoxicortisol (36,37).

Genética das Isoenzimas 11b-hidroxilase

As isoenzimas CYP11B1 e CYP11B2 são codificadas em humanos por dois genes distintos que se localizam no cromossomo 8 (13,14,38), mais precisamente o gene CYP11B2 foi mapeado na banda citogenética 8q24.3 (39).

À semelhança dos genes da 21-hidroxilase (CYP21P e CYP21), a presença de dois genes para 11b-hidroxilase parece ser o resultado da duplicação do gene original (40). No caso de CYP21P e CYP21, onde CYP21P é um pseudogene (41), a duplicação aparentemente foi seguida de um "silenciamento" de uma das cópias, através do acúmulo de mutações. Por outro lado, os dois genes CYP11B são ativos (42), indicando que, neste caso, a duplicação pode ter iniciado um processo de especialização das funções metabólicas das enzimas que culminou na separação espacial de sua expressão na glândula (30).

Os genes CYP11B1 e CYP11B2 apresentam 9 éxons e 8 íntrons, dispostos em 7kb de extensão e guardam uma distância entre si de cerca de 40kb (13,43). São 95% homólogos na seqüência nucleotídica dos éxons, 90% nos íntrons. As seqüências de menor similaridade concentram-se nas regiões terminais 5' (upstream ao códon de iniciação de tradução ATG) (44-46).

Como ambos genes são ativos e expressam RNAs diferentes, a probabilidade de perpetuação de mutações deletérias previamente armazenadas em regiões de baixa pressão seletiva (como em CYP21P), graças à recombinação em emparelhamento desigual com o gene homólogo, é pouco significativa (47). Assim, cruzamentos desiguais e eventos de conversão podem existir (48), mas não são importantes geradores de alelos deletérios e, quando acontecem (figura 1), induzem patologias diferenciadas (30,47, 49,50). Genes híbridos CYP11B1/2 resultantes de processos de duplicações por recombinação intergênica, justapondo-se o promotor do CYP11B1 com seqüências codificadoras do CYP11B2, acontecem e estão associados aos casos de hiperaldosteronismo controlável por glicocorticóides (51-54). Neste processo, o gameta resultante apresenta o gene híbrido intercalado aos genes CYP11B2 e CYP11B1. O gene quimérico recíproco (CY11B2/1) resultante de um evento de deleção está associado à deficiência de 11b-OH (55,56).

Mutações deletérias no gene CYP11B1, que codifica a enzima 11b-OH, são encontradas em pacientes com deficiência de 11b-OH e são correlacionadas com alterações em resíduos importantes para a atividade enzimática ou com interrupções da transcrição normal do gene, gerando mRNA alterados e, conseqüentemente, proteínas truncadas (47,57-63).

A hiperplasia congênita da adrenal (HCA) por deficiência da 11b-OH corresponde a, no máximo, 5% dos casos de HCA, com freqüência estimada de 1:100.000 nascimentos (64). No entanto, em populações com alto grau de endogamia, uma freqüência maior é registrada: 1:30-40.000 em Israel, 1:5-7.000 em judeus provenientes do Marrocos (65) e pode chegar a mais de 25% dos casos de HCA na Arábia Saudita (66). Algumas mutações são recorrentes, principalmente, em certos grupos étnicos com alto grau de endogamia (judeus iranianos e marroquinos), o que sugere um efeito fundador na origem e irradiação dos alelos mutantes (67). Além das mutações R448H e R448C características destes grupos (60,65), a mutação Q356X foi descrita em pacientes americanos de origem africana (47,68). No Brasil, a mutação Q356X foi a primeira a ser descrita em uma paciente da raça negra (69). Posteriormente, a mesma mutação foi encontrada em outros cinco pacientes brasileiros negros não relacionados, indicando um possível efeito fundador nesse grupo étnico na população brasileira (70).

O quadro geral atualizado de mutações no gene CYP11B1 (figura 2) mostra, ao todo, 39 mutações divididas em 7 que geram códon de terminação de síntese protéica, 20 são trocas de aminoácidos, 7 alteram o quadro de leitura por inserção ou deleção de nucleotídeos e 5 alteram ou geram sítios de splicing alternativos. Curiosamente, 19/39 das mutações deletérias (figura 2) para a hidroxilação em c11 de 11bOH estão situadas entre os éxons 6-8 (47), formando um cluster de mutações na proteína CYP11B1. Duas hipóteses têm sido levantadas para explicar essa concentração: mutações nessas regiões aconteceriam com a mesma freqüência que no resto dos éxons, porém teriam maior probabilidade de serem deletérias na atividade enzimática ou a região do cluster representaria uma área hot-spot no gene CYP11B1, estando por alguma razão mais suscetível à mutações. Na verdade, cinco das oito mutações pontuais mais freqüentes (T318M, R374Q, R384Q, R448H e R448C) são transições CpG>TpG, sendo este o grupo de transições mais comuns nos eventos de mutações pontuais do genoma humano (71). Coincidência ou não, 49% dos dinucleotídios CpG da região codificadora de CYP11B1 estão dentro da região que engloba os éxons 6 ao 8. Se comparado ao genoma codificador em geral, que apresenta 1,5% de CpG (71), a região do cluster de mutações de CYP11B1 apresenta uma porcentagem duas vezes maior (~3%) dessa composição nucleotídica, sugerindo que a taxa mutacional aumentada, encontrada nessa região, possa ser realmente devido ao fato de se tratar de uma área hot-spot, como propõe Curnow e cols. (47). Uma nova mutação no éxon 8 foi encontrada em uma paciente de origem árabe no Brasil. Trata-se da inserção de uma citosina; isto faz com que o quadro de leitura para a síntese protéica sofra um deslocamento, a arginina do códon 404 é substituída por uma prolina e, na posição 421, forma-se um códon de terminação (72). Considera-se que a atividade enzimática da proteína produzida a partir do gene mutado seja nula pelo fato de não possuir os aminoácidos essenciais (em especial o resíduo C450) para a ligação com o grupamento heme compreendidos entre os resíduos 443-463 (30).

É interessante ressaltar que, nesse quadro de mutações, alguns códons são alterados com mutações diferentes, como é o caso do códon 318, cujo aminoácido treonina está envolvido na transferência de carga durante o processo de oxidação (28). Neste códon, foram registradas as trocas de aminoácidos T318R e T318M (47,68). O mesmo pode ser observado para os códons 384 e 448, onde as trocas de aminoácidos R384Q/R384G e R448H/R448C, respectivamente, foram detectadas em pacientes com deficiência de 11b-OH. O curioso é que, no códon 318, além das mutações já citadas, podem ocorrer as trocas nucleotídicas conservativas ACG>ACC e ACG>ACA (T318T), mas como o terceiro nucleotídeo do códon é também o último do éxon 5, estas substituições, embora não alterem a seqüência protéica, têm um significado biológico alterando o processo de splicing, pois a posição onde ocorrem faz parte do sítio doador de splicing (73,74). Outras três variações intrônicas produzem mRNAs diferentes por modificarem o processo de splicing (55,68,74). Da mesma forma, as mutações no códon 267 (G267R/G267D) podem induzir um processo de splicing alterado, visto que se situam dentro da seqüência consenso do splicing do íntron 4, isto é, o códon é formado pelo último nucleotídeo do éxon 4 e pelos dois primeiros nucleotídeos do éxon 5. No estudo realizado pelo nosso grupo, foi identificada uma terceira mutação no códon 267, que troca uma glicina por serina (75). É importante, também, salientar que o gene CYP11B1 pode apresentar vários polimorfismos que podem ser de nucleotídeos geralmente provenientes do CYP11B2; ou trocas nucleotídicas representando mutações silenciosas ou mesmo variações intrônicas (69).

Apresentação Clínica da 11b-hidroxilase

A deficiência da 11b-OH foi primeiramente relatada por Eberlein e Bongiovani em 1955. Na HCA devido à deficiência da 11b-OH, ocorre diminuição da produção de cortisol com superprodução de andrógenos e mineralocorticóides. A secreção intra-útero excessiva dos andrógenos adrenais produz virilização do feto feminino (47,57-59,61,62,76-78). O desenvolvimento da genitália em feminina ou masculina começa em torno da sexta semana de gestação. Em meninas afetadas, a secreção excessiva de andrógenos adrenais começa aproximadamente nesse mesmo tempo e produz efeitos nas estruturas genitais externas similares àquelas que ocorrem em fetos masculinos normais, como o alargamento do tubérculo genital, levando a vários graus de clitoromegalia e fusão das pregas lábio escrotais. Dependendo da severidade da virilização, o seio urogenital pode se abrir no períneo, na base do falo ou até mesmo na glande. Se a fusão for completa, a estrutura resultante é indistingüível da bolsa escrotal masculina, embora os testículos não estejam presentes. Em alguns casos, por ser difícil a identificação da genitália externa, podendo ser confundida com uma genitália masculina criptorquídica, meninas podem ser freqüentemente criadas, até a idade adulta, como meninos (30).

Em contraste com a genitália externa, as gônadas e as estruturas genitais internas (tubos de Falópio, útero e cérvix) provenientes dos ductos Müllerianos se desenvolvem normalmente em crianças do sexo feminino afetadas, pois o fator de inibição dos ductos Müllerianos, que causa a involução destas estruturas no sexo masculino, não é produzido pelo ovário fetal. Assim, meninas afetadas têm potencial reprodutivo intacto se suas anormalidades genitais externas forem corrigidas cirurgicamente e a secreção excessiva de andrógenos adrenais for controlada com glicocorticóides. Por esta razão, é importante que meninas afetadas sejam criadas desde a infância como meninas, mesmo que o grau de virilização da genitália externa seja grave (30).

Outros sinais de excesso de andrógenos ocorrem no período pós-natal e incluem crescimento somático e maturação esquelética acelerados em crianças, levando ao fechamento prematuro das epífises e baixa estatura adulta. Adicionalmente, os pacientes podem ter desenvolvimento sexual e adrenarca prematuros e presença de acne. Andrógenos podem afetar o eixo hipotalâmico-pituitária-gonadal levando à amenorréia ou oligomenorréia em meninas e puberdade precoce e, inversamente, baixa espermatogênese no sexo masculino.

A hipertensão arterial com alcalose hipercalêmica devido ao excesso de produção de DOC é uma das características que distingue a deficiência de 11b-OH da deficiência da 21-OH. Entretanto, a hipertensão arterial pode ou não estar presente (79-81) e é observada em 30-60% dos casos (64,65,82). A hipertensão, muitas vezes, só se manifesta nas fases mais tardias da infância ou adolescência (83) e é atribuída ao excesso de DOC. Embora a hipertensão seja a principal característica da deficiência da 11b-OH, ocasionalmente alguns pacientes, durante a infância, desenvolvem sinais de deficiência de mineralocorticóides, incluindo hipercalemia, hiponatremia e hipovolemia. Em alguns casos, isso pode ocorrer pela terapia com glicocorticóides, pois a função da zona glomerulosa pode estar cronicamente suprimida pela hipersecreção de desoxicorticosterona antes do tratamento, e um rápido decréscimo nos níveis de desoxicorticosterona pode não ser imediatamente compensado pelo aumento adequado na secreção de aldosterona (30). Entretanto, em alguns casos, a deficiência de mineralocorticóides tem se apresentado antes do tratamento. O mecanismo pelo qual isto ocorre não está bem entendido, dado que a aldosterona é sintetizada pela enzima CYP11B2, que não está afetada na deficiência da 11b-OH (30).

Em alguns casos, ocorre a deficiência da 11b-OH denominada não-clássica ou parcial. Esta é uma etiologia relativamente incomum. Entretanto, a sutileza com que esta variante se manifesta e as dificuldades associadas com o seu diagnóstico podem retardar sua identificação e resultar em uma redução significante na estatura adulta se não tratada precocemente com reposição hormonal (84). As principais diferenças entre a deficiência da 11b-OH parcial e a forma clássica indicam que a incidência da deficiência da 11b-OH parcial é mais baixa; no sexo feminino, a virilização pré-natal ocorre em alguns casos de deficiência da 11b-OH parcial, já na forma clássica está quase sempre presente; hipertensão aparece em alguns casos de deficiência da 11b-OH parcial e está quase sempre presente na forma clássica. Pacientes com a forma não-clássica de deficiência de 11b-OH nascem com a genitália normal (algumas meninas afetadas apresentam clitoromegalia leve) e apresentam sinais e sintomas de excesso de andrógenos quando crianças. Mulheres adultas podem apresentar hirsutismo e oligomenorréia. Entretanto, a deficiência da 11b-OH é provavelmente responsável por menos de 1% dos casos de hirsutismo não selecionado e/ou oligomenorréia hiperandrogênica, usando como critério diagnóstico os elevados níveis séricos de 11-desoxicortisol depois de estimulação com ACTH. A freqüência da deficiência da 11b-OH não-clássica na população geral não é conhecida (30). Embora freqüentemente citada, a forma não-clássica de deficiência de 11b-OH não parece freqüente e, ainda, se discute parâmetros para definição do seu diagnóstico (85).

A tabela 1 apresenta as principais características clínicas observadas em pacientes brasileiros portadores da forma clássica de deficiência da 11b-OH, cuja genética molecular foi avaliada. Esses indivíduos foram trazidos para a primeira consulta com idades que variaram desde dias ou meses ou anos, sendo que em um dos indivíduos o diagnóstico foi realizado somente na idade adulta. A maioria dos pacientes apresentava a relação peso/altura acima da média para a idade devido ao excesso de andrógenos. No entanto, um dos pacientes com a idade de 5 anos e 11 meses apresentava relação peso/altura igual a um outro paciente com 12 anos e 4 meses, isto se deve ao fato do primeiro apresentar anemia falciforme, uma doença crônica grave que com certeza interferiu no seu desenvolvimento. O diagnóstico da deficiência de 11b-OH nem sempre foi imediato e, em alguns casos, os pacientes foram inicialmente tratados como deficiência de 21-hidroxilase. O estádio puberal na época do diagnóstico nem sempre coincidiu com o da primeira consulta. Assim, ao diagnóstico, as crianças impúberes e pré-púberes apresentavam pelos pubianos que variaram de Tanner PII-PV; já os pacientes em fase puberal ou adulta, pacientes apresentavam pilificação compatíveis com a faixa etária (Tanner PIII-PV). Os indivíduos com sexo genético 46,XX apresentaram genitália ambígua desde o nascimento, em graus que variaram desde clitoromegalia com fusão de rafe a micropênis com criptorquidia bilateral, enquanto os indivíduos 46,XY desenvolveram sinais de hiperandrogenismo após o nascimento. O dado fundamental para o diagnóstico clínico da deficiência de 11b-OH foi a verificação da pressão arterial elevada em todos os casos, com exceção de apenas um paciente.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Na deficiência de 11b-OH, 11-desoxicortisol e desoxicorticosterona (DOC) não são convertidos eficientemente a cortisol e corticosterona, respectivamente. A diminuição da produção de glicocorticóides resulta em elevação da secreção de ACTH, que estimula a zona fasciculada a produzir esteróides proximais ao bloqueio. Uma grande proporção destes esteróides é excretada na urina como tetra-hidro metabólitos do 11-desoxicortisol. O diagnóstico da deficiência de 11b-OH é estabelecido por meio do teste de estímulo com ACTH exógeno. Portanto, o diagnóstico da forma clássica da deficiência da 11b-OH é feito pela constatação de níveis elevados, basais ou estimulados pelo ACTH, de três hormônios principais, 11-desoxicortisol e DOC séricos e tetra-hidrodesoxicortisol metabólitos urinários. A atividade da renina plasmática é marcadamente suprimida devido à ação agonista de mineralocorticóides da DOC. Embora na maioria dos casos clássicos os pacientes devam apresentar os valores basais de 11-desoxicortisol e DOC séricos e tetra-hidrodesoxicortisol metabólitos urinários elevados, alguns pacientes apresentam somente a elevação seletiva de um desses hormônios. O diagnóstico da forma não-clássica da deficiência da 11b-OH deve ser suspeitado em pacientes com hirsutismo e/ou oligomenorréia hiperandrogênica, usando o critério de elevação do 11-desoxicortisol em pelo menos 3 vezes dos valores máximos obtidos pelo percentil 95% da população após estímulo com ACTH exógeno (86,87). No entanto, a eficácia deste critério tem sido questionada, uma vez que, usado para triagem de pacientes com esta forma da deficiência de 11b-OH, selecionou 2 entre 260 mulheres com hiperandrogenismo e em nenhuma das duas foi possível a identificação de mutações no gene CYP11B1 (85).

O diagnóstico da forma clássica pode ser complicado por diversos fatores e pode não ser realizado no período neonatal devido à ausência de hipertensão e à presença de atividade de renina supressa. Outra fonte de erro diagnóstico é a presença de discreta elevação dos níveis de 17OH–progesterona e, como os níveis de 11-desoxicortisol e DOC não são freqüentemente mensurados, o diagnóstico errôneo de deficiência de 21-OH é geralmente realizado (30,84).

A tabela 2 descreve os achados bioquímicos dos pacientes com deficiência de 11b-OH estudados. Os valores de cortisol basal em geral foram baixos ou encontravam-se dentro da faixa de valores normais, ao passo que os valores de ACTH apresentaram-se muito acima da normalidade, assim como os dos compostos androgênicos plasmáticos testosterona, sulfato de desidroepiandrosterona. Devemos ressaltar os valores basais extremamente elevados de 11-desoxicortisol, o que foi fundamental para a definição do diagnóstico de deficiência de 11b-OH, tornando desnecessários os valores após o teste com ACTH. Ainda, os valores para 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) basais se mostraram aumentados, porém não se equiparam aos valores que caracterizam a forma clássica de deficiência de 21-OH. Muitas vezes a dosagem de 11-desoxicortisol não é realizada de imediato, porém a virilização ao nascimento, os valores elevados dos andrógenos plasmáticos associados aos valores pouco aumentados de 17-OHP devem ser sugestivos da deficiência de 11b-OH. Nesse caso, a dosagem de 11-desoxicortisol é imprescindível e deve ser solicitada.

TRATAMENTO

Reposição de glicocorticóides: a administração de glicocorticóides repõe a secreção deficiente de cortisol, reduz a secreção de ACTH, suprimindo a secreção excessiva de andrógenos, prevenindo a progressão da virilização. A supressão de ACTH também diminui a secreção dos precursores da aldosterona com efeito agonista de mineralocorticóides e melhora, desta forma, a hipertensão arterial. Hidrocortisona oral (10-20mg/m²/dia) dividida em 2 tomadas foi a droga utilizada em alguns dos nossos pacientes. Alguns outros utilizaram acetato de cortisona na dose de 25mg/dia divididas em 2 tomadas. Em pacientes adultos com maturação das epífises ósseas, glicocorticóides de maior meia vida, como a prednisona ou a dexametasona, podem ser utilizados. Como na deficiência de 21-OH, em situações de estresse ou infecção, a dose deve ser aumentada por alguns dias. Em situações de grandes procedimentos ou risco de morte, altas doses de hidrocortisona (100mg/m²/dia) via endovenosa devem ser administradas a cada 6 horas.

A terapêutica deve ser monitorizada periodicamente pela avaliação do crescimento linear, avaliação da idade óssea, e o aparecimento de adrenarca prematura. No tratamento inadequado, a hipertensão persistirá, a atividade de renina plasmática continuará supressa e os níveis de 11-desoxicortisol, DOC estarão elevados. A avaliação bioquímica pode ser mais facilmente realizada pela dosagem da androstenediona. Tratamento excessivo levará a características de síndrome de Cushing, com retardo de crescimento.

Tratamento anti-hipertensivo: se a hipertensão é de longo tempo, antes do diagnóstico, terapêutica adjuvante com drogas anti-hipertensivas pode ser necessária para completa normalização da pressão arterial. Doses pequenas de espironolactona ou amiloride podem corrigir a hipocalemia e tratar hipertensão leve. Entretanto, às vezes há necessidade de associar bloqueadores de canais de cálcio. Inibidores de enzima conversora geralmente não melhoram a retenção de sódio e a hipertensão desse pacientes. Bloqueadores beta adrenérgicos também não são indicados nesta situação clínica, pois sua ação é dependente da redução da secreção de renina, que estará supressa nesta condição (30).

Correção da genitália ambígua: a reconstrução da genitália ambígua nas pacientes do sexo feminino é geralmente realizada em dois tempos, no primeiro, antes do segundo ano de vida, o cirurgião realiza a correção da genitália externa, e, em um segundo tempo, na puberdade tardia, realiza-se a vaginoplastia, mais proximamente do início da vida sexual da paciente. Psicoterapia, fazendo parte de um atendimento multi-profissional, também está geralmente indicada.

Diagnóstico-pré-natal: a principal complicação da HCA por deficiência de 11b-OH é a virilização intra-útero da genitália externa de fetos femininos afetados, assim como ocorre nas formas clássicas de deficiência de 21-OH. O diagnóstico pré-natal vem sendo utilizado em gestações de risco, isto é, de mães que já possuem uma criança com a forma clássica da doença, com o objetivo de suprimir a adrenal fetal e evitar a virilização da genitália externa em fetos femininos afetados. Nas doses usualmente utilizadas para o tratamento pré-natal de 21-OH (20ug/Kg/dia em doses fracionadas), as meninas com deficiência de 11b-OH tratadas nascem com genitália externa normal ou ligeiramente virilizada, não necessitando de cirurgia plástica. Entretanto, a terapêutica pré-natal ainda é controversa, pois ainda não existem dados com relação à puberdade, estatura final e perfil psicológico das crianças submetidas ao tratamento. O consenso adotado hoje em dia é que os benefícios da terapia pré-natal suplantam os riscos, porém este tratamento deve ser empregado apenas em hospitais-escola.

Recebido em 08/08/04

Aceito em 13/08/04

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  13 Ago 2004
• Recebido
  08 Ago 2004