SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.37 issue2The impact of alcohol and chronic liver disease of micronutrients metabolismAcute cholestatic hepatitis induced by propylthiouracil: case report author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

  • Portuguese (pdf)
  • Article in xml format
  • How to cite this article
  • SciELO Analytics
  • Curriculum ScienTI
  • Automatic translation

Indicators

Related links

Share


Arquivos de Gastroenterologia

Print version ISSN 0004-2803On-line version ISSN 1678-4219

Arq. Gastroenterol. vol.37 no.2 São Paulo Apr./June 2000

https://doi.org/10.1590/S0004-28032000000200010 

RELATO DE CASOS / CASE REPORTS

 

COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO DE IMAGEM NO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA COLORRETAL INVASIVO DA SUBMUCOSA NA POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR

 

Cláudio TARTA*, Cláudio Rolim TEIXEIRA**, Marcos Braun BURGER*, Mário Antonello ROSITO*, Aldo Andrei CARDOSO*, Pedro GUS* e Daniel

DAMIN*

 

 


RESUMO - O desenvolvimento da colonoscopia com magnificação de imagem possibilitou o estudo detalhado da mucosa colônica e o diagnóstico diferencial entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas, a partir da observação dos pit patterns. Os resultados são comparáveis à estereomicroscopia, sendo possível, assim, presumir o diagnóstico histológico. Foi realizada colonoscopia com magnificação de imagem em paciente portadora de polipose adenomatosa familiar, demonstrando-se com este método, a diversidade de lesões polipóides benignas e as apresentações morfológicas do câncer colorretal precoce. Nesta paciente, a avaliação por magnificação (videocolonoscópio FUJINON 410 - CM ¾ 40X), combinada à cromoscopia com indigo carmine 0,4%, demonstrou ampla variedade de lesões distribuídas por todo o cólon: lesão de espalhamento lateral no ceco com padrão IIIL + IV, pólipos subpediculados e sésseis distribuídos pelo cólon com padrão tipo IIIL, pólipo subpediculado no cólon transverso com diâmetro aproximado de 2,0 cm e padrão IV + V, lesões plano-elevadas tipo IIIL e no cólon sigmóide lesão IIa + IIc, com padrão V de Kudo. A avaliação dos pit patterns de lesões no cólon transverso e sigmóide permitiu o diagnóstico endoscópico de lesão com invasão de submucosa.

DESCRITORES - Colonoscopia. Aumento da imagem. Neoplasias colorretais. Polipose adenomatosa de cólon.


 

 

INTRODUÇÃO

A possibilidade de estabelecer o diagnóstico endoscópico, comparável ao diagnóstico histológico, é um dos objetivos desde as primeiras fases da endoscopia digestiva. O recente desenvolvimento da magnificação de imagem representa um significativo avanço, permitindo o estudo da morfologia da abertura luminal das criptas colônicas, isto é, os pit patterns. Atualmente, o diagnóstico de lesões planas, especialmente as deprimidas, tem assumido maior importância devido à associação com o processo de desenvolvimento do câncer colorretal(4, 6, 9, 11, 12). A polipose adenomatosa familiar é uma doença autossômica dominante, com elevada penetrância, caracterizada pela presença de múltiplos pólipos adenomatosos distribuídos por todo o cólon e reto. A idade do aparecimento dos pólipos situa-se ao redor de 25 anos, encontrando-se uma diversidade de apresentações morfológicas e histológicas. Virtualmente, todos os pacientes com polipose adenomatosa familiar desenvolvem carcinoma colorretal com a idade aproximada de 40 anos(7).

Realizou-se colonoscopia com magnificação de imagem e cromoscopia, em paciente portadora de polipose adenomatosa familiar, descrevendo-se as diferentes apresentações morfológicas das lesões neoplásicas colorretais, correlacionando-as com os achados histopatológicos.

 

RELATO DO CASO

Paciente feminina, branca, 32 anos, com história de emagrecimento e diarréia com sangue há 2 anos. Antecedentes familiares: polipose adenomatosa familiar e câncer de cólon (mãe) e polipose adenomatosa familiar (tio materno e dois irmãos). Ao exame físico não apresentava anormalidades. Realizou colonoscopia com magnificação de imagem e cromoscopia com índigo carmine 0,4 % (videocolonoscópio FUJINON 410 - CM ¾ 40x) que demonstrou ampla variedade de lesões distribuídas por todo o cólon: lesão de espalhamento lateral (LST) no ceco com padrão IIIL + IV, pólipos subpediculados e sésseis, distribuídos pelo cólon com padrão tipo IIIL, pólipo subpediculado no cólon transverso, com diâmetro aproximado de 2,0 cm e padrão IV + V, lesões plano-elevadas tipo IIIL e no cólon sigmóide lesão IIa + IIc, com padrão V de Kudo (Figura 1). O antígeno carcinoembriônico (CEA) apresentou nível sérico de 0,5 ng/mL. Hemograma, função hepática, renal, ecografia abdominal, raio-X de tórax e endoscopia digestiva alta: normais. Submetida a proctocolectomia restauradora com mucosectomia e anastomose ileoanal (bolsa em J) com ileostomia protetora. Não apresentou intercorrências trans e pós-operatórias. Exame anatomopatológico: polipose adenomatosa familiar, evidenciando adenocarcinoma originado em adenoma túbulo viloso com focos de invasão estromal, presente em dois pólipos maiores; polipose colônica adenomatosa do tipo familiar com displasia moderada e acentuada (Figuras 2, 3). Metástase de adenocarcinoma em um linfonodo, dentre 37 isolados. Realizou quimioterapia adjuvante com 5-Fluoracil e levamisole. Realizado fechamento da ileostomia 6 meses após.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Está estabelecido que o diagnóstico presuntivo histopatológico de pequenas lesões, através da endoscopia convencional, é impreciso. A recente introdução da magnificação ¾ com aumento de 40 a 100x ¾ em endoscopia digestiva possibilitou a observação dos pit patterns in vivo, permitindo a diferenciação entre lesões neoplásicas e não-neoplásicas. Conforme classificação dos pit patterns colorretais (Figura 4), lesões com pit pattern tipo I ou II representam mucosa normal e hiperplásica, respectivamente. Lesões com pit pattern tipo IIIs, IIIL, IV e V são neoplásicas. As lesões neoplásicas polipóides ou plano-elevadas com pit pattern tipo IIIL são adenomas benignos. Pólipos com pit pattern tipo IV freqüentemente apresentam câncer focal. Lesões com pit patterns tipo IIIs ou V representam adenomas com displasia severa ou câncer(2). Outros autores (1, 10), utilizando videoendoscopia de alta resolução (magnificação de 40x) complementada com cromoscopia, relatam os mesmos resultados obtidos por KUDO(2) e KUDO et al.(3, 4, 5) na associação entre os pit patterns e achados histopatológicos. Macroscopicamente, as lesões do câncer colorretal precoce consistem do tipo plano (IIb) ou deprimido, sem elevação periférica (IIc) ou com elevação periférica (IIc + IIa). Os pit patterns básicos das lesões deprimidas são o tipo IIIs (small pits) e o tipo V (irregular, não-estrutural). Estes pit patterns são observados exclusivamente na porção deprimida dos tipos IIc ou IIc + IIa, enquanto os tipos I ou II são encontrados na margem elevada que, usualmente, representa mucosa normal ou hiperplásica. As lesões deprimidas são de diagnóstico endoscópico difícil, devido às diferentes apresentações morfológicas e à ausência de elevação acima da superfície mucosa. No entanto, a progressão tumoral, manifestada por crescimento transmural, pode ser rápida nestes casos ¾ o tipo deprimido pode apresentar invasão de submucosa com diâmetro inferior a 5 mm. Algumas características facilitam sua identificação: irregularidades na superfície mucosa, tais como enantema, depressão e petéquias. Alterações na insuflação de ar, remoção de muco e a utilização de corantes auxiliam na identificação e delimitação destas lesões. A identificação dos pit patterns é o ponto fundamental na observação por magnificação de lesões deprimidas. Na presença destas lesões, está indicada a realização de strip biopsy, ao invés de biopsia convencional(4).

 

 

KUDO et al.(4), com o objetivo do diagnóstico por colonoscopia com magnificação de imagem, estudaram 2050 lesões colorretais, comparando-os com a estereomicroscopia e histopatologia. As lesões foram classificadas de acordo com seus pit patterns. Estes, observados por magnificação, foram comparáveis àqueles demonstrados pela estereomicroscopia: houve concordância em 1130 de 1387 lesões (81,5%). A percentagem de diagnóstico endoscópico correto para os IIIs e V pit patterns ¾ típicas de lesões deprimidas ¾ foi de 76,5%. Os resultados da magnificação também foram comparáveis ao diagnóstico histológico em 1613 lesões colorretais.

A magnificação de imagem também permite avaliar a profundidade de invasão das lesões colorretais: aquelas exibindo pit pattern tipo V com superfície rígida apresentam invasão de submucosa. KUDO et al.(4) encontraram câncer invasivo (invasão de submucosa) em associação com o pit pattern tipo V em 11 de 22 lesões (50%); seis destas lesões foram ressecadas cirurgicamente devido à profundidade da invasão. Se este pit pattern estiver presente em uma ampla área da lesão, é elevada a probabilidade de extensa invasão da submucosa (sm-maciça).

Com estes achados, demonstra-se que a colonoscopia com magnificação de imagem permite inferir o diagnóstico histológico e a profundidade de invasão em lesões colorretais, possibilitando a determinação do tratamento apropriado: ressecção endoscópica (strip biopsy) ou cirúrgica.

Através da observação dos pit patterns, a colonoscopia com magnificação de imagem também pode ser utilizada na avaliação da atividade na retocolite ulcerativa(8) e na identificação de pequenas lesões planas em pacientes portadores de retocolite ulcerativa extensa e com duração maior que 10 anos(1). Porém, ao contrário das lesões neoplásicas, o papel da magnificação de imagem na avaliação das doenças inflamatórias colorretais não está completamente estabelecido.

Nesta paciente, o estudo dos pit patterns, através da magnificação de imagem, em lesão tipo IIa + IIc de sigmóide(2), comparou-se ao diagnóstico histopatológico. Inclui-se, ainda, o papel das lesões planas superficiais, especialmente as deprimidas, no desenvolvimento do câncer colorretal esporádico e nos indivíduos com polipose adenomatosa familiar.

 

 


Tarta C, Teixeira CR, Burger MB, Rosito MA, Cardoso AA, Gus P, Damin D. Magnifying colonoscopy diagnosis of submucosal invasive colorectal carcinoma in familial adenomatous polyposis. Arq Gastroenterol 2000;37(2):125-128.

ABSTRACT - The development of colonoscopy with image magnification has enable to study the colonic mucosa in detail and to do differential diagnosis between neoplastic and non-neoplastic lesions from the observation of pit patterns. The results are comparable to stereomicroscopy being possible to predict the histologic diagnosis. In a patient with familial adenomatous polyposis magnifying colonoscopy was performed and this method demonstrated a wide variaton of benign polypoid lesions and the morphological features of early colorectal cancer. In this patient, the evaluation by image magnification, together with indigo carmin 0,4% chromoscopy, showed a wide variety of lesions in the colon and rectum: laterally spreading tumor in the cecum, with IIIL + IV pits, subpediculate polyp in the transverse colon with approximately 2,0 cm diameter and IV + V pits, flat elevated lesions IIIL type, and in the sigmoid colon IIa + IIc lesion with V type of Kudo's classification were observed. The evaluation of pit patterns of the lesions in the transverse and sigmoid colon has enable to do the endoscopic diagnosis of the lesion with submucosal invasion.

HEADINGS - Colonoscopy. Image enhancement. Colorectal neoplasms. Adenomatous polyposis coli.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jaramillo E, Watanabe M, Befrits R, De León EP, Rubio C, Slezak P. Small, flat colorectal neoplasias in long-standing ulcerative colitis detected by high-resolution electronic video endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:15-22.         [ Links ]

2. Kudo S. Endoscopy mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25:455-61.         [ Links ]

3. Kudo S, Hirota S, Nakajima, Hosobe S, Husaka H, Kobayashi T, Himori M, Yagyuu A. Colorectal tumors and pit pattern. J Clin Pathol 1994;47:880-5.         [ Links ]

4. Kudo S, Tamura S, Nakajima T, Yamano H, Kusaka H, Watanabe H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnificant endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:1-14.         [ Links ]

5. Kudo S, Kashida H, Nakajima T, Tamura S, Nakajo K. Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer. World J Surg 1997;21:694-701.         [ Links ]

6. Kuramoto S, Oohara T. Flat early of the large intestine. Cancer 1989;64:950-5.         [ Links ]

7. Lynch HT, Smyrk T, Watson P, Lanspa SJ, Boman BM, Lynch PM, Lynch JF, Cavalieri J. Hereditary colorectal cancer. Sem Oncol 1991;18:337-66.         [ Links ]

8. Matsumoto T, Kuroki F, Mizuno M, Nakamura S, Lida M. Application of magnifyng chromoscopy for the assessment of severity in patients with mild to moderate ulcerative colitis. Gastrointest Endosc 1997;46:400-5.         [ Links ]

9. Minamoto T, Sawaguchi K, Ohta T, Itoh T, Mai M. Superficial-type adenomas and adenocarcinomas of the colon and rectum: a comparative morphological study. Gastroenterology 1994;106:1436-43.         [ Links ]

10. Mitooka H, Fujimori T, Sakan M, Nagasako K. Minute flat depressed neoplastic lesions of the colon detected by contrast chromoscopy using an indigo carmine capsule. Gastrointest Endosc 1995;41:453-9.         [ Links ]

11. Tarta C, Teixeira CR, Chiele CN, Barros SGS. Ressecção de laterally spreading tumor por strip biopsy. Arq Gastroenterol 1997;34:85-90.         [ Links ]

12. Teixeira CR, Tanaka S, Haruma K, Yoshihara M, Sumii K, Kajiyama G, Shimamoto F. Flat-elevated colorectal neoplasms exhibit a high malignant potential. Oncology 1996;53:89-93.         [ Links ]

 

 

Recebido para publicação em 16/6/1999.
Aprovado para publicação em 1/10/1999.

 

 

* Serviço de Coloproctologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

** Fundação Universitária de Gastroenterologia - FUGAST.

Endereço para correspondência: Dr. Cláudio Tarta - Rua Mostardeiro, 157 - sala 403 - Moinhos de Vento ¾ 90430-001 - Porto Alegre, RS ¾ e-mail:tarta@ez-poa.com.br

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License