Linfoma de células B tipo MALT, de baixo-grau, primitivo da dura-máter: relato de caso

Primary low grade B-cell lymphoma MALT type of the duramater: case report

Linfoma de células B tipo MALT, de baixo-grau, primitivo da dura-máter: relato de caso

Primary low grade B-cell lymphoma MALT type of the duramater: case report

Pedro Raso^I; Eduardo Rossi Monteiro^II; Alexandre Tafuri^III

^IProfessor Emérito de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte MG, Brasil

^IINeurocirurgião do Hospital Santana, Belo Horizonte MG, Brasil

^IIIPatologista do Laboratório Tafuri de Patologia, Belo Horizonte MG, Brasil

RESUMO

Relatamos um caso raro de linfoma maligno não-Hodgkin, nodular e de baixo grau, tipo MALT, com aspecto morfológico e imuno-histoquímico linfoplasmocitóide (classificação de REAL), de imunofenótipo de linfócitos B e monoclonalidade para a cadeia leve de imunoglobulina Kappa, com índice de proliferação < 10% (baixo grau). O tumor era primitivo da dura-máter parietal esquerda, em mulher de 36 anos de idade, cujos sintomas neurológicos surgiram quatro meses antes da cirurgia. Após a cirurgia, foi tratada com quimioterapia e radioterapia, com bom resultado.

Palavras-chave: dura-máter, linfoma MALT primário.

ABSTRACT

We describe a rare case of nodular and low grade non-Hodgkin malignant lymphoma, MALT type, with morphological and immunohistochemical features of lymphoplasmocytic (REAL classification), of immunophenotype of B lymphocytes and detecded monoclonal of immunoglobulin kappa light chains, with low proliferation grade (<10%). The tumor was primitive of the left parietal duramater in a 36 years old woman, who presented neurological clinical symptoms four months before the surgery. After surgery, she was submitted to chemotherapy and radiotherapy with good results.

Key words: duramater, primary lymphoma MALT.

Consideram-se como linfoma primário do sistema nervoso central (SNC) tumores linfáticos do cérebro ou do canal medular e/ou da parte interna do olho, não acompanhados de tumores semelhantes em outras localizações. São raros, constituindo 0,3 a 1,5 % de todas as neoplasias intracranianas e 0,7 a 0,9 % dos linfomas de todas as sedes^1,2.

A maioria dos casos descritos é de linfoma não-Hodgkin de tipo agressivo^3,4 ou de grau intermediário⁵, muitas vezes como manifestação de doença disseminada, sobretudo em doentes com AIDS e em indivíduos com imunodeficiência congênita, iatrogênica ou por outras causas⁶. Por outro lado, o linfoma primário de células B das meninges é excepcional^7-9. Kumar et al.¹⁰ descrevem cinco casos do ponto de vista clínico e histológico, sugerindo que esses tumores fazem parte do linfoma tipo MALT, representando muitos, senão a maioria dos casos de localização extra-nodal do linfoma de baixo grau de células B^11-13. Do ponto de vista histológico, é idêntico ao linfoma tipo MALT do tubo digestivo e de outras sedes. É composto por células semelhantes aos pequenos centrócitos ou células B monocitóides, com formação de centros germinativos que podem conter numerosos grandes linfócitos transformados¹⁴. A definição histopatológica e imuno-histoquímica deste tipo de tumor é extremamente importante devido à implicação terapêutica. Os linfomas de tipo B de baixo grau respondem bem à quimioterapia e à radioterapia local e têm prognóstico favorável, ao contrário dos outros tipos de linfomas com envolvimento do sistema nervoso.

CASO

Mulher de 36 anos, melanoderma, internou-se em 15/06/2001 no Hospital Santana, Belo Horizonte, queixando-se de cefaléia frontal intensa com irradiação para a região occipital, com quatro meses de evolução e sem melhora com medicação sintomática; tinha náuseas e vômitos freqüentes e episódios paroxísticos de alteração do sensório. Ressonância magnética (RM) mostrou lesões em placa, na meninge, isointensas em T2, impregnadas, localizadas nas convexidades parietais e porção posterior da foice cerebral. Havia, ainda, edema na substância branca profunda cerebral, com hiposinal em T1 e hipersinal em T2. Estes achados sugeriram as hipóteses diagnósticas de meningeoma ou metástase (Fig 1). Em 16/ Junho/2001 foi feita remoção microcirúrgica do tumor, que iniciava-se na meninge da região parietal esquerda e formava grande massa irregular, de limites imprecisos, infiltrando o cérebro. A paciente, clinicamente estável, recebeu alta hospitalar em uso de fenitoina (200 mg/dia) e foi encaminhada para tratamento radioterápico e quimioterápico. O tratamento radioterápico instituído foi de irradiação por cobalto 60 de todo o cérebro, através de campos paralelos e opostos (dose inicial de 120 cGy e, após 4 semanas, elevada para 180 cGy; dose total 4.200 cGy, no período de 24/01/2002 a 12/03/2002) e o tratamento quimioterápico foi feito com metrotrexate, 5 g, em 23/12/2001 e resgate com 12 doses de leucovorin, 68 mg.

A tomografia computadorizada (TC) em 26/Fevereiro/ 2002 revelou dilatação do corno posterior do ventrículo lateral esquerdo e área hipodensa correspondente à lacuna cirúrgica (Fig 2). Exames clínicos recentes mostraram paciente clinicamente curada.

Exame histopatológico - Foram recebidos para exames fragmentos irregulares de dura-máter medindo em conjunto 5,0 X 5,0 X 3,0 cm e fragmentos de parênquima cerebral medindo 4,5 X 3,5 X 2,5 cm. Aos cortes ambos eram brancacentos e macios. O material foi fixado em formol a 10%, incluído em parafina, corado com hematoxilina e eosina (HE) e submetido a estudo imuno-histoquímico. Os cortes histológicos de várias áreas dos fragmentos enviados para exame mostraram neoplasia caracterizada pela proliferação difusa de linfócitos e células plasmocitóides, monomórficas e com discretas atipias (núcleos irregulares, levemente aumentados de volume, com cromatina densa) e pela formação de folículos linfáticos, de diversos tamanhos, com centros germinativos bem desenvolvidos. Havia, também, hiperemia e pequenos focos de hemorragia e de fibrose (Fig 3). O parênquima cerebral apresentava edema e degeneração vacuolar da substância branca e pequenos focos de hemorragia recente perivasculares. Ausência de infiltração tumoral. O estudo imuno-histoquímico, sumariado na Tabela 1, mostrou massa nodular meníngea com aspectos morfológico e imuno-histológico consistentes com linfoma maligno, não-Hodgkin, padrão linfoplasmocitóide (classificação REAL), revelando imunofenótipo de linfócitos B e monoclonalidade para cadeia leve de imunoglobulina Kappa, com índice de proliferação < 10% (baixo grau).

DISCUSSÃO

São poucos os linfomas não-Hodgkin primitivos do SNC, sendo a maioria representada pelo linfoma de tipo B (LB) agressivo, de alto e médio grau, descrito especialmente em indivíduos do sexo masculino, portadores de AIDS ou de imunossupressão por outras causas. Na revisão de Fine e Mayer¹⁵ haviam sido publicados 792 casos (40 séries) de linfomas em pacientes sem AIDS e 315 (32 séries) em aidéticos, entre 1980 e 1992. Já o LB tipo MALT é excepcional, como demonstra a revisão de literatura feita por Itoh et al.¹⁶ (oito casos originados da dura-máter e um do ângulo pontocerebelar).

Nosso caso se assemelha a outros descritos recentemente na literatura^17-19 por ter ocorrido em paciente imunocompetente, sem doença sistêmica e por ter sido negativa a expressão imuno-histoquímica de BCL-2. Neste aspecto difere de outros linfomas tipo MALT das meninges que, em geral, se acompanham de algum comprometimento auto-imune, como a síndrome de Sjögren¹⁶. Parece existir certo parentesco entre o linfoma folicular cutâneo e da dura-máter em relação ao comportamento do BCL-2. Em ambos a expressão deste anticorpo é negativa^20,21.

Diante do resultado de LB tipo MALT, de baixa malignidade, a primeira preocupação foi afastar de modo conclusivo a existência desse tumor em outras sedes. Para isso nos valemos de exame clínico e laboratorial rigoroso, destacando-se, entre estes, o resultado negativo do mielograma e da endoscopia do tubo digestivo, seguida de biópsia. Assim procedemos porque a maioria dos LB tipo MALT no Brasil ocorre no estômago e, em segundo lugar, no intestino delgado. A endoscopia revelou gastrite crônica moderada, em atividade, Helicobacter pylori (Hp) positivo (++/+++).

Se de um lado aceita-se existir elo entre a infecção pelo Hp e o linfoma gástrico, do outro permanece obscura a etiologia do linfoma primitivo do SNC. O primeiro tende à regressão, com desaparecimento do clone neoplásico de células B, após a erradicação da bactéria. As células T e B seriam recrutadas para a mucosa gástrica como parte da resposta imunológica ao Hp. Casos raros teriam uma alteração genética (Trissomia 3?), que lhes confeririam vantagens proliferativas, resultando na expansão monoclonal com auxílio das células T dependentes do Hp. Outras alterações genéticas, ainda não identificadas, poderiam resultar num escape da dependência das células T, resultando no crescimento autônomo. A transformação do linfoma de baixo em alto grau poderia estar ligada a outros eventos sucessivos, como mutações e deleções do gene P53²².

O tecido original ou células do linfoma não-Hodgkin do sistema nervoso central ainda não foi identificado, porque não há sistema linfático no cérebro. Shibata²³ acha razoável presumir a origem do linfoma não-Hodgkin do sistema nervoso central nos linfócitos do plexo coróide. Por outro lado, no nosso caso como nos descritos na literatura, não foram reconhecidos fatores predisponentes para o LB tipo MALT da dura-máter¹⁴. Sequências do ácido nucléico do vírus de Epstein-Barr foram reconhecidas e imputadas como responsáveis pela imortalização das células B in vitro^24,25.

Independentemente do fator desencadeante, poder-se-ia admitir o início do tumor nas chamadas ''milk spots'' ou ''manchas de leite'' identificadas em processos inflamatórios pelo S. mansoni no peritônio²⁶ e no coração, na doença de Chagas²⁷.

Essas manchas têm função hematopoiética, com produção de linfócitos, neutrófilos, plasmócitos e hemocitoblastos²⁶. Este fato nos autorizaria a levantar a hipótese da existência dessas formações também na dura-máter, de onde poderia surgir a neoplasia. Se verdadeira esta assertiva, ela viria reforçar a idéia da ocorrência de processo inflamatório prévio pelo vírus de Epstein-Barr, conforme admitem alguns autores^24,25, seguida da imortalização das células B, tal qual foi demonstrado in vitro.

Recebido 2 Maio 2003, recebido na forma final 12 Agosto 2003

Aceito 22 Setembro 2003

Dr. Pedro Raso - Rua São Paulo 893/1009 - 30170-131 Belo Horizonte MG - Brasil. E-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Abr 2004
• Data do Fascículo
  Mar 2004

Histórico

• Aceito
  22 Set 2003
• Revisado
  12 Ago 2003
• Recebido
  02 Maio 2003