Descarte de leite humano doado a Banco de Leite antes e após medidas para reduzir a quantidade de leite imprópria para consumo

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the causes of disposal of donated human milk and the impact of the measures taken to reduce the amount of milk unsuitable for consumption. METHODS: A quasi-experimental, observational, comparative study was conducted with different populations of external donors in 2006 and 2008. In 2006, a simple form was used to record the criteria for disposal of the donated milk. We also interviewed the donors to find the reason of changes in the milk. In 2008, a checklist containing comprehensive guidance for milk collection and pre-storage was handed out to the donors. Next, we continued to survey the disposal criteria after the intervention using the same form administered in 2006. A case was defined as all bottles of milk of the same donor discarded per day. Data were analyzed by calculations based on comparison of proportions for 2006 and 2008. RESULTS: Twenty-four percent of the milk collected was discarded in 2006, while in 2008 only 10.5% of the milk was discarded. There was significant reduction in the disposal of milk for the items: cigarette odor; forgetting the milk outside the refrigerator, inside it or on its door; problems with the freezer; frequent opening of the refrigerator and freezer; expiration date; and unidentified cases. However, there was a significant increase in milk disposal for first milk collection without guidance; use of inappropriate bottle; milk transportation from work to home; and indirect guidance. CONCLUSIONS: The use of the step-by-step checklist had a positive impact on the reduction of the volume of donated milk discarded and changed the frequency of the causes of disposal, eliminating some of these causes.

Human milk; selection; donor; analysis

ARTIGO ORIGINAL

Descarte de leite humano doado a Banco de Leite antes e após medidas para reduzir a quantidade de leite imprópria para consumo

Ana L. Grazziotin^I; Maria C. B. Grazziotin^II; Luiz A. J. Letti^III

^IMestranda, Biologia Celular e Molecular, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR

^IIConsultora Internacional em Lactação, International Board of Lactation Consultant Examiners, Coordenadora, Banco de Leite Humano, Hospital de Clínicas, UFPR, Curitiba, PR, Professora, Saúde da Mulher e da Criança, Banco de Leite Humano, Hospital de Clínicas, UFPR, Curitiba, PR

^IIIProfessor assistente I, Curso de Engenharia de Bioprocessos e Biotecnologia, UFPR, Curitiba, PR

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar as causas do descarte do leite humano doado, bem como o impacto das medidas adotadas para diminuir a quantidade de leite impróprio.

MÉTODOS: Realizou-se um estudo observacional comparativo do tipo quasi-experimental com populações distintas de doadoras externas nos anos de 2006 e 2008. Utilizou-se, em 2006, um formulário simples para registrar os critérios de descarte do leite doado e o diálogo com a doadora para encontrar o motivo das alterações do leite. Para as doadoras de 2008, aplicou-se um checklist de orientação detalhada da técnica de coleta e pré-estocagem. Seguiu-se o levantamento dos critérios de descarte após a intervenção por meio do mesmo formulário aplicado em 2006. Definiu-se como um "caso" todos os frascos de leite descartados por dia de uma mesma doadora. Os dados foram analisados pelos cálculos de comparação de proporções para os anos de 2006 e 2008.

RESULTADOS: Vinte e quatro por cento do leite coletado foi descartado em 2006, enquanto que, em 2008, apenas 10,5% do leite foi descartado. Houve redução significativa no descarte de leite para os itens: cheiro de cigarro; esquecimento do leite fora, no corpo ou na porta da geladeira; problemas com o freezer; abrir muito geladeira e freezer; prazo de validade vencida; e casos não identificados. Os itens primeira coleta sem orientação, uso de frasco não conforme, transporte do leite do trabalho para casa e orientação indireta apresentaram aumentos significativos de descarte.

CONCLUSÕES: A aplicação do checklist passo a passo teve um impacto positivo na redução do volume de leite doado descartado e modificou as frequências das causas desse descarte, eliminando algumas dessas causas.

Palavras-chave: Leite humano, seleção, doadora, análise.

Introdução

Uma grande preocupação dos bancos de leite humano (BLH) é manter estoques de leite suficientes para atender à demanda, e uma maneira de conseguir esse objetivo é por meio da diminuição do volume descartado após as análises do leite cru nas etapas iniciais do processamento, ou seja, na triagem durante a recepção, após o degelo pelo visual e o cheiro e, finalmente, pela titulação da acidez do leite. O desprezo nessas etapas de leite coletado de doadoras externas no domicílio está relacionado aos contaminantes ambientais, devido a falhas na técnica de coleta, pré-estocagem, manutenção da cadeia de frio, manejo do frasco coletor, resultando em alterações das propriedades do leite e tornando-o impróprio para o consumo.

O leite humano não possui barreira física que impeça a presença de microorganismos¹ e se comporta como um fluido semiplástico que pode sofrer transformações a nível molecular², é não estéril (possui flora saprófita), pode sofrer contaminação primária (origem sanguínea) e secundária (pele e ambiente) por microorganismos que penetram na mama^1-3 e, embora apresente fatores bacteriostáticos e bactericidas eficazes para protegê-lo de sua flora, nem sempre apresenta a mesma eficácia contra contaminantes externos^1,2,4. O controle de qualidade inicia-se antes de retirar a primeira gota da mama, desde as orientações à doadora e a manutenção da cadeia de frio, e continua por todas as etapas pelas quais o leite passa até a distribuição aos recém-nascidos e prematuros^2,3,5,6, para os quais a qualidade do leite humano é fundamental à sua sobrevivência e na proteção contra infecções em geral⁷.

No BLH, após a recepção do leite humano ordenhado cru (LHOC), a primeira etapa do processamento é o registro e seleção do leite, seguida pela estocagem, degelo, nova seleção (por presença de sujidades, cor, off flavor e acidez Dornic), reenvase, pasteurização, resfriamento, análise microbiológica e congelamento final^1,4,8. A cada etapa, o leite é avaliado, e continuam no processo aqueles aprovados em etapa anterior.

Considerando a relevância do tema, o objetivo do presente trabalho foi avaliar as causas do descarte do leite humano doado, bem como o impacto das medidas adotadas para diminuir a quantidade de leite impróprio.

Métodos

Realizou-se um estudo retrospectivo observacional comparativo do tipo quasi-experimental no BLH do Hospital de Clínicas (HC), Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba (PR), por meio de levantamento e análise dos dados acerca dos leites descartados de todas as 1.926 doadoras atendidas no ano de 2006 e de todas as 1.798 doadoras de 2008 após a adoção de medidas de avaliação e orientação direcionada.

Em janeiro de 2006, iniciou-se a investigação sobre o descarte de leite. Definiu-se como um "caso" todos os frascos de leite descartados por dia de uma mesma doadora. Para esse ano, um formulário próprio intitulado "Identificação e medidas adotadas nos casos de leite humano não-conforme" foi estabelecido para registrar os critérios justificáveis (acidez, off flavor, embalagem, sujidade, cor) de não-conformidade do leite recebido e para permitir a rastreabilidade, informando o nome da doadora, o volume total de leite e o número de frascos descartados. Em cada visita domiciliar subsequente, informou-se o descarte do leite e procurou-se identificar por meio de diálogo a possível falha no processo que envolve toda a coleta, desde a higienização até a pré-estocagem (condição temporária na qual o produto é mantido até chegar ao BLH).

Em 2008, tendo em vista que no ano anterior persistiram as causas de descarte, adotou-se a partir de janeiro um novo formulário – checklist (Figura 1) – especificando o passo a passo da técnica de coleta, dos cuidados com o frasco coletor, da higienização de mãos e mamas, do local adequado, dos instrumentos usados, da pré-estocagem, entre outros itens. Nas visitas domiciliares semanais, entregou-se o formulário a cada doadora juntamente com um folheto educativo. A cada caso de descarte de leite, reportou-se à doadora durante a visita domiciliar seguinte para revisão do checklist, a fim de se diagnosticar a possível falha na conduta e registrá-la na ficha "Identificação e medidas adotadas nos casos de leite humano não-conforme". Os dados foram analisados pelos cálculos de comparação de proporções para os anos de 2006 e 2008.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-UFPR sob número 2115.010/2010-01 e pelo Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) sob número 0313.0.208.000-10.

Resultados

Em 2006, detectaram-se 898 casos de descarte de 741 doadoras. Em 2008, detectaram-se 501 casos de descarte de 392 doadoras. A causa de descarte foi identificada em 596 (66,36%) e 415 (82,83%) casos para 2006 e 2008, respectivamente. Em relação ao volume total coletado, dos 2.340 L de 2006, 24% foram descartados; em 2008, dos 2.029 L coletados, 10,5% foram descartados.

As causas do descarte foram reunidas em grupos de acordo com a etapa do processo, desde a ordenha até a chegada ao BLH em situações relacionadas à coleta; à pré-estocagem; ao transporte; à orientação indireta; a outros motivos para o descarte; e a casos não-identificados. Os dados estão apresentados na Tabela 1.

Na análise comparativa das proporções dos anos de 2006 e 2008, observou-se redução significativa (p < 0,05) no descarte de leite para os itens cheiro de cigarro; esquecimento do leite fora, no corpo ou na porta da geladeira; problemas com o freezer; abrir muito a geladeira e o freezer; prazo de validade vencido e casos não-identificados. Os itens primeira coleta sem orientação; uso de frasco não-conforme; transporte do leite do trabalho para casa; e orientação indireta apresentaram aumentos significativos (p < 0,05) de descarte.

Discussão

Na literatura, encontram-se vários trabalhos que relatam o descarte de leite doado cru em BLH pela análise visual, do off flavor e teste da titulação de acidez, entretanto não se encontram relatos que investigam as causas que levam às alterações das propriedades do leite que o tornam impróprio para o consumo.

Dentre os motivos para o descarte de leite agrupados no item coleta, a causa apontada como primeira coleta sem orientação apresentou um aumento significativo em 2008. Houve aumento de campanhas publicitárias para captação de doadoras cujas informações eram superficiais e não técnicas. Somam-se a isso, casos em que as doadoras foram orientadas por outras instituições ou por leigos, e quando a visita domiciliar foi solicitada ao BLH, o estoque de leite já havia sido realizado para a doação.

No que diz respeito ao cheiro de cigarro, a lactose tem propriedades de sorção de substâncias que se vaporizam no ambiente e modificam o odor natural do leite humano^2,9, determinando off flavor, que é uma forma segura de identificar a ocorrência de modificações físico-químicas que tornam o leite impróprio ao consumo¹⁰. Em 2006, as doadoras relataram que não eram fumantes, mas que havia pessoas fumando no ambiente onde realizavam a ordenha. Com orientação reforçada para esse aspecto, houve uma redução significativa em 2008, não se encontrando casos para este item.

No grupo pré-estocagem, os itens esquecimento do leite fora, no corpo ou na porta da geladeira; problemas com o freezer; abrir muito a geladeira e o freezer; prazo de validade vencido; e armazenar o leite na geladeira da vizinha apresentaram redução dos casos em 2008. Para todos esses itens, a melhoria dos resultados foi atribuída à orientação acompanhada pelo checklist. Entretanto, para o item uso de frasco não-conforme, observou-se aumento dos casos como fator independente da orientação, pois, em muitas situações, houve aumento do volume de leite esgotado na semana pela doadora, excedendo o número de frascos esterilizados fornecidos pelo BLH para o armazenamento.

Quanto ao transporte, algumas doadoras trabalhavam em áreas não abrangidas pela rota da coleta domiciliar e, por isso, transportaram o leite esgotado na empresa para casa, situada em região atendida pela visita, sendo a única razão encontrada para justificar o motivo de descarte no transporte. O LHOC deve obrigatoriamente ser transportado sob a cadeia de frio, em embalagens isotérmicas de material liso, resistente, impermeável, de fácil sanitização, exclusivas para esse fim, sendo que, para o leite congelado, a temperatura máxima não pode ultrapassar -1 ºC^1,4,8,9.

Quanto à orientação indireta, houve aumento no número de casos de descarte de leite. O BLH do HC-UFPR recebe leite coletado de nutrizes orientadas em outros hospitais, onde seus filhos estão internados. Essas doadoras realizam a coleta no domicílio e o transportam até o hospital, e deste o leite é encaminhado ao BLH do HC-UFPR. Nesse fluxograma, não é possível o contato direto do BLH do HC-UFPR com as doadoras. Mesmo com as palestras de orientação, existe grande rotatividade de profissionais nos hospitais, permitindo períodos com técnicos sem o devido treinamento. É provável ser esta a causa para a persistência do resultado do descarte de leite no item orientação indireta nos anos estudados.

Os casos não identificados retratam o não-diagnóstico da causa do descarte após a revisão pelo profissional do BLH durante a visita domiciliar. No ano de 2006, a revisão foi realizada através de conversa informal entre o profissional e a doadora. No ano de 2008, houve mudança na estratégia de revisão, sendo acompanhada com o passo-a-passo do checklist. Acredita-se na introdução do checklist como a razão de diminuição significativa dos casos não-identificados.

Acreditamos que a introdução do checklist na rotina de visita domiciliar resultou em mudança de comportamento nas doadoras, possivelmente por melhorar a relação profissional/doadora. Em 2006, apenas com a estratégia de conversa informal com as doadoras cujos leites foram desprezados, observou-se, em alguns casos, constrangimento por parte da doadora devido à informação e por parte do profissional ao informá-la. Entretanto, com a inclusão do checklist, no ano de 2008, acompanhado da explicação passo a passo pelo profissional, observou-se melhoria no diálogo entre profissional e doadora e, ainda, o interesse manifestado pelas doadoras sobre o aproveitamento do seu leite doado. Percebeu-se que o checklist foi adotado como um documento de compromisso pelas doadoras, prezando pela qualidade de seu leite ordenhado.

O leite humano da própria mãe é a primeira opção em termos de qualidade para todos os lactentes, e o leite de BLH é a segunda melhor opção, pois, mesmo com o processamento, mantém as propriedades nutricionais, metabólicas, protetoras e anti-infecciosas^2,7,11, especialmente ao prematuro que necessita adaptar o seu metabolismo ao ambiente extrauterino ao qual foi exposto precocemente. Para o desenvolvimento mais próximo possível do ambiente uterino, é necessário garantir a qualidade total do leite do BLH, devendo ser esta a grande preocupação dos profissionais e das doadoras. Embora a pasteurização seja um processo que garante a eliminação de 99% da flora saprófita e 100% da flora patogênica^1,2,4,8,9, é absolutamente necessário que o leite seja protegido de contaminação prévia, a fim de preservar os seus componentes até a distribuição ao recém-nascido internado. O recebimento de leite de qualidade pelo BLH está diretamente relacionado aos cuidados na técnica e à percepção da importância da doação aos neonatos pelas doadoras.

Encontram-se vários trabalhos sobre a qualidade do leite humano na literatura, porém todos direcionados às causas de descarte do leite no controle interno dos BLH, quanto aos critérios visual, off flavor e acidez adotados na rotina de seleção de LHOC. Considerando-se a ausência de referências acerca das causas do descarte do leite relacionadas às doadoras, este trabalho evidenciou a real importância de realizar a rastreabilidade do leite humano desde o início do processo de obtenção, a fim de se conhecer e combater os motivos que resultam nas alterações do leite e otimizar o aproveitamento do leite recebido.

Artigo submetido em 17.12.2009, aceito em 30.04.2010.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Apoio financeiro: Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR.

Estudo realizado no Banco de Leite Humano, Hospital de Clinicas, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR.

• ¹
  BRASIL. Ministério da Saúde. Normas e Manuais Técnicos, N117. Recomendações técnicas para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. 4a Ed. Brasília: Ministério da Saúde. Reimpressão junho de 2001.
• 2. Almeida JA. Amamentação: um híbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 1999.
• 3. Mattar MJ, Kuzuhara JS, Gomes AM. Banco de Leite Humano. In: Neto CM, editor. FEBRASGO - Manual de orientação de aleitamento materno. São Paulo: Ponto; 2006. p.130-8.
• 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano: curso de implantação. Brasília; 2003.
• 5. Almeida JA. Qualidade do leite humano coletado e processado em bancos de leite [dissertação]. Viçosa (MG): Universidade Federal de Viçosa; 1986.
• 6. Cavalcante JL, Telles FJ. Aspectos físicos-químicos do leite humano ordenhado cru e congelado. In: Buss PM, Almeida JA, Novak FR, editores. Teses. III Congresso Brasileiro de Bancos de Leite Humano. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2002. p. 43.
• 7. Victora CG. Infection and disease: the impact of early weaning. Food Nutr Bull. 1996;17:390-6.
• ⁸
  BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº171, de 4 de setembro de 2006. Dispõe sobre o regulamento técnico para funcionamento de BLH. Diário Oficial da União. Brasília, DF. 5/09/2006.
• ⁹
  Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Banco de leite humano: funcionamento, prevenção e controle de riscos/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa; 2008. 160p.
• 10. Novak FR, Junqueira AR, Dias Mde S, Almeida JA. Sensorial analysis of expressed human milk and its microbial load. J Pediatr (Rio J). 2008;84:181-4.
• 11. Vinagre RD, Diniz EM. O leite humano e sua importância na nutrição do recém-nascido prematuro. São Paulo: Atheneu; 2002.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Recebido
  17 Dez 2009
• Aceito
  30 Abr 2010