Analgesia pós-operatória em cesarianas com a associação de morfina por via subaracnóidea e antiinflamatório não esteróide: diclofenaco versus cetoprofeno

Analgesia post-operatoria en cesáreas con la asociación de morfina subaracnóidea y antiinflamatorio no esteróide: diclofenaco versus cetoprofeno

Post-cesarean section analgesia with low spinal morphine doses and systemic nonsteroidal anti-inflammatory drug: diclofenac versus ketoprofen

ARTIGO CIENTÍFICO

Analgesia pós-operatória em cesarianas com a associação de morfina por via subaracnóidea e antiinflamatório não esteróide: diclofenaco versus cetoprofeno ^*

Post-cesarean section analgesia with low spinal morphine doses and systemic nonsteroidal anti-inflammatory drug: diclofenac versus ketoprofen

Analgesia post-operatoria en cesáreas con la asociación de morfina subaracnóidea y antiinflamatorio no esteróide: diclofenaco versus cetoprofeno

Jacqueline Toshiko Hirahara^I; Sandra Bliacheriene^II; Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi, TSA^III; Marina Cestari Rizzo Rosa^IV; Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, TSA^V

^IME₃ do HCFMUSP; Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana

^IIME₂ do HCFMUSP

^IIIColaborador da Disciplina de Anestesiologia do HCFMUSP; Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana

^IVAnestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana

^VDoutora em Anestesia pela FMUSP; Anestesiologista do Hospital e Maternidade Santa Joana

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A associação de baixas doses de morfina subaracnóidea e diclofenaco por via muscular tem se mostrado eficaz para o controle da dor pós-operatória em pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia. O cetoprofeno pode ser vantajoso em relação ao diclofenaco, já que sua administração pode ser realizada por via venosa. O objetivo do estudo foi comparar a eficácia analgésica do diclofenaco e do cetoprofeno, quando administrados em associação com baixas doses de morfina subaracnóidea no pós-operatório imediato de pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia.

MÉTODO: Foram estudadas prospectivamente 44 pacientes estado físico ASA I ou II submetidas à cesariana sob raquianestesia com 15 mg de bupivacaína hiperbárica e 28 µg de morfina. Após 90 minutos do início da anestesia, as pacientes foram divididas aleatoriamente em dois grupos que receberam: Grupo D (n = 22): 75 mg de diclofenaco por via muscular e Grupo C (n = 22): 100 mg de cetoprofeno em 100 ml de solução glicosada a 5% por via venosa, em 20 minutos. A dor foi avaliada com a escala analógica visual de dor (EAV - 0 cm indicando ausência de dor e 10 cm indicando dor insuportável), imediatamente antes e a cada hora após a administração do antiinflamatório (AINE), por um período de 6 horas. A analgesia complementar foi realizada utilizando-se a bomba de analgesia controlada pelo paciente (ACP) por via venosa, com bolus de 1 mg de morfina, intervalo de bloqueio de 7 minutos, sem infusão basal e dose máxima de morfina de 20 mg em 4 horas. Avaliou-se a dor, a necessidade de utilização de medicação analgésica de resgate, o consumo cumulativo de morfina nas seis primeiras horas após a administração do AINE, e a ocorrência de prurido, náusea, vômito e depressão respiratória.

RESULTADOS: Os grupos D e C foram semelhantes em relação às médias de dor e doses cumulativas de morfina na ACP nas seis primeiras horas após a administração do AINE.

CONCLUSÕES: O cetoprofeno, quando associado à morfina subaracnóidea, mostrou-se equivalente ao diclofenaco para o controle da dor nas seis primeiras horas pós-cesariana.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-Operatória; ANALGÉSICOS, Antiinflamatório: cetoprofeno, diclofenaco, Opióides: morfina

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The association of low spinal morphine doses and muscular diclofenac is effective to control postoperative pain after Cesarean section under spinal anesthesia. Ketoprofen, also an NSAID, may be advantageous over diclofenac because it may be intravenously administered. This study aimed at comparing the analgesic efficacy of diclofenac and ketoprofen in association to low spinal morphine doses in the immediate postoperative period of patients submitted to Cesarean section under spinal anesthesia.

METHODS: Participated in this prospective study 44 healthy parturients, physical status ASA I or II, submitted to Cesarean section under spinal anesthesia with 15 mg hyperbaric bupivacaine and 28 µg morphine. Patients were randomly allocated into two groups, 90 minutes after anesthetic induction: Group D (n = 22): 75 mg muscular diclofenac; and Group K (n = 22): 100 mg intravenous ketoprofen diluted in 100 ml of 5% glucose in 20 minutes. Pain was evaluated immediately before NSAID administration and then every hour for six hours, using the Visual Analog Scale of Pain (VAS - 0 cm meaning no pain and 10 cm the worst possible pain). Rescue analgesia was provided by intravenous PCA pump (1mg bolus morphine with 7 minutes lockout interval, without basal infusion and maximum 20 mg morphine dose in 4 hours). The following parameters were evaluated: pain intensity, need for rescue analgesia, cumulative morphine consumption in the first 6 hours following NSAID administration, and the incidence of pruritus, nausea, vomiting and respiratory depression.

RESULTS:Both groups were similar in pain intensity, cumulative morphine doses and incidence of pruritus, nausea and vomiting in the first six hours following NSAID administration.

CONCLUSIONS: When associated to low spinal morphine doses, ketoprofen was similar to diclofenac in providing postoperative analgesia in the first six hours following Cesarean section under spinal anesthesia.

Key Words: ANALGESIA, Postoperative; ANALGESICS, Anti-inflammatory: diclofenac, ketoprofen, Opioids: morphine

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La asociación de bajas dosis de morfina subaracnóidea y diclofenaco por vía muscular se ha mostrado eficaz para el control del dolor post-operatorio en pacientes sometidas a cesárea bajo raquianestesia. El cetoprofeno puede ser ventajoso en relación al diclofenaco, ya que su administración pode ser realizada por vía venosa. El objetivo del estudio fue comparar la eficacia analgésica del diclofenaco y del cetoprofeno, cuando administrados en asociación con bajas dosis de morfina subaracnóidea en el inmediato post-operatorio de pacientes sometidas a cesárea bajo raquianestesia.

MÉTODO: Fueron estudiadas prospectivamente 44 pacientes estado físico ASA I o II sometidas a cesárea bajo raquianestesia con 15 mg de bupivacaína hiperbárica y 28 µg de morfina. Después de 90 minutos del inicio de la anestesia, las pacientes fueron divididas aleatoriamente en dos grupos que recibieron: Grupo D (n = 22): 75 mg de diclofenaco por vía muscular y Grupo C (n = 22): 100 mg de cetoprofeno en 100 ml de solución glucosada a 5% por vía venosa, en 20 minutos. El dolor fue evaluado con la escala analógica visual de dolor (EAV - 0 cm indicando ausencia de dolor y 10 cm indicando dolor insoportable), inmediatamente antes y a cada hora después de la administración del antiinflamatorio (AINE), por un período de 6 horas. La analgesia complementar fue realizada utilizando la bomba de analgesia controlada por la paciente (ACP) por vía venosa, con bolus de 1 mg de morfina, intervalo de bloqueo de 7 minutos, sin infusión basal y dosis máxima de morfina de 20 mg en 4 horas. Se evaluó el dolor, la necesidad de utilización de medicación analgésica de rescate, el consumo cumulativo de morfina en las seis primeras horas después de la administración del AINE, y la ocurrencia de prurito, náusea, vómito y depresión respiratoria.

RESULTADOS: Los grupos D y C fueron semejantes en relación a las medias de dolor y dosis cumulativas de morfina en la ACP en las seis primeras horas después de la administración del AINE.

CONCLUSIONES: El cetoprofeno, cuando asociado a morfina subaracnóidea, se mostró equivalente al diclofenaco para el control del dolor en las seis primeras horas post-cesárea.

INTRODUÇÃO

A associação de baixas doses de morfina por via subaracnóidea com o diclofenaco sistêmico tem se mostrado eficaz no controle da dor pós-operatória em cesarianas ¹. Embora os antiinflamatórios não esteróides (AINE) pertençam a um mesmo grupo farmacológico, e portanto possuam caraterísticas semelhantes, quando analisados individualmente, apresentam variações importantes com relação à potência antiinflamatória, analgésica e ocorrência de efeitos colaterais ².

O cetoprofeno, de potência analgésica semelhante ao diclofenaco, pode ser de maior utilidade no período pós-operatório imediato da paciente obstétrica, já que sua via de administração é venosa, evitando-se assim, as desvantagens da administração intramuscular do diclofenaco; estas incluem: dor durante a aplicação da droga por via muscular e possíveis lesões cutâneas ou musculares (sobretudo quando o mesmo é administrado de maneira tecnicamente incorreta e em local não apropriado, como por exemplo na região do músculo deltóide). Não se recomenda que o diclofenaco seja administrado por via venosa, pois além de causar dor local durante a injeção, pode desencadear tromboflebite ^3,4.

O objetivo do presente estudo foi comparar a eficácia analgésica do diclofenaco e do cetoprofeno quando administrados em associação com baixas doses de morfina subaracnóidea no pós-operatório imediato de pacientes submetidas à cesariana sob raquianestesia.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital e Maternidade Santa Joana, foram estudadas prospectivamente 44 pacientes, estado físico ASA I ou II, submetidas à cesariana sob raquianestesia. As gestantes foram monitorizadas com eletrocardioscópio, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. Após a realização da expansão volêmica com 10 ml.kg^-1 de cristalóide, as pacientes foram submetidas à raquianestesia com 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% associados a 28 µg de morfina subaracnóidea, injetados em 60 segundos, com a paciente na posição sentada. A pressão arterial foi medida a cada minuto até o nascimento, e qualquer diminuição de pressão arterial em relação ao valor de controle (média de três valores consecutivos de pressão arterial sistólica obtida após o término da expansão volêmica) foi corrigida com bolus de 0,2 mg de metaraminol. Diminuições de pressão arterial iguais ou superiores a 20% do valor de controle foram corrigidas com bolus de 0,4 mg de metaraminol. Após 90 minutos da realização da raquianestesia, as pacientes foram aleatoriamente divididas em dois grupos de 22 pacientes cada, que receberam: Grupo D (diclofenaco): 75 mg de diclofenaco por via muscular e Grupo C (cetoprofeno): 100 mg de cetoprofeno em 100 ml de solução glicosada a 5% em 20 minutos, por via venosa. A dor foi avaliada utilizando-se a escala analógica visual de dor (EAV) de 0 - 10 cm (0 cm, indicando ausência de dor e 10 cm, indicando dor insuportável) imediatamente antes, após a administração do AINE, e a seguir a cada hora - durante 6 horas - por anestesiologista que desconhecia a que grupo pertencia a paciente. Durante este período, analisou-se a ocorrência de prurido, náusea, vômito e depressão respiratória, definida como freqüência respiratória inferior a 10 incursões por minuto. O prurido e a náusea foram classificados em leve ou intenso, de acordo com a necessidade ou não de tratamento. Prurido e náusea intensos ou mais de dois episódios de vômitos foram tratados com bolus de 0,2 mg de naloxona por via muscular. A administração de medicação analgésica de resgate, quando necessária, foi realizada com bomba de analgesia controlada pela paciente (ACP). A mesma foi programada para administrar bolus de 1 mg de morfina, com intervalo de bloqueio de 7 minutos, sem infusão basal e dose máxima de morfina de 20 mg em 4 horas. Foram excluídas do protocolo as pacientes que necessitaram de sedação ou administração de opióides por via venosa no período per-operatório.

As variáveis estudadas foram: idade, peso, altura, intensidade de dor, consumo cumulativo de morfina e ocorrência de prurido, náusea, vômito, necessidade de uso de medicação analgésica de resgate e de depressão respiratória.

A análise estatística foi realizada com os testes t de Student, Qui-quadrado e Mann-Whitney. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS

As variáveis antropométricas (idade, peso e altura) foram semelhantes entre os grupos (Tabela I). Da mesma forma, os grupos foram semelhantes em relação às médias de dor e consumo cumulativo de morfina na bomba de ACP (Tabela II). A necessidade de medicação analgésica de resgate e incidência de efeitos colaterais como náusea, vômito e prurido encontram-se na tabela III. Em nenhum caso foi observada freqüência respiratória inferior a 10 incursões por minuto, ou necessidade de se tratar o prurido.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 737 - 742

Analgesia pós-operatória em cesarianas com a associação de morfina por via

subaracnóidea e antiinflamatório não esteróide: diclofenaco versus cetoprofeno

Jacqueline Toshiko Hirahara; Sandra Bliacheriene; Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi;

Marina Cestari Rizzo Rosa; Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 737 - 742

Analgesia pós-operatória em cesarianas com a associação de morfina por via

subaracnóidea e antiinflamatório não esteróide: diclofenaco versus cetoprofeno

Jacqueline Toshiko Hirahara; Sandra Bliacheriene; Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi;

Marina Cestari Rizzo Rosa; Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 737 - 742

Analgesia pós-operatória em cesarianas com a associação de morfina por via

subaracnóidea e antiinflamatório não esteróide: diclofenaco versus cetoprofeno

Jacqueline Toshiko Hirahara; Sandra Bliacheriene; Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi;

Marina Cestari Rizzo Rosa; Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso

DISCUSSÃO

Nesse estudo, observou-se que quando associados à baixa dose de morfina subaracnóidea, tanto o diclofenaco por via muscular, quanto o cetoprofeno por via venosa promoveram qualidade de analgesia pós-operatória semelhante. Esses dados estão de acordo com os descritos por outros autores ⁵, que em pacientes submetidas à cesariana, também demonstraram que ambas as drogas (cetoprofeno e diclofenaco) apresentavam potência analgésica semelhante, reduzindo o consumo de opióides em cerca de 40%.

Embora úteis para reduzir o consumo de opióides no pós-operatório, a análise detalhada da qualidade da analgesia pós-operatória oferecida pelo uso combinado do AINE (diclofenaco ou cetoprofeno) com baixa dose de morfina subaracnóidea mostra que houve necessidade de se administrar medicação analgésica complementar em 59% das pacientes do grupo diclofenaco, e em 36% das pacientes que receberam o cetoprofeno. Esses dados contrariam estudo anterior ¹, que demonstrou que a associação da mesma dose de morfina subaracnóidea com o diclofenaco por via muscular determinava analgesia eficaz na totalidade das pacientes estudadas, não havendo a necessidade de se administrar qualquer outro analgésico por via sistêmica nas primeiras 24 horas pós-cesariana. Esta aparente divergência de resultados poderia eventualmente ser explicada pelos diferentes métodos utilizados para diagnosticar e tratar a dor pós-operatória. No primeiro estudo, a avaliação da dor pós-operatória foi feita de maneira intermitente, a cada hora pela EAV, e a medicação analgésica de resgate era oferecida somente quando a paciente apresentasse dor igual ou superior a 3 cm. No presente estudo, buscando a forma ideal de controle da dor pós-operatória, foram disponibilizadas para as pacientes as bombas de ACP. Nestas condições, observou-se que o uso de medicação analgésica complementar era feito com níveis de dor inferiores a 3 cm, o que traduz nível de exigência bastante elevado das pacientes em relação ao controle da dor pós-operatória.

Em relação à comparação da efetividade das duas drogas, é interessante notar que embora as médias de dor e o consumo de medicação analgésica de resgate nas primeiras seis horas pós-parto tenham sido semelhantes nos dois grupos, o mesmo não pode se afirmar em relação à necessidade de utilização de medicação analgésica de resgate. Este estudo não tem número de pacientes suficiente para encontrar qualquer diferença entre a percentagem de pacientes que necessitou de medicação analgésica complementar para controle da dor pós-operatória, entre os grupos. A análise de poder para esta variável determinou que, com um poder de 80%, seriam necessárias 60 pacientes por grupo para se encontrar uma diferença na necessidade de complementação analgésica em cerca de 23% entre os dois grupos.

Optou-se por comparar a eficácia analgésica do diclofenaco e do cetoprofeno, já que são AINE habitualmente utilizados no pós-operatório das pacientes obstétricas. Ambas as drogas já foram quantificadas no leite materno e podem ser utilizadas no puerpério da paciente obstétrica com segurança, pois as quantidades encontradas no leite materno são mínimas ⁶.

A grande vantagem do cetoprofeno em relação ao diclofenaco seria a possibilidade de se utilizar a via venosa de administração do analgésico. Do ponto de vista da farmacocinética, a via venosa resulta em concentrações da droga mais estáveis e permite que se atinjam concentrações teciduais altas em poucos minutos. Na realidade, o diclofenaco também pode ser administrado por via venosa. Entretanto, exige diluição padronizada prévia, já que é grande a incidência de dor durante a injeção e de tromboflebite, limitando a sua utilização de rotina.

Por outro lado, o diclofenaco seria vantajoso em relação ao cetoprofeno, por apresentar menor toxicidade e maior tolerabilidade no trato gastrintestinal ⁷. Entretanto, o uso agudo de ambas as drogas em pacientes jovens, sem antecedentes prévios de afecções do sistema gastrintestinal, raramente desencadeia algum efeito colateral.

O diclofenaco e o cetoprofeno são inibidores não específicos da ciclooxigenase, pois inibem indistintamente a COX-1 e a 2.

A COX-1 é uma enzima constitutiva que exerce diversas funções homeostáticas no organismo, incluindo proteção da mucosa gastrintestinal, regulação do equilíbrio hidroeletrolítico renal e hemostático. A COX-2 é uma enzima induzida e está presente principalmente em condições patológicas, determinando dor e inflamação. A capacidade de inibição das enzimas COX-1 e COX-2 determinaria, portanto, a eficácia analgésica e antiinflamatória dos AINE e ainda a probabilidade de ocorrência de efeitos colaterais. Entretanto, sabe-se atualmente que as prostaglandinas derivadas da COX-2 também desempenham funções citoprotetoras, sobretudo na mucosa gástrica ⁸, e que as derivadas da COX-1 podem estar envolvidas na geração do processo inflamatório ⁹. Esta concomitância de funções explicaria o motivo pelo qual os inibidores específicos da COX-2 são analgésicos menos potentes e por que o uso dos COX-2 específicos também pode desencadear a ocorrência de efeitos colaterais que tradicionalmente eram atribuídos ao uso dos AINE não específico.

Assim, para o tratamento da dor aguda no pós-operatório de cesariana, talvez, o mais racional fosse administrar o AINE não específico. A geração do processo doloroso e inflamatório estaria inibida de forma plena e não de forma parcial como acontece com o uso dos AINE COX-2 específicos. Além disso, o AINE é freqüentemente administrado para pacientes jovens, hígidas e por curtos intervalos de tempo, fazendo com que o aparecimento dos efeitos colaterais seja um fenômeno raro, mesmo com o uso dos AINE não específicos da ciclooxigenase.

Neste estudo, não foi identificado nenhum caso de depressão respiratória após o uso de baixas doses de morfina por via subaracnóidea. Embora o número de pacientes estudadas seja pequeno para se obter qualquer conclusão, provavelmente alguns fatores contribuíram para a não ocorrência de tal complicação como: evitou-se a utilização de qualquer outra droga depressora do sistema nervoso central por via sistêmica nas primeiras 24 horas, utilizou-se doses de morfina subaracnóidea extremamente baixas e praticou-se essa técnica de analgesia pós-operatória em pacientes jovens.

Concluindo, os resultados desse estudo demonstram que a administração do diclofenaco por via muscular ou do cetoprofeno por via venosa, quando combinados com baixa dose de morfina por via subaracnóidea, promove analgesia pós-operatória em cesarianas de qualidade semelhante.

Apresentado em 07 de fevereiro de 2003

Aceito para publicação em 22 de abril de 2003

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Endereço para correspondência

Dra. Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso

Av. Dr Eneas de Carvalho Aguiar 255

8° Andar PAMB Divisão de Anestesia

05403-900 São Paulo, SP

^*

Recebido do Hospital e Maternidade Santa Joana, Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Dez 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  22 Abr 2003
• Recebido
  07 Fev 2003