Clonidina como droga adjuvante no tratamento da síndrome de abstinência alcoólica em unidade de terapia intensiva: relato de caso

Clonidina como droga coadyuvante en el tratamiento de la síndrome de abstinencia alcohólica en unidad de terapia intensiva: relato de un caso

Clonidine as adjuvant therapy for alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit: case report

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Clonidina como droga adjuvante no tratamento da síndrome de abstinência alcoólica em unidade de terapia intensiva. Relato de caso ^*

Clonidine as adjuvant therapy for alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit. Case report

Clonidina como droga coadyuvante en el tratamiento de la síndrome de abstinencia alcohólica en unidad de terapia intensiva. Relato de un caso

Leandro Gobbo Braz^I; Lais Helena Camacho Navarro^I; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA^II; Ubirajara Teixeira da Silva^III; Fábio Akio Yamaguti^III; José Carlos Cristovan^III

^IPós-Graduando (Mestrado) do Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da FMB UNESP

^IIProfessor Titular do CET/SBA Departamento de Anestesiologia da FMB UNESP

^IIIMédico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da FMB UNESP

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sedação de dependentes de álcool e drogas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) é um desafio pela elevada incidência de tolerância às drogas sedativas e da elevada freqüência de síndromes de abstinência. O objetivo deste relato é mostrar um caso de paciente jovem admitido na UTI que desenvolveu síndrome de abstinência alcoólica e tolerância às drogas sedativas, solucionadas somente após o uso de clonidina.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 18 anos, dependente de álcool, tabaco, cocaína e maconha, vítima de acidente por arma de fogo, foi admitido na UTI no 1º dia de pós-operatório de enterectomia, após aspiração de conteúdo gástrico durante reintubação traqueal. Evolução clínica: drogas vasoativas até o 4º dia de internação e broncopneumonia bilateral com derrame pleural e necessidade de ventilação artificial até o 15º dia. O esquema de sedação inicial utilizado foi a associação de midazolam e fentanil. A partir do 4º dia, o paciente apresentou vários episódios de agitação psicomotora, mesmo com a associação de lorazepam no 6° dia. No 9° dia, o paciente recebeu as maiores doses dos fármacos, mas permanecia agitado. Optou-se pela associação de dexmedetomidina, que reduziu as doses das outras drogas em 35% e diminuiu a agitação. No 12° dia, o midazolam e a dexmedetomidina foram substituídos pela infusão de propofol, com piora do quadro. No 13° dia, foi associada clonidina ao esquema de sedação, com resolução do quadro de agitação. No 14° dia, o propofol foi suspenso, sendo mantida a infusão de fentanil e reintroduzida a infusão de midazolam, com doses respectivamente 75% e 65% menores em relação ao pico de uso destas drogas. No 15° dia, o paciente foi extubado e teve alta da UTI.

CONCLUSÕES: A droga de escolha para o tratamento da síndrome de abstinência alcoólica é o benzodiazepínico. Entretanto, no presente relato, somente o uso adjuvante de clonidina conseguiu proporcionar tratamento adequado ao paciente.

Unitermos: DOENÇAS: síndrome de abstinência alcoólica; DROGAS: a₂-agonista: clonidina

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sedation of patients with past history of alcohol and drug abuse in Intensive Care Units (ICU) is a challenge due to the high incidence of sedative drugs tolerance and withdrawal syndromes. This report aimed at describing a case of a young patient admitted to the ICU who developed alcohol withdrawal syndrome and tolerance to sedatives, resolved only after clonidine administration.

CASE REPORT: Male patient, 18 years old, alcohol, tobacco, cocaine and marijuana abuser, victim of firearm accident, who was admitted to the ICU in the first post-enterectomy day, after gastric content aspiration during tracheal re-intubation. Clinical evolution was: vasoactive drugs up to the 4^th day; bilateral bronchopneumonia with pleural effusion and need for artificial ventilation up to the 15^th day. Initial sedation scheme was the association of midazolam and fentanyl. As from the 4^th day, patient presented with several psychomotor agitation episodes, even after the association of lorazepam in the 6^th day. In the 9^th day, patient received the largest doses but remained agitated. Dexmedetomidine was associated, which has decreased other drug doses in 35% and has improved agitation. In the 12^th day, midazolam and dexmedetomidine were replaced by propofol infusion with worsening of agitation. In the 13^th day, clonidine was associated to the sedation scheme with total resolution of agitation. Propofol was withdrawn in the 14^th day, fentanyl was maintained and midazolam infusion was restarted, with doses 75% and 65% lower as compared to peak doses of such drugs. Patient was extubated in the 15^th day and was discharged from ICU.

CONCLUSIONS: Benzodiazepines should remain the drugs of choice for the treatment of acute alcohol withdrawal syndrome. However in this report, only adjuvant clonidine was able to adequately treat the patient.

Key Words: DISEASES: alcohol withdrawal syndrome; DRUGS, a₂-agonist: clonidine

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La sedación de dependientes de alcohol y drogas en Unidades de Terapia Intensiva (UTI) es un desafío por la elevada incidencia de tolerancia a las drogas sedativas y de la elevada frecuencia de síndromes de abstinencia. El objetivo de este relato es mostrar un caso de un paciente joven admitido en la UTI que desarrolló síndrome de abstinencia alcohólica y tolerancia a las drogas sedativas, solucionadas solamente después del uso de clonidina.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo masculino, 18 años, dependiente de alcohol, tabaco, cocaína y mariguana, víctima de accidente por arma de fuego, fue admitido en la UTI en el 1º día de post-operatorio de enterectomía, después de aspiración de contenido gástrico durante reintubación traqueal. Evolución clínica: drogas vasoactivas hasta el 4º día de internación y broncopneumonia bilateral con derrame pleural y necesidad de ventilación artificial hasta el 15º día. El esquema de sedación inicial utilizado fue la asociación de midazolan y fentanil. A partir del 4º día, el paciente presentó varios episodios de agitación psicomotora, mismo con la asociación de loracepam en el 6° día. En el 9° día, el paciente recibió las mayores dosis de los fármacos, más permanecía agitado. Se optó por la asociación de dexmedetomidina, que redujo las dosis de las otras drogas en 35% y diminuyó la agitación. En el 12° día, el midazolan y la dexmedetomidina fueron substituidos por la infusión de propofol, con empeoramiento del cuadro. En el 13° día, fue asociada clonidina al esquema de sedación, con resolución del cuadro de agitación. En el 14° día, el propofol fue suspenso, siendo mantenida la infusión de fentanil y reintroducida la infusión de midazolan, con dosis respectivamente 75% y 65% menores en relación al pico de uso de estas drogas. En el 15° día, el paciente fue extubado y tuvo alta de la UTI.

CONCLUSIONES: La droga escogida para el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólico es el benzodiazepínico. No obstante, en el presente relato, solamente el uso coadyuvante de clonidina consiguió proporcionar tratamiento adecuado al paciente.

INTRODUÇÃO

A manutenção de adequado nível de segurança e conforto em pacientes graves é objetivo universal em Unidade de Terapia Intensiva nos casos de utilização de tubos traqueais para manutenção de ventilação artificial quando existir a necessidade do emprego de fármacos sedativos. Porém, a sedação de dependentes de álcool e de outras drogas é um desafio pela alta incidência de tolerância e das síndromes de abstinência fortemente relacionadas aos casos pós-cirúrgicos de trauma e infecção. Inúmeros tratamentos têm sido propostos para as síndromes de abstinência, sendo descritos protocolos monoterápicos, assim como outros em que a associação de drogas adjuvantes, como a clonidina, parece diminuir as falhas de sedação ^1,2.

A clonidina, um agonista dos receptores a₂-adrenérgicos, é cada vez mais utilizada como fármaco adjuvante em anestesias gerais e em bloqueios raquídeos ³. Seu uso fora da sala de operação começa a ganhar destaque, tanto na medicação pré-anestésica ⁴ como no tratamento de distúrbios psiquiátricos e, principalmente dos sintomas de abstinência referentes aos opióides⁵, álcool ⁶ ou tabaco ⁷, além da possibilidade de seu emprego em ambulatórios no tratamento da destoxificação dessas substâncias.

O objetivo deste relato é mostrar um caso de paciente jovem dependente de álcool e drogas admitido na Unidade de Terapia Intensiva após complicação pós-operatória imediata, que desenvolveu síndrome de abstinência alcoólica e tolerância às drogas sedativas, solucionadas somente após o uso de clonidina.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 18 anos, dependente químico de álcool, tabaco, cocaína e maconha, foi submetido à enterectomia de emergência, devido a acidente provocado por arma de fogo. Durante o pós-operatório imediato, na enfermaria, apresentou depressão respiratória após extubação traqueal. Durante as manobras para reintubação traqueal, houve aspiração do conteúdo gastroesofágico regurgitado. Foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva no 1º dia do pós-operatório. O paciente desenvolveu broncopneumonia bilateral e derrame pleural necessitando de drogas vasoativas até o 4º dia de internação para manutenção dos parâmetros hemodinâmicos, e de ventilação artificial até o 15º dia com a utilização de elevadas frações inspiradas de oxigênio. Durante todo a internação recebeu reposição eletrolítica adequada e administração de tiamina, vitamina B₁₂ e ácido fólico. Não desenvolveu distúrbio do equilíbrio ácido-base ou eletrolítico.

O esquema de sedação inicialmente utilizado foi a associação de midazolam, na dose de 0,2 mg.kg^-1.h^-1, e fentanil, na dose de 3 µg.kg^-1.h^-1 para obtenção de nível 4 e 5 pela escala de sedação de Ramsay ⁸. A partir do 4º dia, apresentou agitação psicomotora, tremores, taquicardia, hipertensão arterial, sudorese e midríase, necessitando do aumento progressivo das doses das drogas, mas sem melhora do quadro, mesmo com a introdução no 6º dia de lorazepam por via gástrica, na dose de 4 mg/dia. No 9º dia, o paciente recebeu as maiores doses dos fármacos: midazolam - 0,28 mg.kg^-1.h^-1, fentanil - 4,13 µg.kg^-1.h^-1 e lorazepam - 16 mg/dia, permanecendo com quadro de grande agitação.

No 10º dia, optou-se pela associação de dexmedetomidina na infusão de 0,6 a 0,8 µg.kg^-1.h^-1 que, no 11º dia, na maior dose, reduziu em 35% as doses dos demais fármacos, com melhora parcial da sintomatologia. No 12º dia, o midazolam e a dexmedetomidina foram substituídos pela infusão de propofol, na dose de 5 mg.kg^-1.h^-1, com leve piora do quadro. No 13º dia, foi associada clonidina, na dose de 0,15 mg a cada 6 horas por via venosa, ao esquema de sedação com resolução total do quadro de agitação psicomotora e diminuição, em relação ao dia anterior, de 38% da infusão de propofol e de 42% da infusão de fentanil. No 14º dia, a infusão de fentanil foi mantida, enquanto que o propofol foi substituído por midazolam, em doses respectivamente 75% e 65% menores em relação ao pico de uso desses fármacos no 9º dia, permanecendo o paciente adequadamente sedado (Ramsay 4). No 15º dia, o paciente apresentou critérios para a realização de extubação traqueal e teve alta da Unidade de Terapia Intensiva, com manutenção de clonidina. O esquema de sedação empregado está apresentado na figura 1.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2003; 53: 6: 802 - 807

Clonidina como droga adjuvante no tratamento da síndrome de abstinência alcoólica em

unidade de terapia intensiva. Relato de caso

Leandro Gobbo Braz; Lais Helena Camacho Navarro; José Reinaldo Cerqueira Braz;

Ubirajara Teixeira da Silva; Fábio Akio Yamaguti; José Carlos Cristovan

DISCUSSÃO

Os sintomas de abstinência alcoólica podem se iniciar após algumas horas da interrupção ou diminuição do consumo de álcool e podem ser classificados em leve (tremores), moderado (alucinações e sintomas simpáticos) e grave (febre, mudança no estado mental e alterações significantes dos sinais vitais). Os sintomas podem, em intervalo de tempo em torno de 72 horas, progredir para delirium tremens, condição clínica caracterizada por agitação grave, tremores, estado de confusão aguda, associados à desorientação, alucinações e hiperatividade autonômica, com duração, em média, menor do que sete dias, embora haja inúmeros casos com maior duração ⁹. O delirium tremens, a mais grave manifestação da síndrome de abstinência alcoólica, ocorre aproximadamente em 5% dos pacientes hospitalizados com história de abuso de álcool e apresenta taxa de mortalidade de 15% ¹⁰. Uma vez constatado o abuso de álcool, a profilaxia adequada deve ser instituída com a manutenção dos níveis eletrolíticos normais, além da administração de tiamina, vitamina B₁₂ e ácido fólico associada à sedação apropriada.

Segundo a literatura, há evidências comprovando que os benzodiazepínicos são as drogas de escolha para o tratamento da síndrome de abstinência alcoólica e mesmo da sua complicação mais grave, o delirium tremens, pelo mecanismo de tolerância cruzada com o álcool, diminuindo a freqüência dos episódios de agitação, alucinações e tremores ^1,2. Entretanto, essa monoterapia não surte o efeito esperado em todos os pacientes. Necessita-se, assim, freqüentemente, do uso de drogas consideradas adjuvantes, como agonistas dos receptores a₂-adrenérgicos, b-bloqueadores e carbamazepina. Existem alguns relatos de casos de resolução de delirium tremens, refratários aos benzodiazepínicos, com o emprego de propofol ¹¹.

O prolongado efeito do álcool sobre o número e a função dos receptores do sistema nervoso central causa excessiva excitabilidade nervosa central durante os períodos de abstinência, acarretando maior atividade noradrenérgica. A clonidina, um agonista a₂-adrenérgico com seletividade de 200 (a₂) para 1 (a₁), ao reduzir a descarga de catecolaminas centrais, provavelmente no locus coeruleus, e inibir a exocitose de noradrenalina na fenda sináptica, permite o rearranjo do equilíbrio dos neurotransmissores, diminuindo os sintomas de abstinência ¹². Dessa maneira, a clonidina melhora o padrão de sedação, pela ativação de receptores a₂ centrais, porém pode provocar como complicação hipotensão arterial e bradicardia, devido à diminuição do efluxo simpático central associado à diminuição da liberação de noradrenalina pela ativação de receptores a₂ pré-sinápticos periféricos ¹³. Outra complicação do uso de clonidina, relatada na literatura, é a potencial relação entre uso de clonidina em altas doses no tratamento de delirium tremens associada à pseudo-obstrução aguda do cólon (síndrome de Ogilvie) ¹⁴.

A grande maioria dos trabalhos demonstra que a clonidina pode ser utilizada como adjuvante associada aos benzodiazepínicos ^1,2,15 no tratamento de síndrome de abstinência alcoólica, por reduzir sua sintomatologia e gravidade ⁶. No entanto, as evidências são inadequadas para determinar seus efeitos no delirium tremens ². Outros trabalhos relatam grande diminuição dos “escores” gerais da abstinência alcoólica em pacientes sob o uso de clonidina, porém com modesta ação nos sintomas alucinatórios quando comparados aos pacientes recebendo placebo ¹². A clonidina parece apresentar bons resultados também na prevenção da síndrome de abstinência. Demonstrou-se que 50% dos pacientes dependentes de álcool internados em hospital e que receberam placebo desenvolveram a síndrome, enquanto que no grupo de pacientes que recebeu clonidina durante a internação, apenas 9% apresentou sintomas da síndrome ¹⁶.

No presente caso, a clonidina, utilizada a partir do 13º dia, foi responsável, já nas primeiras horas após sua aplicação venosa inicial, por profunda e rápida diminuição do quadro de agitação psicomotora, dos tremores e da descarga adrenérgica, mostrando seu importante papel nesse tipo de sintomas, quando utilizada em associação com o propofol ou com o midazolam. O fato da dexmedetomidina, apesar de ter diminuído as doses de outros fármacos sedativos, não ter apresentado resposta tão eficiente como a da clonidina na resolução do quadro de agitação, já que possui maior especificidade aos receptores a₂ em relação aos a₁ (1600:1), não encontra resposta na literatura. Não encontramos pesquisas e nem relatos de casos com o uso da dexmedetomidina em pacientes com síndrome de abstinência ou delirium tremens. Um dos fatores que contribuem para o fato é que esse fármaco está disponível há pouco tempo no mercado. Uma possível resposta pode estar na ação da clonidina, um derivado imidazolínico, nos receptores imidazólicos centrais ¹³.

A crise de abstinência do tabaco, caracterizada por irritabilidade, hostilidade, impaciência, ansiedade, agitação e dificuldade de concentração, pode ter se somado à síndrome de abstinência alcoólica no paciente. Pesquisas relatam que a clonidina é mais eficaz no tratamento da síndrome de abstinência do que a nicotina ¹⁷. Outras pesquisas demonstram que, para cessação do hábito de fumar, os melhores resultados são obtidos com o uso de clonidina por via transdermal ¹⁸.

A cocaína, uma droga simpática estimulante, aumenta a liberação de noradrenalina pré-sináptica e bloqueia a sua recaptação ¹⁹. Antes de realização de sedação em pacientes em estado com grande liberação simpática, é importante determinar a possibilidade de uso de cocaína e/ou procurar evidências de outras síndromes de abstinência. Benzodiazepínicos são habitualmente empregados em pacientes com suspeita ou certeza de uso de cocaína e, tanto a como b-bloqueadores podem ser utilizados. Os sintomas de abstinência tendem a serem opostos aos efeitos originais produzidos pelas drogas. Assim, os sintomas da abstinência por cocaína mais comuns são: depressão, ânsia, sonolência, cansaço, bradicardia e compulsão pela droga, o que nos leva a crer que no caso relatado o paciente não desenvolveu essa síndrome ou que esta tenha passado despercebida pela intensidade da síndrome de abstinência alcoólica apresentada pelo paciente.

Sinais e sintomas de abstinência por maconha são difíceis de serem determinados. De fato, poucos são os pacientes que necessitam de tratamento por abstinência ao uso de maconha. A síndrome de abstinência no homem foi descrita pela observação criteriosa de usuários que receberam doses regulares da droga por via oral e manifesta-se com irritabilidade, leve agitação, insônia e náuseas. Essa síndrome, entretanto, é somente observada em pessoas que utilizam grande quantidade de droga diariamente e que subitamente cessam seu consumo ¹⁹.

O diagnóstico das síndromes de abstinência e mesmo do delirium tremens não é fácil de ser feito em Unidade de Terapia Intensiva, pois os pacientes estão em estado crítico e os sintomas, na maioria das vezes, podem ser mascarados pela utilização de drogas sedativas durante o emprego de ventilação artificial. Ressalta-se a importância da solicitação de informações aos familiares sobre o uso abusivo e freqüente de drogas, principalmente de álcool, para que se possam ser tomadas medidas profiláticas e mesmo iniciar-se o tratamento adequado o mais precocemente possível, abreviando-se o tempo total de internação e diminuindo os riscos dos pacientes. A clonidina, embora seja uma droga adjuvante, ganha cada vez mais espaço pela sua versatilidade em atuar em vários tipos de abstinência, entre elas a alcoólica, proporcionando sedação adequada com maior conforto e segurança aos pacientes e por ser um fármaco com excelente relação custo/benefício.

Apresentado em 05 de fevereiro de 2003

Aceito para publicação em 22 de abril de 2003

• 01. Robinson BJ, Robinson GM, Maling TJ et al - Is clonidine useful in treatment of alcohol withdrawal? Alcoholism: Clinical & Experimental Research,1989;13:95-98.
• 02. Moyo-Smith MF - Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta analysis and evidence based practice guideline. JAMA, 1997;278:144-151.
• 03. Braz JRC, Koguti ES, Braz LG et al - Efeitos da Associação da Clonidina à Bupivacaína Hiperbárica na Anestesia Subaracnóidea Alta.  Rev Bras Anestesiol, 2003;53:561-572.
• 04. Braz LG, Vianna PTG, Braz JRC et al - Níveis de sedação determinados pela clonidina e midazolam na medicação pré-anestésica. Avaliação clínica e eletroencefalográfica bispectral. Rev Bras Anestesiol, 2002;52:9-18.
• 05. Kahn A, Munford JP - Double-blind study of lofexedine and clonidine in the detoxification of opiate addicts in hospital. Drug&Alcohol Dependence, 1997;44:57-61.
• 06. Bjorkqvist SE - Clonidine in alcohol withdrawal. Acta Psych Scand, 1975;52:256-263.
• 07. Davison R, Kaplan K, Fintel D et al - The effect of clonidine on the cessation of cigarettes smoking. Clin Pharmacol, 1988;44: 265.
• 08. Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ et al - Controlled sedation with alphaxalene-alphadolone. Br Med J, 1974;2: 656-659.
• 09. Wolf KM, Shaughness AF, Middleton DB - Prolonged delirium tremens requiring massive doses of medication. J Am Board Farm Pract, 1993;6:502-504.
• 10. Cohen IL, Gallagher TJ, Pohlman AS - Management of the agitated intensive care unit patient. Crit Care Med, 2002;30: 97-123.
• 11. McCowan C, Marik P - Refractory delirium tremens treated with propofol. A case series. Crit Care Med, 2000;28:1781-1784.
• 12. Cusman Jr P - Clonidine and alcohol withdrawal. Advances Alcohol&SubstanceAbuse, 1987;7:17-28.
• 13. Reis DJ, Regunanthan S, Meeley MP - Imidazole receptor and clonidine displacing sustance in the relationship to control blood pressure, neuroprotection and adrenomedullary secretion. Am J Hipertens, 1992;5:51-57.
• 14. Stieger DS, Cantieni R, Frutiger A - Acute colonic pseudobstruction in two patients receiving high dose clonidine for delirium tremens Intens Care Med, 1997;23:780-782.
• 15. Spies CD, Rommelspacher H - Alcohol withdrawal in the surgical patient prevention and treatment. Anesth Analg, 1999;88: 946-954.
• 16. Mondavio M, Ghizza GF - Use of clonidine in the prevention of alcohol withdrawal syndrome. Minerva Medica, 1989;80: 1233-1235.
• 17. Aparici M, Fernandez AL, Alegria E - Clonidine in the treatment of tobacco withdrawal. A comparison with nicotine chewing gum. Rev Clin Esp, 1994;194:453-456.
• 18. Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL - Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000; CD;000058.
• 19. Cousin DB - Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med, 2002;30:119-141.

Endereço para correspondência

Dr. Leandro Gobbo Braz

Deptº de Anestesiologia da FMB UNESP

18618-970 Botucatu, SP

^*

Recebido do CET/SBA do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB UNESP), Botucatu, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Dez 2003
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  22 Abr 2003
• Recebido
  05 Fev 2003