Disritmias cardíacas e alterações do segmento ST em idosos no perioperatório de ressecção transuretral da próstata sob raquianestesia: estudo comparativo

Disritmias cardíacas y alteraciones del segmento ST en ancianos en el perioperatorio de resección transuretral de la próstata sobre raquianestesia: estudio comparativo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Elderly account for 25% of surgical patients. Several patients with arterial heart disease have normal preoperative ECG and a high incidence of silent myocardial acute infarction in the first postoperative week. Arrhythmias increase with age and supraventricular and ventricular premature complexes, atrial fibrillation and intraventricular conduction abnormalities are observed. This study aimed at evaluating the prevalence of perioperative arrhythmias and ST changes through Holter System in elderly patients submitted to transurethral prostatectomy and inguinal hernia repair under spinal anesthesia. METHODS: Participated in this study 21 patients aged 65 to 84 years submitted to transurethral prostatectomy (TUP) and 16 patients aged 63 to 86 years submitted to inguinal hernia repair under spinal anesthesia. Monitoring with Holter System was performed in the preoperative (12 hours), intraoperative (3 hours) and postoperative (12 hours) periods. RESULTS: The prevalence of supraventricular premature complex was 85.7% vs. 93.7% in the preoperative period, 85.7% vs. 81.2% in the intraoperative and 76.2% vs. 100% in the postoperative period, respectively for groups TUP and control. The prevalence of ventricular premature complex was 76.2% vs. 81.2% in the preoperative period, 80.9% vs. 68.7% in the intraoperative period, and 80.9% vs. 81.2% in the postoperative period, respectively for groups TUP and control. The prevalence of ST changes was 19% vs. 18.7% in the preoperative period, 4.7% vs. 18.7% in the in the intraoperative period, and 14.3% vs. 18.7% in the postoperative period between groups TUP and control, without statistical significance. CONCLUSIONS: Elderly patients have a high prevalence of supraventricular and ventricular cardiac arrhythmias. The total number of preoperative arrhythmias and ST changes was not changed as a function of transurethral prostatectomy surgery or inguinal hernia repair, in the intra and postoperative periods.

ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; COMPLICATIONS; SURGERY; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Disritmias cardíacas e alterações do segmento ST em idosos no perioperatório de ressecção transuretral da próstata sob raquianestesia. Estudo comparativo^*

Disritmias cardíacas y alteraciones del segmento ST en ancianos en el perioperatorio de resección transuretral de la próstata sobre raquianestesia. Estudio comparativo

Beatriz Lemos da Silva Mandim, TSA^I; Renato Enrique Sologuren Achá^II; Neuber Martins Fonseca, TSA^III; Fabiano Zumpano^IV

^ICo-Responsável pelo CET/SBA; Professora Substituta Mestre da Disciplina de Anestesiologia da UFU

^IIProfessor Titular Doutor da Disciplina de Cardiologia da UFU

^IIIResponsável pelo CET/SBA; Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Anestesiologia da UFU

^IVEx-ME₂ do CET/SBA da UFU

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Idosos representam 25% do total dos pacientes cirúrgicos. Muitos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) apresentam eletrocardiograma (ECG) pré-operatório normal, e alta incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) silencioso na 1ª semana de pós-operatório. As disritmias aumentam com a idade, sendo observadas extrassístoles supraventriculares (ESSV) e ventriculares (ESV), fibrilação atrial e distúrbios da condução intraventricular. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de disritmias cardíacas e de alterações do segmento ST no perioperatório através do Sistema Holter em pacientes idosos submetidos à cirurgia de ressecção transuretral da próstata (RTU) e herniorrafia inguinal sob raquianestesia (controle).

MÉTODO: Foram avaliados 21 pacientes com idades entre 65 e 84 anos submetidos a RTU da próstata e 16 pacientes com idades entre 65 e 86 anos, submetidos à herniorrafia inguinal, sob raquianestesia. Avaliação pelo Sistema Holter no pré-operatório (12 horas), intra-operatório (3 horas) e pós-operatório (12 horas).

RESULTADOS: A prevalência de extrassístoles supraventriculares (ESSV) entre os grupos RTU e controle foi, no pré-operatório 85,7% vs. 93,7%, no intra-operatório 85,7% vs. 81,2% e no pós-operatório 76,2% vs. 100%. As extrassístoles ventriculares (ESV) tiveram prevalência de 76,2% vs. 81,2% no pré, 80,9% vs. 68,7% no intra e 80,9% vs. 81,2% no pós-operatório. A prevalência de alterações do segmento ST entre os grupos RTU e controle foi, no pré-operatório 19% vs. 18,7%, no intra-operatório 4,7% vs. 18,7% e no pós-operatório de 14,3% vs. 18,7%, sem significância estatística.

CONCLUSÕES: Os paciente idosos apresentam alta prevalência de ESSV e ESV. O número total de ESSV e ESV, e alterações do segmento ST, presentes no período pré-operatório, não foi alterado pela cirurgia de ressecção transuretral da próstata, bem como pela herniorrafia inguinal, nos períodos intra e pós-operatório.

Unitermos: CIRURGIA, Urológica: prostatectomia; COMPLICAÇÕES: disritmias cardíacas; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Ancianos representan 25% del total de los pacientes quirúrgicos. Muchos pacientes con enfermedad arterial coronariana (DAC) presentan electrocardiograma (ECG) pre-operatorio normal, y alta incidencia de infarto agudo del miocárdio (IAM) silencioso en la 1ª semana de pos-operatorio. Las disritmias aumentan con la edad, siendo observadas extrasístoles supraventriculares (ESSV) y ventriculares (ESV), fibrilación atrial y disturbios de la conducción intraventricular. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de disritmias cardíacas y de alteraciones del segmento ST en el perioperatorio por intermedio del Holter en pacientes ancianos sometidos a cirugía de resección transuretral de la próstata (RTU) y herniorrafia inguinal bajo raquianestesia.

MÉTODO: Fueron evaluados 21 pacientes con edades entre 65 y 84 años, sometidos a RTU de la próstata y 16 pacientes con edades de 65 a 86 años, sometidos a herniorrafia inguinal, bajo raquianestesia. Evaluación por el Sistema Holter en el pre-operatorio (12 horas), intra-operatorio (3 horas) y pos-operatorio (12 horas).

RESULTADOS: La prevalencia de extrasístoles supraventriculares (ESSV) entre los grupos RTU el control fue, en el pre-operatorio 85,7% vs. 93,7%, en el intra-operatorio 85,7% vs. 81,2% y en el pos operatorio de 76,2% vs. 100%. Las extrasístoles ventriculares (ESV) tuvieron prevalencia de 76,2% vs. 81,2% en el pre, 80,9% vs. 68,7% en el per y 80,9% vs. 81,2% en el pos-operatorio. La prevalencia de alteraciones del segmento ST entre los grupos RTU y control fue, no pre-operatorio 19% vs. 18,7%, en el intra-operatorio 4,7% vs. 18,7% y en el pos-operatorio de 14,3% vs. 18,7%, sin significancia estadística.

CONCLUSIONES: Los pacientes ancianos presentan alta prevalencia de ESSV y ESV. El número total de ESSV y ESV, y alteraciones del segmento ST, presentes en el período pre-operatorio, no fue alterado por la cirugía de resección transuretral de la próstata, bien como por la herniorrafia inguinal, en los períodos intra y pos-operatorio.

INTRODUÇÃO

Não existe uma definição precisa para "velho", "idoso" ou "idade avançada", como não há também um marcador clínico específico para o paciente geriátrico, já que o envelhecimento não ocorre abruptamente, mas se apresenta como um processo contínuo ¹.

A população geriátrica é única por sua heterogeneidade ². A Organização Mundial de Saúde, baseada em fatores sócio-econômicos, considera idoso todo indivíduo com 65 anos ou mais. Porém, no Brasil, do ponto de vista legal, idoso é toda pessoa com 60 anos de idade ou mais (Lei 8.842, de janeiro de 1994) ³. De modo geral, as funções fisiológicas declinam à razão de 1% ao ano após a idade de 30 anos, sendo que com 70 anos, o metabolismo basal é de 40% do normal ⁴.

São relacionadas como doenças prevalentes no pré-operatório de idosos as alterações eletrocardiográficas, a arteriosclerose cardiovascular, o infarto agudo do miocárdio prévio, a insuficiência cardíaca congestiva, a hepatopatia e a nefropatia ⁵.

Idosos representam 25% do total dos pacientes cirúrgicos, e estima-se que 50% das pessoas com mais de 65 anos sofrerão uma cirurgia antes de morrerem ⁶.

Muitos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) apresentam eletrocardiograma (ECG) normal antes da cirurgia ⁷. Isquemia miocárdica silenciosa (IMS) detectada pela monitorização da eletrocardiografia dinâmica de longa duração (Sistema Holter) é comum durante as atividades diárias em pacientes assintomáticos com doença arterial coronariana e que têm testes de esforço na esteira positivos ⁸. Nos pacientes com angina, 80% dos episódios isquêmicos são silenciosos ⁹. Há uma alta incidência de IMS na primeira semana de pós-operatório, variando de 21% ¹⁰ a 60% ¹¹. A primeira suspeita clínica de isquemia perioperatória se apresenta como baixo débito cardíaco ^11,12, hipotensão arterial ou disritmia ¹³.

A incidência de alterações eletrocardiográficas em pacientes idosos aumenta com a idade, sendo observadas: alterações da onda T e do segmento ST, extrassístoles supraventriculares (ESSV) e ventriculares (ESV) e fibrilação atrial, distúrbios da condução intraventricular (bloqueio do ramo direito, bloqueio divisional ântero-superior esquerdo e bloqueio do ramo esquerdo) e bloqueio atrioventricular de 1º grau. Algumas são freqüentes em pacientes idosos (extrassístoles, fibrilação atrial, bloqueio do ramo esquerdo, distúrbio de condução intraventricular e alterações de ST), enquanto outras correlacionam-se melhor com a presença de alterações anatômicas associadas (onda Q patológica, bloqueio do ramo direito e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo) ¹⁴. Bertrand e col. ¹⁵ (1971) relataram incidência de 48% de disritmias durante a recuperação da anestesia geral, sendo 28% ventriculares.

À medida que o indivíduo envelhece, ocorrem mudanças fisiológicas no coração que afetam o miocárdio e o tecido de condução, entre outras. Estas alterações independem das que resultam de processos patológicos, freqüentes no idoso. Diversas alterações na eletrofisiologia cardíaca relacionadas à idade se assemelham às produzidas pelas doenças ¹⁶. Mudanças estruturais levam a aumento do tecido colágeno e da substância amilóide no miocárdio e redução das células do tecido específico de condução ¹⁷ e também da sensibilidade aos estímulos adrenérgicos ¹⁸.

A cirurgia de ressecção transuretral da próstata (RTU) é realizada na população idosa e associa-se com morbidade considerável. A mortalidade por causas cardiovasculares após RTU é de 0,5% a 1%, aumentando para mais de 2% nos pacientes acima de 80 anos ^19,20.

Existem trabalhos avaliando as alterações do segmento ST ou IMS durante a cirurgia de ressecção transuretral da próstata, porém não foram encontrados estudos que verificassem a prevalência das disritmias durante o período intra-operatório, utilizando eletrocardiografia dinâmica (Sistema Holter), em pacientes submetidos a este tipo de cirurgia, sob raquianestesia.

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de disritmias cardíacas e de alterações do segmento ST no perioperatório através do Sistema Holter em pacientes idosos submetidos à cirurgia de ressecção transuretral da próstata (RTU) e herniorrafia inguinal sob raquianestesia.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia, foram estudados aleatoriamente 21 pacientes portadores de hipertrofia benigna da próstata com idade variando de 65 a 84 anos, submetidos a RTU da próstata (grupo RTU), e 16 pacientes portadores de hérnia inguinal unilateral (grupo controle), com idades de 65 a 86 anos e submetidos à herniorrafia inguinal sob raquianestesia, no período de novembro de 2001 a agosto de 2002. Todos os pacientes foram consultados sobre a participação no projeto, informados sobre as finalidades da pesquisa e assinaram termo de consentimento esclarecido. Foram excluídos do estudo pacientes portadores de sorologia positiva para doença de Chagas, com alterações do segmento ST no eletrocardiograma, portadores de nefropatias, hepatopatias, anemia, infecções e também aqueles que apresentassem contra-indicação para raquianestesia.

Os pacientes foram avaliados na fase pré-operatória por meio de anamnese, exame físico, laboratorial e eletrocardiografia de 12 derivações. Isquemia miocárdica foi definida como horizontalização ou depressão do segmento ST por 1 mm ou mais ou elevação do segmento ST de 2 mm ou mais, durando 60 segundos ou mais e seguida por retorno à linha de base por pelo menos 1 minuto ²¹.

Realizou-se o eletrocardiograma dinâmico de longa duração (Sistema Holter), usando gravador Dynamics 3000 e analisado pelo programa Cardiosistema, versão ALT V5 08C, nos períodos pré-operatório: 12 horas antes do início da anestesia; intra-operatório: durante todo o procedimento cirúrgico, desde o início da anestesia até o seu término, com duração de 3 horas, baseado na duração do anestésico local bupivacaína, que é de 180 minutos ²²; pós-operatório: 12 horas após o término da anestesia.

Foram avaliados o ritmo cardíaco; freqüência cardíaca (bradicardia e taquicardia sinusal); presença de disritmias cardíacas, classificação (supraventricular ou ventricular) e complexidade (extrassístoles isoladas, pareadas ou em salvas), presença de bloqueios atrioventriculares e/ou de ramos do feixe de His, pausas e alterações do segmento ST, considerando os períodos pré, intra e pós-operatório.

Os pacientes de ambos os grupos não receberam medicação pré-anestésica. As doses usuais de medicação anti-hipertensiva e cardiovascular, com exceção da aspirina, foram mantidas. Na sala cirúrgica foi estabelecida hidratação venosa, 30 minutos antes de iniciar a anestesia, com 500 ml de solução de Ringer com lactato. A monitorização constou de cardioscópio na derivação CM5, esfigmomanômetro para controle da pressão arterial pelo método Riva-Rocci, com aferição a cada 5 minutos e oximetria de pulso para leitura contínua da saturação de oxigênio (SpO₂). Foi realizada raquianestesia, com o paciente na posição de decúbito lateral direito e infiltração prévia da pele e subcutâneo com lidocaína a 1% no local da punção, em L_2-L₃ ou L_3-L₄, por via mediana, com agulha tipo Quincke 25G com bisel cefálico. Após a identificação do espaço subaracnóideo pela presença do líquor cefalorraquidiano, foram administrados 14 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%.

Imediatamente após a injeção, o paciente foi colocado na posição supina até que o bloqueio, verificado pela perda de sensibilidade ao frio, atingisse o nível T₁₀, quando então o paciente foi colocado na posição cirúrgica. Quando a pressão arterial atingiu um nível de 20% abaixo do valor inicial, foi administrado o vasopressor efedrina (10 mg). A analgesia pós-operatória foi realizada sistematicamente com dipirona (1 g) por via venosa administrada a cada 6 horas.

A RTU da próstata foi realizada na posição de litotomia, utilizando irrigação contínua de água destilada em temperatura ambiente, com altura de até 50 cm em relação ao paciente.

Para as variáveis em que as amostras são relacionadas, foi aplicada a prova não-paramétrica de Wilcoxon, para comparar cada grupo no pré, intra e pós-operatório. Para as variáveis em que as amostras são independentes, foi aplicada a prova U de Mann-Whitney, para comparar os dois grupos em cada período analisado.

O teste t de Student foi aplicado entre médias de amostras independentes, quando se comparou idade, prevalência de bradicardia, de disritmias, de alterações do segmento ST e complexidade das disritmias entre os grupos.

Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (p < 0,05) o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, indicando-se com asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto aos dados demográficos e estado físico (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 190 - 203

Disritmias cardíacas e alterações do segmento ST em idosos no perioperatório de ressecção

transuretral da próstata sob raquianestesia. Estudo comparativo

Beatriz Lemos da Silva Mandim; Renato Enrique Sologuren Achá; Neuber Martins Fonseca; Fabiano Zumpano

Na avaliação pré-operatória, observou-se que dois pacientes no grupo RTU já haviam apresentado infarto agudo do miocárdio prévio, enquanto, que no grupo controle não havia nenhum, com diferença significante entre eles. Os demais parâmetros avaliados foram semelhantes nos dois grupos, sem diferença significante (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 190 - 203

Disritmias cardíacas e alterações do segmento ST em idosos no perioperatório de ressecção

transuretral da próstata sob raquianestesia. Estudo comparativo

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Quanto aos exames pré-operatórios, observamos uniformidade entre os grupos (Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 190 - 203

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transuretral da próstata sob raquianestesia. Estudo comparativo

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A tabela IV mostra o número de pacientes que apresentaram bradicardia sinusal (FC < 60), pausas sinusais e alterações do segmento ST, comparando os grupos RTU e controle no pré, intra e pós-operatório, bem como a média por hora estudada em cada período, não sendo observadas diferenças significantes entre os grupos, exceto pela média de pausas sinusais no intra-operatório do grupo RTU, onde 1 paciente apresentou 107 pausas.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 190 - 203

Disritmias cardíacas e alterações do segmento ST em idosos no perioperatório de ressecção

transuretral da próstata sob raquianestesia. Estudo comparativo

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Os resultados observados na tabela V mostram o número total de extrassístoles supraventriculares e ventriculares nos grupos RTU e controle sendo que, quando comparou-se os períodos de cada grupo e também os dois grupos em cada período, não foram encontradas diferenças significantes.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 190 - 203

Disritmias cardíacas e alterações do segmento ST em idosos no perioperatório de ressecção

transuretral da próstata sob raquianestesia. Estudo comparativo

Beatriz Lemos da Silva Mandim; Renato Enrique Sologuren Achá; Neuber Martins Fonseca; Fabiano Zumpano

Os grupos RTU e controle apresentaram alta prevalência de extrassístoles supraventriculares e ventriculares nos períodos estudados quando foram avaliados o número de pacientes que apresentaram ESSV e ESV e a média por hora, sem significância entre eles (Tabela VI e Tabela VII).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 2: 190 - 203

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transuretral da próstata sob raquianestesia. Estudo comparativo

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DISCUSSÃO

No idoso, a perda de células marcapasso e condutoras, por isquemia ou degeneração de estruturas do sistema de condução, levam a distúrbios de condução, como os bloqueios atrioventriculares e bloqueios de ramo e a disritmias cardíacas diversas, sendo que a incidência de alterações eletrocardiográficas aumenta paralelamente com a faixa etária. As disritmias mais freqüentes são: extrassístoles supraventriculares e ventriculares (bloqueios de ramo direito, bloqueio da divisão ântero-superior do ramo esquerdo e bloqueio de ramo esquerdo), alterações da onda T e do segmento ST ¹⁴.

A monitorização contínua possibilita o estudo de todos os tipos de desordens do ritmo cardíaco, sendo relatada incidência acima de 80%, atingindo 100% quando se realizam cirurgias intra-abdominais, torácicas, cardiovasculares, neurológicas ou de grande porte. Entretanto, quando se realiza apenas inspeção casual, são notadas apenas eventuais disritmias e a incidência é menor que 20% ²³. Alterações hidroeletrolíticas, metabólicas e autonômicas estão entre as maiores causas ou fatores agravantes das disritmias perioperatórias ²⁴.

No presente trabalho, observou-se bradicardia durante todos os períodos estudados. A presença de distúrbios da condução e disritmias nos idosos não significa necessariamente a presença de doença cardíaca ¹⁶. As principais alterações que ocorrem no coração dos pacientes idosos são a hipertrofia ventricular e o aumento do átrio esquerdo, com conseqüências sobre o comportamento do ritmo ²⁵. O nó sinoatrial sofre redução do volume total, há destruição irregular das áreas periféricas, com substituição por tecido adiposo. A constituição do nó modifica-se com diminuição das células sinoatriais, sem modificação do volume de tecido conjuntivo. Esse comportamento anatômico seria o responsável pela redução da freqüência cardíaca intrínseca ²⁶.

No grupo RTU, um paciente apresentou um número extremamente elevado de pausas sinusais (107 pausas) no intra-operatório. Estas podem ter sido devidas à predominância vagal (doença do nó sinusal) que ocorre quando há bloqueio do nervo simpático pela raquianestesia. O paciente foi tratado com droga parassimpatolítica, porém sem resposta adequada e teve indicação de implante de marcapasso.

Todas as formas de disritmias supraventriculares são encontradas nos idosos e aparentemente a prevalência aumenta com a idade. Dependendo do método empregado para a sua detecção, temos prevalências diferentes. O trabalho de Tammaro e col. ²⁷ (1983), utilizando eletrocardiografia convencional em 605 pacientes com mais de 60 anos de idade, encontrou disritmias supraventriculares em 33,2% nos pacientes com mais de 75 anos e em 23,9% dos pacientes com menos de 75 anos. Conclusões semelhantes foram encontradas em outro trabalho ²⁸, que estudou pacientes com idades entre 40 e 90 anos e encontrou ESSV em 21,4% dos pacientes com menos de 60 anos e 74,2% nos pacientes com mais de 60 anos de idade. Em 32 pacientes com mais de 100 anos de idade, observou-se 31% de ESSV comparados com prevalência de 4% na população com idades entre 63 e 95 anos, e média de 75 anos ²⁹.

Os pacientes do grupo RTU apresentaram uma prevalência de ESSV de 85,7% no pré e intra-operatório e 76,2% no pós-operatório. No grupo controle, houve uma prevalência de 93,7% no pré-operatório, 81,2% no intra-operatório e 100% no pós-operatório (Tabela VI). As ESSV não foram responsáveis por maior incidência de morbidade, o que está de acordo com outros autores ^28,29.

Nenhum paciente apresentou fibrilação atrial, que é a disritmia mais comum nos idosos e está presente em 0,4% da população geral e em 3% a 5% daqueles com mais de 65 anos ³⁰.

As ESV ocorrem em 30% a 84% dos indivíduos com coração aparentemente normal à avaliação pelos exames clínicos e não invasivos (eletrocardiograma, teste de esforço e ecocardiograma) ³¹. No estudo de Rasmussen e col. ³² (1985), a prevalência das ESV aumentou com a idade, sendo de 31% no grupo de 20 a 39 anos, 68% no grupo de 40 a 59 anos e de 84% nos grupo de 60 a 79 anos. A maioria (80%) apresentava menos de uma extrassístole ventricular/hora. As extrassístoles ventriculares eram geralmente raras, monomórficas e isoladas nesses pacientes.

Dietz e col. ³³ (1987) relataram que 87,2% dos idosos com média de idade de 80 anos tinham extrassístoles freqüentes, quando estudados pelo Sistema Holter. Wajngarten e col. ²⁵, (1990) estudaram 26 pacientes com mais de 70 anos de idade, 77% tinham ESV, freqüentes em 23% sendo polimórficas em 50%. Taquicardia ventricular não sustentada ocorreu em 11,5% dos pacientes. Apesar de observar-se, ao ecocardiograma, um aumento da massa ventricular com a idade, não houve correlação com o aparecimento de disritmias ventriculares.

Gravações de ECG contínuo foram usadas em dois estudos de disritmias em um total de 254 pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca ^15,34. A incidência de disritmias foi de 70%, sendo 28% ventriculares. O primeiro estudo ³⁴ foi conduzido em 154 pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca que revelaram uma incidência de disritmias de 62%. Esta incidência foi maior durante anestesia geral versus anestesia regional (66% vs. 52%), cirurgia neurológica e torácica versus cirurgia periférica (100%, 90% vs. 56%), e pacientes intubados versus não intubados (72% vs. 44%). Vinte e um porcento das disritmias foram ventriculares (extrassístoles em 18% e taquicardia ventricular 3%). Surpreendentemente, doença cardíaca preexistente não apresentou influência na incidência de disritmias (62% vs. 59%). O outro estudo ¹⁵ encontrou uma incidência de 84% de disritmias em 100 pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca. A incidência intra-operatória foi significantemente maior do que a fase de pré-indução (84% vs. 28%), particularmente durante a intubação e extubação traqueal, quando ocorreram 72% das disritmias, uma incidência de 43% de disritmias ventriculares, maior em pacientes com doença cardíaca preexistente (60% vs. 37%). Esses estudos, no entanto, não identificaram as faixas etárias.

Disritmias ventriculares isoladas, em pacientes assintomáticos e com função ventricular normal, não foram fatores de risco para complicações cardiovasculares perioperatórias. Entretanto, disritmias ventriculares complexas, freqüentes e com função ventricular anormal foram observadas no período perioperatório, principalmente em pacientes com antecedentes de cardiopatias e levaram a graves complicações e alta mortalidade cardíaca. Entretanto, pacientes com antecedentes de cardiopatia, com função ventricular anormal e presença de disritmias ventriculares freqüentes e complexas tiveram maior número de complicações e com uma elevada taxa de mortalidade ³⁵. No presente trabalho verificou-se que as ESV estiveram presentes, no grupo RTU versus controle em: (76,2% vs. 81,2%) no pré-operatório, (80,9% vs. 68,7%) no intra e pós-operatório (80,9% vs. 81,2%).

Diferentemente do trabalho realizado por Marshall e col. ³⁶ (1972), foi verificado em nosso estudo que as disritmias ventriculares (isoladas, pareadas e taquicardia ventricular) não foram responsáveis pelo aparecimento de complicações cardiovasculares, tanto no intra quanto no pós-operatório e que apesar da alta prevalência de disritmias supraventriculares e ventriculares nesta faixa etária, não houve diferença significativa quando foi realizada a raquianestesia.

A cirurgia de RTU da próstata não apresentou aumento do número de disritmias em comparação ao grupo controle e nenhum paciente apresentou sinais de síndrome da RTU durante o estudo.

As disritmias cardíacas após cirurgias extracardíacas são freqüentes e podem ser precipitadas por outras complicações não inerentes ao coração, como: sangramentos, infecções, desequilíbrios ácido-básicos, hidroeletrolíticos e hipoxemia ³⁶. A realização da eletrocardiografia dinâmica (Holter) antes da cirurgia pode estar indicada frente à suspeita de isquemia miocárdica silenciosa em paciente com doença coronariana. Diversos trabalhos demonstraram a relação entre o infradesnivelamento do segmento ST no pré-operatório e a freqüência de eventos isquêmicos. Mangano e col. ³⁵ 1990, demonstraram incidência de 25% de episódios isquêmicos no período intra-operatório, em 200 pacientes estudados. Em estudo envolvendo 474 homens com alto risco ou sabidamente portadores de doença arterial coronariana, utilizando monitorização com Holter de dois canais em cirurgia eletiva não cardíaca, dois dias antes da cirurgia, durante e dois dias após, observou que a isquemia miocárdica registrada pelo Holter antes da cirurgia aumentou em 9,2 vezes o risco de evento isquêmico pós-operatório ³⁵.

O interesse na monitorização perioperatória da isquemia miocárdica reflete a possibilidade de usá-la como um fator de previsão de resultados cardíacos adversos, tais como o infarto agudo do miocárdio, a falência cardíaca ou morte. Um número de fatores de risco tem sido identificado em populações selecionadas ^37,38. No entanto, graves resultados adversos (morte, infarto ou angina) são raros, mesmo em pacientes de alto risco, mas a detecção de isquemia miocárdica silenciosa pode ajudar a identificar essa subpopulação com risco aumentado de efeitos cardiovasculares adversos.

Evans e col. ³⁹ (1991) quantificaram as alterações hemodinâmicas durante RTU usando transdutor de Doppler esofágico e verificaram que ocorreu um aumento na pós-carga do ventrículo esquerdo indicando um aumento do trabalho miocárdico e da demanda de oxigênio que pode resultar em isquemia miocárdica, contribuindo para o aumento na morbidade e mortalidade cardiovascular. A freqüência cardíaca e volume sistólico apresentaram diminuição progressiva nos primeiros 30 minutos de cirurgia, resultando em redução no débito cardíaco, com um aumento significante na pós-carga do VE desde o início do procedimento. Estes achados demonstraram que as respostas hemodinâmicas que não são detectáveis usando métodos convencionais de monitorização ocorrem durante a RTU. Aumento da pós-carga do VE indica aumento no trabalho miocárdico e na demanda de O₂ o que pode resultar em isquemia miocárdica, contribuindo para o aumento na morbidade e mortalidade cardiovascular que tem sido encontrada após RTU.

No estudo de Dobson e col. ⁴⁰ (1994) foram analisadas as variáveis hemodinâmicas dos pacientes submetidos a RTU sob anestesias geral e espinhal e concluíram que ambas as técnicas anestésicas estão associadas com grandes alterações nas variáveis hemodinâmicas, logo após a indução da anestesia, sendo que estas são maiores com a anestesia geral. Também observaram que o período de ressecção da próstata não está associado com alterações hemodinâmicas significantes.

Edwards e col. ⁴¹ (1995) estudaram a incidência e duração da isquemia miocárdica perioperatória usando ECG ambulatorial em 100 pacientes submetidos à cirurgia transuretral da próstata, aleatórios para receber anestesia geral ou espinhal. A incidência total de isquemia miocárdica passou de 18% no pré-operatório para 26% no pós-operatório. Pacientes com doença cardíaca isquêmica tiveram uma incidência significantemente maior de isquemia miocárdica após a operação do que os pacientes sem doença isquêmica previamente conhecida. Houve um aumento na incidência e duração da isquemia miocárdica após a operação com ambas as técnicas anestésicas; no entanto, não houve diferença significativa entre as duas.

Em estudo prospectivo e aleatório, Shalev e col. ⁴² (1999) compararam a morbidade e a incidência de infarto agudo do miocárdio em pacientes submetidos a RTU de próstata, prostatectomia convencional e outras cirurgias não cardiacas, A incidência de IAM após prostatectomia, com ambas as técnicas, foi maior que 6%, comparadas com as demais cirurgias, que é de 2,5%. Não houve diferença estatística na mortalidade que foi de 14,4% na RTU e 8,5% na prostatectomia convencional.

No presente estudo, as incidências de alterações do segmento ST para os grupos RTU versus controle foram, no pré-operatório (19% vs 18,7%), no intra-operatório (4,8% vs 18,7%) e no pós-operatório (14,3% vs. 18,7%), sem diferença estatística entre os grupos. Estes resultados são comparáveis aos encontrados no estudo realizado por Edwards e col. ⁴¹ (1995).

As disritmias supraventriculares, ventriculares e alterações do segmento ST não foram responsáveis por complicações no intra e no pós-operatório tanto no grupo RTU como no grupo controle. Acreditamos que a presença de um elevado número de extrassístoles não contra-indica uma cirurgia de ressecção transuretral da próstata em pacientes idosos.

Concluímos que os paciente idosos apresentam alta prevalência de disritmias supraventriculares e ventriculares e que o número total de disritmias supraventriculares e ventriculares e alterações do segmento ST presentes no período pré-operatório não foi alterado pela cirurgia de ressecção transuretral da próstata, bem como herniorrafia inguinal, nos períodos intra e pós-operatório.

Apresentado (Submitted) em 25 de março de 2003

Aceito (Accepted) para publicação em 17 de junho de 2003

• 01. Priebe HJ - The aged cardiovascular risk patient. Br J Anaesth, 2000;85:763-778.
• 02. Oskvig RM - Special problems in the elderly. Chest, 1999;115:(Suppl5):158S-164S.
• 03. Costa EFA, Porto CC, Almeida JC et al - Semiologia do Idoso, em: Porto CC - Semiologia Médica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2001;165-197.
• 04. Muravchick S - Anesthesia for the Elderly, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000;2140-2156.
• 05. Manhães WL - O Risco e o Prognóstico na Anestesia, em: Manica J - Anestesiologia Princípios e Técnicas. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997;80-93.
• 06. Shipton EA - The peri-operative care of the geriatric patient. S Afr Med J, 1983;63:855-860.
• 07. Haagensen R, Steen PA - Perioperative myocardial infarction. Br J Anaesth, 1988;61:24-37.
• 08. Cohn PF, Lawson WE - Characteristics of silent myocardial ischemia during out-of-hospital activities in asymptomatic angiographically documented coronary artery disease. Am J Cardiol, 1987;59:746-749.
• 09. Nademanee K, Intarachot V, Singh PN et al - Characteristics and clinical significance of silent myocardial ischemia in unstable angina. Am J Cardiol, 1986;58:26B-33B.
• 10. Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF et al - Myocardial infarctation after general anaesthesia. JAMA, 1972;220:1451-1454.
• 11. Steen PA, Tinker JH, Tarhan S - Myocardial reinfarctation after anesthesia and surgery. JAMA, 1978;239:2566-2570.
• 12. Plumlee JE, Boettner RB - Myocardial infarctation during and following anesthesia and operation. South Med J, 1972;65: 886-889.
• 13. Rao TL, Jacobs KH, El-Etr - Reinfarctation following anesthesia in patients with myocardial infarctation. Anesthesiology, 1983;59:499-505.
• 14. Friedmann AA, Grindler J - Aplicações clínicas do eletrocardiograma no idoso. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, 1999;9:286-292.
• 15. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG et al - Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia and surgery. JAMA, 1971;216:1615-1617.
• 16. Santos SCM, Wajgarten M, Serrok-Azul JB - Arritmias no idoso. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, 1998;8:117-126.
• 17. Fujino M, Okada R, Arakawa K - The relationship of aging to histological changes in the conduction system of the normal human heart. Jpn Heart J, 1983;24:13-20.
• 18. Lakata EG - Diminished beta-adrenergic modulation of cardiovascular function in advanced age. Cardiol Clin, 1986;4:185-200.
• 19. Wyatt MG, Stower MJ, Smith PJ et al - Prostatectomy in the over 80 year-old. Br J Urol, 1989;64:417-419.
• 20. Mudd DG, Deans GT, Lee BG - Prostatectomy in a district hospital. J R Coll Surg Edinb, 1990;35:365-368.
• 21. Deedwania PC, Carbajal E - Silent myocardial ischaemia. A clinical perspective. Arch Intern Med, 1991;151:2373-2382.
• 22. Vale NB, Simonetti MPB - Farmacologia dos Anestésicos Locais, em: Imbelloni LE - Tratado de Anestesia Raquidiana. Curitiba, Posigraf, 2001;22-35.
• 23. Bratanow N, Atlee JL - Perioperative arrhythmia's. Seminars in Anesthesia, 1996;15:122-131.
• 24. Atlee JL - Perioperative Cardiac Dysrhythmias, em: Atlee JL - Cardiac Dysrhythmias and Anesthesia: Mechanisms, Recognition, Management. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985;101-113.
• 25. Wajngarten M, Grupi C, Bellotti G - Frequency and significance of cardiac rhythm disturbances in healthy elderly individuals. J Electrocardiol, 1990;23:171-176.
• 26. Shiraishi I, Takamatsu T, Minamikawa T et al - Quantitative histological analysis of human sinoatrial node during growth and aging. Circulation, 1992;85:2176-2184.
• 27. Tammaro AE, Ronzoni D, Bonaccorso O et al - Arrhythmia's in the elderly. Minerva Med, 1983;74:1313-1318.
• 28. Hashiba K - Arrhythmia's in the elderly. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1989;26:101-110.
• 29. Wakida Y, Okamoto Y, Iwa T - Arrhythmias in centenarians. Pacing Clin Electrophysiol, 1994;17:2217-2221.
• 30. Waktare JE, Camm AJ - Acute treatment of atrial fibrillation why and when to maintain sinus rhythm. Am J Cardiol, 1998;81: 3C-15C.
• 31. Brodsky M, Wu D, Denes P et al - Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol, 1977;39:390-395.
• 32. Rasmussen V, Jensen G, Schnohr P - Premature ventricular beats in healthy adult subjects 20 to 79 years of age. Eur Heart J, 1985;6:335-341.
• 33. Dietz A, Walter J, Bracharz H et al - Cardiac arrhythmias in active elderly persons-age dependence of heart rate and arrhythmias. Z Kardiol, 1987;76:89-94.
• 34. Kuner J, Enescu V, Utsu F et al - Cardiac arrhythmia's during anesthesia and surgery. JAMA, 1952;150:1212-1216.
• 35. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M et al - Association of perioperative myocardial ischaemia with cardiac morbidity and mortality on men undergoing noncardiac surgery. The study of perioperative ischemia research group. N Engl J Med, 1990;323:1781-1788.
• 36. Marshall BE, Wyche Jr MQ - Hypoxemia during and after anesthesia. Anesthesiology, 1972;37:178-209.
• 37. Raby KE, Goldman L, Creager MA et al - Correlation between preoperative ischemia and major cardiac events after peripheral vascular surgery. N Engl J Med, 1989;321:1296-1300.
• 38. Landesberg G, Luria MH, Cotev S et al - Importance of long-duration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery. Lancet, 1993;341:715-719.
• 39. Evans JW, Singer M, Chapple CR et al - Haemodynamic evidence for peri-operative cardiac stress during transurethral prostatectomy. Br J Urol, 1991;67:376-380.
• 40. Dobson PM, Caldicott LD, Gerrish SP et al - Changes in haemodynamic variables during transuretheral resection of the prostate: comparison of general and spinal anaesthesia. Br J Anaesth, 1994;72:267-271.
• 41. Edwards ND, Callaghan LC, White T et al - Perioperative myocardial ischaemia in patients undergoing transurethral surgery: a pilot study comparing general with spinal anaesthesia. Br J Anaesth, 1995;74:368-372.
• 42. Shalev M, Richter S, Kessler O et al - Long-term incidence of acute myocardial infarction after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. J Urol, 1999;161:491-493.

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Recebido do (

Received from) Departamento de Anestesiologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Recebido
  25 Mar 2003
• Aceito
  17 Jun 2003