Tutoria com médicos residentes em anestesiologia: o programa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Tutoría con médicos practicantes en anestesiologia: el programa de la Hermandad Santa Casa de Misericordia de São Paulo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Medical training programs may bring emotional distress. The main objective of this study was describes a mentoring program during the residence training period of physicians in Anesthesiology. METHODS: The program was instituted at the Central Hospital of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia, São Paulo. In this program were included 27 residents in Anesthesiology and 4 health professionals that made up the mentoring team. The study was made through a evaluation of a questionnaire applied on first and second-year residents' opinion about education in Anesthesiology. It was developed, with twelve questions and three answers for each question, which has been applied before and after the program. Residents were divided in four groups: first year residents; second year residents; first and second-year residents (2 groups). Mentoring meetings were monthly held on Thursdays, 7 a.m. and lasted for one hour. RESULTS: Residents routine was considered adequate. There has been decreased frustration and an improved self-confidence. A high number has reported higher enthusiasm for Anesthesiology and higher expectations as to post-Residency opportunities. Mentors have reported the importance of mandatory meetings, the increase of discussion about humanization and the possibility of mentors' un-preparedness as a limiting factor. CONCLUSIONS: Mentoring programs may be tools for adapting residents to the training program in Anesthesiology.

ANESTHESIOLOGY; ANESTHESIOLOGY

ARTIGO DIVERSO

Tutoria com médicos residentes em anestesiologia. O programa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo^*

Tutoría con médicos practicantes en anestesiologia. El programa de la Hermandad Santa Casa de Misericordia de São Paulo

José Álvaro Marques Marcolino^I; Joaquim Edson Vieira, TSA^II; Luiz Piccinini Filho^III; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSA^IV

^IProfessor Adjunto, Departamento de Psiquiatria, Central Hospital, Irmandade da Santa Casa de São Paulo

^IICoordenador do Centro para Desenvolvimento da Educação Médica, CEDEM da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^IIIDiretor do Serviço e Disciplina de Anestesiologia do Hospital Santa Isabel, São Paulo

^IVDiretora do Serviço e Disciplina de Anestesiologia, Irmandade da Santa Casa de São Paulo e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Responsável CET/SBA, ISCMSP; Coordenadora do Núcleo de Apoio a Projetos Pedagógicos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A residência médica pode trazer desgaste emocional. Este artigo descreve um programa de tutoria durante o período de treinamento dos médicos em Anestesiologia.

MÉTODO: O programa foi instituído na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Vinte e sete residentes de Anestesiologia participaram do programa e quatro profissionais de saúde constituíram a equipe de tutoria. Um questionário sobre as impressões dos médicos residentes de primeiro e segundo anos, a respeito da formação médica em Anestesiologia foi desenvolvido com doze perguntas e três respostas para cada um, sendo aplicado antes e no fim do programa. Foram constituídos quatro grupos de residentes: residentes do 1º ano; residentes do 2º ano; residentes do 1º ano e 2º ano (2 grupos). As reuniões de tutoria ocorreram mensalmente às quintas-feiras, 7h00, com duração de uma hora.

RESULTADOS: O cotidiano do residente foi considerado adequado. Houve redução na frustração e melhoria na auto-confiança. Um número elevado descreveu maior entusiasmo pela Anestesiologia e expectativas mais elevadas em relação ao futuro após a residência. Os tutores relataram a importância de reuniões obrigatórias, a possibilidade discutir a humanização e a possibilidade de despreparo dos tutores como um fator da limitação.

CONCLUSÕES: O programa de tutoria pode ser considerado como um instrumento para a adaptação dos residentes no programa de Anestesiologia.

Unitermos: ANESTESIOLOGIA: educação médica, tutoria

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La práctica médica puede traer desgaste emocional. Este artículo describe un programa de tutoría durante el período de entrenamiento de los médicos en Anestesiología.

MÉTODO: El programa fue instituido en la Hermandad de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo. Veintisiete practicantes de Anestesiología participaron del programa y cuatro profesionales de salud constituyeron el equipo de tutoría. Un cuestionario sobre las impresiones de los médicos practicantes de primero y segundo año a respecto de la formación médica en Anestesiología fue desarrollado con doce preguntas y tres respuestas para cada uno, siendo aplicado antes y en el fin del programa. Fueron constituidos cuatro grupos de practicantes: practicantes del 1º ano; practicantes del 2º ano; practicantes del 1º ano y 2º ano (2). Las reuniones de tutoría ocurrieron mensualmente los jueves, 7h00, con duración de una hora.

RESULTADOS: El cotidiano del practicante fue considerado adecuado. Hubo reducción en la frustración y mejoría en la auto-confianza. Un número elevado describió mayor entusiasmo por la Anestesiología y expectativas más elevadas en relación al futuro después del aprendizaje. Los tutores relataron la importancia de reuniones obligatorias, la posibilidad de discutir la humanización y la posibilidad de despreparo de los tutores como un factor de la limitación.

CONCLUSIONES: El programa de tutoría puede ser considerado como un instrumento para la adaptación de los residentes en el programa de Anestesiología.

INTRODUÇÃO

A formação do médico durante a Residência Médica prioriza o contato técnico com o paciente e os instrutores da especialidade escolhida. Se durante o período de graduação o futuro médico pode desfrutar de uma certa aura de proteção para temas ou situações consideradas mobilizadoras, na Residência essa proteção pode desaparecer, muitas vezes por completo. Há intensa mobilização emocional que pode resultar em situações de estresse ou depressão, ou ainda em desajustamentos com a especialidade escolhida.

Em recente investigação em nosso meio, um terço de médicos residentes em Clínica Médica apresentaram respostas a questionários STAI (Spielberger) e BDI (Beck) que sugeriam depressão, desde leve até grave ¹. Vinculado aos resultados encontrados, o programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo instituiu a atividade de tutoria, cujo objetivo é observar, refletir e elaborar a experiência individual e coletiva durante o período de Residência Médica. Apesar dos benefícios encontrados no coletivo ou individual, a tutoria não responde a muitos dos dilemas ou questionamentos vividos pelos profissionais que resolveram se dedicar à Clínica Médica. No entanto, e isso parece ser de fundamental importância, a tutoria pode indicar que a busca por tais respostas não precisa ser clandestina ou, ainda, solitária ².

Ao desenvolver um programa de tutoria, uma Instituição permite mais oportunidades de identificar problemas de formação e possíveis encaminhamentos de soluções ³. Pode ser de absoluta importância enfatizar que seus participantes podem originar propostas, oriundas de quem vive tais problemas e que podem sugerir diferentes formas de encaminhamento, complementando ou mesmo superando a interpretação da Instituição.

A atividade de tutoria pode ser definida como um acompanhamento próximo e orientação sistemática de grupos de médicos residentes realizada por pessoas com experiência na formação médica. Ela tem como objetivos gerais ampliar as perspectivas da formação profissional, integrando dimensões biológicas, psicológicas e sociais.

A tutoria garante um espaço institucional para elaboração da experiência de aprendizagem em serviço, característica fundamental da Residência Médica. A tutoria cria um momento de reconhecimento da pessoa do Residente pela Instituição. Ela pode favorecer as habilidades de trabalho em grupo, promovendo a cooperação e estímulo constante de seus membros. A troca de experiências de enfrentamento das dificuldades, o respeito a objetivos comuns e, em especial, a uma análise menos solitária e mais criativa dos problemas relacionados ao desenvolvimento da prática profissional futura, são dimensões da prática da tutoria.

Este texto descreve a implantação de um programa piloto de acompanhamento da formação dos médicos residentes na forma de Tutoria. O programa foi instituído para a especialidade de Anestesiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

MÉTODO

Foram convidados para participar desse estudo os médicos residentes e os médicos estagiários de primeiro e segundo anos do Serviço de Anestesiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, compondo um total de 27 médicos.

O grupo de tutores foi formado com quatro profissionais da saúde, três médicos e uma enfermeira. Esses profissionais foram convidados pela Diretora do Serviço de Anestesiologia e não tinham experiência anterior como tutores. Todos haviam demonstrado interesse na área de educação médica e em programas de tutoria para estudantes de Medicina.

Duas reuniões preparatórias foram realizadas com a presença de um quarto convidado, com experiência como tutor em programas para médicos residentes e alunos de graduação. A preparação consistiu em relatos da experiência do tutor, da discussão pelo grupo sobre essa experiência, da expectativa do grupo com o programa nascente e da disposição em estimular um ambiente de diálogo e troca de impressões durante a formação médica.

Foi aplicado um questionário sobre as impressões dos médicos residentes e dos médicos estagiários de primeiro e segundo anos à respeito da formação médica em Anestesiologia. Esse questionário continha 12 questões com três alternativas de resposta para cada uma considerando as situações adequada ou mantida, boa ou elevada, ruim ou reduzida. O mesmo questionário foi reapresentado ao final do programa piloto descrito (^{Anexo 1}).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2004; 54: 3: 438 - 447

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Para o trabalho de tutoria, o grupo de médicos residentes e estagiários foi dividido em quatro grupos, com composição de 6 a 7 médicos residentes por grupo, que ficaram compostos da seguinte maneira:

· um grupo de residentes e estagiários de primeiro ano com sete participantes;

· um grupo de residentes e estagiários de segundo ano com seis participantes;

· dois grupos com residentes e estagiários de primeiro e segundo anos com sete participantes em cada grupo.

Desta forma os grupos compuseram o que foi creditado como um grupo uniforme, ou comum, com representantes exclusivamente de primeiro ou segundo ano de Residência, e dois grupos considerados heterogêneos, ou complementares, com representantes de primeiro e segundo anos de Residência. Os tutores convidados foram alocados nesses quatro grupos. As reuniões de tutoria foram organizadas da seguinte maneira:

· foram agendadas quatro reuniões dos grupos com seus respectivos tutores;

· essas reuniões ocorreram mensalmente, a partir da última semana do mês de outubro de 2002 e se estenderam até o mês de janeiro de 2003;

· as reuniões foram agendadas nas quintas-feiras, às 7 horas, em função de ser esse o horário tradicional e determinado das reuniões do Serviço de Anestesiologia, com presença obrigatória de todo o corpo clínico, o que permitiu que médicos residentes e estagiários fossem dispensados da reunião e pudessem participar da tutoria;

· somente os médicos residentes e estagiários que estivessem no período de pós-plantão imediato ou em férias estariam dispensados da tutoria;

· as reuniões tinham a duração de uma hora.

Na semana seguinte ao encontro dos tutores com os médicos residentes e estagiários havia uma reunião dos tutores, considerada de supervisão, com a diretora do serviço. Um dos tutores, com formação especializada em psiquiatria, acumulou as funções de tutor e supervisor do grupo, colhendo relatos dos encontros de tutoria.

Os resultados obtidos foram submetidos à análise descritiva. Foram realizadas avaliações exploratórias pelo teste do Qui-quadrado, considerados os resultados em três categorias.

RESULTADOS

A mediana de presença nos grupos foi maior entre os residentes de primeiro ano (Tabela I). O cotidiano pode ser descrito como adequado para a maioria dos residentes durante todo o período de tutoria. Discreta redução na frustração pode ser detectada (Qui-quadrado = 2,18, p = 0,336) (Figura 1). No entanto, houve elevação da auto-confiança no período, embora sem significância estatística. Um total de 6 residentes deixou de considerar a auto-confiança preservada ou reduzida para considerá-la elevada (Qui-quadrado = 4,25, p = 0,119) (Figura 2). Ainda mais positivo foi o fato de maior número de residentes descreverem uma elevação em seu entusiasmo pela Anestesiologia (Qui-quadrado = 8,63, p = 0,013) (Figura 3). Maiores auto-confiança e entusiasmo podem ter influenciado a expectativa de mais alto potencial como profissionais após a residência (Qui-quadrado = 3,86, p = 0,145) (Figura 4).

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Considerando as habilidades para lidar com situações de estresse profissional, os residentes não consideraram mudanças. Para o aspecto cognitivo, a elevação observada ainda que discreta pode ser decorrente do processo de progressão de primeiro para segundo ano. O mesmo pode ter sido detectado para a iniciativa pessoal e profissional ou com relação à prática profissional. No entanto, os residentes em Anestesiologia relatam modificação no atendimento aos seus pacientes no período. Finalmente, não houve relato de modificação intensa no modo de aprendizado, no relacionamento entre colegas anestesistas, mas discreta redução no convívio entre colegas de especialidades diferentes (Tabela II). Os testes de Qui-quadrado realizados com os dados descritos na tabela II não se mostraram significantes. Em todos os testes realizados, é preciso, no entanto, enfatizar o baixo poder representativo, visto que existem células com valor inferior a cinco. Assim, os resultados aqui descritos devem ser interpretados com cautela.

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Interessante notar que alguns dos aspectos investigados quantitativamente no período de tutoria puderam ser agrupados em características positivas e negativas (Quadro I). Outros dados qualitativos foram revelados durante os encontros: tutoria como espaço agradável de convivência e troca de opiniões, garantia de sua continuidade, implantação da tutoria no início da Residência Médica, dignidade e valorização do profissional médico especialista, discussão dos confrontos com outras especialidades, necessidades de afirmação financeira, baixa importância ou atenção à carreira acadêmica. Por outro lado, os tutores relatam a importância da obrigatoriedade de presença na reunião, substituindo uma reunião de serviço, a possibilidade de experiência humanista real e não teórica, as dúvidas do processo de tutoria e a possibilidade do despreparo dos tutores ser fator limitante ou desagregador do grupo.

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DISCUSSÃO

Este pode ser o primeiro estudo descrevendo a implantação de um programa de tutoria entre residentes de Anestesiologia. As avaliações quantitativas sugerem ser o programa adequado para o suporte pessoal e profissional durante a Residência Médica. Os aspectos qualitativos do programa podem variar entre as Instituições mas sugerem ser a tutoria um momento adequado de confiança e diálogo entre a instituição e os seus profissionais.

Grupos de discussão para suporte pessoal e profissional e entendimento do estresse, e suas fontes, acumulado no processo de formação com treinamento em serviço têm sido considerados efetivos para melhoria da saúde mental desses profissionais ⁴. Tais programas podem mesmo vir a ser considerados essenciais, senão obrigatórios ⁵. Nesse aspecto, a Instituição representada pelo Serviço de Anestesiologia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo procurou assumir como sua responsabilidade a condução do programa descrito neste artigo. Tal postura se deve pelo reconhecimento de que desajustamentos podem ocorrer mesmo entre profissionais que têm sua decisão garantida, neste caso, entre Residentes de uma especialidade médica.

A síndrome descrita como "burnout", caracterizada como despersonalização, exaustão emocional e uma sensação de ineficácia ou improdutividade pode ocorrer entre residentes de Medicina. Burnout difere de depressão, que afeta todas as atividades de pessoa envolvida, enquanto a primeira afeta notadamente a atividade primária em que a pessoa se envolve, tal qual seu desempenho durante a residência médica. Essa síndrome pode afetar até 76% de médicos residentes em treinamento e mesmo colocar em risco o atendimento oferecido aos pacientes ⁶.

Por outro lado, a figura de um médico residente pouco ajustado ao serviço ou à especialidade pode ser investigada como motivo de intervenção e freqüentemente considerada como fator de impacto negativo no programa de Residência. Entre os motivos considerados como indicativos de desajustamento estão: conhecimento médico, julgamento clínico, uso ineficiente do tempo, estando o estresse ou a depressão associados. Interessante notar que tais "problemas" são identificados por outras pessoas envolvidas no treinamento, mas raramente pelos próprios residentes ⁷.

Esses aspectos descritos podem apontar para uma abordagem unidirecional do problema. A instituição responsável pelo treinamento pode oferecer suas condições técnicas, mesmo que de excelência, mas pode não ter meios de medir os graus de adaptação e conformidade das pessoas envolvidas. O conceito de pessoa deve ser enfatizado, pois abrange o profissional e o indivíduo, indissociáveis de qualquer relacionamento.

A tutoria pode ser vista como um instrumento institucional, porém completamente distinto do que pode ser conclamado como instrumento de controle. Pelo contrário, um encontro de tutoria cria um momento de reconhecimento da pessoa do Residente pela Instituição e estimula sua percepção de uma Medicina mais solidária. Solidária porque ambos estão envolvidos no processo de cuidar: a Instituição existe para quem a procura, para quem nela trabalha e para o bem-estar de ambos, uma vez que é constituída por ambos.

A tutoria pode ir mais além, pois estende oportunidades de relacionamentos verdadeiramente significativos com outras pessoas envolvidas no atendimento em saúde. Ela pode promover um olhar mais qualificado de reconhecimento do paciente como ser humano único. Pode favorecer as habilidades de trabalho em grupo, promovendo a cooperação e estímulo constante de seus membros. A troca de experiências de enfrentamento das dificuldades, o respeito a objetivos comuns e, em especial, a análise menos solitária e mais criativa dos problemas relacionados ao desenvolvimento da prática profissional futura, são dimensões da prática da tutoria.

Finalmente, a tutoria pode envolver a discussão não apenas de questões derivadas do processo ensino-aprendizagem e da profissão em si, mas também a reflexão sobre os relacionamentos estabelecidos pelo Residente em seu cotidiano.

Importante lembrar que a tutoria não é psicoterapia de grupo, não é orientação científica nem um grupo de pesquisa. Ela não é orientação pedagógica, nem grupo de estudos, apesar de considerar todas estas dimensões durante seus encontros regulares.

As dúvidas que ocorreram durante o processo de tutoria e a possibilidade do despreparo dos tutores como fator limitante ou desagregador do grupo deve ser considerada. Se o tutor para a área da saúde deve ser um profissional da saúde pode ser ainda questionado. Ele não precisa de treinamento especializado em áreas da psicologia. O tutor deve, da melhor forma possível, saber escutar e compartilhar opiniões. De certa forma, um tutor agindo dessa maneira tem a chance de exercer plenamente o humanismo e instigar e estimular essa mesma postura nos médicos em treinamento. Entende-se humanismo como um processo de humanização, de humanizar. Esse processo é bastante simples: sendo o homem, provavelmente, o único ser vivente capaz de contar sua própria história pelo relato e leitura, o processo de humanizar baseia-se na atitude simples de se disponibilizar para ouvir e contar, trocar experiências e comparar seu processo histórico com o outro. A identificação com esse outro, a reciprocidade de vidas e ações é que permite a identidade humana e o reconhecimento da possível imperfeição, mas também a ilimitada possibilidade do fazer de novo.

O programa de tutoria pode ser instrumento adequado de adaptação de residentes. A maior freqüência de residentes de primeiro ano pode auxiliar em seu ajustamento à carreira. Por outro lado, o ajustamento dos residentes de segundo ano ao mercado pode ser tema dominante. Pouca atenção à carreira acadêmica pode ser observada. A obrigatoriedade foi considerada um fator positivo, garantida pela Instituição.

Apresentado em 11 de julho de 2003

Aceito para publicação em 17 de setembro de 2003

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Anexo 1

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Recebido do CET/SBA da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  17 Set 2003
• Recebido
  11 Jul 2003