Estudo comparativo entre anestesia peridural torácica e anestesia geral em mastectomia oncológica

Estudio comparativo entre la anestesia epidural torácica y la anestesia general en mastectomia oncológica

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Thoracic epidural block is frequently used for esthetic breast surgeries but reports of its use in mastectomies with axillary exploration are very rare. The present study compared this technique with general anesthesia in oncologic surgeries of the breasts. METHODS: Forty patients were divided in two groups. The epidural group (n = 20) underwent epidural thoracic block with bupivacaine and fentanyl associated with sedation with midazolam. The other group (n = 20) underwent conventional general anesthesia with propofol, atracurium, and fentanyl, and maintenance with O2 and isoflurane. Duration of the surgery, the need for intraoperative complementation of anesthesia or sedation, and intraoperative hemodynamic parameters were recorded. In the postoperative period, length of time until discharge from the recovery room and from the hospital, severity of pain, analgesic consumption, adverse effects, and satisfaction with the anesthetic techniques were recorded. RESULTS: Both groups were similar and differences in the duration of the surgery were not observed. Complementary sedation was necessary in 100% of the patients who underwent epidural block and complementary sedation with infiltration of local anesthetic in the axilla in 15% of the patients in this group. The rate of hypertension was more frequent in the group of patients who underwent general anesthesia, while hypotension was more frequent in the epidural group. Pruritus was observed in 55% of the patients in the epidural group. Nausea (30%) and vomiting (45%) were more frequent in the general anesthesia group. The quality of postoperative analgesia was better in the epidural group, which also presented lower consumption of analgesics; the length hospitalization in this group was also lower. CONCLUSIONS: Epidural block has some advantages when compared with general anesthesia and can be considered an anesthesia option in oncologic mastectomies with axillary lymph node dissection.

ANESTHESIA; ANESTHESIA; SURGERY; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Estudo comparativo entre anestesia peridural torácica e anestesia geral em mastectomia oncológica^*

Estudio comparativo entre la anestesia epidural torácica y la anestesia general en mastectomia oncológica

Sérgio D. Belzarena, TSA

Anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Santana do Livramento

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia peridural torácica é utilizada com freqüência para procedimentos estéticos da mama e há poucos relatos de seu emprego para mastectomias com exploração axilar. O presente estudo comparou a técnica com anestesia geral em operações oncológicas da mama.

MÉTODO: Quarenta pacientes foram divididas em dois grupos. No grupo peridural (n = 20) foi realizada peridural torácica com bupivacaína e fentanil associada à sedação com midazolam. O outro grupo (n = 20) recebeu anestesia geral convencional com propofol, atracúrio e fentanil e manutenção com O₂ e isoflurano. Registraram-se no intra-operatório duração da operação, necessidade de complementação da anestesia ou da sedação e variáveis hemodinâmicas. No pós-operatório, foram registrados o tempo para alta da sala de recuperação pós-anestésica e hospitalar, a intensidade da dor e o consumo de analgésicos, os efeitos adversos e a satisfação com a técnica anestésica.

RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes e não houve diferença na duração da operação. Foi necessário complementar a sedação em 100% das pacientes que receberam anestesia peridural e em 15% foi complementada a analgesia com infiltração de anestésico local na axila. Houve maior incidência de hipertensão arterial no grupo da anestesia geral e de hipotensão entre as que receberam peridural. Ocorreu prurido em 55% das pacientes com anestesia peridural. Náusea (30%) e vômito (45%) foram mais freqüentes entre as que receberam anestesia geral. A analgesia pós-operatória teve melhor qualidade e o consumo de analgésicos foi menor no grupo da anestesia peridural. O período de internação também foi menor.

CONCLUSÕES: A técnica peridural tem algumas vantagens com relação à anestesia geral e pode ser considerada uma opção para anestesia em mastectomias oncológicas com esvaziamento axilar.

Unitermos: ANESTESIA: Regional, peridural; CIRURGIA: Oncológica, mastectomia.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia epidural torácica se utiliza a menudo para procedimientos estéticos de la mama y existen pocos relatos de su uso en mastectomías con exploración axilar. El presente estudio comparó la técnica con anestesia general en operaciones oncológicas de la mama.

MÉTODO: Cuarenta pacientes que se dividieron en dos grupos. En el grupo epidural (n = 20) se hizo una epidural torácica con bupivacaína y fentanil asociados a la sedación con midazolam. El otro grupo (n = 20), recibió anestesia general convencional con propofol, atracurio y fentanil y mantenimiento con O₂ e isoflurano. En el intraoperatorio y durante la operación, se verificó la necesidad de complementación de la anestesia o de la sedación y variables hemodinámicas. En el postoperatorio fue registrado el tiempo para el alta de la sala de recuperación postanestésica y hospitalaria, la intensidad del dolor y el consumo de analgésicos, efectos adversos y la satisfacción con la técnica anestésica.

RESULTADOS: Los grupos fueron similares y no hubo diferencia en la duración de la operación. Se hizo necesario complementar la sedación en un 100% de las pacientes que recibieron anestesia epidural y en un 15% fue complementada la analgesia con infiltración de anestésico local en la axila. Hubo una mayor incidencia de hipertensión arterial en el grupo de la anestesia general y de hipotensión entre las que recibieron epidural. Ocurrió prurito en un 55% de las pacientes con anestesia epidural. Náusea (30%) y vómito (45%), fueron más frecuentes entre las que recibieron anestesia general. La analgesia postoperatoria tuvo una mejor calidad y el consumo de analgésicos fue menor en el grupo de la anestesia epidural. El período de internación también fue menor.

CONCLUSIONES: La técnica epidural tiene algunas ventajas con relación a la anestesia general y puede ser considerada una opción para la anestesia en mastectomías oncológicas con vaciado axilar.

INTRODUÇÃO

A incidência de neoplasia mamária maligna aumentou e é provável que, em decorrência das campanhas de prevenção e dos modernos meios para diagnóstico, a necessidade de tratamento cirúrgico também cresceu.

A intervenção cirúrgica moderna é mais conservadora, mas na maioria dos casos ainda é necessária a ressecção de parte ou de toda a mama associada à exploração axilar para a remoção de gânglios, seja para estadiamento ou testes imunoquímicos.

A técnica habitual para esse procedimento cirúrgico é a anestesia geral, quase sempre combinando agentes venosos e inalatórios. A anestesia geral tem como inconvenientes o controle inadequado da dor, por ausência de efeito analgésico residual, e a alta incidência de náuseas e vômitos, o que acaba ocasionando maior tempo de internação hospitalar ¹. Outros efeitos controversos da anestesia geral em pacientes oncológicos estão vinculados a depressão do sistema imunológico ².

A anestesia peridural torácica é muito utilizada para operações plásticas ^3-6 e para analgesia pós-operatória de toracotomias ^7,8 e com menos freqüência há relatos de seu emprego em intervenções cirúrgicas oncológicas de mama ^9,10.

O presente estudo comparou a anestesia geral e a peridural torácica em pacientes do sexo feminino submetidas a operações oncológicas de mama com exploração axilar considerando a hemodinâmica intra-operatória, analgesia pós-operatória e efeitos adversos, como náuseas e vômitos.

MÉTODO

O estudo foi autorizado pela Comissão de Ética do hospital e as pacientes deram seu consentimento livre e esclarecido para participar. Pelas características da avaliação foi optado pelo estudo aberto com alocação das pacientes em cada grupo de acordo com uma tabela gerada em computador. Participaram 40 pacientes divididas em dois grupos. O critério de exclusão para o grupo de anestesia peridural torácica foi infecção no local da punção e nessa situação a paciente era retirada do estudo.

Todas as pacientes receberam venóclise com cateter de teflon, monitorização com ECG, saturação de hemoglobina (SpO₂) e pressão arterial não-invasiva. Foi administrado O₂ por máscara facial com fluxo de 5 L.min^-1. Na sala cirúrgica foi realizada sedação com 2 mg de midazolam e 25 µg de fentanil e administrados 1 g de cefalotina, 20 mg de tenoxicam e 10 mg de dexametasona por via venosa. Em seguida, foi aplicada anestesia geral ou peridural de acordo com a alocação.

Anestesia peridural: com a paciente em decúbito lateral foram feitas assepsia e anestesia local no interespaço T_4-5 ou naquele mais próximo a esse espaço intervertebral se fosse considerado mais fácil o acesso. Depois, foi introduzida agulha de Tuohy calibre 18G e o espaço peridural foi identificado pela perda de resistência. O anestésico local utilizado foi a bupivacaína com excesso enantiomérico de 50% (S75-R25) na concentração de 0,375% e no volume de 20 mL da solução associado a 100 µg de fentanil em frações de 5 mL. A paciente foi posicionada em decúbito dorsal e após o teste da qualidade da anestesia (analgesia adequada entre a borda inferior da clavícula e o rebordo costal inferior) a operação foi realizada. Quando necessário para sedação, foram administradas doses suplementares de 1 mg de midazolam. Se após 10 minutos a anestesia fosse inadequada a paciente receberia anestesia geral. Quando houvesse dor ou desconforto durante a exploração axilar o cirurgião realizava infiltração da zona com 3 a 5 mL do mesmo anestésico local.

Anestesia geral: com a paciente respirando O₂ por máscara facial foram administrados propofol (100 a 140 mg), fentanil (100 a 150 µg), atracúrio (30 a 35 mg) e feita intubação traqueal. A manutenção incluiu isoflurano em 100% de O₂ e doses de atracúrio (10 mg) quando apropriado. Ao final da operação foi feita a reversão do bloqueio neuromuscular com atropina e neostigmina.

Durante a operação foram anotadas as características da qualidade da anestesia do ponto de vista do cirurgião, a necessidade de suplementação da sedação, alterações hemodinâmicas (taquicardia se a freqüência fosse maior que 100 bpm e bradicardia se fosse menor que 60 bpm, hipotensão se a pressão arterial fosse 20% menor que a inicial e hipertensão se fosse 20% maior), e outras intercorrências como prurido, náuseas e vômitos. Foi anotada a duração da operação.

No pós-operatório foi registrado o tempo na sala de recuperação (SRPA) e até a alta clínica hospitalar. A qualidade da analgesia foi avaliada com uma escala verbal incluindo dor muito forte, dor forte, dor leve e sem dor e o consumo de outros analgésicos. Foi registrada a incidência de náuseas e vômitos e no momento da alta foi solicitada opinião sobre satisfação ou insatisfação com a anestesia. De acordo com a prescrição, as pacientes receberiam 20 mg de tenoxicam por via venosa a cada 12 horas e o resgate analgésico seria feito com 1 g de dipirona e 50 mg de tramadol por via venosa seriam administrados quando o tenoxicam fosse insuficiente.

Para a análise estatística foi usado o teste de Kruskall-Wallis para medidas de intervalos, o teste de Qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student pareado para medidas contínuas, utilizando p < 0,05 como valor significativo. Os dados foram mostrados como média ± desvio-padrão em valores absolutos ou em proporções.

RESULTADOS

Os dados demográficos colhidos não mostraram diferenças entre os grupos (Tabela I).

A duração da operação foi semelhante entre os grupos, assim como a incidência de taquicardia ou bradicardia. Hipotensão arterial foi mais freqüente entre as pacientes que receberam peridural e hipertensão entre aquelas que receberam anestesia geral. Todas as pacientes necessitaram de sedação complementar, a maioria antes de iniciar o procedimento cirúrgico e sem apresentar queixa de dor concomitante. A maioria recebeu até 2 mg suplementares e quatro pacientes receberam três doses de 1 mg de midazolam.

Não houve casos de náuseas ou vômitos durante o procedimento e foi necessária a complementação axilar com anestésico local em três pacientes (Tabela II).

No pós-operatório a incidência de prurido foi maior no grupo que recebeu anestesia peridural e a ocorrência de náuseas e vômitos foi menor. A intensidade da dor e o consumo de analgésicos suplementares foram menores entre as pacientes do grupo da anestesia regional. A complementação com tramadol só foi utilizada entre as pacientes que receberam anestesia geral, e a dor foi controlada sem dificuldade com antiinflamatórios no outro grupo. O tempo de permanência na SRPA e de internação no hospital foi menor no grupo da peridural, 12 pacientes desse grupo tiveram alta hospitalar em 24 horas ou menos e apenas duas pacientes que receberam anestesia geral tiveram alta no mesmo período, assim 36 horas depois da operação, oito e 18 pacientes permaneciam internadas, respectivamente. A satisfação com a anestesia não mostrou diferença estatística (Tabelas III e ^IV).

DISCUSSÃO

Os dados desse estudo mostraram que é possível realizar mastectomias oncológicas com esvaziamento axilar com técnica peridural torácica de dose única e que essa opção apresenta algumas vantagens em comparação com a anestesia geral.

A incidência de neoplasia maligna de mama está aumentando, sendo hoje o câncer mais freqüente no sexo feminino. A operação é o principal tratamento empregado e a tendência atual é realizar procedimentos menores na mama (setorectomias, ressecção localizada, etc.) com dissecção axilar para obter linfonodos que guiam o tratamento posterior. Nessa situação a técnica anestésica deve prover adequada anestesia intra-operatória com boa analgesia pós-operatória sem efeitos adversos e com o mínimo de tempo de internação hospitalar.

No período intra-operatório a qualidade anestésica foi adequada na maioria das pacientes, apesar da necessidade de complementação com anestésico local na axila em três casos. Nessas pacientes a dissecção foi até o segundo nível e a intervenção cirúrgica não foi comprometida. Um problema da anestesia peridural torácica nessa região está vinculado à inervação torácica e axilar. Na superfície, acima do segundo dermátomo torácico, está o território da quarta cervical e as raízes cervicais inferiores dão inervação a axila em conjunto com a segunda raiz torácica. Por isso, um bloqueio adequado para a superfície deve incluir a quarta raiz cervical.

Na axila, o bloqueio deve incluir as raízes cervicais e a segunda torácica, porém quando a dissecção progride até o segundo ou terceiro nível (por trás e em direção medial ao músculo peitoral menor) outras raízes cervicais estão envolvidas na inervação, até acima da quarta cervical. Por isso, quando se faz o teste, como neste estudo, e o bloqueio está bem estabelecido abaixo da clavícula, só existe certeza de que a altura inclui a quarta raiz cervical. Os dados deste estudo mostraram que essa altura do bloqueio, na quarta raiz cervical, pode ser obtida de forma consistente após a administração de dose única de anestésico local com opióide. Apesar do volume da solução ter sido grande, 20 mL, a dose do anestésico, 75 mg, não é considerada alta e foi usada essa diluição porque esse procedimento não precisa de relaxamento muscular intenso. Artigo recente ¹¹ mostrou que a abordagem torácica média, como a deste estudo, tende a ter maior dispersão caudal que cervical do anestésico local, o que justifica usar volumes maiores quando esse bloqueio é feito.

Um bloqueio alto pode ter conseqüências hemodinâmicas ou respiratórias, o que não foi detectado nessas pacientes. A incidência de hipotensão arterial foi alta (60%), porém a diminuição dos valores da pressão arterial não foi significativa e ela foi controlada sem dificuldade com pequenas doses de vasopressor. É considerado que o bloqueio torácico médio causa bradicardia ao inibir as fibras cardíacas do simpático. Isso não ocorreu e como outros estudos têm resultados semelhantes ^4,6,9, os dados sugerem que esse problema deve ser mais bem investigado. A respiração não foi afetada de acordo com a monitorização usada e há estudos que mostram que a anestesia peridural torácica ¹² pode ser empregada com segurança para esse tipo de operação mesmo quando a paciente apresenta doenças, como asma ou doença obstrutiva. A abordagem cervical, com bloqueio até a segunda raiz cervical, altera a respiração, deprimindo a função do diafragma ¹³ que se correlaciona com a concentração do anestésico local usada.

Todas as pacientes solicitaram maior sedação e como a maioria fez o pedido antes do início da operação, pode-se conjeturar que nesses casos a sedação inicial planejada foi insuficiente e que vários fatores concorreram para tal. É provável que doses maiores, em administração fracionada, sejam mais adequadas, considerando que de acordo com o peso das pacientes a quantidade de midazolam e fentanil administrada antes do bloqueio foi pequena.

A analgesia pós-operatória, com técnica multimodal, que usou anestésico local e opióide espinal e antiinflamatório por via venosa, foi de melhor qualidade com ausência de avaliação na escala de dor muito forte ou forte e menor solicitação de analgésico suplementar. Não foi usado tramadol nas pacientes do grupo de anestesia peridural. O controle adequado da dor nessa situação é importante porque facilita o pós-operatório e a alta hospitalar precoce e pode ter efeito de longo prazo, diminuindo complicações, como a dor crônica ^14,15. A administração prévia do tenoxicam pode oferecer vantagens, como sugere um estudo ¹⁶.

Vantagem da anestesia regional comparada com a anestesia geral é a diminuição da incidência de náuseas e vômitos que ocorre em vários procedimentos e estudos publicados ¹⁷. Neste estudo foi isso que ocorreu e de forma interessante a incidência da complicação no grupo da anestesia geral é comparável com a detectada em outros estudos em que só foi utilizada anestesia geral ou quando houve comparação com anestesia regional. No único estudo ⁹ em que foi feita uma comparação semelhante à atual, a incidência de náuseas e vômitos entre pacientes que receberam anestesia peridural foi também de 10%, o que é muito inferior ao resultado da anestesia geral, mas mesmo assim sugere que há outros fatores envolvidos no problema. Uma explicação especulativa estaria vinculada a utilização do opióide (fentanil) para sedação e por via espinal. Pode ser interessante estudar se a associação a antieméticos pode reduzir ainda mais esse problema.

Prurido provavelmente derivado do uso de fentanil por via espinal foi o efeito adverso mais freqüente. Com baixa intensidade, não foi necessário o tratamento específico em nenhum caso.

O tempo na SRPA e para alta hospitalar foi menor no grupo da anestesia peridural. Esse fato é importante porque devolve o paciente sem demora ao seu meio familiar e social e pode ainda diminuir o custo do procedimento, embora esse dado não fosse especificamente registrado neste estudo.

Em conclusão, a anestesia peridural torácica em dose única, combinando anestésico local e opióide, foi uma opção adequada para mastectomia. Entre as vantagens estão: qualidade da analgesia pós-operatória, a menor incidência de náuseas e vômitos e o menor período de recuperação com conseqüente alta hospitalar mais precoce.

Apresentado em 5 de agosto de 2007

Aceito para publicação em 18 de julho de 2008

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Recebido do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Santana do Livramento, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  18 Jul 2008
• Recebido
  05 Ago 2007