Avaliação da qualidade de vida e mortalidade em pacientes com eventos cardíacos graves no pós-operatório

Evaluación de la calidad de vida y de la mortalidad en pacientes con eventos cardíacos mayores en el postoperatorio

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio están asociadas a los elevados niveles de mortalidad y morbilidad. Pocos estudios evaluaron el grado de dependencia de esos enfermos y la percepción de su salud. El objetivo de este trabajo fue el de evaluar la mortalidad y la calidad de vida en enfermos que desarrollaron eventos cardíacos mayores (EC) en el postoperatorio. MÉTODO: Estudio retrospectivo en una Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica (UCI-Quirúrgica), entre marzo de 2006 y marzo de 2008. Los enfermos fueron evaluados respecto de la existencia de EC. Seis meses después del alta, se rellenó el cuestionario ShortForm-36 (SF-36) y se evaluó la dependencia de las actividades de la vida diaria (AVD). Las comparaciones entre los grupos independientes de enfermos fueron efectuadas con el test t. La comparación entre cada variable y la incidencia de EC, fue efectuada por regresión logística involucrando a todos los enfermos. RESULTADOS: De los 1280 enfermos que presentaron criterios de inclusión, 26 (2%) desarrollaron EC. El análisis univariado identificó como determinantes independientes para el desarrollo de EC: estado físico ASA, hipertensión, enfermedad cardíaca isquémica, enfermedad cardíaca congestiva y puntuación del Índice de Riesgo Cardíaco Revisado. La mortalidad seis meses después del alta de la UCI-Quirúrgica fue de un 35%. De los 17 sobrevivientes a los seis meses, 13 completaron los cuestionarios. Treinta y un por ciento declararon que su salud era mejor en general el día que respondieron el cuestionario que 12 meses antes de rellenarlo. Sesenta y nueve por ciento de los enfermos eran dependientes en las AVD instrumentales y un 15% en las AVD personales. CONCLUSIONES: El desarrollo de EC tiene un serio impacto en el tiempo de ingreso y en las tasas de mortalidad. Seis meses después del alta de la UCI-Quirúrgica, más de la mitad de los enfermos eran dependientes en por los menos una AVD instrumental.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiovascular complications in the postoperative period are associated with high mortality and morbidity. Few studies have assessed the degree of dependence in these patients and their perception of health. The objective of this study was to assess the mortality and the quality of life in patients who developed major cardiac events (MCE) in the postoperative period. METHOD: Retrospective study carried out in a Surgical Intensive Care Unit (SICU), between March 2006 and March 2008. The patients were assessed regarding the occurrence of CE. Six months after the hospital discharge, the Short-Form-36 (SF-36) questionnaire was filled out and dependence was assessed in relation to activities of daily living (ADL). The comparisons between independent groups of patients were carried out using Student's t test. The comparison between each variable and the occurrence of CE was carried out by logistic regression and included all patients. RESULTS: Of the 1,280 patients that met the inclusion criteria, 26 (2%) developed MCE. The univariate analysis identified as independent determinants for the development of major cardiac events: ASA physical status, hypertension, ischemic heart disease, congestive heart disease and score of the Revised Cardiac Risk Index (RCRI). The six-month mortality after the SICU discharge was 35%. Of the 17 surviving patients, 13 completed the questionnaires. Thirty-one percent of them reported that their general health was better on the day they answered the questionnaire, when compared to 12 months before. Sixty-nine percent of the patients were dependent in instrumental ADL e 15% in personal ADL. CONCLUSIONS: The development of MCE has a significant impact on the duration of hospital stay and mortality rates. Six months after the discharge from the SICU, more than 50% of the patients were dependent in at least one instrumental ADL.

COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; COMPLICATIONS; SURGERY; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Avaliação da qualidade de vida e mortalidade em pacientes com eventos cardíacos graves no pós-operatório

Fernando José Abelha^I; Miguela Botelho^II; Vera Fernandes^II; Henrique Barros^III

^IAnestesiologia e Cuidados Intensivos - Chefe de Serviço de Anestesiologia

^IIAnestesiologista

^IIIDepartamento de Higiene e Epidemiologia, Faculdade de Medicina do Porto - Diretor de Serviço; Professor Doutor

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Complicações cardiovasculares no pós-operatório associam-se a elevadas mortalidade e morbidade. Poucos estudos avaliaram o grau de dependência desses doentes e a percepção da sua saúde. O objetivo deste trabalho foi avaliar a mortalidade e a qualidade de vida em doentes que desenvolveram eventos cardíacos graves (EC) no pós-operatório.

MÉTODO: Estudo retrospectivo numa Unidade de Tratamento Intensivo Cirúrgica (UTI-Cirúrgica), entre março de 2006 e março de 2008. Os doen tes foram avaliados quanto à ocorrência de EC. Seis meses após a alta, foi preenchido o questionário Short-Form-36 (SF-36) e avaliada a dependência nas atividades da vida diária (AVD). As comparações entre grupos independentes de doentes foram efetuadas com teste t de Student. A comparação entre cada variável e a ocorrência de EC foi efetuada por regressão logística envolvendo todos os doentes.

RESULTADOS: Dos 1.280 doentes que apresentaram critérios de inclusão, 26 (2%) desenvolveram EC. A análise univariada identificou como determinantes independentes para o desenvolvimento de EC: estado físico ASA, hipertensão arterial, doença cardíaca isquêmica, doença cardíaca congestiva e escore do Índice de Risco Cardíaco Revisado. A mortalidade seis meses após alta da UTI-Cirúrgica foi de 35%. Dos 17 sobreviventes aos seis meses, 13 completaram os questionários. Trinta e um por cento referiram que sua saúde em geral era melhor no dia em que responderam ao questionário do que 12 meses antes. Sessenta e nove por cento dos doentes estavam dependentes nas AVD instrumentais e 15%, nas AVD pessoais.

CONCLUSÕES: O desenvolvimento de EC tem sério impacto no tempo de hospitalização e nas taxas de mortalidade. Seis meses após a alta da UTI-Cirúrgica, mais de metade dos doentes estavam dependentes em pelo menos uma AVD instrumental.

Unitermos: CIRURGIA, não Cardíaca: qualidade de vida, eventos cardíacos; COMPLICAÇÕES: morbidade, mortalidade, pós-operatória

INTRODUÇÃO

A alta prevalência de doença cardíaca na população tem grandes implicações no pós-operatório e o risco de eventos cardíacos graves pode ser significante para pacientes submetidos a grandes cirurgias. Por exemplo, morte cardíaca, infarto do miocárdio, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca congestiva e disritmias estão associadas a aumento da mortalidade e morbidade e resultam em tempos mais longos de internação e custos substancialmente mais elevados de tratamento ¹. No início do período pós-operatório, os eventos cardíacos podem ocorrer sem sintomas ou alterações eletrocardiográficas características que podem não ser reconhecidas; desta forma, uma avaliação cuidadosa do risco cardíaco perioperatório pode orientar o tratamento profilático, manuseio perioperatório, local e intensidade dos cuidados pósoperatórios e detecção precoce de complicações cardíacas.

Alguns estudos perioperatórios concentraram-se em pacientes com ou em risco de doença cardíaca ^2,3, mas poucos (estudos) em pacientes não selecionados submetidos a todos os tipos de cirurgias não cardíacas ⁴. Lee e col. ⁵ avaliaram 4.315 pacientes com 50 anos, com permanência pós-operatória estimada superior ou igual a 2 dias, mas excluíram pacientes submetidos a cirurgias de emergência.

Poucos estudos examinaram a dependência desses pacientes e a percepção de sua própria saúde. Diversos questionários foram validados para o estudo da qualidade de vida (QV) ^6-10. A maioria das medidas usadas são escalas multi-item, isto é, consistiam em diversas questões ou itens. Algumas escalas multi-item fornecem um escore total, bem como geram subescalas que fornecem informações sobre aspectos particulares, como a mobilidade. O questionário SF-36 foi desenvolvido durante o estudo Medical Outcomes Study (MOS) para medir conceitos genéricos de saúde relevantes para as diversas idades, doenças e grupos de tratamento ¹¹. É um instrumento válido para medir a QVRS, que tem sido utilizada para os pacientes pós-alta da UTI e nos estudos de grupos com outras doenças; o questionário mostra boa confiabilidade e validade ^11,12. Este questionário foi culturalmente adaptado para o português e validado no estudo de Ferreira ^13,14.

Um baixo estado funcional coloca os pacientes em risco mais elevado. Pacientes com nenhum ou apenas preditores clínicos menores, mas com baixa capacidade funcional são indicados para testes não invasivos antes da cirurgia. A capacidade do autocuidado e de viver com independência é considerada uma medida de resultado funcional após a hospitalização ¹⁵. O estado funcional refere-se ao nível de envolvimento em atividades, e frequentemente é usado como sinônimo de desempenho das atividades da vida diária (AVD) ¹⁶. As escalas de avaliação das AVD consideram as atividades funcionais e instrumentais. A capacidade do paciente para desempenhar essas atividades foi avaliada através de testes genéricos ou doença-específicos. A Escala de AVD de Katz ¹⁶ e a Escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária (AVD-I) de Lawton ¹⁷ foram usadas em sobreviventes de cuidados intensivos.

O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados, qualidade de vida e autonomia nas AVD em pacientes que desenvolveram eventos cardíacos graves (EC) no pós-operatório.

MÉTODOS

Este estudo retrospectivo de coorte foi realizado em uma Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos - Recuperação Pós-Anestésica (UCPA/RPA). Incluída na UCPA/RPA está uma Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica (UTI-Cirúrgica) com cinco leitos, nos quais pacientes graves são admitidos, monitorados de perto e tratados.

Todos os pacientes pós-operatórios admitidos na UTI-Cirúrgica da UCPA/RPA, com 18 anos ou mais, submetidos a cirurgias de emergência ou planejadas entre 11 de março de 2006 e 1º de março de 2008, que tiveram pelo menos uma noite de internamento e mais de 12 horas de permanência na UCPA/RPA e foram elegíveis para inclusão no estudo. Pacientes readmitidos durante o período do estudo foram registrados considerando-se tempo da sua primeira admissão. Pacientes submetidos a cirurgias cardíacas ou pulmonares foram excluídos.

As seguintes variáveis foram registradas na admissão na UCPA/RPA: idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) ¹⁸, cirurgia de emergência ou planejada, comorbidades pré-hospitalização (especificamente doença isquêmica cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular, hipertensão, insuficiência renal, diabetes, hiperlipidemia), duração e tipo de anestesia, temperatura corporal e níveis séricos de troponina I. Os dados intraoperatórios registrados para cada caso incluíram a administração de cristaloides, coloides, eritrócitos e plasma fresco congelado.

A troponina I cardíaca (TnI-c) pós-operatória e a ocorrência de eventos cardíacos graves (EC) foram registradas. Dados intraoperatórios e da UCPA/RPA foram coletados, bem como o tempo de permanência hospitalar (TPH). A mortalidade foi registrada para todos os pacientes. Os escores das escalas Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II ¹⁹ e Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) ²⁰ foram calculados através de métodos-padrão. Seis meses após a alta, os pacientes foram contatados para completar o questionário SF-36 e avaliar sua dependência nas atividades da vida diária (AVD).

Utilizando um esquema de classificação desenvolvido por Lee e col. para predizer o risco cardíaco, calculamos o Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) para cada paciente, assinalando um ponto para cada um dos seguintes fatores de risco: cirurgia de alto risco (torácica, abdominal ou pélvica vascular, ex., aorta, renal, mesentérica), histórico de doença isquêmica cardíaca, histórico de insuficiência cardíaca congestiva, histórico de doença cerebrovascular, tratamento préoperatório com insulina e creatinina sérica > 2,0 mg.dL^{-1 5}.

O infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar, fribrilação ventricular ou parada cardíaca primária e bloqueio cardíaco completo foram registrados durante a permanência na UCPA/RPA e considerados eventos cardíacos graves (EC).

O infarto agudo do miocárdio foi diagnosticado de acordo com os critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia/Colégio Americano de Cardiologia ²¹, considerando os dois seguintes critérios, suficientes para o diagnóstico do infarto agudo em evolução ou recente: (i) um aumento típico e redução gradual nas concentrações de TnI-c, ou repentino aumento e diminuição dos níveis de creatina quinase-MB em combinação com pelo menos um dos seguintes: (a) sintomas isquêmicos típicos, (b) desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG, (c) alterações no ECG indicativas de isquemia miocárdica (supra ou infradesnivelamento do segmento ST) e, (d) intervenção arterial coronariana; e (ii) achados patológicos de infarto agudo do miocárdio.

Imediatamente após a chegada do pós-operatório na UTI e durante toda a permanência na UCPA/RPA, amostras de creatina quinase-MB (CK-MB) e TnI-c foram coletadas de todos os pacientes. Amostras foram coletadas e um ECG de doze derivações foi realizado sempre que houvesse sintomas de eventos miocárdicos. Em todos os pacientes, as derivações II e V no ECG foram registradas de forma contínua para monitorar e diagnosticar possíveis disritmias.

Registramos, também, o tempo de permanência (TP) na UCPA/RPA e no hospital. Com relação à mortalidade, registramos a mortalidade na UCPA/RPA, no hospital e a mortalidade 6 meses após a alta da UCPA/RPA.

A capacidade funcional antes da cirurgia foi avaliada com relação à habilidade do paciente para executar atividades diárias (AVD) pessoais e instrumentais durante as primeiras 24 horas após a admissão na UCPA/RPA. Todos os pacientes elegíveis que consentiram em participar foram entrevistados diretamente por um pesquisador treinado. Quando o paciente era incapaz de responder, o questionário foi finalizado por um membro da família que vivia na mesma casa do paciente. A qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) foi avaliada por meio do questionário SF-36 ¹². A pesquisa contém 36 questões que avaliam oito domínios da saúde considerados importantes para o bem-estar e saúde do paciente. Estes domínios refletem a saúde física, saúde mental e o impacto da saúde na funcionalidade diária. Os oito domínios de múltiplos itens compreendem capacidade funcional (dez itens), aspectos sociais (dois itens), aspectos físicos (quatro itens), aspectos emocionais (três itens), saúde mental (cinco itens), vitalidade (quatro itens), dor (dois itens) e estado geral de saúde (cinco itens). Há mais um item fora da escala relacionado com mudanças autorreportadas na condição de saúde do inquirido durante o ano anterior. Para cada item, os escores são codificados, somados e transformados em uma escala de 0 (pior estado de saúde possível medido pelo questionário) a 100 (melhor estado de saúde possível). Os escores podem ser agregados às medidas representando a escala resumida de saúde física (consistindo em funcionalidade física, papel físico, dor e saúde geral) e uma escala resumida de saúde mental (vitalidade, funcionalidade social, papel emocional e saúde mental) ⁶.

As respostas às questões sobre as mudanças autorreportadas na saúde ("comparada há um ano, como você classificaria a sua saúde em geral agora?") foram caracterizadas como: melhor, mais ou menos, a mesma coisa ou pior do que no ano passado.

Para minimizar a angústia dos parentes próximos, o registro dos pacientes foi verificado no sistema de informações do hospital após seis meses, para verificar se os mesmos ainda estavam vivos. Uma cópia de uma carta formal foi enviada a todos os sobreviventes conhecidos acompanhada por um envelope de retorno e um formulário validado em Português do questionário SF-36 ^13,14. Esta versão foi validada para a população da cidade do Porto, onde os participantes deste trabalho vivem ²². Os escores para todos os domínios obtidos para pacientes que desenvolveram EC foram comparados com os valores publicados para a população da cidade do Porto ¹⁷.

Comparamos, também, os escores em todos os domínios do SF-36 obtidos para os pacientes com EC com aqueles coletados dos pacientes da UCPA/RPA que não desenvolveram EC após a cirurgia.

O questionário usado para avaliar a dependência ba seou-se na Escala de Atividades de Vida Diária (AVD) de Katz²² e a Escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) de Lawton. A escala AIVD de Lawton é um instrumento de fácil administração que fornece informações autorrelatadas sobre as habilidades funcionais necessárias à vida em comunidade. Déficits na escala AIVD de Lawton foram registrados, sendo obtido um escore resumido variando de 0 (baixa funcionalidade, dependente) a 7 (alta funcionalidade, independente). A escala AVD de Katz avalia as atividades básicas pessoais da vida diária e ranqueia a adequação do desempenho em seis funções. A dependência em cada atividade pessoal foi avaliada e um resumo que variava de 0 (independência para todas as atividades) a 6 (dependência para todas as atividades) foi obtido. As atividades pessoais da vida diária (AVD-P) consideradas foram: tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferência da cama para a cadeira, continência e alimentar-se. As atividades instrumentais da vida diária (AVD-I) consideradas foram: fazer limpeza, comprar comida, usar transporte público e cozinhar. As respostas foram categorizadas em dois grupos: capaz ou incapaz de executar cada atividade e grupo de atividades. Os pacientes foram considerados dependentes se fossem dependentes em pelo menos uma AVD-I ou AVD-P.

Os desfechos (endpoints) considerados foram: (1) Capacidade funcional e AVD. Os pacientes eram considerados dependentes se fossem dependentes em pelo menos uma AVD-I ou AVD-P. (2) Qualidade de Vida. A Qualidade de vida foi avaliada seis meses após a alta da UCPA/RPA. (3) Mortalidade. Os pacientes foram considerados sobreviventes se estivessem vivos seis meses após a alta da UCPA/RPA.

A análise descritiva das variáveis foi utilizada para resumir os dados e o Teste U de Mann-Whitney foi usado para comparar variáveis continuas entre grupos de indivíduos; o teste de Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher foi usado para comparar proporções entre dois grupos de indivíduos. Para avaliar os determinantes de EC pós-operatórios e para identificar preditores independentes de mortalidade hospitalar, análises univariadas foram realizadas usando regressão logística binária simples com um odds ratio (OR) e seu intervalo de confiança de 95% com as seguintes variáveis independentes: idade, sexo, IMC, EF-ASA, tipo de cirurgia, comorbidades, escore do IRCR, tipo de anestesia, administração intraoperatória de fluidos, níveis séricos de Troponina I na admissão, duração da anestesia e temperatura na admissão (e EC para o modelo de mortalidade). Para evitar a inflação do erro tipo I, controlamos o nível de significância para comparações múltiplas aplicando a correção de Bonferroni (nível de significância "test-wise" dividido pelo número de testes executados). Todas as variáveis foram consideradas significantes quando p < 0,001.

A regressão logística binária múltipla com eliminação conditional forward foi usada para examinar os efeitos das covariadas para cada fator a fim de identificar preditores independentes de mortalidade hospitalar. Nesses modelos, as covariadas com p < 0,001 na respectiva análise univariada foram introduzidas (aplicando a correção de Bonferroni para comparações múltiplas).

Um teste t para grupos independentes foi usado para comparar médias populacionais. Os escores do questionário SF-36 para a população com EC foram comparados com a população urbana da cidade do Porto usando um teste t.

O pacote de software estatístico SPSS para Windows versão 16.0 (SPSS, Chicago, IL) foi usado para analisar os dados.

RESULTADOS

Um total de 1.597 indivíduos adultos foram admitidos na UCPA/RPA durante o período do estudo e 1.280 pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram observados para o desenvolvimento de EC após a admissão. Foram excluídos 196 pacientes porque permaneceram menos de 12 horas e não passaram uma noite na UCPA/RPA, 52 porque tinham menos de 18 anos e 44 por que foram admitidos mais de uma vez à UCPA/RPA; 13 foram admitidos após cirurgia pulmonar e 12 não eram pacientes cirúrgicos.

Vinte e seis (2%) desenvolveram EC durante a estadia na UCPA/RPA. Os casos de EC consistiram em 19 infartos agudos do miocárdio, 5 paradas cardíacas/fibrilação ventricular e dois edemas pulmonares. As características de pacientes admitidos na UCPA/RPA e uma comparação entre os pacientes que desenvolveram e não desenvolveram EC são apresentadas na Tabela I. Os pacientes que desenvolveram EC eram mais velhos (mediana da idade 72 vs. 65 anos, p < 0,025), tinham maior probabilidade de apresentar estado físico ASA IV/V (27% versus 8%, p = 0,004), apresentavam escores IRCR > 2 (73% versus 30%, p < 0,001), apresentavam níveis mais altos de troponina I na admissão (0,59 ± 1,36 versus 0,05 ± 0,10, p < 0,001), mais frequentemente apresentavam hipertensão (89% versus 48%, p < 0,001) e hiperlipidemia (50% versus 28%, p = 0,018), tinham maior probabilidade de se submeter à cirurgia de alto risco (73% versus 46%, p = 0,005), mais frequentemente apresentavam doença cardíaca isquêmica (69% versus 24%, p < 0,001) e doença cardíaca congestiva (77% versus 20%, p < 0,001) e tinham recebido um volume maior de fluidos intraoperatórios (2,0 ± 3,2 versus 0,7 ± 1,6, p < 0,001, para unidades de eritrócitos e 0,8 ± 2,1 versus 0,3 ± 1,1, p = 0,016 para unidades de plasma fresco congelado).

A Tabela II apresenta dados sobre a gravidade dos escores das doenças e desfechos. Os pacientes que desenvolveram EC estavam mais gravemente doentes (média de SAPS II 30 versus 18, p < 0,001 e mediana APACHE II 14 versus 8, p < 0.001) e permaneceram mais tempo na UCPA/RPA (mediana 84 h versus 20 h, p < 0,001). A taxa de mortalidade não ajustada no seguimento de 6 meses para pacientes que desenvolveram EC foi quase três vezes maior do que para pacientes sem EC (35% versus 13%, p = 0,005). A diferença foi ainda maior com relação à mortalidade hospitalar (23%, versus 5%, p = 0,002) e mortalidade na UCPA/RPA (12% versus 2%, p = 0,027).

A análise univariada para determinantes de EC e seus valores de P relevantes estão resumidos na Tabela III. Os seguintes preditores independentes para o desenvolvimento de EC no período imediato pós-operatório foram identificados (p < 0,001): EF-ASA (OR 4,30, IC95% 1,76-10,47, p = 0,001 para pacientes com EF-ASA IV/V), hipertensão (OR 8,22, IC95% 2,46-27,53, p = 0,001), doença cardíaca isquêmica (OR 7,03, IC95% 3,03-16,33, p < 0,001, doença cardía ca congestiva (OR 13,06, IC95% 5,19-32,85, p < 0,001) e escore IRCR (OR 6,24, IC95% 2,60 - 14,97, p < 0,001 para IRCR > 2).

A análise univariada para gravidade da doença, tempo de permanência e mortalidade é mostrada na Tabela IV. Os escores de gravidade da doença SAPS II e APACHE II eram significativamente mais altos em pacientes que desenvolveram EC (OR 1,05, IC95% 1,03-1,07, p < 0,001 e OR 1,14, IC95% 1,08-1,21, p < 0,001 respectivamente). A ocorrência perioperatória de EC estava associada a tempo de permanência significativamente mais longo na UCPA/RPA (OR 1,21, IC95% 1,10-1,31, p < 0,001), mortalidade hospitalar mais alta (OR 5,40, IC95% 2,10-13,90, p < 0,001 e maior mortalidade de seis meses de seguimento (OR 3,45, IC95% 1,51-7,86, p = 0,003).

As análises de regressão logística múltipla foram utilizadas para examinar os efeitos das covariadas de cada fator na mortalidade hospitalar (Tabela V). O modelo de regressão incluiu todas as variáveis com significância estatística na análise univariada para determinantes de mortalidade hospitalar. Essa análise mostrou que o desenvolvimento de EC após a cirurgia foi um fator de risco para mortalidade hospitalar (OR 5,40, p < 0,001). Após ajuste para idade, EF-ASA, temperatura na admissão, cirurgia de alto risco, insuficiência cardíaca congestiva, cirurgia de emergência, SAPS II, APACHE II, tempo de permanência na UCPA/RPA e IRCR, os preditores independentes de mortalidade hospitalar foram EF-ASA (OR 3,94, IC95% 2,03-7,66, p < 0,001, para pacientes com EF-ASA IV/V), cirurgia de alto risco (OR 2,31, IC95% 1,22-4,39, p = 0,011), IRCR (OR 3,83, IC95% 2,11-6,94, p < 0,001 para IRCR > 2) e escore APACHE II (OR 1,22, IC95% 1,16-1,29, p < 0,001).

Três pacientes (12%) morreram durante a permanência UCPA/RPA, 6 (23%) morreram antes da alta hospitalar e 9 (35%) morreram antes do seguimento de 6 meses. Dos 17 pacientes remanescentes, 4 (24%) não responderam aos questionários no seguimento de 6 meses, mas se sabia que estavam vivos.

Para os pacientes que desenvolveram EC, a taxa de resposta foi de 76% (13 de 17 sobreviventes no seguimento de 6 meses) e não houve diferença estatisticamente significante entre participantes e não participantes com relação a qualquer das variáveis estudadas. Para pacientes que não desenvolveram EC, a taxa de resposta foi de 68% (737 de 1.078 sobreviventes no seguimento de 6 meses).

Capacidade funcional e AVD

Seis meses após a alta da UCPA/RPA, 69% dos pacientes eram dependentes em pelo menos uma AVD instrumental e 15% em pelo menos 1 AVD pessoal (Tabela VI). Não houve diferença na escala de Katz após a cirurgia, mas dependência em pelo menos uma AVD-P foi maior seis meses depois da alta da UCPA/RPA. O escore da escala de Lawton foi significantemente mais baixo após a cirurgia, indicando maior dependência, mas as porcentagens de dependência em pelo menos uma AVD-I não foram diferentes.

Medidas de qualidade de vida

Em geral, 31% dos pacientes declararam que sua saúde em geral estava melhor no dia em que completaram o questionário SF-36 do que 12 meses antes, enquanto 31% consideravam sua saúde pior (seis meses antes da alta da UCPA/RPA). Comparados aos valores observados para a população urbana da cidade do Porto, os subescores do questionário SF-36 de todos os pacientes que desenvolveram EC forampiores em todos os domínios, exceto dor corporal e saúde mental (Tabela VII). Pacientes que desenvolveram EC não diferiram em nenhum dos domínios do questionário SF-36 de outros pacientes que permaneceram na UCPA/RPA, mas não tiveram EC (Tabela VIII).

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a ocorrência de complicações cardíacas maiores após todos os tipos e as magnitudes de cirurgias não cardíacas, incluindo pacientes risco clínico diversificado.

O risco diferencial associado a vários procedimentos cirúrgicos tem sido reconhecido e diferentes cirurgias são associadas a diferentes riscos cardiacos ²³. Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ou pulmonar foram excluídos porque a incidência prevista de EC nesses pacientes é mais alta ²⁴ e porque em nosso hospital são admitidos em outra UTI. A baixa incidência (2%) de eventos cardía cos graves pós-operatórios em nosso estudo foi similar à observada por Mangano (3%) ²⁵ e Lee (2%) ⁵. EC pós-operatórios permanecem a maior causa de morbidade, mortalidade, hospitalização prolongada e aumento de custos hospitalares. Nesse estudo, tentamos correlacionar e predizer fatores (pré-operatórios, intraoperatórios e pósoperatórios imediatos) que pudessem predispor à EC. Os achados permitem predizer quais pacientes apresentam alto risco, de forma que medidas de intervenção possam ser planejadas antecipadamente para melhorar o desfecho após tais complicações, dessa forma atingindo melhor resultado e um uso mais eficiente dos recursos de terapia intensiva e hospitalar.

Medimos os níveis pós-operatórios de Troponina I em todos os pacientes, embora o papel da troponina na avaliação de pacientes após cirurgia não cardíaca ainda não tenha sido esclarecido. A medida da Troponina I facilita o reconhecimento de dano miocárdico, mas as Diretrizes do American College of Cardiology e da American Heart Association para a avaliação de risco cardíaco para cirurgia não cardíaca não recomendam sua medida de rotina ²⁶. Como determinantes para a ocorrência de EC, este estudo identificou cinco fatores de risco independentes: EF-ASA, hipertensão, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva e IRCR.

O uso do escore EF-ASA, uma avaliação utilizada rotineiramente para todos os pacientes, nunca foi pretendido para ser escore de risco, mas todos os estudos de larga escala têm sugerido que um alto escore EF-ASA é um dos melhores preditores de morbidade pós-operatória ^27,28. Esse indicador depende de uma classificação mais genérica de doenças que podem estar presentes e por si só indica a presença de comorbidades. A classificação EF-ASA é um forte preditor do desenvolvimento de complicações médicas pós-operatórias para pacientes em um ambiente perioperatório.

O IRCR é uma ferramenta para predizer complicações cardíacas maiores após cirurgia não cardíaca ^29,30. Ele foi desenvolvido para predizer risco cardíaco com base em seis fatores prognósticos independentes: cirurgia de alto risco, doença cardíaca isquêmica, doença cardíaca congestiva, histórico de doença cerebrovascular, terapia insulínica para diabetes e níveis préoperatórios de creatinina sérica > 2.0 mg.dL^-1. O escore do IRCR baseia-se em preditores que são independentes e significativamente associados a eventos cardiovasculares. Um escore alto significa que pacientes com doença cardiovascular preexistente apresentam um risco perioperatório aumentado de desenvolver EC no período pós-operatório. O presente estudo corroborou os achados de Lee e col. ⁵, confirmados por outros ³¹, de que a presença de dois ou mais fatores do IRCR identificaram pacientes com risco aumentado de complicações cardíacas. Em nosso estudo, o IRCR foi um preditor independente para o desenvolvimento de EC e da mesma forma foram alguns dos fatores incluídos no índice, tais como doença cardíaca isquêmica e insuficiência cardíaca congestiva. A contribuição da insuficiência cardíaca ao IRCR⁵ é consistente com estudos anteriores, que demonstraram que a insuficiência cardíaca é um importante fator de risco para complicações cardíacas pós-operatórias ³². A insuficiência cardíaca tem sido identificada em vários estudos como estando associada a um pior desfecho quando uma cirurgia não cardíaca é realizada e está associada a um aumento de risco substancial durante a cirurgia não cardíaca ³³.

Embora a hipertensão seja comum e seu tratamento tenha sido associado a uma diminuição das taxas de morte devido a AVC e doença cardíaca congestiva, as Diretrizes do American College of Cardiology e American Heart Association para a avaliação de risco cardíaco em cirurgia não cardíaca ²³ consideraram a hipertensão um preditor menor, um marcador reconhecido para doença cardiovascular, embora não se tenha provado que aumente o risco perioperatório de forma independente. Em nosso estudo, entretanto, a hipertensão aparece como um fator de risco independente para EC, em conflito com numerosos estudos que demonstraram que a hipertensão não é um fator de risco independente para complicações cardiovasculares perioperatórias ^33-35.

Na população estudada, a ocorrência de EC foi considerada um fator de risco para maior mortalidade e permanência mais longa na UCPA/RPA e, portanto, pior desfecho. Isso reforça a importância de identificar a lesão miocárdica, pois a mesma pode estar associada a eventos cardíacos subsequentes que trazem uma carga significativa ao paciente ³⁶. De forma similar, Venkataraman e col. ³⁷ recentemente demonstraram que eventos cardíacos peroperatório contribuíram significativamente para a morbidade e a mortalidade.

Nesse estudo, pacientes com EC pós-operatórios apresentaram mortalidade hospitalar significativamente mais alta do que pacientes sem EC. Pacientes com EC tiveram uma mortalidade hospitalar de 23%, quase 5 vezes a taxa de mortalidade dos pacientes sem EC.

Examinamos o impacto da ocorrência de EC na quali dade de vida e independência nas atividades da vida diária. Para estudar o impacto na qualidade de vida, utilizamos o item de transição de saúde autoavaliado no questionário SF-36. Esse item não é usado para o escore das escalas, mas tem-se mostrado útil na estimativa da mudança no estado de saúde durante o ano anterior à administração do questionário ³⁸. Somente 31% dos pacientes com EC declarou que sua qualidade de vida era melhor do que antes de cirurgia, indicando que apenas alguns dos pacientes que desenvolveram EC apresentavam uma percepção subjetiva melhorada da qualidade de vida após a cirurgia. Comparações com a população em geral (utilizada como "controle") são difíceis de interpretar porque essa população não foi ajustada para idade ou comorbidades e porque pacientes cirúrgicos que desenvolvem EC podem ver a si mesmos como sendo doentes crônicos. Assim, nosso achado de que a qualidade de vida era pior em quase todos os domínios em pacientes com EC quando comparados com a população em geral não foi totalmente inesperado. Pacientes admitidos na UCPA/RPA da mesma área urbana, com características demográficas similares, pareciam mais apropriados para comparação com pacientes com EC; não encontramos diferenças nessa comparação entre as duas populações em qualquer dos domínios do questionário SF-36.

Os pacientes em nosso estudo mostraram graus mais altos de dependência em AVD instrumental e pessoal após a cirurgia. Esses resultados podem ter sido influenciados pela presença de comorbidades e doenças concomitantes e, como sugerido pelo escore SAPS II mais alto e permanência mais longa na UCPA/RPA entre os pacientes com EC, isso poderia refletir a carga ainda imposta pelas alterações agudas nesses pacientes mesmo 6 meses depois da alta da UCPA/RPA.

Esse estudo tem várias limitações. Não aplicamos o questionário SF-36 antes da cirurgia, de forma que não foi possível comparar a qualidade de vida dos pacientes antes e depois da cirurgia, como no estudo de Lloyd ³⁹. Entretanto, utilizamos a questão do SF-36 sobre alterações no estado de saúde ("comparada a um ano atrás, como você classificaria a sua saúde em geral agora?") para inferir que o nível de saúde em geral era melhor para a maioria dos pacientes no dia em que completaram o SF-36 do que antes da cirurgia.

Em resumo, o presente estudo permite a conclusão de que o EF-ASA, hipertensão, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva e IRCR são determinantes de EC após cirurgia não cardíaca maior. A ocorrência de EC após a cirurgia é um fator de risco de mortalidade e pacientes que desenvolveram EC apresentavam maiores taxas de mortalidade e permanência na UCPA/RPA mais longa.

Apenas 31% dos pacientes que sobreviveram após a cirurgia mostraram uma percepção subjetiva positiva da QVRS seis meses após a alta da UCPA/RPA.

Os pacientes que desenvolveram EC não diferiram em nenhum domínio do SF-36 dos pacientes da UCPA/RPA que não desenvolveram eventos.

Seis meses após a alta da UCPA/RPA, um número significante de pacientes era dependente em pelo menos uma AVD pessoal ou instrumental. Isso pode ser visto como um indicador de convalescência prolongada nesse grupo de pacientes.

Submetido em 7 de outubro de 2009

Aprovado para publicação em 8 de fevereiro de 2010

Recebido do Serviço de Anestesiologia Unidade Pós-Anestésica do Hospital de São João, Porto, Portugal

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Recebido
  07 Out 2009
• Aceito
  08 Fev 2010