Complicações pós-operatórias menores relacionadas à anestesia em pacientes de cirurgias eletivas ginecológicas e ortopédicas em um hospital universitário de Kingston, Jamaica

Resumos

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las complicaciones anestésicas postoperatorias menores pueden aumentar la incomodidad y la insatisfacción del paciente y retardar la recuperación. Este trabajo intentó determinar la frecuencia de las complicaciones menores relatadas en las primeras 48 horas del período postoperatorio por pacientes de cirugías electivas (ginecológicas y ortopédicas), en el University Hospital of the West Indies, Jamaica. También se evaluaron, la satisfacción general con los cuidados anestésicos y los posibles factores de riesgo para desarrollar complicaciones. MÉTODOS: Un estudio prospectivo y descriptivo de cohorte fue realizado por medio de entrevistas con pacientes operados 24 y 48 horas después de la anestesia. Los datos fueron analizados usando SPSS versión 12 y evaluados por el test del χ2-cuadrado y modelos de regresión logística múltiple. RESULTADOS: Se incluyeron 505 pacientes, siendo que 374 eran del sexo femenino (74%). La mayoría era ASA I (55%) o ASA II (38%) y se sometió a la anestesia general (80%). Un total de 419 (83%) pacientes relataron por lo menos una complicación postoperatoria. Las complicaciones más relatadas fueron el dolor de garganta (44%), náusea (30%), vómito (24%) y tromboflebitis (20%). La moda del Índice de Clasificación Numérica Verbal (ICNV), para cada complicación varió entre 2 y 5, lo que sugiere que la mayoría no causa una grave incomodidad. La edad inferior a 45 años (OR 2,22, IC de 95% 1,34-3,69, p = 0,002) y el sexo femenino (OR 3,64, IC de 95% 2,14-6,20, p < 0,001), fueron identificados como variables independentes significativas. La mayoría de los pacientes consideró su experiencia anestésica como excelente (51%) o muy buena (22%). CONCLUSIONES: Este estudio mostró una incidencia relativamente alta de complicaciones menores postoperatorias (83%), pero con una baja gravedad de los síntomas relatados y un alto grado de satisfacción general. Debemos darle una atención especial a la reducción de esas complicaciones menores por medio de técnicas anestésicas más meticulosas.

AVALIACIÓN; COMPLICACIONES; RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Minor postoperative anesthetic complications may increase patient discomfort and dissatisfaction and delay recovery. This paper sought to determine the frequency of minor complications in the first 48 hours postoperatively reported by elective gynecological and orthopedic surgical patients at the University Hospital of the West Indies, Jamaica. Overall satisfaction with anesthetic care and possible risk factors for developing complications were also assessed. METHODS: A prospective, descriptive cohort study was undertaken with patient interviews 24 to 48 hours after anesthesia. Data were analyzed using SPSS version 12 and assessed using the χ2-square test and multiple logistic regression models. RESULTS: Five hundred and five (505) patients were included, with 374 females (74%). Most were ASA I (55%) or ASA II (38%) and had general anesthesia (80%). A total of 419 (83%) patients reported at least one complication postoperatively. The most frequently reported complications were sore throat (44%), nausea (30%), vomiting (24%), and thrombophlebitis (20%). The mode of the Verbal Numerical Rating Score (VNRS) for each complication ranged between 2 and 5, suggesting that most did not cause severe distress. Age less than 45 years (OR 2.22, 95% CI 1.34-3.69, p = 0.002) and female gender (OR 3.64, 95% CI 2.14-6.20, p < 0.001) were identified as significant independent variables. Most patients regarded their anesthetic experience as excellent (51%) or very good (22%). CONCLUSION: This study showed a comparatively high incidence of minor postoperative complications (83%), but low reported severity of symptoms and a high overall satisfaction rate. Special attention should be paid to reduce these minor complications through more meticulous anesthetic technique.

Anesthesia Department; Patient Satisfaction; Postoperative Complications; Postoperative Period

ARTIGOS CIENTÍFICOS

Complicações pós-operatórias menores relacionadas à anestesia em pacientes de cirurgias eletivas ginecológicas e ortopédicas em um hospital universitário de Kingston, Jamaica

Ingrid Tennant^I; Richard Augier^II; Annette Crawford-Sykes^I; Doreen Ferron-Boothe^III; Nicola Meeks-Aitken^III; Karen Jones^III; Georgiana Gordon-Strachan^IV; Hyacinth Harding-Goldson^V

^IMédica; Cirurgiã; Professor; Anestesiologista Consultor, University of the West Indies

^IIMédico; Professor Associado; Anestesiologista Consultor, University of the West Indies

^IIIEnfermeira e Pesquisadora, University of the West Indies

^IVPhD; Bioestatístico, Faculty of Medical Sciences, University of the West Indies

^VMédico; Professor; Anestesiologista Consultor, University of the West Indies

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As complicações anestésicas pós-operatórias menores podem aumentar o desconforto e a insatisfação do paciente e retardar sua recuperação. Este trabalho procurou determinar a frequência das complicações menores relatadas nas primeiras 48 horas do período pós-operatório por pacientes de cirurgias eletivas (ginecológicas e ortopédicas) no University Hospital of the West Indies, Jamaica. A satisfação geral com os cuidados anestésicos e os possíveis fatores de risco para desenvolver complicações também foram avaliados.

MÉTODOS: Um estudo prospectivo e descritivo de coorte foi realizado por meio de entrevistas com pacientes operados 24 e 48 horas após a anestesia. Os dados foram analisados usando SPSS versão 12 e avaliados pelo teste do χ²-quadrado e modelos de regressão logística múltipla.

RESULTADOS: Foram incluídos 505 pacientes, sendo 374 do sexo feminino (74%). A maioria era ASA I (55%) ou ASA II (38%) e foi submetida à anestesia geral (80%). Um total de 419 (83%) pacientes relataram pelo menos uma complicação pós-operatória. As complicações mais relatadas foram dor de garganta (44%), náusea (30%), vômito (24%) e tromboflebite (20%). A moda do Índice de Classificação Numérica Verbal (ICNV) para cada complicação variou entre 2 e 5, sugerindo que a maioria não causa desconforto grave. Idade inferior a 45 anos (OR 2,22, IC de 95% 1,34-3,69, p = 0,002) e sexo feminino (OR 3,64, IC de 95% 2,14-6,20, p < 0,001) foram identificados como variáveis independentes significativas. A maioria dos pacientes considerou sua experiência anestésica como excelente (51%) ou muito boa (22%).

CONCLUSÃO: Este estudo mostrou uma incidência relativamente alta de complicações menores pós-operatórias (83%), mas baixa gravidade dos sintomas relatados e um alto grau de satisfação geral. Deve ser dada atenção especial à redução dessas complicações menores por meio de técnicas anestésicas mais meticulosas.

Unitermos: AVALIAÇÃO, Atendimento anestésico; COMPLICAÇÕES, Pós-operatória; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA.

INTRODUÇÃO

As complicações pós-operatórias relacionadas à anestesia apresentam um amplo espectro de gravidade que varia de levemente perturbador sem sequelas em longo prazo até óbito ou invalidez permanente. Sugeriu-se que vários fatores contribuem para a morbidade pós-operatória e o tempo de internação, incluindo comorbidades e seu controle pré-operatório, resposta ao estresse cirúrgico, disfunção orgânica pósoperatória, dor, má nutrição e distúrbios do sono ¹. A técnica anestésica e os medicamentos usados também podem contribuir para complicações pós-operatórias.

As queixas comuns incluem náuseas e vômitos, dor cirúrgica, dor de garganta, dor de cabeça, sonolência e vertigens, danos dentais, lesão de nervos periféricos e trombose superficial ². Paciente consciente durante a anestesia é uma complicação da anestesia muito rara, porém potencialmente devastadora ³.

O desenvolvimento de agentes anestésicos mais seguros e dos modos de administração, assim como melhorias no monitoramento de pacientes e no controle da dor ao longo das últimas décadas, contribuíram para reduzir o risco anestésico. No entanto, embora tenha ocorrido um declínio importante na mortalidade e morbidade, as incidências de complicações menores e mais comuns não mudaram de modo significativo ².

Essas complicações mostram uma forte correlação entre satisfação geral do paciente e sua experiência anestésica ⁴, e podem resultar em suficiente desconforto para o paciente que justifiquem mudanças na prática. Portanto, é importante que os anestesiologistas monitorem os resultados clínicos e usem as informações obtidas para melhorar a qualidade do cuidado médico ⁵.

As complicações anestésicas que ocorreram nos períodos intraoperatório e pós-operatório imediato (sala de recuperação) no University Hospital of the West Indies (UHWI) foram registradas ⁶. Este trabalho teve como foco as complicações menores relatadas pelos pacientes após cirurgias eletivas ginecológicas e ortopédicas nas primeiras 48 horas do período após recuperação da anestesia e a satisfação geral desses pacientes com os cuidados anestésicos.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo e descritivo de coorte no University Hospital of the West Indies (UHWI), Kingston, Jamaica. O UHWI é um centro de referência terciário multidisciplinar com 500 leitos e hospital universitário afiliado à University of the West Indies (UWI). Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética da faculdade de Ciências Médicas da UWI.

Pacientes selecionados para cirurgias eletivas ortopédicas e ginecológicas que receberam tanto anestesia geral quanto local foram incluídos. Os seguintes grupos de pacientes foram excluídos: 1) pacientes com menos de 16 anos de idade; 2) pacientes com diagnóstico de retardo mental ou demência senil; 3) pacientes com deficiência auditiva; 4) pacientes internados por um dia (alta hospitalar em 24 horas pós-anestesia); e 5) pacientes que recusaram ou estavam impossibilitados de participar do estudo.

As estimativas do tamanho da amostra (usando Epi Info v. 3.3.2) indicaram que uma amostra da população de 486 participantes era necessária para conferir um poder de 80% e intervalo de confiança de 95%. Esse cálculo foi baseado em uma estimativa da frequência (10%) das piores complicações esperadas.

Os dados coletados incluíram idade do paciente, sexo, classificação do estado físico de acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA), condições clínicas préoperatórias, técnica anestésica e duração da anestesia. Os procedimentos cirúrgicos foram classificados de acordo com a percepção do risco associado em: cirurgias maiores (p. ex., histerectomia de Wertheim, artroplastia total do joelho); intermediárias (histerectomia, redução aberta e fixação interna de fraturas) e menores (biópsia ou incisão e drenagem de abscessos). Outras informações registradas incluíram quaisquer complicações nos períodos intraoperatório ou de recuperação, obtidas dos prontuários anestésicos.

As complicações pós-operatórias foram documentadas por meio de uma entrevista e revisão de prontuários dos pacientes internados (24 a 48 horas após a anestesia) por enfermeiros treinados em pesquisa ou por um dos anestesiologistas pesquisadores. Critérios definidos foram usados para cada complicação ⁷.

Os pacientes também foram solicitados a pontuar a gravidade dos sintomas em uma escala de classificação numérica verbal (ECNV) de zero a 10, onde zero representa "ausente" e 10 representa "a pior gravidade que se possa imaginar". O nível de satisfação do paciente com os cuidados anestésicos foi avaliado por duas perguntas na entrevista após a cirurgia: "Como você avaliaria o seu anestésico" (através de uma escala de Likert de 7 pontos) e "Você usaria esse tipo de anestésico novamente?" (sim/não).

Os dados foram analisados usando SPSS versão 12. A incidência de complicações anestésicas pós-operatórias foram expressas como um percentual de todos os anestésicos administrados na população estudada. Outras análises descritivas univariadas também foram obtidas.

Fatores de risco em potencial para complicações pósoperatórias foram avaliados por análise bivariada e teste do χ²-quadrado e um p < 0,05 foi aceito como estatisticamente significativo. Depois de identificadas na análise bivariada, as variáveis significativas foram inseridas em modelos de regressão logística múltipla para examinar cada variável, enquanto se fazia o controle de todos os outros fatores de confusão.

RESULTADOS

Os dados foram coletados entre junho de 2009 e setembro de 2010. Um total de 525 pacientes atenderam aos critérios de inclusão e concordaram em participar do estudo, mas 20 foram excluídos devido a dados ausentes. A amostra total incluiu 374 mulheres (74%) e 131 homens (26%), com 58% dos pacientes designados para cirurgias ginecológicas e 42% para ortopédicas. A idade média era de 44,8 ± 15,2 anos (variação 16-88 anos) e a mediana de 43 anos. A maioria foi classificada como ASA I (55%) ou ASA II (38%) (Tabela I) e teve seus procedimentos realizados sob anestesia geral (80%, n = 404). O restante foi submetido a bloqueio neuroaxial (18%, n = 91) ou de nervo periférico (1,5%, n = 7); dois pacientes (0,5%) foram submetidos a uma técnica combinada (bloqueio do nervo e anestesia geral).

Os procedimentos intermediários foram presenciados com mais frequência (83%) e a maioria (41%) teve entre uma e duas horas de duração (Tabela I). As comorbidades mais frequentes foram hipertensão (26%), diabetes mellitus (9,5%) e asma (7,5%) (Tabela II). Aproximadamente um terço dos pacientes (31%) teve uma comorbidade e outros 17% tiveram múltiplas comorbidades.

Complicações intraoperatórias e na Recuperação Pós-anestésica

Um total de 77 pacientes (15%) teve uma complicação registada no período intraoperatório ou no período pós-operatório imediato. Cinco por cento dos pacientes apresentaram complicações cardiovasculares, como hipotensão, hipertensão ou arritmias, e 4,5% experimentaram hemorragia significativa (perda sanguínea > 10% do volume de sangue estimado). Apenas 1% dos pacientes apresentou náuseas e vômitos no período pós-operatório imediato (Tabela II). Oito pacientes tiveram duas complicações e dois tiveram três complicações.

O período de recuperação transcorreu sem incidentes significativos para a maioria dos pacientes, com 96% (n = 487) encaminhados para a enfermaria dentro de quatro horas. Os outros 4% (n = 18) foram monitorados na sala de recuperação pós-anestesia (SRPA) por mais de seis horas para tratamento da dor ou reposição de líquidos, mas foram liberados mais tarde sem intercorrências para a enfermaria. Não houve internações em UTI tanto no pós-operatório imediato quanto depois de estarem na SRPA.

Complicações pós-operatórias

De todos os pacientes entrevistados, um total de 419 (83%) relatou pelo menos uma complicação pós-operatória. As queixas mais frequentes foram dor de garganta (44%), náusea (30%), vômito (24%), tromboflebite (20%) e trauma oral (19%). Nenhum dos pacientes que foram submetidos à anestesia geral relatou consciência durante a operação (Tabela III). A ECNV mediana para cada complicação variou entre três e cinco de um total de 10, e o modo foi de dois para cinco, sugerindo que a maioria das complicações não causaram extremo desconforto aos pacientes (Tabela IV).

As correlações com complicações pós-operatórias que foram significativas incluíram idade, sexo, especialidade cirúrgica e técnica anestésica. A idade média dos pacientes que relataram complicações era de 43,4 ± 14,2 anos, comparada com 51,8 ± 19,3 anos daqueles que não relataram complicações. Dos pacientes com menos de 45 anos, 87% relataram pelo menos uma complicação, em comparação com 78% dos pacientes com mais de 45 anos (p < 0,001). Já entre as mulheres, 88% relatou complicações versus 68% dos homens (p < 0,001). As pacientes ginecológicas foram mais propensas a queixas comparadas às pacientes ortopédicas (89% vs. 74%, p < 0,001). Os pacientes que receberam anestesia geral apresentaram um percentual maior de queixas no pósoperatório do que aqueles que receberam um anestésico local (87% vs. 65%, respectivamente, p < 0,001).

Queixas específicas também mostraram correlações significativas: dor de garganta e trauma oral estavam associados à anestesia geral (p < 0,001); e dor de cabeça à anestesia local (p < 0,001) (Tabela V). Uma análise de regressão logística foi realizada para identificar as variáveis independentes associadas às complicações pós-operatórias. Estas incluíram idade inferior a 45 anos (OR 2,22, IC 95% 1,34-3,69, p = 0,002) e sexo feminino (OR 3,64, IC 95% 2,14-6,20, p < 0,001). O controle por gênero resultou em em perda de significãncia para especialidade cirúrgica, e a técnica anestésica também perdeu a significância após o controle por idade.

Não houve correlação entre o risco de desenvolver complicações pós-operatórias menores e o estado ASA (p = 0,069); uma comorbidade (p = 0,479); comorbidades múltiplas (p = 0,052); complicações intraoperatórias ou na SRPA (p = 1,000); grau de risco do procedimento (p = 0,330); ou duração do mesmo (p = 0,202). Importante notar que a presença de uma comorbidade (p = 0,032) e de comorbidades múltiplas (p = 0,01) foi significativamente correlacionada a complicações intraoperatórias e na SRPA.

Classificação da experiência com a anestesia

Metade dos pacientes entrevistados (51%) considerou sua experiência com a anestesia como excelente, e outros 22% a classificaram como muito boa. Dez pacientes (2%) descreveram sua experiência como "ruim", relatando em média 2,5 complicações. Oito desses pacientes foram submetidos a uma anestesia geral. Daqueles 10 pacientes, oito também tiveram pelo menos uma complicação, com uma ECNV de cinco ou mais, e três apresentaram pontuações de 10 (um teve dor de garganta, outro teve vômitos e o outro teve pesadelos). A maioria (92%) indicou que optaria novamente pela mesma técnica anestésica em caso de outro procedimento cirúrgico.

DISCUSSÃO

Uma morbidade menor, como náuseas e vômitos no pósoperatório (NVPO), dor de garganta e dores de cabeça, pode ter um impacto significativo sobre a recuperação da anestesia, com diminuição da função e uma retomada mais lenta das atividades diárias normais após a alta ². A frequência de complicações pós-operatórias varia muito na literatura.

Uma análise das complicações pós-operatórias observadas em um hospital universitário de grande porte entre 1979 e 1983, incluindo mais de 60.000 pacientes, revelou incidência de 0,04% para complicações pós-operatórias maiores e de 9,4% para menores ⁵. No entanto, um estudo que analisou especificamente as complicações pós-operatórias menores após anestesia geral em 4.173 pacientes relatou uma incidência de 41% ⁸.

A diferença nos resultados desses dois estudos pode refletir uma diferença de metodologia. O primeiro registrou a sintomatologia voluntariamente concedida pelos pacientes, enquanto o segundo questionou-os usando uma lista predeterminada de resultados/complicações. O nosso estudo, utilizando um método semelhante, também mostrou uma alta incidência de complicações menores (83%).

Uma revisão abrangente de artigos publicados entre 1966 e 2003, investigando o risco perioperatório e complicações associadas à anestesia, revelou uma grande variedade de incidências específicas para complicações menores ². Descobrimos que a dor de garganta é relativamente comum, embora raramente seja uma queixa grave, com uma incidência de 44%. Uma variação entre 14% e 64% relatada após a intubação traqueal ² sugere que um aprimoramento, como uma aspiração menos agressiva, pode ocorrer em nossa técnica para reduzir essa incidência.

Em nosso estudo, a incidência de náusea e vômito foi de 30% e 24%, respectivamente, o que mais uma vez refletiu a variação relatada entre 20% e 30% ². O único outro estudo realizado na Jamaica que avaliou NVPO fora do período da sala de recuperação foi de pacientes submetidos à laparoscopia e colecistectomia aberta, os quais foram avaliados por 24 horas no pós-operatório ⁹. Sua incidência global de 28,7% está de acordo com nossos achados.

A incidência geral de mialgia por nós constatada foi de 13,5%, o que, com base nas conclusões de outros pesquisadores (1,5% a 89%), não foi incomum ². No entanto, não documentamos o uso de injeções intramusculares ou suxametônio, ambos os quais podem ter impacto na mialgia; é prática comum em nossa instituição evitar essa droga em pacientes eletivos, salvo indicação específica. As injeções intramusculares, por outro lado, são quase que universalmente usadas para fornecer analgésicos porque esse método é barato e simples. Essa prática talvez precise ser revista.

Neste estudo, a incidência combinada de trauma oral e dentário foi de 20%, embora os danos aos dentes tenham representado apenas 0,8%. O primeiro índice foi alto comparando-se a uma incidência relatada de 7% para todos os tipos de traumas orais (de laceração de tecidos moles à fratura ou avulsão do dente) em pacientes intubados ². O valor elevado pode estar relacionado ao fato de a nossa instituição ser um hospital universitário, com treinamento de estudantes de graduação e pós-graduação, menos hábeis na manipulação das vias aéreas para evitar trauma oral. Esta é uma área que requer investigação adicional para determinar a causa, elaborar e instituir mudanças destinadas a reduzir a ocorrência de complicações.

Também documentamos incidência de 17,0% de dor nas costas superior à que foi observada em outros estudos ^5,8. Não encontramos uma associação significativa com a raquianestesia (p = 0,9250, Tabela V) e influência devido ao posicionamento do paciente (p. ex., litotomia) não foi averiguada na coleta de dados.

Não encontramos correlação entre a classificação do estado físico (ASA) e a frequência de queixas menores. Isso pode ter acontecido devido ao baixo número de pacientes ASA III e IV (6%), o que torna difícil fazer comparações. Além disso, o trabalho de Lee e col. ¹⁰ sugere que há uma correlação inconsistente da classificação ASA com uma menor morbidade pós-operatória, em oposição a uma forte correlação daquela com as principais complicações e mortalidade.

Vários estudos têm demonstrado que o risco de complicações pós-operatórias menores (náuseas, vômitos, cefaleia, dor nas costas) é maior nas mulheres ^4,8. Nós também constatamos essa correlação, uma vez que a percentagem de mulheres relatando essas queixas é maior (88% vs. 68%). Uma possível explicação para isto é que, para as mulheres, é mais socialmente aceitável expressar seus desconfortos, enquanto os homens tendem a relatar menos suas complicações. As diferenças hormonais parecem improváveis, pois nenhuma diferença foi demonstrada entre as mulheres pré- e pós-menopausa ⁸.

Neste estudo, os pacientes mais jovens também foram mais propensos a queixas do que os pacientes mais velhos e a diferença foi mais acentuada nos pacientes com menos de 45 anos. Nossas observações podem refletir um maior estoicismo por parte dos pacientes mais velhos ^11,12, que podem, com maior probabilidade, ter passado por experiências prévias com anestesia; podem, portanto, ser menos propensos a relatar problemas menores, mesmo quando entrevistados. Esse fato é corroborado por estudos de satisfação do paciente pós-anestesia que relatam índices mais altos de satisfação em pacientes idosos. Essa diferença foi observada em pacientes acima de 65 anos de idade ⁴.

É interessante notar que, apesar da alta incidência de queixas, a satisfação geral com a anestesia foi elevada. Não podemos identificar quaisquer razões para essa aparente discrepância em nossos achados. Satisfação é definida como "o equilíbrio entre o que se espera e a percepção do que foi obtido" ¹³; é possível que nossos pacientes tenham esperado algum grau de desconforto pós-operatório, sendo, portanto, menos propensos a dar uma pontuação baixa a uma experiência dentro de suas expectativas. Outra possibilidade é a tentativa de agradar o entrevistador e criar uma impressão favorável.

Limitações

As entrevistas com pacientes têm o potencial de aumentar ou diminuir o relato de complicações devido ao viés de memória ¹⁴. As perguntas sobre a satisfação do paciente não determinaram aspectos específicos do atendimento, sendo gerais e inespecíficas; uma única classificação geral pode ser insensível às deficiências presentes no atendimento. A falta de variabilidade no ASA, o grau de risco e a duração da anestesia entre a população estudada podem ter interferido na ausência de correlação observada entre essas variáveis e complicações. Além disso, esse estudo pode não ter obtido um poder estatístico adequado para detectar uma baixa frequência de complicações, como a consciência durante a operação (incidência relatada de < 0,3%), o que pode explicar porque essa incidência não foi observada.

CONCLUSÃO

Este estudo mostrou uma alta incidência de complicações menores pós-operatórias (83%), mas uma baixa gravidade dos sintomas relatados e um alto grau de satisfação geral. Um número maior de complicações foi observado em pacientes mais jovens e do sexo feminino, sendo dor de garganta, náuseas, vômitos e traumas orais os mais frequentes. Atenção especial deve ser dedicada à redução dessas complicações menores por meio de técnicas anestésicas mais meticulosas. O nosso objetivo com cada anestesia deve ser o de proporcionar uma experiência segura e confortável para o paciente.

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer aos enfermeiros do Departamento de Pesquisa, do Departamento de Cirurgia, Radiologia, Anestesia e Cuidados Intensivos por sua assistência na coleta e inserção de dados. Gostaríamos também de agradecer ao Professor R. Carpenter por seus conselhos inestimáveis ao longo deste projeto.

Submetido em 07 de maio de 2011

Aprovado para publicação em 19 de junho de 2011

Recebido da University of the West Indies, Jamaica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012

Histórico

• Recebido
  07 Maio 2011
• Aceito
  19 Jun 2011