Hipotensão e bradicardia antes da raquianestesia

Resumo

Relato de um caso de hipotensão e bradicardia antes da raquianestesia em uma mulher grávida com hipertensão leve a moderada tratada com nifedipina e metildopa, programada para parto cesáreo eletivo. A paciente apresentava história de síncopes neuralmente mediadas. Dois fatores principais (aumento do tônus vagal e efeitos adversos de medicamentos anti-hipertensivos) poderiam explicar a hipotensão e bradicardia antes da raquianestesia. O monitoramento permitiu reconhecer o problema e corrigi-lo. Dessa forma, foi evitado um desastre em anestesia; assim como as alterações hemodinâmicas após a raquianestesia, esses fatores teriam se juntado à hipotensão e bradicardia anterior, o que poderia até ter causado uma parada cardíaca.

PALAVRAS-CHAVE
Hipotensão; Bradicardia; Tônus vagal; Medicamentos anti-hipertensivos

Abstract

I report a case of hypotension and bradycardia before spinal anesthesia in a pregnant woman with mild to moderate hypertension treated with nifedipine and methyldopa, scheduled for an elective cesarean delivery. She had the history of neurally-mediated syncopes. Two main factors (increased vagal tone and adverse effects of antihypertensive drugs) could explain the hypotension and bradycardia before spinal anesthesia. Monitoring allowed recognizing the problem and corrected it. Thus, it was avoided a disaster in anesthesia, as hemodynamic changes after spinal anesthesia, they would have joined to previous hypotension and bradycardia, which would have caused even a cardiac arrest.

KEYWORDS
Hypotension; Bradycardia; Vagal tone; Antihypertensives drugs

Introdução

Uma grande variedade de medicamentos anti-hipertensivos foi proposta para diminuir a pressão arterial em mulheres grávidas hipertensas e cada um deles tem diferentes efeitos secundários e potenciais efeitos adversos. Não há consenso sobre a definição de distúrbios hipertensivos na gravidez e várias classificações foram sugeridas. As variações nos sistemas de classificação estão em grande parte de acordo com os valores da pressão arterial que são considerados anormais. No entanto, há um acordo atual sobre a existência de quatro categorias que incluem a hipertensão gestacional ou a hipertensão induzida pela gravidez.¹

Um caso de hipotensão e bradicardia antes da raquianestesia em uma mulher grávida com hipertensão leve a moderada, agendada para uma cesariana eletiva, é relatado com o consentimento por escrito da paciente e do Comitê de Ética do Hospital.

Relato de caso

Uma paciente de 34 anos foi internada quatro dias antes da cirurgia, com idade gestacional de 37 semanas pela data da última menstruação e hipertensão induzida pela gravidez. A paciente tinha história de duas cesarianas anteriores (em 2007 e 2011), que foram feitas com raquianestesia sem complicações; sofria de asma brônquica intermitente, com um episódio final em 2013; e relatou alguns episódios de síncope ortostática e vasovagal em diferentes momentos de sua vida. Seu peso e sua altura eram 98,8 kg e 1,65 m, respectivamente. Sua condição física era de grau 2, de acordo com a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas; classe 2 no índice de Goldman de risco cardíaco e eletrocardiograma normal. As análises laboratoriais mostraram valores normais no hemograma (hematócrito 41%, plaquetas 237.000 mm³); os valores de glicose, creatinina, ureia e transaminases estavam normais. O valor proteico em urina de 24 horas era de 126 mg (3.000 mL de volume urinário).

Quando a paciente foi internada, quatro dias antes da cirurgia, sua pressão arterial era de 140x80 mmHg e a frequência cardíaca (FC) de 79 bpm. Um tratamento anti-hipertensivo com nifedipina (10 mg em 8/8 h) foi administrado por via oral. Um dia depois, metildopa oral (500 mg em 8/8 h) foi adicionada. A paciente ingeriu alimento até as 17 horas e recebeu a última dose de anti-hipertensivos às 22 horas do dia anterior à cesariana.

No dia da cirurgia a paciente não recebeu tratamento anti-hipertensivo e o último controle dos sinais vitais às 7 horas foi registrado como normal na área de internação. Além disso, a paciente recebeu soro fisiológico em bolus de 500 mL. Nenhum dos controles anteriores da pressão arterial ficou abaixo de 110x70 mmHg até dois dias antes da cesariana. No entanto, no dia anterior, sua pressão arterial era de 90x60 mmHg às 13 horas.

Quando entrou na sala de cirurgia às 9h40, a paciente estava lúcida e orientada; porém, palidez e ansiedade foram observadas. Pressão arterial não invasiva (Pani) de 73×35 mmHg foi medida no monitor multiparâmetros, FC de 37 bpm e taxa de respiração de 18 rpm. Os resultados foram corroborados por medições manuais. A paciente foi perguntada sobre a ingestão de algum medicamento, o que ela negou.

A paciente recebeu uma infusão de 500 mL de solução salina isotônica; em seguida, sua Pani registrou 80×42 mmHg. Depois de receber 1.000 mL, a PANI era de 92×64 mmHg. Finalmente, a paciente recebeu um volume de 1.500 mL e sua pressão arterial subiu para 110×60 mmHg. Atropina (0,5 mg) foi administrada por via intravenosa, o que elevou a FC até 82 bpm. Às 10 horas, administrou-se a raquianestesia com 10 mg de bupivacaína hiperbárica e 10 µg de fentanil, no nível do espaço L3-L4, com agulha Quincke 26G. Posicionada a paciente em decúbito dorsal com 15° de inclinação à esquerda da mesa cirúrgica. Quinze minutos depois, a cirurgia começou com uma Pani de 90×42 mmHg e FC de 114 bpm. Dez minutos depois, o feto nasceu com bons escores de Apgar; naquele momento, o controle da Pani estava em 79×40 mmHg, então iniciou-se a infusão intravenosa com etilefrina (3 mg) e dois bolus de 1 mg do mesmo fármaco, o que elevou a Pani para 130x60 mmHg.

Não houve ocorrência de outros problemas no período restante da operação. A paciente deixou a sala às 11h05 com solução salina isotônica (volume total infundido de 2500 mL) e 20 IU de oxitocina administrada por via intravenosa, sem qualquer tipo de vasopressor: Pani de 114x64 mmHg, FC de 99 bpm, saturação de oxigênio em ar ambiente de 96% e taxa de respiração de 16 rpm.

Discussão

Quando investigadas as causas da hipotensão e bradicardia na admissão à sala de cirurgia, a anafilaxia foi descartada a princípio porque nenhuma medicação tinha sido administrada antes da admissão à sala de operação; em seguida, excesso vagal foi considerado porque a paciente tinha apresentado alguns episódios de perda transitória da consciência e tônus, embora estivesse consciente quando chegou à sala de cirurgia. Contudo, há alguns pontos interessantes sobre os efeitos adversos dos medicamentos anti-hipertensivos.

Nifedipina, como um anti-hipertensor antagonista do cálcio, tem uma meia-vida terminal curta de 1,9 h para um comprimido de 10 mg; logo, várias doses são necessárias para atingir a concentração eficaz (78 µg.L^-1); a concentração mínima para diminuir a pressão diastólica é de 10-15 µg.L^-1.² Em relação à síncope ortostática, quatro causas para o insucesso compensatório foram descritas. Uma delas é a atenuação da resposta vasoconstritora à estimulação simpática; essa resposta atenuada é causada principalmente pela administração de agentes vasodilatadores, dentre os quais estão os antagonistas do cálcio como a nifedipina.³

Metildopa (α-metil-3,4-di-hidroxi-L-fenilalanina), análogo da 3,4-di-hidroxifenilalanina (Dopa), agente descoberto em 1960 por Oates,⁴ é um pró-fármaco de ação central que atua pelo metabolito ativo α-metilnorepinefrina (que substitui a norepinefrina em vesículas secretoras de neurônios adrenérgicos). Metildopa provoca uma diminuição da pressão arterial, no máximo de 6-8 h após uma dose oral ou intravenosa, e atenua, mas não bloqueia completamente, a vasoconstrição mediada por barorreceptores. Por essa razão, é bem tolerada durante a anestesia cirúrgica e qualquer hipotensão grave é reversível com uma expansão de volume, como aconteceu no manejo dessa parturiente dentro da sala de cirurgia. Embora as concentrações plasmáticas máximas ocorram após 2-3 h, o efeito máximo é retardado por 6-8 h, e uma dose única geralmente dura quase 24 h, o que permite fornecer uma dosagem uma ou duas vezes por dia.^5-7 Portanto, neste caso, metildopa não deveria ter sido fornecida três vezes por dia e poderia ter sido iniciada com uma dose mais baixa; especialmente se considerarmos que a paciente já recebia nifedipina.

Os efeitos adversos mais comuns de metildopa incluem fadiga, xerostomia, diminuição da libido, sinais parkinsonianos, hiperprolactinemia, hepatotoxicidade, bradicardia intensa e assístole sinoatrial, sedação e até depressão em doses mais elevadas.^8,9 Hipotensão também foi relatada como efeito adverso frequente, especialmente em pacientes mais jovens, indivíduos mais leves, pacientes com comprometimento da função renal ou pacientes que tomaram doses diárias elevadas.¹⁰ No entanto, metildopa tem um perfil de segurança no tratamento de hipertensão gestacional, atualmente galga o posto de ser a droga de escolha usada em diferentes regiões do mundo para o tratamento de hipertensão não grave nessa população.^5,11-13

Em conclusão, dois fatores principais podem ser observados neste caso. Primeiro, a história de aumento do tônus vagal da paciente e, segundo, os efeitos adversos da terapia médica anterior. Ambos afetaram o esquema anestésico planejado para uma cirurgia eletiva. A monitoração teve um papel importante porque permitiu reconhecer o problema e corrigi-lo. Dessa forma, um desastre em anestesia foi evitado, pois as alterações hemodinâmicas que ocorrem após a raquianestesia em uma mulher grávida teriam se juntado à hipotensão e bradicardia anteriores, o que provavelmente teria até causado uma parada cardíaca.

Agradecimentos

Ao Dr. Jasper E. Diaz, por sua ajuda com as referências; e a Katherine Sandoval, residente de medicina, por sua ajuda ao fazer a entrevista domiciliar com a paciente.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2017

Histórico

• Recebido
  26 Nov 2014
• Aceito
  2 Dez 2014