Importância da radiofrequência na oftalmologia

Resumos

This paper reviews and makes a critical analysis of radiofrequency in ophthalmology. Localized heating of the cornea has been apllied since 1889 for different therapeutic and surgical objectives.The principle that heating corneal tissue causes shrinking of the collagen that changes the corneal curvature. After the approval of FDA in 2004, we initiated a multicenter study in Brazil coordinated by ABC School of Medicine that resulted in an analyses of 258 patients. Inconclusion the study showed that the procedure had a temporary result and the best results were obtained in patients between 45 and 55 years old without optical correction for far.We believe that the problem has not been solved yet and a great deal of research effort should be focused.

Radio waves; Eye diseases; Corneal topography

ARTIGO DE REVISÃO

Importância da radiofrequência na oftalmologia

José Ricardo Carvalho Lima Rehder; Leonardo Verri Paulino; Eduardo Paulino

Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) - Santo André (SP), Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Este trabalho revisa e faz uma análise crítica da radiofrequência em oftalmologia.

O aquecimento da córnea tem sido realizado desde 1889 com diferentes finalidades terapêuticas e cirúrgicas. O princípio do aquecimento da córnea causa um enrugamento do colágeno que muda a curvatura da córnea. Após a aprovação da FDA em 2004, iniciou-se um estudo multicêntrico no Brasil coordenado pela Faculdade de Medicina do ABC que resultou na análise de 258 pacientes. Como conclusão o estudo mostrou que o procedimento tem um resultado temporário e que os melhores resultados foram obtidos em pacientes entre 45 e 55 anos de idade sem correção óptica para longe.

Acreditamos que o problema ainda não foi resolvido e que novas pesquisas devem ser realizadas.

Descritores: Ondas de rádio/uso terapêutico; Oftalmopatias/terapia; Topografia da córnea

INTRODUÇÃO

Os conhecimentos iniciais sobre radiofrequência datam de 1864, quando o cientista escocês James Clerk Maxwell, observando os experimentos de Faraday, conseguiu produzir uma radiação eletromagnética que se propagava com características de onda pelo espaço, e calculou que estas ondas propagavam-se com a velocidade da luz.^(1-4)

Estas características eletromagnéticas foram confirmadas com os experimentos de Heinrich Hertz em 1888, que com cargas oscilantes, conseguiu produzir pela primeira vez frequências altas, ao redor de 500 Mc/s. Graças à importância de seus experimentos a unidade c/s (ciclos por segundo) acabou recebendo seu nome (Hz).

Com um maior desenvolvimento tecnológico tornou-se possível a produção de frequências mais altas, até 300 GHz (300x106 kHz). Estas frequências, classificadas como SHF (Super High Frequency) e EHF (Extremely High Frequency) possuem, além das propriedades de comunicação, a característica de serem absorvidas por moléculas de água ou oxigênio.^(3,4)

Estudando esta absorção das ondas eletromagnéticas pelas moléculas de água (H2O) e oxigênio (O2), descobriu-se que as ondas de menor comprimento e maior frequência levavam a um aquecimento do foco irradiado.

Na oftalmologia a radiofrequência foi, inicialmente, utilizada para fins cirúrgicos refrativos, com os trabalhos de Rowsey et al. e Doss&Rowsey, em 1980, para o tratamento em ceratocone, sendo posteriormente aplicada também em várias condições como, plástica ocular, cirurgias da conjuntiva, cirurgia para o tratamento do glaucoma e complicações da cirurgia de catarata.^(5-18)

Radiofrequência no tratamento refrativo

Nos Estados Unidos da América foi lançado no mercado, após aprovação pela Federal Drug Administration (FDA), em 11 de abril de 2002, o aparelho denominado "ViewPoint^tmCK System" da empresa Refractec, Inc. da Califórnia. Este sistema, seguindo os conceitos da termoceratoplastia, utiliza aplicações de corrente elétrica de alta frequência e baixa energia no estroma corneano, obtendo uma temperatura suficiente para causar o encolhimento das fibras de colágeno (Figura 1). Este aparelho recebeu a aprovação da FDA com a recomendação para uso em hipermetropias de +0.75D a +3.25D com astigmatismo< - 0,75D, que possuíssem variação menor ou igual a 0.50D entre a refração com e sem cicloplegia, em indivíduos com mais de 40 anos de idade^(19-31).

Figura 1:
Encolhimento do colágeno

Em 6 de fevereiro de 2004, a FDA aprovou a cirurgia para correção da presbiopia usando a mesma tecnologia e objetivando uma visão balanceada.

Para a aprovação desta tecnologia no Brasil, foi realizado pela Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC com aprovação do Ministério da Saúde, um Protocolo Nacional de Estudo da Radiofrequência em Oftalmologia. Este Protocolo iniciou-se em 2002, com a realização de 300 cirurgias em modelo animal. Este trabalho estabeleceu os critérios para potência e tempo de aplicação ideais para se obter o melhor efeito no estroma corneano. O resultado foi uma potência de 0.6W por 0.60 segundos por aplicação (Figuras 1, 2 e 3).

Figura 2:
Aplicação de soro fisiológico

Figura 3:
Topografia da córnea

Figura 4: Mapa topográfico da córnea

Na segunda fase do Protocolo foram selecionados 40 voluntários, sendo 20 hipermétropes e 20 présbitas submetidos ao procedimento de aplicação de radiofrequência no centro cirúrgico do Instituto de Olhos da Faculdade de Medicina do ABC.

Após a fase experimental, tendo sido estabelecidos os parâmetros ideais para a utilização da radiofrequência para fins refrativos, iniciou-se um estudo multicêntrico para o tratamento da presbiopia, com 45 centros de referência em oftalmologia distribuídos pelo Brasil^(27,28,32).

Este estudo multicêntrico, finalizado em 2010 analisou os resultados obtidos em 258 pacientes e mostrou, em relação ao comportamento anatômico da córnea que após a aplicação da radiofrequência em todos os casos houve um aumento abrupto da curvatura (Gráfico 1). Esta curvatura após um pico de aumento inicial vai diminuindo ao longo do tempo demonstrando uma perda do efeito. Esta diminuição de curvatura condiz com a diminuição do efeito cirúrgico ao longo do tempo.

Gráfico 1
Ceratometria média

A análise da eficácia demonstra que o efeito desejado de melhora da visão para perto no olho operado acontece em 88% dos casos com 90 dias e se mantém em 70% dos casos com 360 dias de pós-operatório(Gráficos 2 e 3).

Gráfico 2
Acuidade visual p/ perto sem correção pré-operatório x Acuidade visual p/ perto com correção pós-operatório

Gráfico 3
Acuidade visual p/ perto sem correção pré-operatório x Acuidade visual p/ perto com correção pós-operatório

Na análise da segurança observa-se que 96,8% dos pacientes avaliados mantiveram a visão binocular pré-operatória para longe após 90 dias, e 88% após 360 dias (Gráficos 4 e 5).

Gráfico 4
Acuidade visual p/ longe sem correção pré-operatório x Acuidade visual p/ longe com correção pós-operatório

Gráfico 5
Acuidade visual p/ longe sem correção pré-operatório x Acuidade visual p/ longe com correção pós-operatório

Em alguns casos (26,5%) houve melhora da visão para longe sem correção. É importante salientar que a visão de longe no olho operado apresenta em todos os casos uma queda abrupta no pós-operatório imediato, mas a medida em que a curvatura corneana vai diminuindo, ocorre uma melhora progressiva da visão de longe sem a perda esperada da visão de perto.

Foi observado que os casos que apresentaram uma perda da visão para longe possuíam graus de hipermetropia latente maiores que os pacientes que obtiveram melhores resultados.

No gráfico de visão de perto (Gráfico 6), as porcentagens de pacientes com visão entre J1 e J3, durante o tempo de análise, se mantiveram altas.

Gráfico 6
Acuidade Visual p/ perto s/ correção - Binocular

Concluiu-se, assim que o tratamento da presbiopia com radiofrequência é um procedimento seguro, eficaz e com efeito temporário.

Com relação à técnica cirúrgica ficou evidente que os melhores resultados são obtidos quando a superfície corneana é mantida seca durante o procedimento e que centralização e visualização da marcação dos pontos de aplicação corneanos são facilitados quando realizados sob microscópios com iluminação coaxial (microscópios acoplados a aparelhos de excimer laser dificultam a marcação).

Outrossim, pode-se afirmar que esta cirurgia é "cirurgião dependente" ou seja, a posição do probe e sua profundidade de penetração, assim como a compressão corneana durante aplicação são fatores importantes para a obtenção de melhores resultados, pois uma má centralização da marcação determina resultados refracionais com astigmatismos elevados e piores acuidades visuais.

Com relação aos resultados pode-se afirmar que ocorre uma baixa acuidade visual para longe no pós-operatório imediato, que é relatada como desconfortável pela maioria dos pacientes. Este desconforto diminui após o período de 30 dias em média com a estabilização do efeito da curvatura corneana.Existe uma perda parcial do efeito cirúrgico ao redor de 6 meses de pós-operatório, quando o paciente relata uma diminuição da AV para perto. Também ocorre um fenômeno de dissociação entre a refração obtida no pós-operatório com a acuidade visual do olho operado, ou seja, a refração medida para longe no olho operado não condiz com a acuidade visual encontrada. Esta característica fomenta a teoria do efeito "blend" descrita por Holladay, na qual ocorreria um efeito de multifocalidade corneana devido ao "prolamento" central da córnea que seria responsável pela melhora da visão de perto, e não a miopização induzida inicialmente.

Com relação às indicações da Radiofrequência para a correção da presbiopia pode-se afirmar que o paciente ideal deve apresentar obrigatoriamente no pré-operatório acuidade visual de 20/20 em ambos os olhos, sem correção.

A hipermetropia eventualmente existente após cicloplegia não deve ultrapassar + 0.50 DE com ± 0.50 DC, em ambos os olhos, para que não ocorram perdas visuais para longe quando instalada a visão balanceada pós-operatória.

A faixa etária ideal está entre 45 e 55 anos pela característica da presbiopia evolutiva e pelas propriedades acomodativas. Pacientes com acomodações muito funcionais ou completamente falhas não possuem boa indicação.

O efeito temporário deve ser considerado uma característica positiva da cirurgia, pois a presbiopia pode ainda estar em evolução nesta faixa etária, sendo os procedimentos definitivos mal indicados.

A reaplicação pode ser indicada ao paciente apenas quando o efeito cirúrgico obtido tiver regredido completamente e, segundo a literatura, deve ser realizada nos mesmos pontos da aplicação anterior.

Nesta técnica cirúrgica também não ocorre perda definitiva de tecido corneano; o centro ótico da córnea é preservado, e os resultados demonstraram que a monovisão obtida mantém uma acuidade visual para longe satisfatória no olho operado.

Ainda em relação às aplicações refrativas existem vários trabalhos utilizando a termoceratoplastia com radiofrequência para correção do astigmatismo.

Wen Xuet al. em 2010 concluíram que com o nomograma estabelecido para CK poder-se-ia obter um resultado eficiente para o tratamento de astigmatismos hipermetrópicos.⁽²⁶⁾

Outras indicações oftalmológicas

Na medicina moderna pode-se observar que muitas técnicas utilizadas para procedimentos terapêuticos diversos apresentam possibilidades diferentes de uso. Os diversos tipos de lasers como os diversos aparelhos que utilizavaa radiofrequência mostram em comum a capacidade de cauterização, coagulação, contração dos tecidos, vaporização e realização de cortes.^(33-39)

Com a radiofrequência pode-se, em varias situações, obter resultados semelhantes aos dos lasers com menores custos simplesmente modulando a frequência, potência, tempo de exposição, pulso e utilizando probes uni, bi ou tri polares.^{(25,26,38,39)}

Plástica ocular

Na plástica ocular a radiofrequência tem sido utilizada em blefaroplastias, exérese de tumores, para o tratamento de xantelasma, triquíase, e na reconilização do ducto nasolacrimal.^(9,18)

Conjuntiva

Na conjuntiva a radiofrequência é utilizada para coagulação, síntese cirúrgica, tratamento de pterígios e exérese de tumores.⁽¹⁰⁾

Musculatura extrínseca ocular

Nos estrabismos a radiofrequência pode ser usada no enfraquecimento lateral ou medial dos músculos extrínsecos, nos casos de estrabismos leves, ou mesmo no corte dos músculos durante a cirurgia.

Córnea

Nas doenças externas a radiofrequência é utilizada no tratamento do ceratocone e das ceratopatias bolhosa.^{(11,12,24,30,33-37,40-45)}

Cirurgia de catarata

Nas cirurgias de catarata o uso mais frequente é na realização de capsulorrexes anterior ou também nas capsulorrexes posteriores em cataratas congênitas.^(13,14)

Glaucoma

No glaucoma, atualmente, vários são os estudos que mostram a utilização da radiofrequência para a realização de fístulas transconjuntivais na região do trabeculado com o aparelho denominado Trabectome.

Recebido para publicação em: 7/10/2011

Aceito para publicação em: 26/07/2012

O autor declara não haver conflitos de interesse

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Endereço para correspondência:

José Ricardo Carvalho Lima Rehder

Rua Tucumã, nº 189 - apto. 92 - Jardim Europa

CEP 01455-010 - São Paulo (SP), Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2013
• Data do Fascículo
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  07 Out 2011
• Aceito
  26 Jul 2012