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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.47  supl.3 São Paulo Dec. 2013

https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004426 

Artigos Originais

Fatores individuais e contextuais associados à má oclusão em crianças brasileiras

Factores individuales y contextuales asociados a la maloclusión en niños brasileños

Valéria Silva Cândido BrizonI 

Karine Laura CortellazziII 

Fabiana Lima VazquezII 

Gláucia Maria Bovi AmbrosanoII 

Antônio Carlos PereiraII 

Viviane Elisângela GomesI 

Ana Cristina OliveiraI 

IDepartamento de Odontologia Social e Preventiva. Faculdade de Odontologia. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil

IIDepartamento de Odontologia Social. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil


RESUMO

OBJETIVO:

Avaliar a associação entre a prevalência de má oclusão em crianças aos 12 anos de idade com variáveis individuais e contextuais.

MÉTODOS:

Foi realizado um estudo transversal analítico com dados da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – SBBrasil 2010. O desfecho estudado foi a má oclusão, categorizada em ausente, definida, severa e muito severa. As variáveis independentes foram classificadas em individuais e contextuais. Os dados foram analisados por meio de modelo multinível, considerando nível de 5% de significância.

RESULTADOS:

A prevalência de má oclusão severa e muito severa nas crianças com 12 anos de idade não diferiu entre as regiões brasileiras, mas sim entre as cidades (p < 0,001). Crianças do sexo masculino (p = 0,033), de menor renda (p = 0,051), que consultaram o dentista (p = 0,009), com menor satisfação com a boca e os dentes (p < 0,001) e com vergonha de sorrir (p < 0,001) apresentaram má oclusão de maior gravidade. As características das cidades também afetaram a gravidade da má oclusão; cidades com mais famílias com benefício social por 1.000 habitantes, com menores notas do índice de desempenho do sistema de saúde e menor renda per capita foram estatisticamente associadas com a má oclusão.

CONCLUSÕES:

Associações significativas entre a presença e gravidade da má oclusão foram observadas em nível individual e contextual.

Palavras-Chave: Criança; Má Oclusão, epidemiologia; Fatores Socioeconômicos; Desigualdades em Saúde; Inquéritos de Saúde Bucal; Saúde Bucal; Análise Multinível

RESUMEN

OBJETIVO:

Evaluar la asociación entre la prevalencia de maloclusión en niños a los 12 años de edad con variables individuales y contextuales

MÉTODOS:

Se realizó un estudio transversal analítico con datos de la Investigación Nacional de Salud Bucal – SBBrasil 2010. El aspecto estudiado fue la maloclusión, categorizada en ausente, definida, severa y muy severa. Las variables independientes fueron clasificadas en individuales y contextuales. Los datos fueron analizados por medio de modelo multinivel, considerando el nivel de 5% de significancia.

RESULTADOS:

La prevalencia de maloclusión severa y muy severa en los niños con 12 años de edad no se diferenció entre las regiones brasileñas, pero sí entre las ciudades (p<0,001). Niños del sexo masculino (p=0,033), de menor renta (p= 0,051), que consultaron el dentista (p<0,001) y con vergüenza de sonreír (p<0,001) presentaron maloclusión de mayor gravedad. Las características de las ciudades también afectaron la gravedad de la maloclusión; ciudades con más familias con beneficio social por 1.000 habitantes, con menores notas del índice de desempeño del sistema de salud y menor renta per capita fueron estadísticamente asociadas con la maloclusión.

CONCLUSIONES:

Asociaciones significativas entre la presencia y gravedad de la mala oclusión fueron observadas a nivel individual y contextual.

Palabras-clave: Niño; Maloclusión, epidemiología; Factores Socioeconómicos; Desigualdades en la Salud; Encuestas de Salud Bucal; Salud Bucal; Análisis Multinivel

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To assess the association between the prevalence of malocclusion in Brazilian 12 years-olds with individual and contextual variables.

METHODS:

A cross-sectional, analytical study was conducted with data from the Brazilian Oral Health Survey – SBBrazil 2010. The outcome studied was malocclusion, categorized as absent, set, severe and very severe. The independent variables were classified as individual and contextual. Data were analyzed using a multilevel model with a 5% significance level.

RESULTS:

It was found that the prevalence of severe and very severe malocclusion in 12-year-olds did not differ between the Brazilian regions, although variation between the cities was significant (p < 0.001). Male children (p = 0.033), those on lower income (p = 0.051), those who had visited a dentist (p = 0.009), with lower levels of satisfaction with mouth and teeth (p < 0.001) and embarrassed to smile (p < 0.001) had more severe malocclusion. The characteristics of the cities also affected the severity of malocclusion; cities with more families on social benefits per 1,000 inhabitants, with lower scores on the health care system performance index and lower gross domestic product per capita were significantly associated with malocclusion.

CONCLUSION:

Significant associations between the presence and severity of malocclusion were observed at the individual and contextual level.

Key words: Child; Malocclusion, epidemiology; Socioeconomic Factors; Health Inequalities; Dental Health Surveys; Oral Health; Multilevel Analysis

INTRODUÇÃO

O perfil epidemiológico dos problemas de saúde bucal apresentou mudanças, especialmente na idade de 12 anos. No Brasil, a cárie dentária mostrou queda no índice CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados) de 6,7 em 1986 para 2,07 em 2010, e, atualmente, uma parcela significativa dessas crianças é livre de cárie (43,5%). a Sendo assim, outros problemas relacionados à cavidade bucal passaram a ser alvo de atenção, destacando-se as alterações oclusais. 14 Por apresentar uma prevalência alta, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a considerar a má oclusão como o terceiro problema de saúde pública em odontologia. 9 , 10

Dados nacionais relativos à má oclusão apontam prevalência de 40,0% para a idade índice de 12 anos. Para a má oclusão severa e muito severa a prevalência é respectivamente de 10,4 e 7,1%. a Em muitos casos, as más oclusões provocam um impacto na qualidade de vida dessa parcela da população. Podem produzir desvios estéticos nos dentes e/ou face e distúrbios funcionais de oclusão, mastigação, deglutição, fonação e respiração. Também podem causar transtornos psicossociais com potenciais repercussões na autoestima e no relacionamento interpessoal dos indivíduos severamente afetados. 5

Diante dessa realidade, há necessidade de um retrato mais nítido para a compreensão do processo saúde-doença em relação à má oclusão. Assim, além de fatores individuais, outros fatores, denominados modificadores ou moduladores (fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais), estão relacionados com a saúde da população. Atualmente esses fatores são conhecidos como determinantes sociais da saúde. 12

Em termos contextuais, alguns indicadores de saúde e sociais podem contribuir para identificar melhor grupos ou pessoas vulneráveis às doenças. Dentre esses indicadores, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é uma medida comparativa usada para classificar os países pelo seu grau de “desenvolvimento humano”. b

Outro indicador seria o Programa Bolsa Família (BF), um programa de transferência direta de renda que beneficia famílias (cerca de 16 milhões de brasileiros – 8,5% da população geral) com renda familiar per capita inferior a R$ 70,00 mensais, baseando-se na garantia de renda, inclusão produtiva e acesso aos serviços públicos, c que representa o estado de vulnerabilidade ligado diretamente ao desenvolvimento econômico. O Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde (IDSUS), d que pode variar com notas de zero a dez, avalia o acesso e a qualidade dos serviços de saúde. Os menores escores representam os piores desempenhos do SUS para o Brasil e para cada município e estado. 1

Visando uma melhor compreensão dos fatores intrinsecamente relacionados ao problema, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre a prevalência de má oclusão em crianças brasileiras aos 12 anos de idade com variáveis individuais e contextuais.

MÉTODOS

O estudo foi do tipo transversal analítico. Foram utilizados dados do inquérito epidemiológico nacional de saúde bucal (SBBrasil 2010). a Esse levantamento epidemiológico analisou as condições de saúde bucal da população brasileira em diferentes grupos etários, nas áreas urbanas e rurais. O Brasil possui um total de 190.755.799 indivíduos, sendo constituído de 3.402.242 crianças com 12 anos de idade. e Foram examinados 37.519 indivíduos em 26 capitais estaduais, no Distrito Federal e em 150 municípios do interior de diferentes portes populacionais.

O banco de dados gerado nesta pesquisa é de domínio público e tem livre acesso em uma página eletrônica do Ministério da Saúde. e

A coleta de dados foi realizada no domicílio, incluindo exame bucal e entrevista por meio de um questionário estruturado. As equipes de saúde bucal foram compostas por um cirurgião-dentista examinador e um auxiliar anotador. Para o exame clínico foram utilizados os instrumentais recomendados pela OMS (espelho bucal e sonda Índice Periodontal Comunitário CPI). 9

A presença de má oclusão foi registrada pelo Índice de Estética Dental (DAI), categorizado como: normal, definida, severa e muito severa. 4 O princípio básico do DAI é uma combinação de medidas, as quais em conjunto expressam o estado oclusal do indivíduo e sua respectiva necessidade de tratamento ortodôntico, que considera comprometimento estético, além da oclusão. Ao todo são 11 medidas, considerando-se três grandes dimensões a serem avaliadas: a dentição, o espaço e a oclusão propriamente dita.

A técnica de amostragem utilizada pelo SBBrasil 2010 foi probabilística por conglomerados. Para a idade de 12 anos utilizaram-se três estratificações: a primeira utilizou domínios e unidades primárias de amostragem: capitais e municípios do interior segundo macrorregião. A segunda consistiu na subdivisão dos municípios participantes: 27 capitais mais 30 municípios do interior em cada macrorregião. E a terceira foi realizada por sorteio para garantir a representatividade nos municípios, setores censitários e domicílios.

Foram avaliados de 1 a 250 participantes por cidade em 172 cidades do Brasil, totalizando 7.328 crianças aos 12 anos de idade, com uma perda amostral de 8,4%. Para o cálculo do tamanho de amostra, os parâmetros utilizados (valor de z, variância, média do CPOD, margem de erro aceitável, efeito do desenho e taxa de não resposta) foram os encontrados no SBBrasil 2003. f

As equipes de campo foram devidamente treinadas em oficinas de trabalho. A técnica de calibração adotada foi a do consenso, calculando-se a concordância entre cada examinador e os resultados obtidos pelo consenso da equipe. Tomou-se como referência o modelo proposto pela OMS. Foi calculado o coeficiente kappa ponderado para cada examinador, grupo etário e agravo estudado, tendo como limite mínimo aceitável o valor de 0,65. Para o DAI a OMS recomenda para a avaliação o valor mínimo de 0,85 para interexaminador e 0,95 para intraexaminador. a

O desfecho estudado foi a má oclusão, mensurada pelo DAI, calculado da seguinte forma:

DAI = (dentes perdidos x 6) + (API) + (ESP) + (DI x 3) + (DMXA) + (DMDA) + (OMXA x 3) + (OMDA x 4) + (MAA x 4) + (RMAP x 3) + 13

Códigos e pesos foram definidos assim:

API: apinhamento no segmento incisal peso 1; ESP: espaçamento no segmento incisal Peso 1; DI: diastema incisal Peso 3, DMXA: desalinhamento maxilar anterior peso 1, DMDA: desalinhamento mandibular anterior peso 1, OMXA: overjet maxilar anterior peso 3, OMDA: overjet mandibular anterior peso 4, MAA: mordida aberta vertical anterior peso 4 e RMAP: relação molar ântero-posterior peso 3.

Dessa forma os escores são calculados e distribuídos de acordo com a severidade da má oclusão e necessidade de tratamento ortodôntico da seguinte forma: ausente (DAI < 25), definida (DAI 26-30), severa (DAI 31-35) e muito severa (DAI ≥ 36). 4

Para a caracterização contextual utilizou-se o IDH, medida que congrega informações sobre longevidade, renda e escolaridade. b

O BF foi obtido pelo número de famílias beneficiadas por município para cada 1.000 habitantes, visando padronizar e facilitar a comparação com outros municípios. c

O registro do IDSUS foi feito por meio da nota que o município recebeu da avaliação e do número do grupo homogêneo em que o município foi agrupado. d

O produto interno bruto (PIB) per capita corresponde à soma dos salários de toda a população do município dividida pelo número de habitantes. e Os dados foram dicotomizados em municípios com presença ou não de flúor na água de consumo. e

Para a análise descritiva, os dados foram avaliados pelo teste qui-quadrado. O modelo multinível foi formado por componentes fixos (variáveis estudadas) e componentes aleatórios (cidades e variâncias nos diferentes níveis). 21

Os ajustes do modelo multinível foram realizados pelo procedimento PROC MIXED do programa estatístico SAS (SAS Institute Inc. 9.2, 2008) de acordo com a metodologia descrita em Singer 15 (1998) e Tellez et al 16 (2006).

No nível 1 foram consideradas as variáveis relativas aos indivíduos. No nível 2 as variáveis relativas às cidades, sendo avaliado o comportamento da variável má oclusão (nível 1) como uma função das variáveis preditoras dos níveis 1 e 2.

Inicialmente foi ajustado um modelo apenas com o intercepto (modelo 1). Em seguida incluíram-se os efeitos preditores do nível dos indivíduos (nível 1) – modelo 2 – e das cidades (nível 2) – modelo 3. Na seleção das variáveis contextuais foram levados em consideração indicadores relacionados a acesso e qualidade dos serviços de saúde (IDSUS), condições socioeconômicas (IDH e PIB per capita ) e vulnerabilidade social (BF).

A qualidade dos ajustes foi avaliada pela convergência do modelo, critérios de Akaike information criterion e o Akaike information criterion corrected , e estatística – 2 vezes o logaritmo da função de verossimilhança. Em todas as análises foi utilizado o nível de 5% de significância.

O Projeto SBBrasil 2010 foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa, sob o registro nº 15.498, em 7 de janeiro de 2010.

RESULTADOS

A prevalência de crianças aos 12 anos de idade com má oclusão, classificada como “severa” e “muito severa”, não apresentou diferenças estatísticas entre as regiões, variando de 17,8% na Região Norte a 22,0% na Região Sul, com média nacional de 19,8%. Contudo, houve diferença estatisticamente significante na distribuição dos valores percentuais das categorias entre as diferentes macrorregiões do País (p < 0,0176) ( Tabela 1 ). A má oclusão muito severa foi identificada em 9,4% das crianças examinadas.

Tabela 1 . Distribuição das crianças com 12 anos de idade segundo a prevalência e severidade da má oclusão. SBBrasil, 2010. 

Região Má oclusão
  Valor de p
Ausente Definida Severa Muito severa Total

Norte 962 327 131 147 1.567 0,0176 a
  61,4% 20,9% 8,4% 9,4% 100,0%  
Nordeste 959 311 173 164 1.607  
  59,7% 19,4% 10,8% 10,2% 100,0%  
Sudeste 617 245 139 97 1.098  
  56,2% 22,3% 12,7% 8,8% 100,0%  
Sul 330 124 68 60 582  
  56,7% 21,3% 11,7% 10,3% 100,0%  
Centro-Oeste 506 196 84 70 856  
  59,1% 22,9% 9,8% 8,2% 100,0%  
Total 3.374 1.203 595 538 5.710  
  59,1% 21,1% 10,4% 9,4% 100,0%  

a Teste qui-quadrado

A análise descritiva das variáveis independentes (frequência e porcentagem) pode ser observada na Tabela 2 . A maior parte dos examinados (76,1%) morava nas capitais, enquanto houve um equilíbrio entre os examinados dos diferentes gêneros, basicamente metade (51,3%) tinha alguma necessidade de tratamento, 75% provinham de famílias com renda mensal até R$ 1.500.00, menos de 5% provinham de famílias onde o responsável cursava ou tinha título universitário. Quanto às variáveis de saúde, 23,7% informavam ter sentido dor de dente nos últimos seis meses, 81,6% tiveram acesso ao dentista, a maioria (60,1%) estava satisfeita com sua dentição, enquanto problemas relacionados à dificuldade, incômodo ou vergonha em relação aos dentes e ambiente oral foram pouco prevalentes. Em relação às variáveis contextuais, a maioria dos participantes (62,5%) morava em cidades com alto índice de desenvolvimento socioeconômico e 79,3% moravam em cidades fluoretadas.

Tabela 2 . Frequência e porcentagem por categoria das variáveis independentes qualitativas. SBBrasil, 2010. 

Variável n %

Demográficas    
Domínio    
  Capital 5.578 76,12
  Interior 1.750 23,88
Região    
  Norte 1.743 23,79
  Nordeste 2.041 27,85
  Sudeste 1.342 18,31
  Sul 1.010 13,78
  Centro-Oeste 1.192 16,27
Sexo    
  Masculino 3.639 49,66
  Feminino 3.689 50,34
Cor da pele    
  Branca 2.897 39,53
  Preta 712 9,72
  Amarela 144 1,97
  Parda 3.513 47,94
  Indígena 62 0,85
Agravos à saúde bucal    
Trauma    
  Nenhum traumatismo 5.630 78,11
  Fratura de esmalte 1.282 17,79
  Fratura de esmalte/dentina 262 3,63
  Fratura com exposição pulpar 21 0,29
  Ausência devida a trauma 13 0,18
Necessidade de tratamento    
  Não 3.528 48,68
  Sim 3.719 51,32
Socioeconômicas    
Número de pessoas    
  0 1 0,01
  1 11 0,15
  2 235 3,21
  3 1.079 14,76
  4 2.264 30,97
  5 1.745 23,87
  6 889 12,16
  7 477 6,52
  8 258 3,53
  9 141 1,93
  > 10 211 2,89
Número de cômodos    
  0 2 0,03
  1 539 7,37
  2 2.560 35,02
  3 1.931 26,42
  4 778 10,64
  5 602 8,24
  6 397 5,43
  7 231 3,16
  8 121 1,66
  9 68 0,93
  > 10 81 1,08
Número de bens    
  0 042 0,58
  1 105 1,45
  2 138 1,90
  3 390 5,37
  4 877 12,07
  5 1.102 15,17
  6 1.070 14,73
  7 989 13,61
  8 852 11,73
  9 528 7,27
  10 394 5,42
  11 779 10,72
Renda per capita (R$)    
  Até 250,00 313 4,52
  251,00 a 500,00 1.084 15,64
  501,00 a 1.500,00 3.694 53,31
  1.501,00 a 2.500,00 1.082 15,62
  2.501,00 a 4.500,00 494 7,13
  4.501,00 a 9.500,00 196 2,83
  Mais de 9.500,00 66 0,95
Anos de estudo    
  0 19 0,26
  1 42 0,58
  2 75 1,03
  3 235 3,22
  4 727 9,95
  5 1.432 19,61
  6 2.241 30,69
  7 1.503 20,58
  8 625 8,56
  9 202 2,77
  10 85 1,16
  11 49 0,67
  12 34 0,47
  13 7 0,10
  14 5 0,07
  15 22 0,30
Escolaridade, morbidade e utilização dos serviços odontológicos/Autopercepção e impacto à saúde    
Percepção da necessidade de tratamento    
  Não 2.228 32,07
  Sim 4.720 67,93
Dor de dente (últimos 6 meses)    
  Não 5.559 76,29
  Sim 1.728 23,71
Gravidade da dor (intensidade da dor – de 1 a 5)    
  1 244 14,49
  2 323 19,18
  3 485 28,8
  4 277 16,45
  5 355 21,08
Consulta ao dentista    
  Não 1.337 18,43
  Sim 5.918 81,57
Frequência da consulta    
  Menos de 1 ano 3.570 61,19
  1 a 2 anos 1.669 28,61
  3 ou mais anos 595 10,20
Onde foi a sua última consulta?    
  Serviço Público 3.207 54,59
  Serviço Particular 1.898 32,31
  Plano de saúde/ Convênios 690 1,74
  Outros 80 1,36
Motivo da consulta    
  Revisão/Prevenção 2.172 37,05
  Dor 748 12,76
  Extração 708 12,08
  Tratamento 2.082 35,52
  Outros 152 2,59
Satisfação com os dentes    
  Muito satisfeito 798 11,10
  Satisfeito 3.522 49,01
  Nem satisfeito nem insatisfeito 1.215 16,91
  Insatisfeito 1.540 21,43
  Muito insatisfeito 111 1,54
Dificuldade de comer    
  Não 6.067 83,26
  Sim 1.220 16,74
Incômodo ao escovar    
  Não 6.382 87,54
  Sim 908 12,46
Nervosismo e irritação    
  Não 6.513 89,46
  Sim 767 10,54
Influência no lazer    
  Não 6.860 94,05
  Sim 434 5,95
Influência no esporte    
  Não 6992 95,82
  Sim 305 4,18
Dificuldade em falar    
  Não 6.959 95,42
  Sim 334 4,58
Vergonha de sorrir    
  Não 6.297 86,40
  Sim 991 13,60
Dificuldade no estudo/trabalho    
  Não 6.920 94,85
  Sim 376 5,15
Dificuldade para dormir    
  Não 6.653 91,26
  Sim 637 8,74
Contextuais    
Grupos homogêneos    
  Alto IDSE e Muita MAC 4.581 62,51
  Alto IDSE e Média MAC 1.297 17,70
  Médio IDSE e Pouca MAC 436 5,95
  Baixo IDSE e Pouca MAC 394 5,38
  Médio IDSE e Sem MAC 277 3,78
  Baixo IDSE e Sem MAC 343 4,68
Agua fluoretada    
  Sem 1.433 20,67
  Com 5.501 79,33

IDSE: (índice de desenvolvimento socioeconômico): renda per capita e percentual de famílias com bolsa família; MAC: atenção de média complexidade e alta complexidade ou estrutura de atenção especializada, ambulatorial e hospitalar.

As cidades dos participantes tinham em média 54,56 famílias beneficiadas para cada 1.000 hab., enquanto o IDSUS médio foi de 5,68 (referência 7 seria o limite para desempenho adequado do SUS), o PIB per capita médio de R$ 17.517,00 e o IDH médio de 0,79, o que é considerado bom ( Tabela 3 ).

Tabela 3 . Média, desvio padrão, mediana, valor mínimo e máximo das variáveis quantitativas contextuais. SBBrasil, 2010. (Em R$) 

Contextual Média Desvio-padrão Mediana Valor mínimo Valor máximo

Bolsa Família a 54,56 33,82 55,81 3,59 189,10
IDSUS 5,68 0,80 5,76 3,12 7,63
PIB per capita 17.517,13 12.558,34 14.095,00 1.721,00 71.407,00
IDH 0,79 0,06 0,80 0,80 0,89

a Número de famílias beneficiadas para cada 1.000 hab.

IDSUS: índice de desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (nota dada para cada município); PIB: produto interno bruto;

IDH: índice de desenvolvimento humano

Quanto à análise multinível, no modelo 1 observou-se que a média do escore do índice de má oclusão nas cidades foi de 1,68 com erro-padrão de 0,03 ( Tabela 4 ). A variação da má oclusão entre as cidades foi significativa (p < 0,001), porém a variação entre os participantes dentro das cidades foi cerca de 15 vezes maior do que a variação entre as cidades. Pelo coeficiente de correlação intraclasse pode-se afirmar que a variação entre as cidades representou aproximadamente 6,0% da variação total.

Tabela 4 . Modelos multinível para as variáveis individuais e contextuais para má oclusão em adolescentes de 12 anos de idade. SBBrasil, 2010. 

  Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3

Só o intercepto Variáveis do nível 1 Modelo completo

Estimativa p-valor Estimativa p-valor Estimativa p-valor
(Erro padrão) (Erro padrão) (Erro padrão)

Variáveis do nível 1 (indivíduo)            
  Intercepto 1,689 (0,029) < 0,001 1,425 (0,077) < 0,001 0,955 (0,193) < 0,001
Sexo            
  (Ref a Feminino)     0,056 (0,026) 0,033 0,059 (0,026) 0,032
  Renda (Ref mais de R$ 9.500,00)     0,026 (0,013) 0,051 0,025 (0,013) 0,005
  Consulta b (Ref Sim)     -0,090 (0,034) 0,009 -0,881 (0,034) 0,011
  Satisfação (Ref Muito satisfeito)     0,115 (0,014) < 0,001 0,114 (0,014) < 0,001
  Vergonha ao Sorrir (Ref Não)     0,267 (0,042) < 0,001 0,267 (0,042) < 0,001 
Variáveis do nível 2 (cidades)            
  Bolsa Família (Ref menos bolsa)         0,001 (0,001) 0,018
  IDSUS (Ref maior IDSUS)         0,054 (0,028) 0,054
  PIB per capita (Ref maior PIB)         5,89 x 10 -6 (3,04 x 10 -6 ) 0,052
Variâncias            
  Variância entre cidades 0,062 (0,015) < 0,001 0,058 (0,014) < 0,001 0,053(0,014) 0,001
  Variância entre participantes dentro de cidade 0,945 (0,028) < 0,001 0,921 (0,018) < 0,001 0,921(0,018) < 0,001

a Ref: referência

b Consulta: Alguma vez na vida já foi ao dentista?

IDSUS: índice de desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (Nota dada para cada município); PIB: produto interno bruto.

Quando incluídas as variáveis do nível individual (modelo 2), observou-se que as crianças do sexo masculino (p = 0,03), de menor renda (p = 0,05), que consultaram o dentista (p = 0,01), com menor satisfação com a boca e os dentes (p < 0,001) e com vergonha de sorrir (p < 0,001) apresentaram maior média no escore do índice de má oclusão. Todas essas significâncias foram controladas pelos outros preditores do modelo.

No modelo 3 as variáveis do segundo nível (cidades) foram incluídas a fim de se avaliar a influência delas na explicação da variabilidade da má oclusão. Verificou-se que as características das cidades com maior número de famílias beneficiadas com BF por 1.000 habitantes, pior nota do IDSUS e menor PIB per capita foram associadas com severidade da má oclusão. Todas essas significâncias foram controladas pelas variáveis preditoras significativas do indivíduo e das cidades.

DISCUSSÃO

O conhecimento da situação de saúde bucal de grupos populacionais por meio de inquéritos epidemiológicos é fundamental para o desenvolvimento de propostas de ações adequadas às suas necessidades e riscos, bem como para possibilidade de comparações que, a posteriori , permitam avaliar o impacto dessas ações, planejar e executar com equidade os serviços.

O declínio da cárie dentária, problema de saúde bucal ainda de maior prevalência, permitiu um novo planejamento de saúde bucal por gestores de saúde, trazendo consigo um novo olhar para outros problemas, principalmente devido à maior consciência e expectativa com relação à saúde bucal ou de maior disponibilidade de tratamento odontológico. 2 Nesse quadro, a ortodontia passou a ser considerada elegível para acesso tanto no setor privado quanto no público, devido à sua alta prevalência, impacto na estética e influência em alguns problemas respiratórios, por exemplo.

No Brasil, os últimos inquéritos epidemiológicos sobre os agravos bucais da população realizados nos anos de 2003 e 2010 mostraram uma redução de 19,3% na frequência de má oclusão, variando de 58,1% para 38,8% na idade de 12 anos. Em relação à severidade, em 2003 a condição severa foi de 15,7% e a muito severa de 20,7%. Em 2010, para as mesmas condições, houve uma redução de 5,3% e 13,6%, respectivamente. a , f Mesmo havendo uma queda da prevalência de má oclusão nas crianças com 12 anos de idade, esse acometimento ainda pode ser considerado um problema de saúde pública.

Além disso, a influência do estilo de vida sobre os níveis de saúde e qualidade de vida de diferentes grupos populacionais, incluindo crianças e adolescentes, é amplamente documentada na literatura na área da saúde. 8 Nesse sentido, o levantamento, o monitoramento e a intervenção sobre comportamentos de risco à saúde são considerados prioridades de saúde pública por diversas agências de saúde. 3

Os resultados obtidos no presente estudo mostram uma associação de variáveis do nível individual na severidade da má oclusão. O sexo masculino apresentou maior severidade de má oclusão em relação ao feminino, corroborando com outros achados na literatura que mostraram que o sexo exerceu uma influência significativa na severidade da doença. 2 , 8 Acredita-se que isso tenha acontecido devido ao fato de as mulheres serem mais resolutivas no tratamento de problemas de saúde.

Observou-se maior severidade de má oclusão naquelas crianças que afirmaram ter menor satisfação com a boca e com os dentes e sentir-se envergonhadas ao sorrir. Entretanto, parece razoável que autopercepção não seja coincidente com a real situação de má oclusão, pois o problema não é impactante por preceitos culturais e, sim, visto como um atributo de beleza e masculinidade ou feminilidade, como observado na cultura ocidental. 19 Portanto, a influência desses fatores depende das características culturais e sociais de cada grupo populacional.

Essas descobertas sugerem que, por meio da severidade da má oclusão, se pode prever a autopercepção da necessidade de tratamento ortodôntico entre crianças. Isto é, a autopercepção em crianças deve ser vista como de fundamental importância na compreensão do impacto da má oclusão em sua vida diária, especialmente em relação às limitações funcionais e ao bem-estar psicossocial, uma vez que se valoriza muito a aparência física. 19

Com relação ao acesso, os resultados deste estudo mostram maior severidade de má oclusão naquelas crianças que já frequentaram o dentista pelo menos uma vez na vida. De acordo com Peres et al 11 (2008), há um aumento da utilização de serviços odontológicos e redução na proporção de pessoas que nunca consultaram um dentista. Embora as diferentes necessidades em saúde não possam ser totalmente eliminadas apenas com o uso de serviços de saúde, eles podem favorecer o acesso qualificado e reduzir as desigualdades em saúde. 12 Provavelmente as pessoas com acesso ao dentista normalmente apresentam maiores necessidade de tratamento, inclusive o ortodôntico.

Os resultados mostraram que, no contexto individual, crianças do grupo com menor renda familiar apresentaram maior severidade de má oclusão, corroborando com os relatos da literatura quanto à influência dos fatores socioeconômicos na determinação da má oclusão. 6 , 12 , 17

A opção pela análise multinível deveu-se ao fato da importância de se investigarem interações entre variáveis de diferentes níveis (individual e contextual), que mostrou maior eficiência estatística, maior poder e menos viés que aquele contido numa análise multivariável como a regressão logística. 7

O estudo destacou a influência de variáveis relacionadas ao contexto socioeconômico na severidade da má oclusão. As cidades com mais famílias recebendo o BF, com menores IDSUS e menor PIB per capita foram associadas à severidade da má oclusão. As desigualdades sociais em saúde tornaram-se, ao longo das duas últimas décadas, uma das temáticas mais relevantes em saúde pública, tanto nos países ricos quanto naqueles com renda econômica média ou baixa. 12 Alguns autores ressaltaram que as famílias mais vulneráveis são mais suscetíveis aos agravos das más oclusões. 17 Especificamente em relação à má oclusão, Tomita et al 18 (2000) elaboraram um modelo teórico que postula a influência de fatores socioeconômicos na má oclusão por meio de hábitos bucais, fatores psicológicos e padrões de doenças gerais. Modelos conceituais nos permitem esclarecer que fatores socioeconômicos e de acesso a serviço podem influenciar na exposição e desenvolvimento de agravos em saúde bucal. 1 , 20

Embora o desenho do SBBrasil seja forte, o estudo possui algumas limitações. Uma fraqueza dos estudos transversais é a dificuldade em estabelecer relações causais baseada em uma secção transversal no tempo, limitando a confiança no estabelecimento da direção da associação. O desenho do estudo e instrumento de avaliação utilizado para quantificar má oclusão não identificam há quanto tempo os indivíduos pesquisados têm estado em uma situação da doença. Essa informação pode ser útil para uma melhor compreensão do papel de variáveis individuais e influências contextuais em má oclusão como uma condição do indivíduo episódica ou cíclica. Assim, estudos longitudinais são necessários para permitir um melhor entendimento da associação entre má oclusão e variáveis individuais e contextuais. Outra limitação é a cárie dentária, que não foi usada no modelo por ser um fator de confusão do estudo, principalmente na questão que avalia se os adolescentes já foram ao dentista.

Embora existam dados disponíveis sobre prevalência e severidade das más oclusões, o cálculo de amostra foi baseado em parâmetros para a cárie, a qual se mantém como padrão de referência pelo fato de estar entre as doenças mais importantes da cavidade bucal. Além disso, é a única que tem dados disponíveis para todos os grupos etários, e sua prevalência e gravidade geram tamanhos de amostra que permitem inferências adequadas para os outros agravos. a

Apesar dos importantes avanços dos últimos anos na melhoria dos indicadores de saúde, o Brasil ainda está entre os países com maiores iniquidades em saúde, ou seja, as desigualdades de saúde entre grupos populacionais são sistemáticas e relevantes, mas também evitáveis, injustas e desnecessárias. Essas iniquidades em saúde são produto de grandes desigualdades entre os diversos estratos sociais e econômicos da população brasileira. 11 Os principais desafios para o futuro serão traduzir o conhecimento já existente e as experiências efetivas de prevenção e promoção da saúde em programas de ação estratégica, a fim de se alcançarem avanços sustentáveis em saúde bucal, reduzindo-se, assim, as iniquidades. 13

Baseado nas variáveis contextuais, sugere-se, portanto, que incentivos governamentais poderiam ser direcionados a cidades com pior estruturação do SUS e com maior vulnerabilidade, utilizando, por exemplo, a Portaria Ministerial nº 718/SAS de 20/12/2010, a qual discrimina financiamento para procedimentos especializados em Ortodontia. g

A identificação dos indicadores de risco para má oclusão deve considerar as variáveis individuais em conjunto com as variáveis contextuais, construindo um quadro epidemiológico mais claro e passível de ações de planejamento em saúde bucal.

Associações significativas entre a presença e severidade da má oclusão foram observadas em nível individual e contextual, sendo importantes parâmetros que podem auxiliar no planejamento das políticas públicas sob a referência dos princípios constitucionais de integralidade e equidade.

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gMinistério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção a Saúde. Portaria nº 718, de 20 de dezembro de 2010. Diario Oficial Uniao . 31 dez 2010 [citado 2012 abr 23];Seção1:100-3. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2010/prt0718_20_12_2010.htm l

Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Ministério da Ciência e Tecnologia) e Coordenação de Pessoal de Nível Superior (Programa Nacional de Cooperação Acadêmica).

Artigo baseado na dissertação de mestrado de Brizon VSC, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia na área de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais, em 2012.

A Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – SBBrasil 2010 foi financiada pela Coordenação de Saúde Bucal do Ministério da Saúde (COSAB/MS), por meio do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal, Faculdade de Saúde Pública da USP (CECOL/USP), processo nº 750398/2010.

Artigo submetido ao processo de julgamento por pares adotado para qualquer outro manuscrito submetido a este periódico, com anonimato garantido entre autores e revisores.

Editores e revisores declaram não haver conflito de interesses que pudesse afetar o processo de julgamento do artigo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Artigo disponível em português e inglês em: www.scielo.br/rsp

Recebido: 17 de Junho de 2012; Aceito: 04 de Março de 2013

Correspondência | Correspondence: Valéria Silva Cândido Brizon - Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp - Av. Limeira, 901- Areião - CP 52 - 13414-903 Piracicaba, SP, Brasil - E-mail: valeriabrizon@hotmail.com

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