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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.48 no.4 São Paulo Aug. 2014

https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005278 

Revisões

Fatores associados à amamentação na primeira hora de vida: revisão sistemática

Tania Maria Brasil Esteves I  

Regina Paiva Daumas I  

Maria Inês Couto de Oliveira II  

Carlos Augusto de Ferreira de Andrade III  

Iuri Costa Leite IV  

ICentro de Saúde Escola Germano Sinval Faria. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IIDepartamento de Epidemiologia e Bioestatística. Instituto de Saúde da Comunidade. Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ, Brasil

IIILaboratório de Epidemiologia Clínica. Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

IVDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil


RESUMO

OBJETIVO

Identificar fatores de risco independentes para a não amamentação na primeira hora de vida.

MÉTODOS

Revisão sistemática nas bases de dados Medline, Lilacs, Scopus e Web of Science, sem restrição de idioma ou período de publicação, até 30 de agosto de 2013. Foram incluídos estudos que utilizaram modelos de regressão e forneceram medidas de associação ajustadas. Foram excluídos artigos que não especificaram o modelo de regressão utilizado ou que abordaram populações específicas quanto à faixa etária ou presença de morbidade.

RESULTADOS

Foram identificados 155 artigos, dos quais 18 preencheram os critérios de inclusão. Foram realizados na Ásia (nove), África (cinco) e América do Sul (quatro) entre 1999 e 2010. A prevalência da amamentação na primeira hora de vida variou de 11,4%, em uma província da Arábia Saudita, a 83,3% no Sri Lanka. A cesariana foi o fator de risco mais consistente para a não amamentação na primeira hora de vida. “Baixa renda familiar”, “idade materna menor que 25 anos”, “baixa escolaridade materna”, “ausência de consultas pré-natais”, “parto domiciliar”, “falta de orientação sobre amamentação no pré-natal” e “prematuridade” foram fatores de risco identificados em pelo menos dois estudos.

CONCLUSÕES

Além de rotinas hospitalares, indicadores associados a pior nível socioeconômico e menor acesso a serviços de saúde foram também identificados como fatores de risco independentes para a não amamentação na primeira hora de vida. Políticas de promoção da amamentação, adequadas a cada contexto, devem ter como meta a redução das desigualdades em saúde.

Palavras-Chave: Aleitamento Materno; Recém-Nascido; Período Pós-Parto; Revisão; Estudos Epidemiológicos

ABSTRACT

OBJECTIVE

To identify independent risk factors for non-breastfeeding within the first hour of life.

METHODS

A systematic review of Medline, LILACS, Scopus, and Web of Science electronic databases, till August 30, 2013, was performed without restrictions on language or date of publishing. Studies that used regression models and provided adjusted measures of association were included. Studies in which the regression model was not specified or those based on specific populations regarding age or the presence of morbidities were excluded.

RESULTS

The search resulted in 155 articles, from which 18 met the inclusion criteria. These were conducted in Asia (9), Africa (5), and South America (4), between 1999 and 2013. The prevalence of breastfeeding within the first hour of life ranged from 11.4%, in a province of Saudi Arabia, to 83.3% in Sri Lanka. Cesarean delivery was the most consistent risk factor for non-breastfeeding within the first hour of life. “Low family income”, “maternal age less than 25 years”, “low maternal education”, “no prenatal visit”, “home delivery”, “no prenatal guidance on breastfeeding” and “preterm birth” were reported as risk factors in at least two studies.

CONCLUSIONS

Besides the hospital routines, indicators for low socioeconomic status and poor access to health services were also identified as independent risk factors for non-breastfeeding within the first hour of life. Policies to promote breastfeeding, appropriate to each context, should aim to reduce inequalities in health.

Key words: Breast Feeding; Infant, Newborn; Postpartum Period; Review; Epidemiologic Studies

INTRODUÇÃO

O leite materno contém todos os nutrientes necessários ao lactente até os seis meses de vida, além de propriedades imunológicas que o protegem de doenças comuns da infância, como diarreia e pneumonia, importantes causas de morbimortalidade infantil.4,18,22 O aleitamento materno também apresenta vantagens para a saúde das mulheres, aumentando o período de infertilidade pós-parto, ajudando-as a retornar ao peso pré-gestacional e reduzindo seu risco de desenvolver câncer de mama6 e de ovário.13,25,49

Apesar de reconhecidamente benéfica, a prática da amamentação ainda se encontra, na maioria dos países, aquém do preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).20 No contexto da promoção do aleitamento materno, a OMS recomenda colocar os bebês em contato direto com a mãe logo após o parto por pelo menos uma hora e incentivar a mãe a iniciar a amamentação assim que o bebê esteja pronto, oferecendo ajuda se necessário.58 Essa recomendação baseia-se na maior aptidão dos neonatos para buscar espontaneamente a região mamilo-areolar e iniciar a amamentação nesse período, contribuindo para estabelecer o aleitamento materno exclusivo.54,57

O início da amamentação na primeira hora de vida está associado à maior duração do aleitamento materno33,34 e à redução das mortes infantis, principalmente nos países de baixa renda.2,9,23 Os efeitos positivos sobre a saúde do neonato podem ser mediados tanto pelos componentes do leite materno quanto pelo contato mãe-bebê. O colostro, leite dos primeiros dias, contém o fator epidérmico de crescimento, que acelera a maturação da mucosa intestinal, e fatores imunológicos bioativos que conferem proteção imunológica ao lactente, prevenindo a colonização intestinal por micro-organismos patogênicos.5,37

O contato “pele a pele” entre mãe e bebê logo após o parto favorece a colonização da pele do recém-nascido pela microbiota da mãe, facilita a regulação da temperatura corporal, mantém os níveis de glicemia estáveis e contribui para a estabilidade cardiorrespiratória.33,55 A sucção da mama logo após o nascimento estimula a secreção de prolactina e ocitocina, hormônios que induzem a produção e ejeção do leite.28,54 A ocitocina também reduz o sangramento puerperal e acelera a involução uterina, representando benefícios adicionais para a mulher.15

Nas últimas duas décadas, em função das recomendações da OMS, o início oportuno da amamentação tem recebido maior atenção dos gestores e dos pesquisadores que se ocupam das questões relativas ao aleitamento materno e práticas alimentares infantis. A inclusão da pergunta sobre o tempo entre o nascimento e o início da amamentação no questionário da Pesquisa de Demografia e Saúde (DHS –Demographic and Health Survey) permitiu a realização de estudos semelhantes em diversos países e mesmo a comparação entre eles.8 Entretanto, não foi encontrada qualquer revisão sistemática reunindo o conjunto das evidências produzidas sobre os fatores que promovem ou inibem o início oportuno da amamentação.

O objetivo do presente estudo foi identificar fatores de risco independentes para a não amamentação na primeira hora de vida.

MÉTODOS

Foi realizada revisão sistemática da literatura utilizando protocolo pré-estabelecido para a busca, seleção e extração de dados. Os artigos foram recuperados por busca bibliográfica nas seguintes bases de dados: Medline, consultada por meio do PubMed,a Lilacs,b Scopusc e Web of Science.d A descrição dessa revisão sistemática foi baseada na diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews(PRISMA).24

A estratégia de busca na base PubMed utilizou os seguintes termos: (“first hour” [Title/Abstract]) OR (“delayed initiation” [Title/Abstract]) OR (“timely initiation” [Title/Abstract]) AND (“breast feeding” [Title/Abstract]) OR (“breastfeeding” [Title/Abstract]). Estratégias equivalentes foram adotadas para as demais bases. Não houve delimitação de período de publicação ou restrição por idioma, sendo as buscas finalizadas em 30 de agosto de 2013. As listas de referências dos artigos selecionados foram examinadas para identificar outras publicações elegíveis.

Foram considerados como critérios de inclusão: estudos observacionais com análises sobre os determinantes da amamentação ou não amamentação na primeira hora de vida, utilizando modelos de regressão com intuito de obter medidas de associação ajustadas. Foram excluídos artigos em que o tipo de modelo de regressão não foi especificado e estudos que abordaram populações específicas quanto à idade materna ou presença de morbidades das mães ou dos neonatos, de modo a preservar a comparabilidade entre os estudos selecionados.

As referências obtidas na busca eletrônica foram armazenadas com o auxílio do programa EndNote X7.0.1, com o qual se procedeu à exclusão das duplicatas. Dois revisores independentes avaliaram os resumos das referências obtidas. Foram selecionadas para leitura na íntegra todas as publicações potencialmente elegíveis. A extração de dados e classificação final quanto à inclusão na revisão foram realizadas de forma independente, sendo os resultados comparados e as discordâncias solucionadas por consenso entre os dois revisores, ou por um terceiro revisor, quando necessário.

Na ficha de extração de dados foram registrados: a referência completa do artigo, local (país/cidade) de realização do estudo, período e cenário de coleta dos dados, tamanho da amostra, desenho do estudo, prevalência da amamentação na primeira hora, critérios de inclusão e exclusão dos indivíduos, variáveis analisadas, resultados encontrados e a pontuação nos critérios de avaliação da qualidade.

A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada com base em instrumento adaptado da Newcastle-Ottawa Scale para avaliação de estudos de coorte,e considerando as diretrizes STROBE para estudos seccionais.26 Quatro itens foram avaliados, recebendo um ponto cada, quando atendiam ao padrão de referência: forma de seleção dos participantes (S): amostra descrita e representativa da população-alvo por ser completa, aleatória ou sistemática; proporção de perdas (P): descrita e inferior a 20,0%; forma de aferição do desfecho (D): instrumento de aferição disponível ou descrito; e seleção das variáveis para a análise estatística (A): estimativas brutas apresentadas e critério de seleção das variáveis para o modelo final descrito.

Tendo em vista que a maioria dos artigos utilizou como desfecho a “não amamentação na primeira hora de vida”, optou-se por converter os resultados de todos os estudos para esse desfecho. As variáveis que apresentaram associação estatisticamente significativa (p < 0,05) com o desfecho nos modelos de regressão ajustados foram consideradas fatores de risco quando resultaram em aumento da chance ou prevalência da não amamentação na primeira hora de vida e fatores de proteção quando resultaram na redução da chance ou prevalência desse desfecho. Os termos “início oportuno” e “atraso no início” foram também utilizados no presente estudo para se referir, respectivamente, ao início da amamentação na primeira hora de vida e após esse período.

As variáveis associadas à amamentação na primeira hora de vida foram classificadas, segundo sua proximidade com o desfecho, em quatro níveis hierárquicos de determinação:51 contextual (ocasião do nascimento e localização geográfica), distal (características familiares e maternas), intermediário (características da gravidez e da atenção pré-natal) e proximal (características da atenção ao parto e do bebê).

RESULTADOS

Foram encontradas 323 referências pela busca eletrônica e removidas 168 repetidas. Foram avaliados 155 títulos/resumos, dos quais 107 foram excluídos por não atenderem aos critérios pré-estabelecidos e 48 foram selecionados para leitura do texto completo (Figura 1). Foram acrescidos cinco artigos selecionados a partir das listas de referências dos artigos lidos, resultando em um total de 53 estudos lidos na íntegra. Dois terços dos estudos (35) foram excluídos por não serem observacionais (quatro), utilizarem outra definição para início oportuno (maior que uma hora) (nove), não descrever o modelo de regressão utilizado (um), não apresentarem medidas de associação ajustadas (19) ou apresentarem resultados incompletos (dois). Neste último caso, foi feito contato com os autores, porém não foram obtidos os demais resultados. Ao final desse processo, 18 estudos preencheram os critérios de inclusão. A Tabela 1 apresenta as principais características dos 18 artigos incluídos, em ordem crescente do período do estudo. Dezessete estudos foram seccionais e apenas um36 referiu-se a uma coorte.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos estudos incluídos na revisão sistemática sobre fatores de risco para a não amamentação na primeira hora de vida. 

Tabela 1 Características dos estudos sobre os fatores de risco para a não amamentação na primeira hora de vida selecionados para inclusão na revisão sistemática. 

Autores/Ano de publicação Local/País Período do estudo Fonte da informação Idade da criança na entrevista Tamanho da amostra Amamentação na primeira hora Parto domiciliar Cesariana Modelo de análise regressão Avaliação da qualidade

% % %   S P D A
Boccolini et al1 (2011) Rio de Janeiro, RJ, Brasil 1999-2001 Hospitais públicos e privados com mais de 200 partos/ano Até 2 dias 8.379 16,1 NA 49,3 Poisson multinível 1 1 1 1
Senarath et al44 (2010) Sri Lanka 2000 Inquérito domiciliar nacional (DHS) < 1 ano 1.127 56,3 2,4 19,4 Logística 1 1 1 1
Silveira et al47 (2008) Pelotas, RS, Brasil 2002-2003 Todas as maternidades da cidade Até 2 dias 2.741 35,5 NA 38,5 Logística hierarquizada 1 1 1 1
Horii et al16 (2011) Regiões da Etiópia 2003-2004 Inquérito domiciliar de linha de base de projeto de saúde < 1 ano 2.072 41,6 93,8 SI Logística 1 1 1 1
Mihrshahi et al31 (2010) Bangladesh 2004 Inquérito domiciliar nacional (DHS) < 1 ano 2.482 27,5 88,1 4,9 Logística 1 1 1 1
Vieira et al52 (2010) Feira de Santana, BA, Brasil 2004-2005 Todos os hospitais públicos e privados da cidade Até 2 dias 1.309 47,0 NA 34,2 Logística 0 0 1 1
Ogunlesi35 (2010) Nigéria 2005 Ambulatório infantil vinculado IHAC < 2 anos 262 37,4 39,7a SI Logística 1 0 1 1
Patel et al39 (2010) Índia 2005-2006 Inquérito domiciliar nacional (NFHS) < 1 ano 10.317 23,5 58,9 9,4 Logística 1 1 1 1
Oliveira et al36 (2010) Rio de Janeiro, RJ, Brasil 2006 Mães submetidas a teste rápido anti-HIV em HAC Até 2 dias 944 47,5 NA 32,5 Multinível Log-log completo 1 1 1 1
Pandey et al38 (2010) Nepal 2006 Inquérito domiciliar nacional (DHS) < 1 ano 968 35,4 80,3 3,3 Logística 1 1 1 1
Senarath et al45 (2012) Sri Lanka 2006-2007 Inquérito domiciliar nacional (DHS) < 2 anos 2.735 83,3 0,5 24,4 Logística 1 1 1 1
Hazir et al14 (2013) Paquistão 2006-2007 Inquérito domiciliar nacional (DHS) < 2 anos 3.013 27,3 61,3 9,0 Logística 1 1 1 1
Patel et al40 (2013) Índia 2008 HAC terciário Até 2 dias 500 36,4 NA 34,0 Logística 1 1 1 1
El-Gilany et al10 (2012) Al-Hassa, Arábia Saudita 2009 Centros de atenção primária (na ocasião do registro do recém-nascido) < 15 dias 906 11,4 0,0 17,8 Logística 1 0 1 1
Tamiru et al48 (2012) J. Arjo Woreda, Etiópia 2009 Inquérito domiciliar em comunidades rurais < 6 meses 384 62,6 SI 2,1 Logística 1 1 0 0
Victor et al50 (2013) Tanzânia 2009-2010 Inquérito domiciliar nacional (DHS) < 1 ano 3.112 46,1 49,1 5,1 Logística 1 1 1 1
Setegn et al46 (2011) Distrito de Goba, Etiópia 2010 Inquérito domiciliar em áreas urbanas e rurais do distrito < 1 ano 668 52,4 71,7 3,1 Logística 1 1 1 1
Meshram et al30 (2012) Andhra Pradesh, Índia Não relatado Inquérito domiciliar em áreas rurais do distrito < 1 ano 805 22,0 29,3 SI Logística 1 0 1 0

S: seleção dos participantes; P: perdas; D: desfecho (aferição); A: análise estatística; DHS: Demographic and Health Survey; IHAC: iniciativa Hospital Amigo da Criança; HAC: Hospital Amigo da Criança; NFHS: National Family Health Survey; NA: não se aplica; SI: sem informação

a Outro que não unidade de saúde.

Metade dos estudos (nove) foi realizada na Ásia, cinco na África e quatro na América do Sul (Brasil). O período de realização das pesquisas foi entre 1999 e 2010. A maioria dos estudos analisou informações de inquéritos domiciliares (11), dos quais seis utilizaram dados das DHS, realizadas entre 2000 e 2010. A idade máxima da criança, à época da entrevista, variou de dois dias a dois anos. A menor amostra foi composta de 262 participantes35 e a maior teve 10.317.39

A prevalência da amamentação na primeira hora de vida variou de 11,4% em província da Arábia Saudita10a 83,3% no Sri Lanka.45 Entre os estudos realizados na comunidade ou em ambulatórios, a menor proporção de partos domiciliares foi encontrada na Arábia Saudita (0,0%)10 e a maior foi relatada em inquérito realizado na Etiópia (93,8%).16 A proporção de cesarianas variou de 2,1% em inquérito na área rural da Etiópia48 a 49,3% em amostra hospitalar na cidade do Rio de Janeiro.1

A maior parte dos estudos utilizou a regressão logística como método de análise multivariada. Um dos estudos utilizou regressão logística em um modelo hierarquizado47 e um outro empregou a regressão de Poisson multinível.1 O único estudo de coorte utilizou o modelo log-log complementar multinível.36Quanto à qualidade dos estudos, 13 dos 18 artigos tiveram pontuação máxima nos critérios avaliados.

A Tabela 2 mostra quais variáveis foram consideradas fatores de risco, de proteção ou não estiveram associadas à não amamentação na primeira hora de vida, bem como o número de vezes em que cada variável foi investigada.

Tabela 2 Fatores de risco, de proteção e não associados ao não aleitamento materno na primeira hora de vida nos artigos selecionados. 

Variável Risco Proteção Não associado Número de estudos
Nível contextual        
Zona de residência rural 46,50 0,31 14,35,38,39,44 9
Área geográfica de residência 14,39,50 31,38,39,45 44 8
Idade mais elevada da criança na data da entrevista 45 39 14,30,31,44 6
Nível distal        
Baixa renda familiar 30,31,45   10,14,36,38,39,40,44,47,50,52 13
Família nuclear   30   1
Escolaridade paterna     14,31,38,39,47 5
Idade materna (anos)       14
< 20 ou < 25 39,50   1,52  
≥ 35 (versus 20-34) 47   10,14,31,35,36,38,44-46  
Maior escolaridade materna 47 39,40,48,50 1,10,14,30,31,35,36,38,39,44-46,52 17
Baixa renda materna 36     1
Cor da pele não branca 36 47 1 3
Casta (scheduleda)   30   1
Trabalho materno 14,50 39 10,31,36,38,44,45 9
Ocupação materna     35,38,46 3
Índice de massa corporal     31,38,39,45,50 5
Poder decisório da mulher   38 31,39,44,45,50 6
Ouvir rádio   39 31,48,50 4
Assistir televisão     31,39,50 3
Ler jornal     31,39,50 3
Situação conjugal     1,14,31,36,38,39,44,48,50 12
Multiparidade   10 1,14,16,31,35,36,38,39,44-47,50,52 15
Intervalo interpartal     14,31,38,39,45,46 6
Nível intermediário        
Problema obstétrico (toxemia ou hemorragia) 40     1
Tabagismo na gravidez     1,47 2
Acesso a consultas pré-natal   31,35,39 14,16,36,38,40,44,45,47,48,50 13
Prescrição de ferro na consulta   16   1
Orientação sobre amamentação   40,52 1,16,46 5
Visita domiciliar   44 45,46 3
Nível proximal        
Parto domiciliar 35,39,45,50   14,16,30,31,38,44,46 11
Parto assistido por familiarb 50 16 31,38,39,44,48 7
Parto assistido por parteira treinadab   16 50 2
Cesariana 1,14,36,38-40,44,45,47,50,52   10,31,46 14
Parto em hospital privado 1   10 2
Parto em HAC   47   1
Aconselhamento pós-natal para amamentação   46   1
Não saber que fez teste rápido anti-HIV   36   1
Não saber o resultado do teste rápido anti-HIV   36   1
Receber resultado do teste rápido anti-HIV após o parto 36     1
Referir que profissionais não a escutam 36     1
Não querer amamentar na sala de parto 36     1
Recém-nascido receber alimentação pré-láctea 10     1
Recém-nascido não ser levado à mãe ao nascer 1     1
Tempo até check-up pós-natal     31,38,39 3
Problemas nas mamas (dor/fissuras) 10,48     2
Sexo feminino   45 1,10,14,16,30,31,38,39,44,46,50 12
Tamanho do recém-nascido (percebido pela mãe)     14,39,40 3
Prematuridade 40,52   10 3
Baixo peso ao nascer 45   10,40,44,52 5
Apgar 0 a 7 no 5º minuto 48     1
Intercorrência imediata pós-parto 1     1

HAC: Hospital Amigo da Criança

aScheduled castes: conjunto de castas consideradas desfavorecidas e catalogadas na Constituição da Índia como potenciais beneficiárias de ações afirmativas.

b Partos não assistidos por profissionais de saúde.

Variáveis avaliadas em apenas um estudo, sem associação significativa, foram: saneamento básico, relação pessoas/cômodo, desejo de engravidar, tentativa de aborto, apoio do pai na gravidez, agressão física na gravidez, adequação do pré-natal (início oportuno e número de consultas), acompanhante na sala de parto, uso de ocitocina durante o parto, avaliação do atendimento ao parto, gemelaridade, anomalia congênita;1 mãe trouxe bico para hospital e pretende dar bico;47 nível socioeconômico (desnutrição crônica);16 ocupação paterna;50 informação sobre amamentação pela mídia, chorou imediatamente ao nascer;40 experiência prévia com amamentação, sessão educativa;52 trimestre do exame anti-HIV, receber resultado do exame anti-HIV pré-natal;36 educação em saúde sobre planejamento familiar;48 admissão em UTI neonatal.10

No nível contextual, a amamentação na primeira hora de vida associou-se à zona geográfica de residência na maior parte dos estudos que a investigaram. Residir em área rural foi fator de risco em dois estudos realizados em países da África46,50 e fator de proteção em dois estudos asiáticos.10,31

No nível mais distal, que contempla as características familiares e sociodemográficas maternas, foram identificados como fatores de risco independentes: baixa renda familiar (3/13),30,31,45baixa escolaridade materna (4/17)39,40,48,50 e baixa renda materna (1/1).36 Estudo brasileiro associou a baixa escolaridade à proteção (1/17).47 O trabalho materno foi encontrado como fator de risco em dois estudos14,50 e como fator de proteção em um de nove estudos.39 A idade materna não foi associada ao desfecho na maioria dos estudos (11/14). Porém, idades maternas extremas foram ocasionalmente associadas ao maior risco.39,47,50

No nível intermediário (gravidez e atenção pré-natal), três estudos31,35,39 identificaram o acesso a consultas pré-natais como fator protetor para a amamentação na primeira hora de vida. Foram também eventualmente identificados como fatores de proteção: a mãe receber prescrição de ferro na consulta,16 receber orientação sobre aleitamento materno40,52 e receber visita domiciliar.44

No nível proximal, constituído pelas características do recém-nascido e da atenção ao parto, as variáveis relacionadas ao parto foram as mais frequentemente associadas à não amamentação na primeira hora de vida. O parto domiciliar foi fator de risco para o atraso no início da amamentação em quatro de 11 estudos.35,39,45,50 O parto assistido por familiar, quando comparado ao parto assistido por profissionais de saúde, aumentou o risco de não amamentação na primeira hora de vida, na Tanzânia,50 enquanto a assistência ao parto por familiares ou parteiras treinadas foi associada ao início oportuno da amamentação em estudo realizado na Etiópia.16

A cesariana mostrou ser fator de risco para não amamentação na primeira hora de vida em 11 dos 14 estudos em que foi investigado. Em estudos de base hospitalar, características dos hospitais, como o tipo de financiamento1 e a certificação pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC),47 também foram associadas ao desfecho. A mãe ter recebido resultado do teste rápido anti-HIV, depois do parto, foi identificado como fator de risco no único estudo no qual foram investigadas variáveis relativas ao teste anti-HIV.36 O bebê receber alimentos pré-lácteos10 e a mãe ter problemas nas mamas (dor, ingurgitação, fissuras)10,48 foram fatores associados ao atraso no início da amamentação em alguns estudos.

Entre as variáveis relacionadas à criança, foram identificados como fatores de risco a prematuridade (2/3),40,52 o baixo peso ao nascer (1/5),45 intercorrências imediatas após o parto (1/1)1 E Índice De Apgar Abaixo De Oito No Quinto Minuto (1/1).47 Ser do sexo feminino mostrou-se como fator de proteção em um estudo (1/12).45

A representação gráfica das variáveis relatadas como associadas ao desfecho em pelo menos um estudo é apresentada na Figura 2 para melhor compreensão dos níveis de determinação e da relação entre elas.

Figura 2 Representação em níveis hierárquicos dos fatores de risco para a não amamentação na primeira hora de vida.a 

DISCUSSÃO

A cesariana foi o fator de risco mais consistentemente associado à não amamentação na primeira hora de vida. As características: baixa renda familiar, idade materna menor que 25 anos, baixa escolaridade materna, ausência de consultas pré-natal, parto domiciliar, falta de orientação sobre amamentação no pré-natal e prematuridade foram identificadas como fatores de risco em pelo menos dois estudos.

A cesariana tem sido apontada como importante barreira para o início da amamentação (antes ou após a primeira hora)41,43 e está geralmente associada a rotinas de cuidados pós-operatórios que retardam ou interrompem o contato entre mãe e filho no período pós-parto.27 Alguns autores sugerem que fatores comportamentais também estejam envolvidos nessa relação, de modo que mães submetidas a cesarianas teriam menor predisposição para amamentar.42,53 Essa hipótese é reforçada pela meta-análise de Prior et al42 (2012) em que o maior risco de não amamentar foi encontrado apenas para cesarianas eletivas.

Embora a OMS preconize que as taxas de cesariana não devam ultrapassar 10,0% a 15,0%,56 taxas muito superiores a essas foram encontradas em todos os estudos de base hospitalar avaliados, ao passo que taxas inferiores a 5,0% foram encontradas em locais com pouco acesso a serviços de saúde.14,31,39,46,48,50 De fato, a proporção de partos por cesariana está em crescimento em todo o mundo, tendo chegado no Brasil a 52,0% no ano de 2010, motivando políticas governamentais no intuito de reduzir as cesarianas eletivas.32

Os conhecimentos dos profissionais e as práticas instituídas pelos serviços de saúde parecem ser os determinantes mais importantes do início da amamentação nos partos hospitalares,1,41 quando o poder de decisão das mães tende a ser mais limitado. No Brasil, maternidades privadas foram associadas a maior risco para o atraso no início da amamentação,1 enquanto o credenciamento pela IHAC47 foi fator de proteção. Rotinas inadequadas, como a entrega do resultado do teste rápido anti-HIV após o parto, também contribuíram para o atraso no início da amamentação entre mulheres submetidas ao teste.36

Onde o parto domiciliar é mais frequente, os conhecimentos e crenças das mães, familiares e parteiras são os fatores que exercem maior influência sobre o início da amamentação. O conhecimento inadequado das parteiras tradicionais e familiares sobre os benefícios do início oportuno da amamentação estão entre as possíveis causas do pior desempenho desse indicador nos partos domiciliares.35,39,45,50 Crenças culturais negativas sobre o colostro podem constituir uma barreira em áreas rurais na África46,50 e também na Índia.30,40 No estudo de Setegn et al46 (2011), 35,0% das mães ordenhavam e desprezavam o colostro por acreditarem que ele prejudica o bebê, causa cólica e é de difícil digestão. O início tardio da amamentação não só priva a criança das propriedades protetoras do colostro, mas torna-se a razão para introdução precoce de alimentação pré-láctea.46

Renda familiar, escolaridade e idade materna não foram determinantes independentes na maioria dos estudos, possivelmente por terem seus efeitos mediados por fatores mais proximais ao desfecho, também incluídos nos modelos. No entanto, nos estudos que encontraram associação com renda, o maior risco para o atraso no início da amamentação ocorreu entre mulheres com baixa renda. O mesmo foi observado em relação à baixa escolaridade, com exceção do estudo de Silveira et al47 (2008), no qual a maior escolaridade foi identificada como fator de risco para não amamentação na primeira hora de vida. É possível que essa aparente discordância seja resultado da adoção, por esses autores, de um modelo de análise hierarquizado,51 em que os efeitos da escolaridade foram ajustados pelas variáveis do mesmo nível, mas não por variáveis relacionadas ao parto, consideradas mais proximais ao desfecho. Assim, a utilização de maternidades privadas e a maior taxa de cesariana poderiam explicar, em parte, o maior risco de atraso no início da amamentação nas mulheres com maior escolaridade.

O maior risco de atraso no início da amamentação entre mulheres mais jovens, relatado em dois estudos,39,50 é concordante com outros estudos sobre fatores associados ao início do aleitamento materno.7 É possível que esse achado esteja relacionado à maior inexperiência e insegurança entre essas mães, embora o fato de não haver diferenças entre multíparas e nulíparas desafie essa hipótese.

A assistência pré-natal deve traduzir a integralidade do cuidado (atenção, prevenção e promoção da saúde). Na presente revisão, diferentes indicadores de acesso (número de consultas) e qualidade (prescrição de ferro, orientação sobre amamentação, visita domiciliar) da atenção pré-natal foram identificados como fatores associados ao início oportuno da amamentação. A informação que os profissionais de saúde transmitem à gestante acerca do aleitamento materno durante o pré-natal favoreceria a preparação para amamentação.52 Bueno & Teruya3 (2004) afirmam que o adequado acompanhamento pré-natal, com aconselhamento para a prática da amamentação, encorajamento e apoio podem contribuir para a amamentação ainda na sala de parto.

Entre os fatores relativos à criança, bebês prematuros40,50 ou nascidos com baixo peso45 tiveram chances significativamente mais baixas de amamentação oportuna do que bebês nascidos a termo. A necessidade de cuidados especiais pode justificar parte desse resultado, mas é importante reconhecer e evitar práticas hospitalares desnecessárias às quais esse grupo é particularmente vulnerável. Houve estudos que identificaram intercorrências imediatas com o bebê após o parto1 E Um Índice De Apgar Abaixo De Oito No Quinto Minuto29 como fatores de risco para o atraso no início da amamentação. Porém, em geral, os estudos hospitalares excluíram neonatos com problemas de saúde.

À exceção de um dos estudos, realizado na Arábia Saudita,10 todos foram conduzidos em países de renda baixa ou média,f o que sugere que o tema não tem merecido muita atenção nos países mais ricos, onde a sobrevivência infantil não é ameaçada pelo uso de substitutos do leite materno. No entanto, a prevenção da obesidade infantil e de doenças alérgicas,49 e mesmo de obesidade e hipertensão na vida adulta,17configuram-se em benefícios à saúde que podem apresentar particular importância nesses países.

Em relação à qualidade dos estudos, foi observado que todos pontuaram em pelo menos dois dos quatro critérios avaliados e a maioria apresentou a pontuação máxima. Embora a avaliação da qualidade constitua uma etapa fundamental no processo de elaboração de uma revisão sistemática, não existe consenso sobre qual o melhor instrumento a ser utilizado,19 sendo a avaliação de estudos observacionais particularmente complexa. Na presente revisão, foi utilizado um instrumento adaptado da Newcastle-Ottawa Scale, contendo quatro itens relativos à seleção da amostra, perdas, informação sobre o desfecho e análise estatística. Embora muito simplificada, a descrição dos resultados obtidos nesses critérios provê ao leitor informação útil para apreciação da qualidade dos artigos.

A presente revisão não investigou uma relação exposição-desfecho específica, mas abrangeu diferentes exposições, mapeando o conjunto de variáveis investigadas como potenciais preditores da amamentação na primeira hora de vida e classificando-as por nível hierarquizado de determinação. Assim, seus resultados contribuem para a compreensão dos processos envolvidos para sua ocorrência em diferentes contextos, mas não permitem conclusão definitiva sobre a força das associações encontradas.

Algumas limitações do presente estudo devem ser consideradas. Apesar de termos elaborado amplas estratégias de busca, sempre há a possibilidade de não termos capturado todos os estudos relevantes. Embora a síntese quantitativa por meio de meta-análise seja a forma mais objetiva de apresentação dos resultados de uma revisão sistemática, a heterogeneidade dos estudos quanto aos contextos em que foram produzidos e às variáveis incluídas nas análises não possibilitou o emprego desse método.21 Caso fosse realizada, a combinação dos resultados produziria medidas-resumo imprecisas e inadequadas.

Outra limitação está relacionada ao desenho dos estudos primários. Quase todos os estudos incluídos nesta revisão foram seccionais (17/18 = 94,4%), considerados mais frágeis para a determinação de causalidade por não garantirem a sequência temporal causa-efeito.12 De fato, algumas associações relatadas podem representar situação de causalidade reversa na qual o suposto desfecho é, com efeito, a causa da suposta exposição. Assim, as associações da não amamentação na primeira hora de vida com “alimentação pré-láctea”10 e “problemas nas mamas”10,48 provavelmente refletem situações desse tipo, visto que essas ocorrências geralmente surgem após a primeira hora de vida. Uma última questão refere-se à validade da informação sobre o desfecho. O fato de ser obtida com as mães até dois anos após o parto aumenta o risco de erro de aferição e viés de memória em muitos dos estudos avaliados.

Além das rotinas hospitalares, indicadores referentes ao baixo nível socioeconômico e menor acesso a serviços de saúde também foram identificados, na presente revisão, como fatores de risco independentes para a não amamentação na primeira hora. Embora haja evidências científicas e recomendações internacionais para colocar o recém-nascido junto ao corpo da mãe para iniciar a amamentação logo após o parto,57 a implementação dessa prática ainda encontra barreiras sociais e culturais.

A fim de reverter esse quadro, políticas de promoção da amamentação, adequadas a cada contexto, devem ser desenvolvidas e ter como meta a redução das desigualdades em saúde. Nesse sentido, é necessário praticar as recomendações da Organização Mundial da Saúde para as rotinas hospitalares58 e ampliar o acesso aos cuidados pré-natais, à assistência ao parto e à informação em saúde.

Nos serviços de saúde, a discussão das rotinas assistenciais, à luz das evidências científicas atuais, pode propiciar aos profissionais a segurança necessária para abandonar práticas hoje reconhecidas como prejudiciais à saúde dos recém-nascidos. Informações sobre os benefícios e a prática do aleitamento materno devem ser levadas não só às gestantes, mas também à população geral, tendo em vista a importância do suporte familiar e social. A capacitação de parteiras e agentes comunitários de saúde é igualmente estratégica. Intervenções combinadas, que conjugam ações educativas, mudanças estruturais nos serviços de saúde e campanhas de mídia, tendem a apresentar melhores resultados na promoção do aleitamento materno.11

Espera-se que os resultados aqui apresentados venham a contribuir para o debate sobre o início oportuno da amamentação, possibilitando a ampliação do conhecimento sobre seus determinantes e o planejamento de intervenções que efetivem a sua prática.

AGRADECIMENTOS

À Drª Maria de Fátima Moreira Martins Correa, pelas contribuições no processo de busca nas bases de dados eletrônicas para identificação dos artigos.

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Artigo baseado na tese de doutorado de Esteves TMB, intitulada: “Fatores associados ao inicio tardio da amamentação”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto sensu da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – ENSP/Fiocruz, em 2014.

Recebido: 3 de Dezembro de 2013; Aceito: 7 de Março de 2014

Correspondência | Correspondence: Tania Maria Brasil Esteves. Fundação Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhões, 1480 térreo Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: tmbesteves@gmail.com

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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