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Revista de Saúde Pública

On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.51  São Paulo  2017  Epub Dec 04, 2017

https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051006587 

Artigos Originais

Critérios pragmáticos da definição de near miss neonatal: um estudo comparativo

Pauline Lorena KaleI 

Maria Helena Prado de Mello JorgeII 

Ruy LaurentiII  *

Sandra Costa FonsecaIII 

Kátia Silveira da SilvaIV 

I Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Área de Epidemiologia e Bioestatística. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

II Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Departamento de Epidemiologia. São Paulo, SP, Brasil

III Universidade Federal Fluminense. Instituto de Saúde Coletiva. Departamento de Epidemiologia e Bioestatística. Niterói, RJ, Brasil

IV Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Departamento de Epidemiologia Clínica. Rio de Janeiro, RJ, Brasil


RESUMO

OBJETIVO

Testar a validade dos critérios pragmáticos de definições de near miss neonatal, estendendo-as para todo o período infantil, e estimar indicadores de assistência perinatal em maternidades públicas.

MÉTODOS

Constituiu-se uma coorte de nascidos vivos de seis maternidades dos municípios de São Paulo, Niterói e Rio de Janeiro em 2011. Foram realizadas entrevistas e consultas aos cartões de pré-natal e prontuários. Critérios pragmáticos (peso ao nascer, idade gestacional e escore de Apgar 5’) das definições de near miss de Pileggi et al., Pileggi-Castro et al., Souza et al. e Silva et al. foram comparados. Foram calculados sensibilidade, especificidade (padrão-ouro: óbito infantil), percentual de óbitos entre recém-nascidos com ameaça à vida e taxas de near miss, mortalidade e desfechos graves por 1.000 nascidos vivos.

RESULTADOS

Foram analisados 7.315 recém-nascidos (completude das informações > 99%). A sensibilidade da definição de Pileggi-Castro et al. foi maior, resultando em um maior número de casos de near miss; a de Souza et al. apresentou menor valor, e as de Pileggi et al. e de Silva et al. apresentaram valores intermediários. Há um aumento da sensibilidade quando se estende o período de 0–6 para 0–27 dias, e um declínio quando se amplia para 0–364 dias. Especificidades foram elevadas (≥ 97%) e superiores às sensibilidades (54% a 77%). Uma maternidade de São Paulo e outra de Niterói apresentaram, respectivamente, as menores e as maiores: taxas de mortalidade infantil, near miss, e frequência de nascimentos em situação de ameaça à vida, independentemente da definição.

CONCLUSÕES

As definições de near miss baseadas exclusivamente em critérios pragmáticos são válidas e podem ser utilizadas para fins de monitoramento. Com base na literatura perinatal, os pontos de corte adotados por Silva et al. foram mais adequados. Estudos periódicos poderiam aplicar uma definição mais completa, com incorporação de critérios clínicos, laboratoriais e de manejo, incluindo as anomalias congênitas preditoras do óbito infantil.

Palavras-Chave: Near miss, classificação; Near miss; Mortalidade Infantil; Peso ao Nascer; Recém-nascido; Prematuro e Índice de Apgar

ABSTRACT

OBJECTIVE

The objective of this study was to test the validity of the pragmatic criteria of the definitions of neonatal near miss, extending them throughout the infant period, and to estimate the indicators of perinatal care in public maternity hospitals.

METHODS

A cohort of live births from six maternity hospitals in the municipalities of São Paulo, Niterói, and Rio de Janeiro, Brazil, was carried out in 2011. We carried out interviews and checked prenatal cards and medical records. We compared the pragmatic criteria (birth weight, gestational age, and 5’ Apgar score) of the definitions of near miss of Pileggi et al., Pileggi-Castro et al., Souza et al., and Silva et al. We calculated sensitivity, specificity (gold standard: infant mortality), percentage of deaths among newborns with life-threatening conditions, and rates of near miss, mortality, and severe outcomes per 1,000 live births.

RESULTS

A total 7,315 newborns were analyzed (completeness of information > 99%). The sensitivity of the definition of Pileggi-Castro et al. was higher, resulting in a higher number of cases of near miss, Souza et al. presented lower value, and Pileggi et al. and de Silva et al. presented intermediate values. There is an increase in sensitivity when the period goes from 0–6 to 0–27 days, and there is a decrease when it goes to 0–364 days. Specificities were high (≥ 97%) and above sensitivities (54% to 77%). One maternity hospital in São Paulo and one in Niterói presented, respectively, the lowest and highest rates of infant mortality, near miss, and frequency of births with life-threatening conditions, regardless of the definition.

CONCLUSIONS

The definitions of near miss based exclusively on pragmatic criteria are valid and can be used for monitoring purposes. Based on the perinatal literature, the cutoff points adopted by Silva et al. were more appropriate. Periodic studies could apply a more complete definition, incorporating clinical, laboratory, and management criteria, including congenital anomalies predictive of infant mortality.

Key words: Near miss, classification; Infant Mortality; Birth Wieght; Infant; Premature Apgar score

INTRODUÇÃO

O recém-nascido que apresentou uma complicação grave nos primeiros dias de vida, quase morreu, mas sobreviveu durante o período neonatal é um caso de near miss neonatal13. Ainda não existe uma definição padrão dos critérios que classificam esse evento. Em analogia à definição do near miss materno19, identificam-se “complicações graves” – condições que ameaçam a vida do neonato –, e a sobrevivência a essas condições define o near miss neonatal13,14,16.

Apesar do declínio da mortalidade infantil no Brasil, em 2014 foram registrados 26.723 óbitos no período neonatala. Considerando que ocorrem cerca de quatro casos de near miss para um óbito neonatal, a aplicação da definição de near miss permitirá identificar um maior contingente de nascimentos de risco2, o que representa uma vantagem para os estudos de fatores associados, por aumentar o poder2,16, particularmente quando a mortalidade neonatal é reduzida2.

Com base no conceito de near miss neonatal, também podem ser estimados indicadores que expressam a carga de recém-nascidos de risco (morbidade grave e mortalidade), subsidiando tanto o cálculo dos recursos necessários aos serviços de saúde quanto a avaliação da qualidade do atendimento prestado13,20.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs um protocolo com vários critérios como marcadores de near miss neonatal, classificados em categorias de indicadores de disfunção orgânica, clínicos ou laboratoriais, indicadores de manejo de gravidade e condições dos recém-nascidos – peso, idade gestacional e asfixia – associadas à maior gravidade no período neonatal20.

Baixo peso, prematuridade e asfixia ao nascer são condições fortemente associadas aos óbitos neonatais2,9, e diferentes pontos de corte de peso ao nascer, idade gestacional e escore de Apgar no quinto minuto vêm sendo estudados na composição de critérios pragmáticos para a definição de “ameaça à vida” e, posteriormente, de near miss neonatal13,14,16,20. São considerados pragmáticos pela ampla disponibilidade de informação em documentos médicos e bancos de dados do setor saúde13, além de terem sido validados, associados ou não a outros critérios, para identificar near miss neonatal13,14,16.

Pileggi et al.13 validaram uma definição pragmática e operacional de near miss neonatal em maternidades brasileirasb, considerando apenas informações sobre idade gestacional, peso ao nascer e escore de Apgar no quinto minuto. Dados de dois grandes inquéritos da OMS foram utilizados para validar a definição de near miss neonatal, comparando critérios pragmáticos das definições anteriormente mencionadas e incluindo em uma nova definição, além das condições do recém-nascido, os marcadores de manejo14. O estudo Nascer no Brasil, de base hospitalar e representatividade nacional, validou a definição de near miss neonatal, incluindo marcadores de condições dos recém-nascidos, uso de ventilação mecânica e presença de anomalia congênita16. As diferenças entre os critérios baseados no peso ao nascer, na idade gestacional e no escore de Apgar no quinto minuto das quatro definições de near miss dos estudos mencionados são os pontos de cortes. Somente o estudo de Silva et al.16 analisou todo o período neonatal (0–27 dias), e não apenas o período neonatal precoce (0–6 dias).

A identificação do conjunto de critérios pragmáticos que melhor capta os neonatos com morbidades neonatais graves (condições que ameaçam à vida) possibilita a aplicação desses critérios em contextos socioeconômicos diferenciados e na indisponibilidade de tecnologias aplicadas à assistência.

Para que o conceito de near miss possa ser um instrumento efetivo para melhoria da saúde materno-infantil, é necessário identificar casos de near miss e analisar os indicadores correspondentes20.

Neste artigo, testamos a validade dos critérios pragmáticos das definições existentes de near miss neonatal, estendendo-as para todo o período infantil e estimamos indicadores de assistência perinatal, relacionados ao conceito de near miss neonatal, em maternidades públicas.

MÉTODOS

Foi constituída uma coorte de nascidos vivos (NV) a partir de um estudo transversal em maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS) com alta frequência de nascidos vivos, nos municípios de São Paulo, SP, Niterói e Rio de Janeiro, RJ, em três meses do segundo semestre de 2011. As quatro entre as maiores maternidades paulistas são: uma filantrópica (A), única que não é referência para gravidez de alto risco; uma referência nacional em Saúde da Mulher e do recém-nascido (B); uma pertencente a hospital universitário (C); e outra referência para gravidez e parturiente de alto risco e neonatal na região Metropolitana da Grande São Paulo (D). A maternidade selecionada da cidade do Rio de Janeiro (E), localizada na Região Metropolitana I, assiste à clientela local, essencialmente da Área de Planejamento do município a que pertence, e a de Niterói (F) é referência para gravidez de baixo e alto risco da Região Metropolitana II do estado do Rio de Janeiro.

Este estudo é resultante da integração de pesquisas sobre a saúde de mulheres internadas por aborto ou para parto e seus conceptos nas cidades de São Paulo (Fapesp – Edital PPSUS 2009), do Rio de Janeiro e de Niterói (MS/Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde – PET Saúde/Vigilância em Saúde – Edital 7 2010 e CNPq - Edital 20/2010). O instrumento principal para coleta de dados e a logística do estudo foram comuns.

A coleta de dados primários foi realizada por meio de entrevista à parturiente após 12 horas do parto por estudantes da área da saúde previamente treinados. Adicionalmente, foram consultados prontuários hospitalares, cartão da gestante e registro de sala de parto. Particularmente as informações sobre peso ao nascer e escore de Apgar foram obtidas em prontuários hospitalares. Nas maternidades de São Paulo, a informação da idade gestacional foi obtida fundamentalmente pelo prontuário hospitalar sem menção ao método de cálculo ou à estimativa, seguindo protocolos próprios dos médicos que assistiram às parturientes. No Rio de Janeiro, o método de cálculo ou estimativa da idade gestacional seguiu um algoritmo que priorizou as diferentes fontes de dados, nesta ordem: a data da última menstruação (DUM), quando compatível com a ultrassonografia (USG) realizada antes de 20 semanas; a USG, quando os valores da DUM eram incompatíveis ou ignorados; por último, o exame clínico neonatal. A informação foi trabalhada em semanas completas de gestação.

Foram selecionados para análise 7.362 NV, sendo excluído cerca de 1% dos registros por não apresentarem alguma das informações: peso ao nascer, idade gestacional ou escore de Apgar no quinto minuto. A população de estudo foi, portanto, composta por 7.315 NV, sendo 5.535, 1.222 e 557 provenientes, respectivamente, das maternidades das cidades de São Paulo, do Rio de Janeiro e de Niterói.

Informações sobre óbitos infantis ocorridos após alta hospitalar foram obtidas pelo Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM), da Prefeitura do Município de São Paulo e pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (relacionamento probabilístico das bases de dados).

Os critérios pragmáticos marcadores de condições de ameaça à vida do neonato e os pontos de corte que embasam cada uma das quatro definições de near miss selecionadas baseiam-se em: peso ao nascer, idade gestacional e escore de Apgar no quinto minuto (Tabela 1).

Tabela 1 Situações que ameaçam a vida dos recém-nascidos: critérios pragmáticos de definições de near miss* neonatal. 

Definições de near miss* Critérios pragmáticos
Peso ao nascer (gramas) Idade gestacional (semanas) Escore de Apgar no quinto minuto
Pileggi et al.13 < 1.500 < 30 < 7
Pileggi-Castro et al.14 < 1.750 < 33 < 7
Souza et al.20 < 1.500 < 31 < 5
Silva et al.16 < 1.500 < 32 < 7

* As definições de near miss serão denominadas nesse estudo comparativo pelo sobrenome do primeiro autor.

A validação da definição de near miss neonatal com dados nacionais foi realizada respectivamente por Pileggi et al.13 (0–6 dias) e Silva et al.16 (0–27 dias). O processo de validação, independentemente dos critérios, usa os óbitos neonatais como padrão-ouro.

A única definição de near miss baseada exclusivamente nos critérios pragmáticos é de Pileggi et al.13 As demais incluem critérios clínicos, laboratoriais e de manejo, e a de Silva et al.16 inclui, ainda, a presença de anomalias congênitas. Quando diferentes pontos de corte são comparados, a escolha recai sobre a combinação de maior sensibilidade e menor heterogeneidade14. Apenas Souza et al.20 apresentam a definição de near miss sem o correspondente estudo de validação.

No presente estudo, foram analisados apenas os critérios pragmáticos de cada definição de near miss por componente etário infantil (neonatal precoce: 0–6, neonatal: 0–27 e infantil: 0–364 dias completos).

Foram calculadas as frequências das quatro definições avaliadas de ameaça à vida (ter pelo menos um dos critérios pragmáticos presentes). A população de estudo foi descrita em relação às situações que ameaçam à vida dos recém-nascidos, morbidade grave (near miss) e mortalidade infantil. Adicionalmente, foram estimadas as frequências de informações faltantes ou ignoradas das variáveis: peso ao nascer, idade gestacional e escore de Apgar no quinto minuto.

Para a validação das definições de near miss baseadas somente nos critérios pragmáticos, foram calculadas sensibilidade, especificidade (considerando como padrão-ouro o óbito infantil por componente etário) e os respectivos intervalos de confiança (IC95%). Em relação à escolha do melhor conjunto de critérios, foi avaliada a combinação de sensibilidade e especificidade, o desempenho na avaliação da qualidade da assistência e, com base na literatura, a adequação dos pontos de corte utilizados em perinatologia. As definições de near miss foram denominadas nesse estudo comparativo pelo sobrenome do primeiro autor.

Considerando a proposta de Pileggi et al.13, adaptada do near miss materno da OMS, foram calculados os seguintes indicadores por maternidade e total: a) Para avaliar a carga de morbidade grave e de mortalidade assistidas nas maternidades no momento do nascimento: taxas de near miss (número de neonatos que atendem a qualquer um dos critérios validados, mas que sobreviveram), de mortalidade neonatal precoce e de desfechos graves (somatório dos casos de near miss e óbitos) por 1.000 NV e b) Para avaliação da necessidade de investimento na melhor assistência perinatal: percentual de óbitos infantis por componentes entre os casos de neonatos com condições de ameaça à vida, que expressa a letalidade. Foram calculadas as taxas de mortalidade infantil neonatal e infantil e a razão entre as taxas de near miss e de mortalidade. O cálculo de todos os indicadores foi estendido para 0–27 e 0–364 dias, segundo as definições de near miss que, na análise anterior, mostraram-se válidas e adequadas. Os dados foram analisados pelo pacote estatístico SPSS®, versão 17 e em Planilha eletrônica do programa Excel.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Processo 15/2010) e da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Processo 2188/11), da Secretaria de Saúde e Defesa Civil do Município do Rio de Janeiro (Processo 87/2011) e dos hospitais participantes.

RESULTADOS

Na população elegível para análise, 7.362 NV, a informação sobre o peso ao nascer esteve presente em todos os registros da pesquisa (Tabela 2). A idade gestacional foi a informação com maior frequência de incompletude, seguida do escore de Apgar, embora as magnitudes sejam inferiores a 1%. Como esperado, critérios pragmáticos com pontos de corte mais elevados aumentaram a frequência de recém-nascidos vivos em situação de ameaça à vida. Na maternidade de Niterói, nasceram mais crianças nessa situação, independentemente de qual das quatro definições de near miss foi utilizada para identificar a presença de pelo menos um critério pragmático. Os menores percentuais de recém-nascidos em situação de ameaça à vida corresponderam às maternidades de São Paulo (Tabela 2).

Tabela 2 Frequência de critérios pragmáticos de ameaça à vida e da presença de pelo menos um dos critérios segundo definições estudadasa. Municípios de São Paulo, Rio de Janeiro e Niterói, 2011. 

Situação de ameaça à vida Cidade de localização das maternidades públicas
São Paulo Rio de Janeiro Niterói Total
n = 5.579 n = 1.224 n = 559 n = 7.362
Critérios pragmáticos n % n % n % n %
Peso ao nascer (PN-gramas)
< 1.500 g 56 1,0 17 1,4 17 3,0 90 1,2
< 1.750 g 98 1,8 28 2,3 29 5,2 155 2,1
Ignorado 0 - 0 - 0 - 0 -
Idade gestacional (IG-semanas)
< 30 s 45 0,8 11 0,9 11 2,0 67 0,9
< 31 s 56 1,0 14 1,1 15 2,7 85 1,2
< 32 s 70 1,3 20 1,6 18 3,2 108 1,5
< 33 s 97 1,7 28 2,3 26 4,7 151 2,1
Ignorada 27 0,5 0 - 0 - 27 0,4
Escore de Apgar 5’
< 5 11 0,2 5 0,4 8 1,4 24 0,3
< 7 44 0,8 19 1,6 15 2,7 78 1,0
Ignorado 18 0,3 2 0,2 2 0,4 22 0,3
Pelo menos um dos critérios pragmáticos
PN < 1.500 g ou IG < 30 s ou escore de Apgar 5’ < 7b 93 1,7 34 2,8 23 4,1 150 2,0
PN < 1.750 g ou IG < 33 s ou escore de Apgar 5’ < 7c 152 2,7 50 4,1 39 7,0 241 3,3
PN < 1.500 g ou IG < 31 s ou escore de Apgar 5’ < 5d 73 1,3 24 2,0 20 3,6 117 1,6
PN < 1.500 g ou IG < 32 s ou escore de Apgar 5’ < 7e 110 2,0 38 3,1 26 4,7 174 2,4
Ignorado 43 0,8 2 0,2 2 0,4 47 0,6

a As definições de near miss serão denominadas neste estudo comparativo pelo sobrenome do primeiro autor.

b Pileggi et al.13

c Pileggi-Castro et al.14

d Souza et al.20

e Silva et al.16

A seguir, foram analisados 7.315 NV que apresentavam as três informações: peso ao nascer, idade gestacional e escore de Apgar no quinto minuto.

O ranking de frequência dos critérios pragmáticos isolados e suas possíveis combinações para caracterização de situação de ameaça à vida mostraram variação, segundo as definições de near miss (Figura). Em todas as definições, exceto na de Souza et al.20, a soma dos critérios isolados foi superior a 50%. A combinação dos critérios baseados no peso ao nascer e na idade gestacional classificou com maior frequência recém-nascidos em situação de ameaça à vida, excetuando-se a definição de Pileggi et al.13, segundo a qual predominou o critério isolado baseado no escore de Apgar. Nenhum recém-nascido apresentou a combinação de escore de Apgar com peso ao nascer e de IG com escore de Apgar, apenas para a definição de Silva et al.16 (0,6%). Apresentar os três critérios pragmáticos ocorreu em menor número, independentemente da definição de near miss.

* Não houve caso de near miss para as combinações dos critérios pragmáticos PN e Apgar e na combinação de IG e Apgar, apenas na definição de Silva et al.16 (0,6%).

Pileggi et al.13: peso ao nascer (PN) < 1.500 g ou idade gestacional (IG) < 30 semanas ou escore de Apgar 5’ < 7.

Pileggi-Castrol et al.14: PN < 1.750 g ou IG < 33 semanas ou escore de Apgar 5’ < 7.

Souza et al.20: PN < 1.500 g ou IG < 31 semanas ou escore de Apgar 5’ < 5.

Silva et al.16: PN < 1.500 g ou IG < 32 semanas ou escore de Apgar 5’ < 7.

Figura Frequência dos critérios pragmáticos e suas combinações* segundo definição de near miss neonatal. Municípios de São Paulo, Rio de Janeiro e Niterói, 2011. 

Na Tabela 3, apresentam-se as frequências de recém-nascidos em condição de ameaça à vida, de casos de near miss e mortalidade infantil por componentes e os indicadores de validação segundo definição de near miss.

Tabela 3 Frequências de recém-nascido de risco, casos de near miss por componentes infantil, sensibilidade, especificidade e intervalos de confiança (IC95%) segundo definição de near miss. Municípios de São Paulo, Rio de Janeiro e Niterói, 2011. 

Variável Critérios pragmáticos

Pileggi et al.a Pileggi-Castro et al.b Souza et al.c Silva et al.d
Nascidos vivos com ameaça à vida 150 241 117 174

Neoprecoce 0–6 dias
Casos de near miss 125 215 94 149
Sensibilidade (%; IC95%) 74,3 (57,8–86,0) 76,5 (59,8–87.8) 67,6 (50,8–81,0) 73,5 (56,7–85,6)
Especificidade (%; IC95%) 98,3 (98,0–98,6) 97,0 (96,6–97,4) 98,7 (98,4–99,0) 98,0 (97,6–98,3)
Neonatal 0–27 dias
Casos de near miss 116 205 85 140
Sensibilidade (%; IC95%) 72,3 (58,1–83,2) 76,6 (62,6–86,6) 68,1 (53,8–79,7) 72,3 (58,1–83,2)
Especificidade (%; IC95%) 98,4 (98,1–98,7) 97,2 (96,8–97,56) 98,8 (98,6–99,1) 98,1 (97,7–98,4)
Infantil < 1 ano
Casos de near miss 110 198 80 134
Sensibilidade (%; IC95%) 58,8 (47,0–69,8) 63,2 (51,3–73,7) 54,4 (42,7–65,7) 58,8 (47,0–69,8)
Especificidade (%; IC95%) 98,5 (98,2–98,7) 97,3 (96,9–97,6) 98,9 (98,6–99,1) 98,2 (97,8–98,4)

a Pileggi et al.13 (peso ao nascer (PN) < 1.500 g ou idade gestacional (IG) < 30 s ou escore de Apgar 5’ < 7).

b Pileggi-Castro et al.14 (PN < 1.750 g ou IG < 33 s ou escore de Apgar 5’ < 7).

c Souza et al.20 (PN < 1.500 g ou IG < 31 s ou escore de Apgar 5’ < 5).

d Silva et al.16 (PN < 1.500 g ou IG < 32 s ou escore de Apgar 5’ < 7).

Ao apresentar pelo menos um dos critérios pragmáticos da definição de near miss, 150 (2,1%), 241 (3,3%), 117 (1,6%) e 174 (2,4%) NV foram classificados como neonatos com ameaça à vida, segundo Pileggi et al.13, Pileggi-Castro et al.14, Souza et al.20 e Silva et al.16, respectivamente (Tabela 3).

Ocorreram 34 óbitos neonatais precoces, 13 neonatais tardios e 21 pós-neonatais. Independentemente do componente etário infantil, a sensibilidade da definição de near miss de Pileggi-Castro et al.14 foi maior e, consequentemente, resultou em maior número de falsos positivos (NV com risco e sobreviventes) (Tabela 3). Como a definição de near miss de Souza et al.20 apresentou menor valor de sensibilidade, classificou um menor número de nascidos vivos como caso de near miss. As definições de near miss de Pileggi et al.13 e de Silva et al.16 apresentaram valores próximos de sensibilidade (Tabela 3). Para as quatro definições, a sensibilidade permaneceu igual ou aumentou quando se estendeu o período de sobrevivência até 27 dias completos e diminuiu quando se estendeu até menor de um ano de idade. O maior valor de sensibilidade correspondeu à definição de Pileggi-Castro et al.14 no período neonatal (76,6%), e o menor à definição de Souza et al.20 entre os menores de um ano de idade (54,4%). Os valores de especificidade foram elevados (≥ 97%) e superiores aos de sensibilidade (aproximadamente entre 54% e 77%). A sobreposição dos intervalos de confiança de sensibilidade e de especificidade sugere que não há diferença estatisticamente significante entre as quatro definições.

Os indicadores de nascimento e óbitos e de avaliação da assistência perinatal são apresentados na Tabela 4. A maternidade A (São Paulo) apresentou os melhores indicadores: menores taxas de mortalidade infantil e menor número de nascimentos em situação de ameaça à vida, de taxas de near miss e desfechos graves, independentemente da definição de near miss. No outro extremo, a maternidade F (Niterói) apresentou a pior situação segundo os indicadores analisados. Destaca-se que, nessa maternidade, mais da metade dos recém-nascidos em situação de ameaça à vida segundo a definição de near miss de Pileggi et al.13 morreu antes de completar um ano de idade (Tabela 4).

Tabela 4 Nascidos vivos e taxas de mortalidade por componente infantil e percentual de nascidos vivos com ameaça à vida, taxas de near miss neonatal, de desfecho grave (1.000 nascidos vivos), índice de mortalidade entre casos de near miss (%) segundo definição de near miss e componente infantil. Municípios de São Paulo, Rio de Janeiro e Niterói, 2011. 

Near niss Indicador Cidade/Maternidade Total

São Paulo RJ Niterói



A B C D E F
Total Nascidos vivos 1.621 1.592 749 1.574 1.222 557 7.315
Taxa de mortalidade 0–6 dias 1,9 6,9 2,7 4,4 2,5 14,4 4,1
Taxa de mortalidade 0–27 dias 2,5 8,8 2,7 5,7 3,3 25,1 6,4
Taxa de mortalidade < 1 ano 4,3 11,9 5,3 10,2 5,7 26,9 9,3
Pileggi et al.a Nascidos vivos com ameaça à vida (%) 0,4 2,6 1,6 2,1 2,8 4,1 2,1
0–6 dias Casos de near miss 6 35 10 26 31 17 125
Taxa de near miss 3,7 22,0 13,4 16,5 25,4 30,5 17,1
Taxa de desfecho grave 5,6 28,9 16,0 21,0 27,8 44,9 21,7
Óbitos entre recém-nascidos com ameaça à vida (%) 14,3 14,6 16,7 21,2 8,8 26,1 16,7
0–27 dias Casos de near miss 6 33 10 25 30 12 116
Taxa de near miss 3,7 20,7 13,4 15,9 24,5 21,5 15,9
Taxa de desfecho grave 6,2 29,5 16,0 21,6 27,8 46,7 22,3
Óbitos entre recém-nascidos com ameaça à vida (%) 14,3 19,5 16,7 24,2 11,8 47,8 22,7
< 1 ano Casos de near miss 6 30 9 25 29 11 110
Taxa de near miss 3,7 18,8 12,0 15,9 23,7 19,7 15,0
Taxa de desfecho grave 8,0 30,8 17,4 26,0 29,5 46,7 24,3
Óbitos entre recém-nascidos com ameaça à vida (%) 14,3 26,8 25,0 24,2 14,7 52,2 26,7
Silva et al.b Nascidos vivos com ameaça à vida (%) 0,7 2,9 1,9 2,5 3,1 4,7 2,4
0–6 dias Casos de near miss 10 40 12 32 35 20 149
Taxa de near miss 6,2 25,1 16,0 20,3 28,6 35,9 20,4
Taxa de desfecho grave 8,0 32,0 18,7 24,8 31,1 50,3 25,0
Óbitos entre recém-nascidos com ameaça à vida (%) 9,1 13,0 14,3 17,9 7,9 23,1 14,4
0–27 dias Casos de near miss 10 38 12 31 34 15 140
Taxa de near miss 6,2 23,9 16,0 19,7 27,8 26,9 19,1
Taxa de desfecho grave 8,6 32,7 18,7 25,4 31,1 52,1 25,4
Óbitos entre recém-nascidos com ameaça à vida (%) 9,1 17,4 14,3 20,5 10,5 42,3 19,5
< 1 ano Casos de near miss 10 35 11 31 33 14 134
Taxa de near miss 6,2 22,0 14,7 19,7 27,0 25,1 18,3
Taxa de desfecho grave 10,5 33,9 20,0 29,2 32,7 52,1 27,6
Óbitos entre recém-nascidos com ameaça à vida (%) 9,1 23,9 21,4 20,5 13,2 46,2 23,0

a Pileggi et al.13: peso ao nascer (PN) < 1.500 g ou idade gestacional (IG) < 30 semanas ou escore de Apgar 5’ < 7.

b Silva et al.16: PN < 1.500 g ou IG < 32 semanas ou escore de Apgar 5’ < 7.

Utilizando a definição de Silva et al.16, aproximadamente, para cada três sobreviventes em situação de ameaça à vida, ocorre um óbito neonatal na maternidade A (SP). Essa razão eleva-se para 3,6, 4,6 e 6,0 nas maternidades B, D e C (SP), respectivamente. No estado do Rio de Janeiro, as duas cidades representadas no estudo apresentaram as situações extremas: na maternidade E (Rio de Janeiro), o número de sobreviventes com ameaça de vida foi 11,7 vezes maior, enquanto na maternidade F (Niterói), foi apenas 2,5 vezes maior do que o número de óbitos neonatais.

DISCUSSÃO

A validação dos critérios pragmáticos das quatro definições de near miss em três diferentes componentes da mortalidade infantil, com os dados do presente estudo, mostrou valores semelhantes de sensibilidade e especificidade. Com base apenas nesses resultados, podemos inferir que não há diferença estatisticamente significante entre as quatro definições avaliadas.

Os pontos de corte dos critérios pragmáticos variaram segundo as definições de near miss analisadas, principalmente da idade gestacional. Baseados na força de associação com óbito neonatal, todos se apresentaram válidos nos estudos de near miss neonatal, inclusive no presente estudo. Entretanto, consideramos que o ponto de corte em 32 semanas (inclui as categorias de extremo pré-termo: ≤ 28 semanas e muito pré-termo: > 28 e < 32 semanas8) é o mais adequado, por basear-se em etiologias e intervenções distintas no curso da gestação18 e por ser utilizado com mais frequência do que os demais nos estudos epidemiológicos4,7,8,11 (< 30; < 31 e < 33). Em um estudo recente, por meio de análise sistemática de bancos de dados nacionais e artigos científicos, a estimativa mundial de pré-termo com menos de 32 semanas de 1990-2010 foi de 15,6%4. Em países em desenvolvimento, crianças que nascem com o equivalente a 32 semanas têm poucas chances de sobrevivência e, em países desenvolvidos, a sobrevivência de pré-termo com 32 semanas ou mais é semelhante à de crianças a termo3.

Quanto ao peso ao nascer, apenas na definição de Pileggi-Castro et al.14, o ponto de corte foi 1.750 g, o que resultou em maior sensibilidade do critério, porém com um maior número de falsos positivos. O ponto de corte de 1.500 g e a classificação correspondente, muito baixo peso ao nascer, têm sido usados com mais frequência em estudos epidemiológicos e na classificação de risco perinatal8,17.

O escore do Apgar proposto há 60 anos, não obstante a possibilidade de incorporar a eficácia de medidas imediatas de ressuscitação entre o primeiro e o quinto minuto quando aferido no quinto minuto, continua sendo um forte preditor da mortalidade infantil, independentemente da presença de confundimentos e outros fatores de risco6. O ponto de corte cinco não é utilizado com frequência nos estudos epidemiológicos, pois o escore de Apgar analisado de forma dicotômica incluiria algum grau de asfixia na categoria de menor risco, levando à subestimação. Os intervalos mais usados são: entre sete e 10, considerado normal; entre zero e três, considerado baixo; e entre quatro e seis, considerado intermediário. O ponto de corte de cinco para o escore de Apgar no quinto minuto foi menos sensível e mais específico. No estudo de Pileggi-Castro et al.14, quando comparados os critérios pragmáticos das definições de near miss neonatal precoce, o critério de Souza et al.20, único com ponto de corte cinco para o escore de Apgar no quinto minuto, foi o menos sensível e o mais específico, como os nossos resultados. O ponto de corte sete mostrou-se mais adequado.

Estudos periódicos poderiam aplicar uma definição mais completa, baseando-se na literatura sobre o assunto e considerando a disponibilidade de maior tecnologia na assistência. Quando for possível obter informações qualificadas sobre critérios além dos pragmáticos, recomenda-se a incorporação dos critérios clínicos, laboratoriais e de manejo. A incorporação de anomalia congênita na definição de near miss deverá restringir-se às anomalias preditoras de mortalidade infantil neonatal, como as malformações graves do sistema nervoso central e cardiopatias congênitas, pois a maioria dos recém-nascidos com anomalias congênitas sobreviverá2, o que indica baixa especificidade desse critério. Além disso, alguma limitação em relação à complexidade do diagnóstico e ao momento de registro poderá prejudicar a obtenção da informação em maternidades. A informação sobre anomalias congênitas no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) restringe-se às anomalias aparentes, verificadas pelo profissional responsável pelo partoc, sendo muitas vezes de baixo risco de morte neonatal, além de ser subestimada10.

Quanto ao período de sobrevivência do recém-nascido das quatro definições de near miss analisadas, apenas a definição de Silva et al.16 referiu-se ao período neonatal de 0–27 dias. Os resultados do presente estudo mostraram, em geral, um aumento da sensibilidade da definição de near miss quando comparados os períodos de 0–6 e 0–27 dias completos e uma diminuição em relação ao período de 0–364 dias. Em situações nas quais o monitoramento de óbito infantil após a alta hospitalar não é possível, sugerimos restringir-se ao período neonatal precoce ou, caso contrário, adotar o período de 0–27 dias.

Os indicadores baseados nos critérios pragmáticos da definição de near miss neonatal precoce refletiram adequadamente a demanda assistida e a assistência intra-hospitalar na internação para parto, independentemente da definição de near miss neonatal. Recomendamos sua avaliação em conjunto, e não isoladamente.

Na maternidade F (Niterói), a carga de recém-nascidos graves (taxa de desfechos graves) e a proporção de óbitos entre os recém-nascidos com ameaça à vida, para o período de 0–6 dias completos, foram altas, respectivamente, 50,3‰ NV e 23,1% (definição de Silva et al.16). Considerando a alta demanda assistida de maior risco e de fora do município de localização da maternidade, esse resultado nos pareceu consistente, podendo refletir questões relacionadas à qualidade de atenção intra-hospitalar, o que deverá ser levado em consideração no momento de definir prioridades na assistência materno-infantil13. Contrastando com a maternidade F, como esperado, a maternidade A (SP) apresentou a menor carga de desfechos graves. Destaca-se que, na maternidade E (RJ), a carga de desfechos graves foi relativamente alta (31,1‰), cerca de quatro vezes o valor da maternidade A, mas a mortalidade entre os recém-nascidos graves (7,9%) foi a menor entre todas as maternidades avaliadas.

As principais vantagens dos critérios pragmáticos para definição de near miss são a disponibilidade das informações sobre peso ao nascer, idade gestacional e escore de Apgar nas próprias maternidades e pelo Sinasc e a facilidade de uso da classificação para fins clínicos e epidemiológicos. A completude das informações dos critérios pragmáticos neste estudo mostrou-se excelente15, ligeiramente superior a 99%. Além da completude, trata-se de informações disponíveis e de fácil obtenção. A acurácia e a concordância de desfechos da gravidez (incluindo peso ao nascer, idade gestacional e escore de Apgar de informações dicotomizadas de prontuários médicos) costumam ser consideradas boas e não enviesadas1. Estudos nacionais mostraram que o peso ao nascer21 e o escore de Apgar no quinto minuto apresentaram de boa a excelente confiabilidade5,21. A acurácia da idade gestacional, entretanto, pode ser prejudicada pelo próprio método de medida12,d. Apesar de não terem sido analisadas a acurácia e a confiabilidade dessas três variáveis em relação a diferentes fontes de informações nesta pesquisa, acredita-se que peso ao nascer e escore de Apgar no quinto minuto reproduzam o padrão de melhor validade e reprodutibilidade, se comparados à idade gestacional.

Tal como no estudo de Pileggi et al.13, nas maternidades de São Paulo, a informação da idade gestacional analisada foi obtida do prontuário hospitalar, que seguiu protocolos próprios dos médicos que assistiram às parturientes, sem menção ao método de cálculo ou estimativa utilizado. Nas duas maternidades do estado do Rio de Janeiro, os pesquisadores seguiram o algoritmo próprio, que priorizou a DUM, quando compatível com a USG realizada antes de 20 semanas, considerado o método mais válido12. Nesse sentido, a aferição da idade gestacional não foi padronizada.

Adicionalmente, indicadores de saúde baseados no near miss neonatal permitem monitorar a qualidade do atendimento prestado e da demanda assistida de um contingente de nascimentos de risco, além de identificar crianças que demandarão maior atenção dos serviços de saúde e cuidado de seus familiares.

Uma limitação deste estudo foi a não aleatoriedade da amostra de maternidades e parturientes, embora o método utilizado seja semelhante ao da pesquisa da OMS19. Adicionalmente, as dificuldades em relação à maior precisão e à comparabilidade da idade gestacional são relatadas também em diversos estudos nacionais e internacionais8,12,d.

Na medida em que a sensibilidade e a especificidade não mostraram diferenças expressivas, recomendamos a utilização da definição de Silva et al.16 devido à adequação dos pontos de corte com valores usados correntemente em estudos perinatais. Ademais, destacamos que essa definição de near miss neonatal baseou-se na análise de dados exclusivamente nacionais e, portanto, mais adequados à nossa realidade.

Recomendamos também que, sendo possível a obtenção da informação individualizada do Sinasc e do SIM, por exemplo, por meio do relacionamento probabilístico das respectivas bases de dados, ou no próprio hospital, os indicadores baseados no near miss sejam monitorados por estabelecimento de saúde, contribuindo para a avaliação da assistência materno-infantil.

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Financiamento: Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP – Edital PPSUS 2009, Processo 09/53253-8). Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – Edital/20/2010, Proceso 402426/2010-0). Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC-UFRJ – bolsas: PET Saúde/Vigilância em Saúde, contemplado pelo Edital 7 de 3 de março de 2010 do Ministério da Saúde e Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro). Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ – Processo E-26/100.091/2012, bolsas de iniciação científica para Pires ACA) e Instituto de Saúde da Comunidade (ISC-UFF – bolsas de iniciação científica: CNPq e FAPERJ).

Recebido: 30 de Julho de 2015; Aceito: 15 de Novembro de 2016

Correspondência: Pauline Lorena Kale. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – UFRJ. Av. Horácio Macedo, s/n Cidade Universitária 21941-598 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: pkale@iesc.ufrj.br

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In memoriam

Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo e supervisão da coleta de dados: RL. Concepção e planejamento do estudo, supervisão da coleta, análise e interpretação dos dados, elaboração do manuscrito, aprovação da versão final a ser publicada e assumem responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo: PLK, MHMJ, SCF, KSS.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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