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Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910versão On-line ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.52  São Paulo  2018  Epub 17-Maio-2018

https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000184 

Artigo Original

Desenvolvimento de um Índice de Qualidade da Dieta Adaptado para Gestantes

Lívia Castro CrivellentiI 

Daniela Cristina Candelas ZuccolottoI 

Daniela Saes SartorelliII 

IUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Programa de Pós-Graduação em Saúde na Comunidade. Ribeirão Preto, SP, Brasil

IIUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Departamento de Medicina Social. Ribeirão Preto, SP, Brasil


RESUMO

OBJETIVO:

Desenvolver um Índice de Qualidade da Dieta Adaptado para Gestantes (IQDAG) e avaliar sua relação com características de mulheres atendidas pelo Sistema Único de Saúde.

MÉTODOS:

Os dados de consumo alimentar são provenientes de um estudo transversal conduzido entre 785 gestantes adultas do município de Ribeirão Preto, SP, entre 2011 e 2012. A elaboração do índice foi baseada nas recomendações do Ministério da Saúde, em índices dietéticos nacionais prévios e no novo Guia Alimentar para a População Brasileira. Para descrever a qualidade da dieta segundo as características maternas, foram empregados os testes ANOVA, Kruskal-Wallis e qui-quadrado.

RESULTADOS:

O IQDAG apresenta nove componentes, sendo representados por três grupos de alimentos (em porções/1.000 kcal); cinco nutrientes; e um componente moderador. Elevada proporção de gestantes atingiu a pontuação máxima para os componentes leguminosas e hortaliças. Porém, poucas mulheres atingiram a pontuação máxima para o consumo de frutas frescas, ingestão de fibras, ômega 3, cálcio, folato, ferro e alimentos ultraprocessados. Verificou-se melhor qualidade da dieta entre gestantes de maior idade, eutróficas, que relataram praticar mais tempo de atividade física e que faziam uso de suplementos dietéticos. A maior pontuação do índice também foi observada entre as mulheres com maior ingestão de carboidratos, proteínas, vitaminas C, E e A, e dos minerais cálcio, folato e ferro, bem como entre aquelas com menor ingestão de gorduras totais e gorduras saturadas.

CONCLUSÕES:

O presente índice dietético foi inédito ao incorporar a recomendação do novo Guia Alimentar para a População Brasileira quanto à moderação do consumo de alimentos ultraprocessados. Demonstrou-se útil na avaliação da qualidade da dieta de gestantes e uma maior pontuação foi verificada entre mulheres de maior idade, eutróficas e que relataram um estilo de vida saudável. Estratégias de promoção do consumo de frutas frescas, alimentos ricos em fibras, ômega 3, cálcio, folato, ferro e minimamente processados em gestantes são necessárias.

DESCRITORES: Gestantes; Nutrição Pré-Natal; Consumo de Alimentos; Dieta Saudável, classificação; Alimentos, Dieta e Nutrição

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To develop a Diet Quality Index Adapted for Pregnant Women (IQDAG) and to evaluate its relation with the characteristics of women treated at the Brazilian Unified Health System.

METHODS:

The data on food intake come from a cross-sectional study carried out with 785 adult pregnant women in the city of Ribeirão Preto, state of São Paulo, Brazil, between 2011 and 2012. The index was based on the recommendations of the Brazilian Ministry of Health, previous national dietary indexes, and the new Dietary Guidelines for the Brazilian Population. We used the ANOVA, Kruskal-Wallis, and chi-square tests to describe the quality of the diet according to the characteristics of the mother.

RESULTS:

The IQDAG has nine components, and it is represented by three food groups (in servings/1,000 kcal), five nutrients, and a moderator component. A high proportion of pregnant women reached the maximum score for the components of legumes and vegetables. However, few women reached the maximum score for consumption of fresh fruits, fiber, omega-3, calcium, folate, iron, and ultra-processed foods. We verified a better quality of diet among older and eutrophic pregnant women who reported practicing more physical activity and taking dietary supplements. We also observed the highest index score among women with higher intake of carbohydrates, proteins, vitamins C, E, and A, and minerals calcium, folate, and iron, as well as among those with lower intake of total fats and saturated fats.

CONCLUSIONS:

This dietary index is unprecedented in incorporating the recommendation of the new Dietary Guidelines for the Brazilian Population regarding the moderation of the consumption of ultra-processed foods. It was useful in evaluating the quality of the diet of pregnant women and we verified a higher score among older and eutrophic women who reported a healthy lifestyle. Strategies are needed to promote a higher consumption of fresh fruits, foods high in fiber, omega-3, calcium, folate, iron, and minimally processed foods in pregnant women.

DESCRIPTORS: Pregnant Women; Prenatal Nutrition; Food Consumption; Healthy Diet, classification; Diet, Food, and Nutrition

INTRODUÇÃO

Os índices dietéticos se fundamentam em pressupostos teóricos sobre o efeito de vários componentes da dieta (alimentos e nutrientes) na saúde dos indivíduos, permitindo avaliar e monitorar a adesão da dieta em relação às recomendações nutricionais17. Sua utilização requer adaptações específicas de acordo com a população de estudo4. Dessa forma, diversos índices internacionais têm sido desenvolvidos ou adaptados para gestantes, considerando as distintas necessidades nutricionais nesse ciclo de vida e devido às diferenças culturais da alimentação entre os países4,12,19.

No Brasil, identificamos apenas dois estudos que adaptaram índices dietéticos para gestantes: o Índice de Qualidade da Dieta para Gestantes (IQD-G)a e o Índice de Alimentação Saudável para Gestantes Brasileiras (HEIP-B)20. O IQD-G foi uma adaptação de um índice nacional desenvolvido para avaliar a qualidade da dieta de todas as faixas etárias, apenas com a exclusão de menores de um ano, proposto por Fisberg et al.7 O HEIP-B foi desenvolvido com base no índice internacional americano prévio Alternative Healthy Eating Index for Pregnancy (AHEI-P)26, adaptando alguns aspectos à realidade das gestantes brasileiras20. Entretanto, esses índices não consideraram a densidade energética no cálculo dos grupos de alimentos, uma abordagem que há muito tempo tem sido recomendada na literatura científica10.

Além disso, é importante que as atualizações dos guias alimentares sejam incorporadas na análise da qualidade da dieta dos indivíduos. O novo Guia Alimentar para a População Brasileira publicado em 2014b destaca entre suas recomendações a restrição do consumo de alimentos ultraprocessados, devido às evidências de sua associação com a obesidade e doenças crônicas não transmissíveis21,23.

Evidências sugerem que uma alimentação composta por hortaliças, leguminosas e frutas resulta em melhor qualidade da dieta e, consequentemente, promove desfechos positivos para a saúde da mãe e do bebê12,18,19,28. Associado a esses grupos de alimentos e aos micronutrientes de interesse durante o período gestacional (ferro, cálcio e folato), atualmente, também tem sido enfatizada a relevância da ingestão adequada de ômega 3 para favorecer a saúde materno-infantil6. Estudos sugerem que a maior ingestão desse nutriente na gravidez é inversamente associada ao risco de desfechos deletérios à saúde materna e fetal3,6.

Em virtude das lacunas existentes nos índices nacionais prévios para gestantes e da importância de se considerar as atualizações do guia alimentar vigente e de micronutrientes de interesse no período gestacional, o objetivo deste estudo foi desenvolver um Índice de Qualidade da Dieta Adaptado para Gestantes (IQDAG) e avaliar sua relação com características sociodemográficas, estilo de vida e presença de morbidades de mulheres atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Adicionalmente, a correlação do IQDAG com nutrientes de interesse e com os escores de cada componente do índice também foi investigada.

MÉTODOS

No presente estudo, foram empregados dados de um estudo transversal conduzido entre 785 gestantes adultas nos anos de 2011 e 2012, cujo objetivo foi investigar a relação entre a estimativa de nutrientes da dieta de mulheres usuárias do SUS do município de Ribeirão Preto, SP, e o diabetes gestacional. A descrição detalhada do estudo transversal encontra-se na publicação de Barbieiri et al.3

Foram obtidas informações sobre idade, escolaridade, autorrelato da cor da pele e estado civil da gestante, por meio de um questionário estruturado. Para a classificação econômica, foi utilizado o Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB), baseado na posse de itens e no grau de instrução do chefe da família. A categorização das classes sociais varia de A (nível mais alto) a E (nível mais baixo)c. As gestantes também foram questionadas sobre uso de suplementos dietéticos, tabagismo e prática de exercícios físicos, de deslocamento a pé e de caminhada de lazer em minutos por semana. Os dados de peso (kg) foram aferidos em balança digital portátil (Tanita, modelo HS 302) e a estatura (m), em estadiômetro portátil (Sanny, modelo ES 2014). O índice de massa corporal (IMC), segundo a semana gestacional, foi classificado empregando-se os critérios propostos por Atalah et al.1 A idade gestacional foi calculada com base na data da última menstruação (DUM) registrada no cartão da gestante.

O diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG) foi realizado segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde de 201430. Foi obtida uma amostra de sangue após 12 horas de jejum, seguida da ingestão pela gestante de uma sobrecarga de 75 g de glicose. A determinação da glicemia em jejum uma e duas horas após a sobrecarga foi realizada por meio do teste de glicose-oxidase. Já a presença de hipertensão arterial durante a gravidez foi investigada por meio do autorrelato da gestante.

O consumo alimentar, obtido entre a 24ª e 39ª semanas de gestação, foi estimado por meio de dois inquéritos recordatórios de 24 horas (R24h), em dias não consecutivos, e um questionário de frequência alimentar (QFA), previamente desenvolvido22 e validado para gestantes2.

Os R24h foram obtidos seguindo a metodologia de “passagens múltiplas”16, com pelo menos uma semana de intervalo entre as replicações.

O QFA, composto por 85 itens alimentares, foi desenvolvido previamente para gestantes usuárias de unidades básicas de saúde (UBS)22 do município de Ribeirão Preto, SP, e sua validade demostrou-se acurada para estimar o consumo de alimentos da dieta das mulheres avaliadas2.

Utilizamos a Tabela Brasileira de Composição Química dos Alimentos (TACO)d para estimar os nutrientes investigados, com exceção do folato, para o qual usamos a tabela do United States Departament of Agriculture Research Service (USDA)e. Para o cálculo do valor nutricional dos alimentos, utilizamos o Programa NutWin®f. A taxa metabólica basal (TMB) das mulheres foi calculada por meio de equações preditivas e o método de Goldberg8 foi adotado para a estimativa de sub-relato de ingestão energética (IE). Foi considerado como sub-relato o resultado da razão IE:TMB ≤ 1,35.

O Multiple Source Method (MSM) foi utilizado para estimar a dieta usual. O MSM é um programa de técnica de modelagem estatística, desenvolvido pelo European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)13. Esse método estima a ingestão usual de alimentos e nutrientes em três etapas. Primeiro, é estimada a probabilidade de ingestão de um alimento ou nutriente em um dia aleatório; segundo, é estimada a ingestão usual nos dias de consumo; terceiro, o produto da probabilidade de ingestão em um dia aleatório (primeira etapa) pela ingestão usual em um dia de consumo (segunda etapa) resultará na ingestão usual dos indivíduos13,14. Além disso, o MSM permite combinar dados de inquéritos dietéticos de curto prazo, como os R24h, com os dados da frequência de consumo de alimentos, provenientes de QFA13. No presente estudo, os dados de consumo dos alimentos de todas as gestantes foram obtidos empregando-se os R24h, corrigidos pela frequência de consumo informada no QFA; já para a estimativa de nutrientes todas as gestantes foram consideradas consumidoras.

Para avaliar a qualidade da dieta das gestantes, o IQDAG foi desenvolvido baseando-se nas recomendações do Ministério da Saúdeg (2012), assim como no Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R)24 para a população brasileira, no Índice de Alimentação Saudável para Gestantes Brasileiras (HEIP-B)20 e no novo Guia Alimentar para a População Brasileirab.

As orientações dos 10 passos da alimentação saudável para gestantes recomendadas pelo Ministério da Saúdeg foram utilizadas para estabelecer o número de porções dos grupos alimentares “Hortaliças”, “Leguminosas” e “Frutas frescas” (inclui somente as frutas). Segundo as recomendações do Ministério da Saúdeg, o número de porções dos grupos de alimentos é baseado em uma dieta de 2.000 kcal. Ressalta-se que, no presente instrumento, definiu-se o número de porções diárias recomendadas dos grupos de alimentos para 1.000 kcal, proposta semelhante ao IQD-R24. Assim, para cada 1.000 kcal da dieta, foi adotado o consumo de 1,5 porções de “Hortaliças”, 0,5 porção de “Leguminosas” e 1,5 porções de “Frutas frescas”.

O HEIP-B20 foi utilizado como referencial para a definição dos nutrientes de interesse - cálcio, folato, ferro e fibras -, porém adotando-se distintos pontos de corte15. Além disso, considerando as evidências sobre dos efeitos benéficos do ômega 3 na saúde materna e fetal6, este foi incorporado como um componente do IQDAG. Destaca-se que a estimativa dos micronutrientes foi baseada tanto na alimentação como no uso de suplementos dietéticos.

Analogamente ao Healthy Eating Index 2010 (HEI-2010)11 e ao IQD-R24, o presente estudo propõe um componente moderador para o índice. Seguindo as recomendações do novo Guia Alimentar para a População Brasileirab, adotou-se como componente moderador o percentual do valor energético total (VET) proveniente dos alimentos ultraprocessados. Esses produtos referem-se às formulações industriais fabricadas a partir de substâncias derivadas de alimentos ou sintetizadas a partir de outras fontes orgânicas. Geralmente, esses alimentos contêm pouco ou nenhum alimento integral, estão prontos para serem consumidos ou aquecidos, e são ricos em gorduras, sal e açúcares. Exemplos incluem: bebidas açucaradas, biscoitos, pães com aditivos, macarrão instantâneo, sorvetes, chocolates, e produtos congelados e prontos para aquecimento21. No Brasil, não existe uma recomendação específica para o consumo de alimentos ultraprocessados. Dessa forma, os pontos de corte foram baseados nos percentis 16 e 85 da curva de distribuição da ingestão dos alimentos ultraprocessados pela população do estudo, que correspondem, respectivamente, ao consumo de 18% e 45% do VET desses produtos. Esses pontos de corte foram estabelecidos seguindo a proposta do HEI-201011.

As pontuações de cada componente foram calculadas com base nas equações descritas por Melere et al.20 No presente índice, a primeira equação foi utilizada para determinar todos os componentes de adequação, que são representadas pelos grupos de alimentos “Hortaliças”, “Leguminosas” e “Frutas frescas” (porções/1.000 kcal) e pelos nutrientes “Fibras”, “Ômega 3”, “Cálcio”, “Folato” e “Ferro”. Para a ingestão maior ou igual aos pontos de corte estabelecidos para esses grupos de alimentos e nutrientes, atribuímos pontuação máxima de 10 pontos e zero para ausência de consumo. A segunda equação foi empregada para definir o componente de moderação, que representa o percentual das calorias totais provenientes dos alimentos ultraprocessados. Nesse caso, quanto maior o consumo desse componente, menor será a sua pontuação, sendo zero a pontuação mínima e 20 pontos o valor máximo. Os valores intermediários dos componentes foram calculados proporcionalmente e a pontuação final do índice, que é a soma de todos os componentes, apresenta valor máximo de 100 pontos.

Equação1=10*(QICxMin)(MaxMin)
Equação2=20*(MinQICx)(MinMax)

Nas duas equações, QICx corresponde à quantidade ingerida do componente x, Min representa o critério para o escore mínimo e Max, o critério para o escore máximo20.

Para a descrição da pontuação do IQDAG (em terços) segundo as características das gestantes e a estimativa da dieta foram empregados os testes ANOVA (variáveis contínuas com distribuição normal), Kruskal-Wallis (variáveis contínuas sem distribuição normal) e qui-quadrado (variáveis categóricas).

A correlação entre a pontuação dos componentes do IQDAG e a pontuação final foi avaliada por meio do coeficiente de correlação de Spearman, o qual também foi empregado para investigar a correlação entre a estimativa de energia e nutrientes da dieta e a pontuação final do índice.

As análises dos dados foram realizadas com o auxílio do programa SPSS (SPSS Software, versão 17.0) e o nível de significância adotado p < 0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (Oficio CEP/CSE-FMRP-USP – 034/2014). Todas as gestantes que aceitaram participar do estudo assinaram o termo de consentimento informado.

RESULTADOS

O IQDAG apresenta nove componentes, sendo eles: três grupos alimentares (porções/1.000 kcal) (“Hortaliças”, “Leguminosas” e “Frutas frescas”), cinco nutrientes (“Fibras”, “Ômega 3”, “Cálcio”, “Folato” e “Ferro”) e um componente moderador (percentual do valor energético total proveniente dos alimentos ultraprocessados), conforme apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 Componentes e critérios da pontuação do Índice de Qualidade da Dieta Adaptado para Gestantes (IQDAG)a. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2012. (n = 785) 

Componente Pontuação
0 10 20
Hortaliças/1.000 kcal (em porções) 0 ≥ 1,5
Leguminosas/1.000 kcal (em porções) 0 ≥ 0,5
Frutas frescas/1.000 Kcal (em porções) 0 ≥ 1,5
Fibras (g) 0 ≥ 28
Ômega 3b (mg) 0 ≥ 1,4
Cálciob (mg) 0 ≥ 800
Folatob (μg) 0 ≥ 520
Ferrob (mg) 0 ≥ 22
Alimentos ultraprocessados (% VET) ≥ 45 ≤ 18

VET: valor energético total

aÍndice proposto para avaliar a qualidade da dieta de gestantes.

bEstimativa proveniente da alimentação e do uso de suplementos dietéticos.

O valor da pontuação média (desvio padrão) do índice foi de 70,2 (11,9), variando entre 31,9 a 98,6 pontos. Com relação aos componentes, foi observado que 67,9% das gestantes atingiram a pontuação máxima para o consumo de hortaliças; 90,3% para leguminosas; 18,3% para frutas frescas; 24,7% para ingestão de fibras; 11,6% para ômega 3; 13,6% para cálcio; 21,1% para folato; 59,9% para ferro e 15,3% para o consumo dos alimentos ultraprocessados.

A Tabela 2 apresenta a mediana (P25; P75) dos grupos de alimentos e nutrientes do IQDAG.

Tabela 2 Mediana (P25; P75) da ingestão dos grupos de alimentos e nutrientes do Índice de Qualidade da Dieta Adaptado para Gestantes (IQDAG). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2012. (n = 785) 

Componente Mediana (P25; P75)
Hortaliças (g) 79,5 (45,3; 110,7)
Leguminosas (g) 96,1 (67,4; 149,3)
Frutas frescas (g) 92,6 (38,4; 171,8)
Fibras (g) 22,3 (17,5; 28,0)
Ômega 3 (mg) 1,0 (0,78; 1,2)
Cálcio (mg) 508,2 (368,1; 673,4)
Folato (μg) 393,5 (323,9; 503,1)
Ferro (mg) 65,0 (8,8; 69,5)
Alimentos ultraprocesados (% VET) 31,7 (22,4; 41,3)

VET: valor energético total

Observou-se que a pontuação final do IQDAG apresentou correlação significativa com a pontuação de todos componentes do índice, variando de 0,23 para o grupo das leguminosas a 0,67 para o percentual energético proveniente dos alimentos ultraprocessados (Tabela 3).

Tabela 3 Mediana (P25; P75) dos escores dos componentes do Índice de Qualidade da Dieta Adaptado para Gestantes (IQDAG) e sua correlação com a pontuação final. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2012. (n = 785) 

Componente Mediana (P25; P75) (r)* p
Hortaliças 10,0 (8,3; 10,0) 0,39 < 0,001
Leguminosas 10,0 (10,0; 10,0) 0,23 < 0,001
Frutas frescas 5,1 (2,1; 8,9) 0,51 < 0,001
Fibras 8,0 (6,3; 10,0) 0,50 < 0,001
Ômega 3 6,9 (5,6; 8,6) 0,25 < 0,001
Cálcio 6,4 (4,6; 8,4) 0,34 < 0,001
Folato 7,6 (6,2; 9,7) 0,34 < 0,001
Ferro 10,0 (4,0; 10,0) 0,39 < 0,001
Alimentos ultraprocesados 9,8 (2,7; 16,8) 0,67 < 0,001

*Coeficiente de correlação de Spearman entre a pontuação de cada componente do IQDAG e a pontuação final.

Identificou-se que as mulheres no maior terço de pontuação do IQDAG tinham maior média de idade, praticavam mais atividades físicas, faziam uso de suplementos dietéticos e eram eutróficas, de acordo com a semana gestacional. Nenhuma diferença foi observada tanto em relação à pontuação do índice e ao autorrelato de hipertensão arterial durante a gravidez, como para o diagnóstico de DMG (Tabela 4).

Tabela 4 Características das gestantes segundo a pontuação do Índice de Qualidade da Dieta Adaptado para Gestantes (IQDAG). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2012. (n = 785) 

Variável IQDAG pa
1° Terço (n = 261) 2° Terço (n = 263) 3° Terço (n = 261)
Pontuação (mín.; máx.) (31,8; 65,8) (66,0; 75,7) (75,9; 98,6)
Idade em anos - média (DP) 27 (5,1) 28 (5,3) 28 (5,9) 0,01
Atividade física (min/semana) - mediana (P25; P75) 40 (0,0; 120,0) 30 (0,0; 140,0) 60 (0,0; 140,0) 0,04
Escolaridade - n (%)
≤ 3 anos 9 (3,4) 7 (2,7) 11 (4,2) 0,50
4-8 anos 88 (34,1) 74 (28,1) 79 (30,3)
≥ 9 anos 163 (62,5) 182 (69,2) 171 (65,5)
Classe social - n (%)
A ou B 60 (23,0) 47 (17,9) 47 (18,0) 0,28
C 174 (66,7) 178 (67,7) 174 (66,7)
D ou E 27 (10,3) 38 (14,4) 40 (15,3)
Autorrelato cor da pele - n (%)
Branca 122 (46,8) 111 (42,2) 119 (45,6) 0,87
Parda/Mulata 92 (35,2) 99 (37,6) 94 (36,0)
Outras 47 (18,0) 53 (20,2) 48 (18,4)
Estado civil - n (%)
Casada 206 (78,9) 205 (77,9) 205 (78,5) 0,96
Solteira/Viúva ou separada 55 (21,1) 58 (22,1) 56 (21,5)
Tabagismo - n (%)
Nunca fumou 202 (77,4) 210 (79,8) 212 (81,2) 0,74
Parou ao engravidar 35 (13,4) 30 (11,4) 25 (9,6)
Fuma atualmente 24 (9,2) 23 (8,8) 24 (9,2)
Uso de suplementos - n (%) 120 (46,0) 161 (61,2) 214 (82,0) < 0,001
Adequação do IMCb - n (%)
Baixo peso 7 (2,7) 13 (4,9) 11 (4,2) 0,03
Adequado 86 (33,0) 103 (39,2) 120 (46,0)
Sobrepeso 93 (35,6) 79 (30,0) 80 (30,7)
Obesidade 75 (28,7) 68 (25,9) 50 (19,1)
Autorrelato hipertensão arterial - n (%) 26 (10,0) 18 (6,8) 32 (12,3) 0,11
Diabetes mellitus gestacionalc - n (%) 43 (16,5) 47 (17,9) 49 (18,8) 0,79

aValores-p obtidos segundo o teste ANOVA para variáveis contínuas com distribuição normal, Kruskal-Wallis para variáveis contínuas sem distribuição normal e teste de qui-quadrado para as variáveis categóricas.

bClassificação do índice de massa corporal (IMC) atual segundo semana gestacional (Atalah1, 1997).

cSegundo os critérios da Organização Mundial da Saúde30 (2014).

A maior pontuação do índice também foi observada entre as mulheres com maior percentual do VET proveniente de carboidratos e proteínas; maior ingestão das vitaminas C, E e A; maior ingestão dos minerais cálcio, folato e ferro; e menor percentual do VET de gorduras totais e gorduras saturadas. Inesperadamente, as gestantes categorizadas no maior terço de pontuação do IQDAG obtiveram maior ingestão de colesterol e menor ingestão de gorduras monoinsaturadas. Além disso, o percentual energético total proveniente de carboidratos e proteínas, ingestão de colesterol, e ingestão das vitaminas e minerais investigados foram positivamente correlacionados com o IQDAG, enquanto o percentual do VET de gorduras totais, gorduras saturadas e gorduras monoinsaturadas apresentaram correlação negativa com o índice, segundo o coeficiente de correlação de Spearman (Tabela 5). A subnotificação da ingestão energética foi verificada em 47% das participantes do estudo.

Tabela 5 Coeficiente de correlação de Spearman e mediana (P25; P75) da estimativa de energia e nutrientes da dieta usual das mulheres segundo a pontuação do Índice de Qualidade da Dieta Adaptado para Gestantes (IQDAG). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2012. (n = 785) 

Variável r IQDAG pb
1° Terço (n = 261) 2° Terço (n = 263) 3° Terço (n = 261)
Energia (kcal) 0,03 2013,1 (1695,4; 2354,6) 2002,2 (1697,1; 2372,5) 2011,6 (1728,1; 2348,0) 0,778
Carboidratos (% VET) 0,12a 54,2 (50,7; 57,8) 55,0 (50,6; 59,1) 56,0 (51,8; 59,3) 0,013
Proteínas (% VET) 0,26a 15,7 (14,2; 17,8) 16,7 (14,6; 19,0) 17,7 (15,7; 19,6) < 0,001
Gorduras totais (% VET) –0,16a 25,5 (22,0; 29,0) 24,7 (21,5; 28,1) 23,7 (20,8; 27,1) 0,010
Gorduras saturadas (% VET) –0,12a 8,5 (7,1; 9,8) 8,3 (7,1; 9,6) 8,0 (6,9; 9,2) 0,015
Gorduras poliinsaturadas (% VET) 0,04 4,4 (3,5; 5,5) 4,3 (3,8; 5,1) 4,4 (3,7; 5,4) 0,690
Gorduras monoinsaturadas (% VET) –0,15a 7,5 (6,4; 8,9) 7,3 (6,2; 8,4) 7,0 (6,0; 8,2) 0,004
Gordura trans (% VET) –0,03 1,3 (0,8; 1,9) 1,2 (0,8; 1,8) 1,2 (0,9; 1,8) 0,950
Colesterol (mg) 0,17a 205,1 (164,6; 266,9) 223,5 (173,5; 282,3) 237,8 (181,6; 298,8) < 0,001
Vitamina C (mg) 0,23a 157,5 (65,2; 279,5) 196,5 (89,0; 348,9) 256,3 (147,4; 401,6) < 0,001
Vitamina E (mg) 0,13a 7,7 (5,7; 10,7) 8,1 (6,1;11,4) 8,9 (6,5; 11,3) 0,012
Vitamina A (ui) 0,25a 10736,7 (6132,0; 16257,4) 12790,0 (7341,5; 19779,0) 15714,4 (9941,5; 21726,1) < 0,001
Cálcio (mg) 0,34a 419,8 (303,3; 544,9) 537,8 (412,6; 696,4) 592,9 (441,5; 759,0) < 0,001
Folato (μg) 0,33a 362,0 (294,3; 421,1) 404,1 (322,1; 515,0) 452,0 (363,7; 548,6) < 0,001
Ferro (mg) 0,40a 10,2 (6,9; 67,0) 64,0 (8,8; 69,5) 68,3 (38,2; 72,1) < 0,001

VET: valor energético total

ap < 0,01

bTeste de Kruskal-Wallis.

DISCUSSÃO

O IQDAG foi o primeiro índice de qualidade da dieta nacional a incorporar umas das diretrizes de destaque do novo Guia Alimentar para a População Brasileira. Acredita-se que a inclusão do percentual das calorias totais provenientes dos alimentos ultraprocessados como um componente moderador do presente índice é relevante do ponto de vista de saúde pública. Evidências indicam que o consumo excessivo desses produtos está associado positivamente à obesidade e doenças crônicas21,23. Estudos também sugerem que o consumo de alimentos ultraprocessados apresenta impacto nos âmbitos cultural, social, ambiental, político e econômico21,23. Além disso, dietas ricas nesses alimentos são nutricionalmente desequilibradas, pois apresentam em sua composição maior teor de gorduras totais, gorduras saturadas, colesterol, sódio e açúcares de adição e menor teor de fibra, proteína e alguns micronutrientes29.

Outro avanço foi a definição dos grupos de alimentos por meio da abordagem de densidade energética (porções/1.000 kcal), diferenciando dos demais índices dietéticos nacionais para gestantes propostos anteriormente. A inclusão do ômega 3 também é um ponto favorável do IQDAG. Estudos sugerem que a maior ingestão deste micronutriente no período gestacional é inversamente associada a depressão materna6, diabetes gestacional3, crescimento intrauterino restrito6 e déficit no desenvolvimento neurocognitivo6.

De acordo com o presente índice, verificou-se que a qualidade da dieta foi positiva em relação ao consumo de leguminosas e hortaliças (porções/1.000 kcal), pois grande parte das gestantes atingiram a pontuação máxima para esses componentes. No Brasil, o consumo de leguminosas, principalmente as preparações à base de feijões, é considerado um marcador do consumo de refeições (em detrimento da substituição por lanches) e, portanto, de uma alimentação mais saudávelh. Por outro lado, observou-se que baixa proporção de mulheres atingiu a pontuação máxima para o consumo de frutas frescas, ingestão de fibras, ômega 3, cálcio, folato e ferro, indicando má qualidade da dieta nesse aspecto. Este achado corrobora com um estudo nacional prévio, no qual mulheres grávidas não adotavam um consumo alimentar que lhes permitissem atingir suas necessidades nutricionais, principalmente no que diz respeito à ingestão de micronutrientes27.

Constatou-se também que poucas gestantes atingiram a pontuação máxima para o limite de consumo de alimentos ultraprocessados, característica desfavorável da qualidade da dieta dado os efeitos adversos desses alimentos para a saúde dos indivíduos21,23. Semelhantemente aos dados do presente estudo, um elevado consumo de alimentos ultraprocessados, como refrigerantes, biscoitos e bolachas, também foi encontrado em um estudo transversal conduzido entre gestantes do município de Botucatu, SP9.

Ressalta-se que a alimentação materna durante a gravidez pode exercer um papel fundamental para saúde do binômio mãe-filho. Algumas evidências sugerem que uma melhor qualidade da dieta na gestação está associada a um menor risco de DMG28, assim como de anomalias fetais, incluindo defeitos no tubo neural5. Em contrapartida, deficiências específicas de micronutrientes podem ocasionar baixo peso ao nascer, obesidade materna e hipertensão durante a gravidez25.

O IQDAG apresentou correlação significativa com os escores de todos os componentes, sendo notório observar a forte influência do componente moderador.

Condizente com outros estudos, verificou-se melhor qualidade da dieta entre as gestantes de maior idade4,12,18,26, com adequação do IMC12, que relataram praticar mais tempo de atividade física18 e faziam uso de suplementos dietéticos18.

O IQDAG foi sensível para detectar a qualidade da dieta das gestantes avaliadas. A maior pontuação relacionou-se à maior ingestão de carboidratos e proteínas (percentual do VET), de vitaminas C, E e A e dos minerais cálcio, folato e ferro, bem como à menor ingestão de gorduras totais e gorduras saturadas (percentual do VET). Resultados semelhantes foram observados em um estudo baseado nos dados de uma coorte realizada em Cingapura com 995 gestantes, por meio do Healthy Eating Index for Pregnant Women in Singapore (HEI-SGP)12 e em um estudo realizado em dois distritos finlandeses que avaliou a qualidade da dieta de gestantes com base no Healthy Food Intake Index (HFII)19. Porém, devido à divergência dos índices dietéticos para gestantes, assim como dos métodos de avaliação da dieta empregados, a comparação dos resultados torna-se limitada.

Inesperadamente, as gestantes no maior terço de pontuação do IQDAG obtiveram maior ingestão de colesterol e menor ingestão de gorduras monoinsaturadas. Uma explicação plausível é o fato de os alimentos ricos em colesterol consumidos pela população do presente estudo também serem fontes relevantes de ferro, que é um componente de adequação do índice, ou seja, quanto maior o consumo, maior a sua pontuação. Já para as gorduras monoinsaturadas, as gestantes avaliadas tiveram um baixo consumo de alimentos naturalmente ricos nesse nutriente (castanhas e azeite extra virgem). Constatamos que as principais fontes de gordura monoinsaturada na população de estudo foram linguiça, chocolate e margarina, os quais são classificados como ultraprocessados (componente moderador do índice).

O presente estudo apresenta algumas limitações, sendo a principal delas o desenho transversal. Dessa forma, sugere-se que o IQDAG seja testado em relação aos desfechos maternos-infantis em diferentes desenhos de estudos. A utilização da distribuição populacional para a definição dos pontos de corte, no caso adotado para o percentual energético dos alimentos ultraprocessados, pode subestimar a inadequação da dieta reportada pelas participantes do estudo. Porém, essa estratégia é adotada quando não existe uma recomendação específica para o componente11. Outra limitação, inerente aos índices de qualidade da dieta, é que a pontuação máxima para os grupos de alimentos é referente apenas ao número mínimo de porções a serem consumidas, não havendo, portanto, uma penalização para o consumo excessivo. Mas, o fato de os grupos de alimentos serem expressos em densidade energética pode minimizar essa limitação. A subnotificação da ingestão energética foi estimada por meio da fórmula de Goldberg8, que não considera a atividade física dos indivíduos e que pressupõe a manutenção do peso corporal. Valores extremos de ingestão energética (abaixo ou acima do aceitável) podem ser inerentes ao período gestacional, caracterizado tanto pela restrição (em decorrência de sintomas gástricos) como pelo elevado consumo de alimentos (devido ao aumento do apetite). Além disso, os valores do Estimated Average Requirement (EAR) foram empregados como ponto de corte para os nutrientes cálcio, folato e ferro e o Adequate Intake (AI) para fibras e ômega 315. A estimativa de adequação de nutrientes sem valores de EAR determinados (fibras e ômega 3) não é recomendada, e a aproximação probabilística é o método preconizado para a estimativa de adequação de ferro de mulheres em idade fértil.

Porém, considera-se que o presente estudo propôs um instrumento relevante para avaliar a qualidade da dieta de gestantes, em especial no cenário da atenção básica de saúde. O IQDAG foi inédito ao incorporar a recomendação sobre a moderação do consumo de alimentos ultraprocessados em um índice nacional, permitindo assim avaliar e monitorar a adesão da dieta de gestantes em relação às diretrizes nutricionais do guia alimentar brasileiro atual. Diferentemente dos índices nacionais prévios para gestantes, também consideramos a abordagem de densidade energética na definição dos grupos alimentares. A maior pontuação do índice foi verificada entre mulheres de maior idade, eutróficas e que relataram um estilo de vida saudável. Além disso, nossos achados reforçam que estratégias de promoção do consumo de frutas frescas, alimentos ricos em fibras, ômega 3, cálcio, folato, ferro e alimentos in natura ou minimamente processados são necessárias entre gestantes.

Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processos: 302498/2015-0 e 472221/2010-8), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA) e Universidade de São Paulo (USP), Brasil.

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Recebido: 06 de Novembro de 2017; Aceito: 20 de Dezembro de 2017

Correspondência: Daniela Saes Sartorelli, Avenida Bandeirantes, 3900 14049-900 Ribeirão Preto, SP, Brasil, E-mail: daniss@fmrp.usp.br

Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: LCC, DCCZ, DSS. Coleta: LCC, DCCZ. Análise e interpretação dos dados: LCC, DSS. Elaboração ou revisão do manuscrito: LCC. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito e assumem a responsabilidade pública pelo seu conteúdo.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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