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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.53  São Paulo  2019  Epub Jan 31, 2019

https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2019053000781 

Revisão

Intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos inapropriados para idosos

Nathalia Serafim dos SantosI 
http://orcid.org/0000-0003-1024-2313

Lívia Luize MarengoI 
http://orcid.org/0000-0001-5069-6075

Fabio da Silva MoraesI 
http://orcid.org/0000-0002-1432-196X

Silvio Barberato FilhoI 
http://orcid.org/0000-0001-5179-3125

IUniversidade de Sorocaba. Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas. Sorocaba, SP, Brasil


RESUMO

OBJETIVO:

Identificar e avaliar criticamente revisões sistemáticas sobre a efetividade de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

MÉTODOS:

Overview de revisões sistemáticas. A busca e a seleção dos estudos foram feitas nas bases de dados Medline, Biblioteca Cochrane, Embase, CINAHL, Biblioteca Virtual em Saúde e Web of Science, combinando os termos aged, prescriptions, inappropriate prescribing e potentially inappropriate medication list com seus sinônimos remissivos e outros descritores associados até junho de 2017. Foram incluídas revisões sistemáticas com ou sem metanálise, que tenham abordado a efetividade de qualquer intervenção ou a combinação de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, sem restrição quanto ao desenho dos estudos primários, idioma ou data de publicação. Para avaliação da qualidade metodológica das revisões sistemáticas selecionadas, foi utilizado o instrumento A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews. A seleção e a avaliação da qualidade metodológica foram realizadas por dois avaliadores independentes. As divergências foram superadas por consenso. Os principais achados foram agrupados em categorias temáticas, definidas com base em análise de conteúdo e discutidas qualitativamente na forma de síntese narrativa.

RESULTADOS:

Vinte e quatro revisões sistemáticas foram incluídas no estudo. Quanto ao desenho do estudo e à avaliação da qualidade metodológica, prevaleceram revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados randomizados e estudos de qualidade moderada, respectivamente. As intervenções foram analisadas em cinco categorias temáticas: serviços de revisão de medicamentos, intervenções farmacêuticas, sistemas informatizados, intervenções educacionais e outras. As intervenções estudadas apresentaram bons resultados e a maioria contribuiu para reduzir a prescrição de medicamentos inapropriados para pacientes idosos.

CONCLUSÕES:

As revisões sistemáticas incluídas nesse overview apontaram benefícios potenciais de diferentes intervenções. No entanto, não foi possível determinar qual a mais efetiva. É provável que intervenções multifacetadas alcancem resultados melhores do que intervenções isoladas.

DESCRITORES: Idoso; Saúde do Idoso; Conhecimento do Paciente sobre a Medicação; Prescrição Inadequada, prevenção & controle; Revisão

ABSTRACT

OBJECTIVE:

Identify and critically evaluate systematic reviews addressing the effectiveness of interventions to reduce the number of prescriptions of potentially inappropriate medication to older patients.

METHODS:

This is an overview of systematic reviews. The studies were searched and selected from Medline, Cochrane Library, Embase, CINAHL, Virtual Health Library, and Web of Science databases, combining the terms aged, prescriptions, inappropriate prescribing and potentially inappropriate medication list with their entry terms and other related descriptors, published by June 2017. This study included systematic reviews with or without meta-analysis that addressed the effectiveness of any intervention or combined interventions to reduce the number of prescriptions of potentially inappropriate medications to older patients, without restriction in terms of design, language or date of publication of primary studies. AMSTAR – A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews – was used to evaluate the methodological quality of selected systematic reviews. Study selection and the methodological quality evaluation were performed by two independent evaluators, who resolved any divergence by consensus. The main findings were grouped into thematic categories, defined after a content analysis and discussed qualitatively as narrative synthesis.

RESULTS:

This study analyzed 24 systematic reviews. In terms of study design and methodological quality evaluation, most were systematic reviews of randomized controlled clinical trials and studies of moderate quality, respectively. The interventions were analyzed in five thematic categories: medication review services, pharmaceutical interventions, computerized systems, educational interventions, and others. The interventions analyzed showed good results and most of them helped reduce the number of prescriptions of potentially inappropriate medication to older patients.

CONCLUSIONS:

The systematic reviews included in this overview showed potential benefits of different interventions. However, it was not possible to determine the most effective intervention. Combined interventions are likely to provide better results than isolated interventions.

DESCRIPTORS: Aged. Health of the Elderly; Patient Medication Knowledge; Inappropriate Prescribing; prevention & control; Review

INTRODUÇÃO

Entre os desafios globais atuais, uma tendência é certa: as populações envelhecem rapidamente, e essa transição demográfica afetará quase todos os aspectos da sociedade1. Estima-se que o número de pessoas com 60 anos ou mais aumente de 962 milhões em 2017 para 2,1 bilhões em 2050 e 3,1 bilhões em 2100a.

Esse crescimento da população impõe desafios significativos para os sistemas de saúde, aumentando a demanda por recursos de saúde, inclusive medicamentos2. Quanto maior o número de itens usados pelo paciente, maior a probabilidade de ele ser submetido à terapia com medicamentos potencialmente inapropriados3.

Prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados ocorre quando o risco de eventos adversos supera o benefício clínico. Compreende ainda o excesso de uso, a prescrição de múltiplos fármacos com interações conhecidas, a indicação ou dose incorreta, e o uso por período de tempo maior que o necessário4,5.

Eventos adversos e interações medicamentosas causam significativa morbidade e mortalidade, principalmente em pacientes idosos, os quais apresentam alterações na composição corporal e nas funções renal e hepática6-8.

A prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos tem merecido atenção particular dos profissionais de saúde, prestadores de cuidados, pesquisadores e formuladores de políticas de saúde de todo o mundo9. Nesse contexto, o objetivo do estudo foi identificar e avaliar criticamente revisões sistemáticas sobre a efetividade de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

MÉTODOS

Delineamento do Estudo

Trata-se de um overview de revisões sistemáticas sobre a efetividade de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

Determinação de Elegibilidade

Os critérios de inclusão foram:

  • Participantes: pacientes idosos (≥ 65 anos) para os quais tenham sido prescritos medicamentos.

  • Intervenções: aquelas descritas nos estudos selecionados, visando reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

  • Comparadores: cuidados usuais aos pacientes idosos ou comparação com diferentes intervenções.

  • Desfechos: os desfechos primários e secundários avaliados nas revisões sistemáticas incluídas.

  • Tipos de estudo: revisões sistemáticas com ou sem metanálise, que tenham abordado a efetividade de qualquer intervenção ou a combinação de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, sem restrição quanto ao desenho dos estudos primários.

Critérios de Exclusão

Foram excluídos os estudos com base nos seguintes critérios: a) resumos de congresso e protocolos de revisões sistemáticas; b) revisões realizadas exclusivamente com literatura cinzenta; c) estudos focados em uma condição clínica específica ou relacionados com um determinado medicamento ou classe terapêutica; d) revisões sistemáticas que abordaram exclusivamente a subutilização de medicamentos ou intervenções para melhorar a adesão ao tratamento; e) revisões sistemáticas que passaram por atualização, sem perda de informação relevante.

Método de busca para identificação dos estudos

A busca e a seleção dos estudos foram feitas nas bases de dados Medline, Biblioteca Cochrane, Embase, CINAHL, Biblioteca Virtual em Saúde e Web of Science, combinando os termos aged, prescriptions, inappropriate prescribing e potentially inappropriate medication list com seus sinônimos remissivos e outros descritores associados, sem restrição quanto ao idioma ou data de publicação, até junho de 2017. A lista completa de descritores pode ser vista Quadro 1 e a estratégia de busca na base de dados Medline está descrita no Quadro 2.

Quadro 1 Descritores explorados na busca. 

MeSH terms
Aged Prescriptions Inappropriate prescribing Potentially inappropriate medication list
Entry terms
Elderly Prescription
Prescriptions, non-drug
Non-drug prescription
Non-drug prescriptions
Prescription, non-drug
Prescriptions, non drug
Prescriptions, nondrug
Nondrug prescription
Nondrug prescriptions
Prescription, nondrug
Inappropriate prescribings
Prescribing, inappropriate
Prescribings, inappropriate
Inappropriate prescriptions
Inappropriate prescription
Prescription, inappropriate
Prescriptions, inappropriate
Over prescribing
Over prescribings
Prescribing, over
Prescribings, over
PIM List
PIM Lists
Potentially inappropriate medications
Inappropriate medication, potentially
Inappropriate medications, potentially
Medication, potentially inappropriate
Medications, potentially inappropriate
Potentially inappropriate medication
Beers criteria
Beers potentially inappropriate medications
De Beers criteria
Beers criteria, de
STOPP (Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescriptions)
STOPP (Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescriptions)
Screening Tool of Older Person's Potentially Inappropriate Prescriptions
STOPP
STOPP START Criteria
Criteria, STOPP START
Criterias, STOPP START
START Criteria, STOPP
START Criterias, STOPP
STOPP START Criterias
Medication appropriateness index
Appropriateness index, medication
Appropriateness indices, medication
Index, medication appropriateness
Indices, medication appropriateness
Medication appropriateness indices

Quadro 2 Estratégia de busca na base de dados Medline (via PubMed). 

Número de identificação Termos da busca
#1 Elderly OR aged OR frail elderly
#2 Prescriptions OR prescription OR prescriptions, non-drug OR non-drug prescription OR non-drug prescriptions OR prescription, non-drug OR prescriptions, non drug OR prescriptions, nondrug OR nondrug prescription OR nondrug prescriptions OR prescription, nondrug OR drug prescriptions OR drug prescription OR drug prescribing OR prescribing, drug OR prescribing OR prescri*
#3 Inappropriate Prescribing OR Inappropriate Prescribings OR Prescribing, Inappropriate OR Prescribings, Inappropriate OR Inappropriate Prescriptions OR Inappropriate Prescription OR Prescription, Inappropriate OR Prescriptions, Inappropriate OR Over Prescribing OR Over Prescribings OR Prescribing, Over OR Prescribings, Over OR Potentially Inappropriate Medication List OR potentially inappropriate medications OR beers OR start OR stopp OR medication appropriateness index OR nurse* OR nursing OR pharmacist* OR pharmaceutical OR intervention* OR clinical decision making
#4 Systematic[sb]
#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

Seleção dos Estudos

Inicialmente foram avaliados os títulos e resumos dos artigos recuperados na busca, visando identificar os estudos que atendessem aos critérios de elegibilidade. Em seguida foram avaliados os textos completos e revisadas as listas de referências para identificação de outros artigos relevantes. Ambas as etapas foram realizadas por dois revisores independentes, e as divergências foram superadas por consenso.

Extração de Dados

Foram extraídas informações sobre a população, tipo de intervenção, profissionais envolvidos na intervenção, tratamento comparativo, medidas de desfecho analisadas e desenho dos estudos incluídos nas revisões sistemáticas. Informações complementares sobre as doenças, os locais nos quais as intervenções foram implementadas e as ferramentas utilizadas na avaliação da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados também foram extraídas, quando disponíveis.

A extração de dados foi realizada pelo primeiro revisor e as informações obtidas foram subsequentemente verificadas por um segundo revisor. As divergências foram superadas por consenso.

Avaliação da Qualidade

Para a avaliação de qualidade metodológica das revisões sistemáticas selecionadas foi utilizado o instrumento AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews)10. Esse instrumento foi planejado especificamente para a avaliação de revisões sistemáticas e inclui 11 itens, com quatro possibilidades de resposta para cada um. Cada questão respondida afirmativamente corresponde a um ponto. As revisões sistemáticas selecionadas foram avaliadas pelas duplas de revisores independentes, e as divergências foram superadas por consenso.

Com base na pontuação consensual, as revisões sistemáticas foram classificadas em três níveis: baixa qualidade metodológica (pontuação entre 0 e 3), qualidade metodológica moderada (pontuação entre 4 e 7) e alta qualidade metodológica (pontuação entre 8 e 11)11.

Análise de Dados

Os principais resultados das revisões sistemáticas foram agrupados em categorias temáticas e discutidos qualitativamente, sob a forma de síntese narrativa. Para definir as categorias temáticas, adotou-se o método da análise de conteúdo12,13.

Os dados extraídos basearam-se nos resultados avaliados em cada revisão sistemática. Estudos com abordagens múltiplas foram discutidos em mais de uma categoria temática. Eventuais discrepâncias na classificação das intervenções foram resolvidas por consenso. As intervenções identificadas e seus respectivos resultados foram descritos de forma narrativa. Informações detalhadas foram extraídas e sistematizadas para discussão de eventuais resultados discrepantes das intervenções.

Não foram realizadas metanálises ou outras análises quantitativas em razão da heterogeneidade dos estudos, considerando os diferentes desenhos, tipos de intervenção, desfechos avaliados e medidas utilizadas.

RESULTADOS

Seleção dos Estudos

Um total de 1.850 registros foi identificado nas bases de dados consultadas, sendo que 302 duplicatas foram removidas, resultando em 1.548 estudos submetidos à triagem de título e resumo. Essa triagem inicial removeu 1.487 artigos que não atenderam aos critérios de seleção. Posteriormente, com a leitura completa dos 61 artigos elegíveis, 37 foram excluídos porque não atenderam aos critérios de elegibilidade, resultando em 24 artigos selecionados para este estudo. O diagrama de fluxo representado na Figura ilustra o processo de seleção dos estudos.

Figura Fluxograma do processo de seleção de revisões sistemáticas sobre intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos. 

Duas revisões sistemáticas da Cochrane14,15 recuperadas na busca foram atualizadas posteriormente. Nesse overview, apenas os dois trabalhos mais recentes16,17 foram incluídos.

Características dos Estudos Incluídos

A Tabela 1 mostra as principais características dos estudos incluídos. Entre os desenhos dos estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas, prevaleceram os ensaios clínicos controlados randomizados. O número de estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas variou entre quatro e 116. Tais estudos foram conduzidos em diversos ambientes, incluindo: atenção primária, comunidade, hospitais, lares para idosos e unidades de cuidados prolongados. Quinze das revisões sistemáticas incluídas foram publicadas entre 2014 e 2017.

Tabela 1 Características dos estudos incluídos. 

Autor (ano) Desenho dos estudos incluídos Estudos incluídos (n) Intervenções Ambiente Pontuação AMSTAR
Alldred et al.16 (2016) Ensaio clínico controlado randomizado 12 Intervenções educacionais
Revisão de medicamentos
Sistemas informatizados
Unidade de cuidados prolongados 8/11
Castelino et al.19 (2009) Ensaio clínico controlado randomizado 12 Intervenção farmacêutica
Revisão de medicamentos
Hospital 5/11
Cooper et al.2 (2015) Ensaio clínico controlado randomizado 12 Intervenção farmacêutica
Revisão de medicamentos
Hospital 9/11
Forsetlund et al.5 (2011) Ensaio clínico controlado randomizado 20 Intervenção educacional
Revisão de medicamento
Lar para idosos 7/11
Gutierrez Valencia et al.7 (2016) Estudos prospectivos (não necessariamente controlados e randomizados) com intervenções 18 Intervenções farmacêuticas
Intervenções educacionais
Sistemas informatizados
Revisão de medicamentos
Hospital 7/11
Iankowitz et al.46 (2015) Ensaio clínico controlado randomizado, estudo quase-experimental 5 Sistemas informatizados Hospital 9/11
Johansson et al.27 (2016) Ensaio clínico controlado randomizado, ensaio controlado aleatório, ensaio clínico controlado não randomizado, coorte, estudo caso-controle 25 Intervenções farmacêuticas
Revisão de medicamentos
Hospital 3/11
Kaur et al.20 (2009) Ensaio clínico controlado randomizado, estudo prospectivo, estudo de coorte, inquéritos, série de casos retrospectivos e prospectivos 24 Intervenções farmacêuticas
Intervenções educacionais
Sistemas informatizados
Revisão de medicamentos
Outras intervenções
Hospital 6/11
Loganathan et al.28 (2011) Ensaio clínico controlado randomizado e ensaio clínico controlado não randomizado 16 Intervenções farmacêuticas
Intervenções educacionais
Sistemas informatizados
Revisão de medicamentos
Lar para idosos 8/11
Loh et al.29 (2016) Ensaio clínico controlado randomizado 25 Revisão de medicamentos Comunidade 3/11
Maeda24 (2009) Ensaios controlados randomizados, ensaios clínicos controlados 28 Revisão de medicamentos Comunidade
Hospital
Lar para idosos
5/11
Marasinghe45 (2015) Ensaio clínico controlado randomizado, estudos de coorte, estudos retrospectivos e prospectivos 7 Sistemas informatizados Unidade de cuidados prolongados 6/11
Michelazzo et al.21 (2017) Série de casos 19 Intervenção farmacêutica
Intervenção educacional
Revisão de medicamentos
Hospital
Comunidade
Lar para idosos
3/11
Olaniyan et al.47 (2015) Estudo retrospectivo não aleatorizado, estudo retrospectivo aleatório 68 Intervenção farmacêutica
Sistemas informatizados
Atenção primária 9/11
Page et al.52 (2016) Ensaio clínico controlado randomizado 116 Outras intervenções Hospital 10/11
Patterson et al.17 (2014) Ensaio clínico controlado randomizado, ensaios clínicos controlados não randomizados, estudos controlados antes e depois, séries temporais interrompidas 10 Intervenções farmacêuticas
Sistemas informatizados
Hospital 7/11
Riordan et al.22 (2016) Ensaio clínico controlado randomizado, quase-ensaio clínico controlado randomizado, estudos controlados antes e depois, séries temporais interrompidas 5 Intervenções farmacêuticas
Revisão de medicamentos
Atenção primária 3/11
Rollason e Vogt25 (2003) Ensaio clínico controlado randomizado 14 Intervenções farmacêuticas
Revisão de medicamentos
Hospital 3/11
Shade et al.48 (2014) Ensaio clínico controlado randomizado e ensaio clínico não randomizado 67 Sistemas informatizados Comunidade 7/11
Thiruchelvam et al.23 (2017) Ensaio clínico controlado randomizado e estudos observacionais 22 Revisão de medicamentos Hospital 5/11
Tjia et al.33 (2013) Ensaio clínico controlado randomizado e ensaio clínico não randomizado, estudos antes e depois, série de casos. 36 Revisão de medicamentos Hospital
Lar para idosos
3/11
Verrue et al.30 (2009) Ensaios controlados (randomizados ou não) 8 Intervenções farmacêuticas
Revisão de medicamentos
Lar para idosos 3/11
Walsh et al.35 (2016) Ensaios controlados (randomizados ou não) 4 Intervenções farmacêuticas
Revisão de medicamentos
Hospital 7/11
Yourman et al.50 (2008) Ensaio clínico controlado randomizado 10 Sistemas informatizados Hospital 3/11

AMSTAR: A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews

Avaliação da Qualidade Metodológica

Na avaliação da qualidade metodológica segundo os critérios do AMSTAR, prevaleceram revisões sistemáticas de qualidade moderada (n = 10). Seis estudos alcançaram pontuação suficiente para serem considerados de alta qualidade metodológica e oito foram classificados como estudos de baixa qualidade. A pontuação atribuída a cada revisão sistemática pode ser observada na última coluna da Tabela 1.

Síntese das Intervenções Avaliadas, Agrupadas em Categorias Temáticas

As intervenções identificadas nas revisões sistemáticas selecionadas foram agrupadas em cinco categorias temáticas: serviços de revisão de medicamentos (n = 16), intervenções farmacêuticas (n = 10), sistemas informatizados (n = 10), intervenções educacionais (n = 8) e outras intervenções (n = 2).

Serviços de revisão de medicamentos não foram analisados na categoria de intervenções farmacêuticas porque, embora possam ser conduzidos por farmacêuticos, frequentemente incluem outros profissionais da equipe de saúde.

A Tabela 2 apresenta as categorias temáticas abordadas em cada uma das revisões sistemáticas incluídas neste estudo.

Tabela 2 Categorias temáticas abordadas nas revisões sistemáticas sobre intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos inapropriados para pacientes idosos avaliadas. 

Autor (ano) Intervenções
Serviços de revisão de medicamentos Intervenções farmacêuticas Sistemas informatizados Intervenções educacionais Outras intervenções
Alldred et al.16 (2016) X X X
Castelino et al.19 (2009) X X
Cooper et al.2 (2015) X X
Forsetlund et al.5 (2011) X X
Gutierrez Valencia et al.7 (2016) X X X
Iankowitz et al.46 (2015) X
Johansson et al.27 (2016) X
Kaur et al.20 (2009) X X X X X
Loganathan et al.28 (2011) X X X X
Loh et al.29 (2016) X
Maeda24 (2009) X
Marasinghe45 (2015) X
Michelazzo et al.21 (2017) X X X
Olaniyan et al.47 (2015) X
Page et al.52 (2016) X X
Patterson et al.17 (2014) X X
Riordan et al.22 (2016) X X
Rollason e Vogt25 (2003) X X
Shade et al.48 (2014) X X
Thiruchelvam et al.23 (2017) X
Tjia et al.33 (2013) X
Verrue et al.30 (2009) X X
Walsh et al.35 (2016) X
Yourman et al.50 (2008) X

Serviços de Revisão de Medicamentos

A revisão de medicamentos engloba uma série de intervenções que podem ser realizadas pelos próprios prescritores (autorrevisão) ou por outros profissionais da equipe de saúde (geralmente médicos, farmacêuticos e enfermeiros), de forma isolada ou integrada, que fornecem recomendações aos prescritores com o objetivo de melhorar a qualidade da prescrição e aumentar a segurança no uso de medicamentos18.

Embora as descrições da revisão de medicamentos nos estudos analisados tenham variado, o processo geralmente englobava avaliação sistemática das necessidades farmacoterapêuticas do paciente e dos medicamentos prescritos, seguida de recomendações para otimizar sua posologia. Foram constatados resultados promissores das intervenções envolvendo farmacêuticos, e os autores destacaram ainda a importância de treinar esses profissionais para o uso das ferramentas de identificação de medicamentos inapropriados para idosos19.

A revisão dos medicamentos, com a participação de um farmacêutico clínico, pode ter influência positiva sobre o uso de medicamentos. Essas intervenções, de forma isolada ou como parte de um conjunto, podem reduzir o uso de medicamentos potencialmente inapropriados por idosos em vários ambientes2,5,7,20-25.

Por outro lado, Holland et al.26 avaliaram o impacto da revisão de medicamentos sobre internações hospitalares e mortalidade, sem que nenhum efeito positivo fosse encontrado.

Os estudos utilizaram uma variedade de métodos para a revisão de medicamentos. A metodologia da revisão de medicamentos é uma questão-chave nas intervenções, e ainda não ficou claro qual seria a mais adequada27. A escolha dos desfechos a serem medidos nos estudos primários também tem influenciado os resultados28.

Muitos estudos não mencionam se a alteração da prescrição recomendada após a revisão de medicamentos foi aceita ou não pelo prescritor. Segundo os autores, esse é um parâmetro crucial para avaliar a revisão de medicamentos, pois descreve as mudanças reais no tratamento do paciente como resultado da intervenção29,30. Essas taxas variaram entre 39,0%31 e 91,6%32, com a eventual baixa aceitação sendo justificada pelo contato indireto do farmacêutico com o clínico geral, demonstrando a importância da comunicação na equipe multiprofissional de saúde. A heterogeneidade do desenho e a qualidade dos estudos também limitam a possibilidade de concluir se a revisão de medicamentos por farmacêuticos é mais eficaz do que intervenções interdisciplinares33.

Intervenções Farmacêuticas

Conceitualmente, correspondem à atuação clínica do profissional farmacêutico, frequentemente integrada com médicos, enfermeiros e outros membros da equipe de saúde, visando resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte do processo de cuidado. O objetivo principal dessa atividade é a prevenção de erros de prescrição, de dispensação e de administração, tendo papel fundamental na promoção do uso racional de medicamentos, por meio da garantia da farmacoterapia adequada, com resultados terapêuticos seguros, minimizando resultados desfavoráveis34.

O cuidado farmacêutico parece melhorar a prescrição para pacientes idosos que recebem polifarmácia, especialmente quando um elemento multidisciplinar está incluído nos cuidados17. A atuação do farmacêutico foi associada com benefícios em diferentes contextos, incluindo a atenção primária22, hospitais28,35 e lares para idosos28,30. No entanto, o papel do farmacêutico na equipe multidisciplinar precisa ser mais valorizado para que os resultados esperados sejam alcançados22.

Castelino et al.19 destacaram a importância do treinamento dos farmacêuticos para usarem ferramentas validadas para a identificação de medicamentos inapropriados. Afirmaram também que a qualidade da prescrição pode melhorar quando esses profissionais assumem papel mais ativo nesse processo, uma vez que geralmente os estudos de intervenção se concentram em identificar falhas após a prescrição.

Por outro lado, Cooper et al.2 não encontraram evidência de benefício das intervenções farmacêuticas sobre os eventos adversos e hospitalizações. A escolha inapropriada das medidas de desfecho pode ter influenciado a avaliação da eficácia dessas intervenções, que têm sido mais estudadas quanto às adequações terapêuticas do que em relação a outros desfechos de saúde mais relevantes21,28.

Sistemas Informatizados

Sistemas informatizados possibilitam a prescrição eletrônica e o registro dos medicamentos utilizados pelo paciente, emitem alertas de risco e fornecem informações sobre interações medicamentosas. Geralmente atuam em dois níveis: suporte à tomada de decisão ou emissão de alertas nas farmácias no momento da dispensação dos medicamentos20,36-44.

As tecnologias de informação e comunicação são cada vez mais empregadas para otimizar a prescrição em diversos cenários16. A maioria dos estudos tem comprovado a efetividade de sistemas informatizados7,20,28,45, inclusive com metanálise46.

A implementação colaborativa de sistemas informatizados e outras intervenções pode otimizar a segurança do uso de medicamentos na atenção primária e melhorar os desfechos em saúde47. Patterson et al.17 também destacaram um estudo36 no qual os resultados foram positivos e mostraram que a maioria das intervenções de cuidados farmacêuticos envolveu um componente multidisciplinar e intervenções por sistema informatizado.

Apesar de os estudos indicarem redução significante das prescrições inapropriadas, sistemas informatizados podem não oferecer um panorama completo sobre o uso de medicamentos por pacientes idosos, uma vez que outros medicamentos podem ser adquiridos em farmácias não participantes da intervenção ou ainda como medicamentos isentos de prescrição48. Gurwitz et al.49 destacaram ainda que o elevado número de alertas em um sistema pode levar o prescritor a ignorá-los, com impacto negativo sobre as prescrições.

Intervenções bem-sucedidas com sistemas computadorizados devem ser testadas e aprimoradas em diversos ambientes, para melhorar a segurança do paciente e minimizar eventuais efeitos adversos. Revisões regulares de medicamentos e intervenções pontuais sobre a prescrição são indispensáveis na prática clínica para enfrentar os crescentes desafios da prescrição aos pacientes idosos50.

Intervenções Educacionais

Intervenções educacionais podem ser conduzidas de diferentes maneiras, incluindo sessões de educação para profissionais de saúde com a intenção de reduzir o uso de medicamentos; distribuição de materiais educativos; treinamento para aumentar o conhecimento e as competências dos pacientes, cuidadores e profissionais de saúde; programas educacionais para prescritores ou consumidores e educação do paciente para otimizar a polifarmácia17,51,52.

Intervenções educacionais podem reduzir a prescrição inapropriada de medicamentos5,20,48 e o tempo de internação53, seja isoladamente ou em combinação com outras intervenções7.

Loganathan et al.28 abordaram seis estudos54-59 que adotaram estratégias de intervenção educacional com melhoria nas prescrições. Dentre elas, foram destacadas intervenções do tipo academic detailing face a face; interação entre o prescritor e um grupo de especialistas; workshops para enfermeiros e educação familiar.

No entanto, intervenções educacionais têm sido mais estudadas em termos de modificação da terapêutica do que para outros desfechos relacionados com a qualidade de vida dos pacientes, os custos e a utilização dos serviços de saúde21.

Outras Intervenções

Duas revisões sistemáticas abordaram outras intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, entre as quais se destacam: serviços de medicina geriátrica20, intervenções regulatórias20 e desprescrição52.

No estudo de Kaur et al.20, todas as intervenções identificadas envolvendo serviços de medicina geriátrica resultaram em melhorias para os pacientes. Os autores também destacaram dois estudos sobre intervenções regulatórias que resultaram em diminuição da prescrição de medicamentos inapropriados: um no qual a prestação de serviços de farmácia passou a ser obrigatória em lares para idosos no Canadá60 e outro que avaliou o impacto de medidas restritivas adotadas no formulário nacional australiano Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS), que lista os medicamentos subsidiados pelo governo61.

Page et al.52 apresentaram dados sobre intervenções de desprescrição com o objetivo de reduzir a polifarmácia e melhorar a longevidade. Embora os autores indiquem a necessidade de estudos adicionais, a evidência apresentada sugere que as intervenções individualizadas contribuíram para a redução da polifarmácia inapropriada e parecem ser seguras e viáveis.

DISCUSSÃO

Principais Achados

Este overview de revisões sistemáticas condensa evidências sobre intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, identificando lacunas de conhecimento e fornecendo subsídios para a formulação de políticas e pesquisas futuras.

Revisão de medicamentos foi a intervenção mais estudada. A maioria dos estudos sustenta os benefícios desta intervenção, especialmente com o uso de ferramentas validadas. Tem alcançado resultados mais promissores quando associada a outras intervenções2,5,16,20,22. Por outro lado, a seleção dos desfechos28, o desenho do estudo33 e a qualidade metodológica33 prejudicaram, muitas vezes, a avaliação da eficácia dessa intervenção.

A atuação do profissional farmacêutico visando à redução da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos também aparece com destaque na literatura. Nesse tipo de intervenção, o profissional pode atuar com autonomia para alterar a prescrição ou passivamente, identificando problemas relacionados aos medicamentos e recomendando as alterações para o prescritor, a quem cabe a decisão final62. A atuação do farmacêutico parece melhorar a prescrição em diversos ambientes (hospitais, atenção primária e lares para idosos), especialmente quando inserido na equipe multiprofissional.

O uso de sistemas informatizados apresentou a melhor evidência de benefício nos estudos selecionados. Tais recursos têm sido cada vez mais utilizados em diferentes cenários, seja oferecendo suporte à tomada de decisão clínica ou subsidiando a análise de adequação da farmacoterapêutica no momento da dispensação16,20,45,46,50.

Intervenções educacionais podem ser direcionadas aos prescritores, a outros profissionais de saúde, aos pacientes ou a seus cuidadores. Seja de forma isolada ou em conjunto com outras intervenções, elas se mostraram eficazes na redução do uso inapropriado de medicamentos5,20,28.

Entre as políticas regulatórias com efeitos positivos, foram descritos os potenciais benefícios da remoção de subsídios de medicamentos potencialmente inapropriados para influenciar a prescrição61 e a obrigatoriedade da prestação de serviços de farmácia em lares para idosos no Canadá60.

Serviços de medicina geriátrica20 e intervenções de desprescrição52 também resultaram em melhoria para os pacientes.

Pontos Fortes e Limitações

Uma das razões para realizar um overview de revisões sistemáticas foi identificar diferentes intervenções já implementadas e avaliadas na prática clínica e verificar quais apresentam as melhores evidências de benefício, com o objetivo de promover o uso racional de medicamentos nos idosos.

Os pontos fortes deste estudo incluem: a descrição de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos, com base nas evidências disponíveis; a busca abrangente estruturada de acordo com o método PICOS (Paciente, Intervenção, Comparação, “Outcomes” (Desfechos) e Tipo de estudo); a avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos e nenhuma restrição de idioma ou data de publicação.

A qualidade das revisões sistemáticas, predominantemente moderada, requer que suas conclusões sejam confirmadas por estudos desenhados com mais alto rigor metodológico. Isso significa que, embora os resultados relevantes de cada tipo de intervenção tenham sido relatados, não foi possível estabelecer conclusões definitivas sobre qual a intervenção mais eficaz na redução da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos.

Além disso, overviews de revisões sistemáticas estão sujeitos a limitações importantes, especialmente quando abordam questões complexas e desfechos heterogêneos. Ao sistematizar os resultados de quase 600 estudos primários, particularidades dos estudos individualizados podem ter sido perdidas ou negligenciadas pelos autores das respectivas revisões sistemáticas.

Implicações para a Prática

As evidências sustentam que o uso de sistemas informatizados reduz a prescrição e a dispensação de medicamentos inapropriados para idosos. A revisão de medicamentos, seja por profissionais da saúde isolados ou integrados a uma equipe multidisciplinar, tem apresentado resultados promissores. No entanto, a aceitação das recomendações pelos prescritores tem papel determinante nos resultados a serem alcançados e não se sabe ainda qual a melhor metodologia a ser utilizada. Intervenções conduzidas pelo profissional farmacêutico também podem melhorar a prescrição de medicamentos por idosos. Isso reforça a tendência de implementação do cuidado farmacêutico e valoriza o papel clínico desse profissional, atuando de forma integrada à equipe de saúde.

A combinação de intervenções foi sustentada nas evidências das intervenções educacionais5,7 e também na avaliação da efetividade de sistemas informatizados47,50 e de serviços de revisão de medicamentos2,5,16,20,22.

Idealmente, as intervenções deveriam ter sido avaliadas usando desfechos clinicamente relevantes, como mortalidade, qualidade de vida ou utilização dos serviços de saúde. Mas não foram esses os desfechos avaliados na maioria dos estudos primários incluídos nas revisões sistemáticas. Diante dessa constatação, pode-se afirmar apenas que as intervenções descritas são capazes de melhorar a prescrição e de aumentar a segurança na utilização de medicamentos, sem convicção sobre os benefícios clínicos alcançados.

Implicações para a Pesquisa e as Políticas de Saúde

A descrição detalhada das intervenções, dos ambientes nos quais foram estudadas, das estratégias de implementação e dos resultados alcançados é fundamental para reforçar a base de evidências necessária para que as melhores intervenções sejam selecionadas, implementadas e reproduzidas em diferentes contextos2,17. Seria importante comparar o custo das intervenções com o impacto econômico das prescrições potencialmente inapropriadas, visando sensibilizar gestores e formuladores de políticas.

Podem-se também considerar as preferências dos pacientes, suas crenças e comportamentos, bem como avaliações econômicas e outros aspectos das políticas de saúde. Estudos qualitativos envolvendo profissionais de saúde e pacientes podem fornecer informações importantes sobre barreiras à implementação ou aceitação de uma intervenção27. Entrevistas com prescritores podem ajudar a compreender as razões que os levam a negligenciar recomendações e alertas de sistemas informatizados de apoio à prescrição.

Em vez de avaliar a redução do número de medicamentos potencialmente inapropriados prescritos, observa-se a tendência de avaliar se a polifarmácia pode ser considerada apropriada (quando os medicamentos foram prescritos e utilizados em conformidade com as melhores evidências) ou problemática (quando os medicamentos foram prescritos de forma inadequada ou os benefícios pretendidos não foram alcançados)17.

Pesquisas futuras devem garantir maior rigor metodológico na avaliação de intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos inapropriados para idosos. Mais estudos são necessários para investigar a efetividade de cada intervenção isolada e da combinação de diferentes intervenções. Estudos comparativos entre diferentes intervenções também podem estabelecer o real valor de cada uma delas.

CONCLUSÕES

As revisões sistemáticas incluídas neste overview apontaram benefícios potenciais de diferentes intervenções para reduzir a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para pacientes idosos. Foram discutidos os resultados esperados de cada uma delas e, embora não tenha sido possível determinar qual a mais efetiva, é provável que intervenções multifacetadas alcancem resultados melhores do que intervenções isoladas.

Lacunas identificadas na base de conhecimentos resultaram na indicação de temas relevantes para pesquisas futuras, a serem conduzidas com mais alto rigor metodológico.

Visando aumentar a segurança do uso de medicamentos por pacientes idosos, medidas de caráter organizacional e estrutural podem ser planejadas e implementadas nos serviços de saúde, tais como: sistemas informatizados de apoio à prescrição e dispensação de medicamentos, treinamento para a utilização de ferramentas validadas de detecção de medicamentos potencialmente inapropriados, procedimentos e rotinas explícitas para a revisão de medicamentos, educação continuada para a equipe de saúde e serviços especializados em geriatria.

Importante ressaltar que a implementação de qualquer intervenção pode ser favorecida pelo envolvimento de todas as partes interessadas: formuladores de políticas, gestores, equipe de saúde, pacientes e seus cuidadores.

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Financiamento: Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições Comunitárias de Educação Superior (PROSUC – bolsa de mestrado), da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

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Recebido: 28 de Fevereiro de 2018; Aceito: 06 de Abril de 2018

Correspondência: Silvio Barberato-Filho Universidade de Sorocaba Rodovia Raposo Tavares km 92,5 18023-000 Sorocaba, SP, Brasil E-mail: silvio.barberato@prof.uniso.br

Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: NSS, SB-F. Coleta, análise e interpretação dos dados: NSS, LLM, FSM, SB-F. Elaboração, revisão do manuscrito e responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo: NSS, LLM, FSM, SB-F.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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