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Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910On-line version ISSN 1518-8787

Rev. Saúde Pública vol.54  São Paulo  2020  Epub Jan 31, 2020

http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054001713 

Comentário

Democracia e Saúde: reflexões e desafios frente à 16ª Conferência Nacional de Saúde

José Patrício Bispo JúniorI 
http://orcid.org/0000-0003-4155-9612

Marciglei Brito MoraisII 
http://orcid.org/0000-0003-1502-1827

I Universidade Federal da Bahia. Instituto Multidisciplinar em Saúde. Vitória da Conquista, BA, Brasil

II Faculdade Pitágoras. Vitória da Conquista, BA, Brasil


RESUMO

Este texto teve por objetivo analisar as características e os desafios da 16ª Conferência Nacional de Saúde a partir dos três eixos temáticos da conferência: Saúde como direito; Consolidação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS); Financiamento adequado e suficiente para o SUS. Diante das iniciativas de desmonte do modelo de seguridade social e dos retrocessos das políticas de proteção social, a delimitação da saúde em sentido ampliado é fundamental para a defesa do projeto do SUS. Analisamos a proposta da Cobertura Universal de Saúde como alternativa aos sistemas universais. Apresentamos as restrições da cobertura universal e as ameaças que podem significar aos princípios do SUS. Discutimos a insuficiência do financiamento do SUS e os possíveis agravamentos diante das políticas de austeridade fiscal. É necessário o fortalecimento da participação social e o monitoramento das propostas aprovadas na conferência.

Palavras-Chave: Conferências de Saúde; Sistema Único de Saúde; Participação da Comunidade; Política de Saúde; Democracia

ABSTRACT

This text aimed to analyze characteristics and challenges of the 16th Brazilian National Health Conference based on the conference three thematic axes: Health as a right; Consolidation of the Brazilian Unified Health System (SUS) principles; Adequate and enough funding for SUS. Given the initiatives to dismantle the social security model and the setbacks of social protection policies, to delimitate health in an expanded sense is essential to defend the SUS project. We analyzed the proposal of Universal Health Coverage as an alternative to universal systems. We then presented the restrictions of universal coverage and how the restrictions can threaten the SUS principles. We also discussed insufficient SUS funding and possible worsening in the face of fiscal austerity policies. To strengthen social participation and to monitor the proposals approved at the conference are necessary.

Key words: Health Conferences; Unified Health System; Community Participation; Health Policy; Democracy

INTRODUÇÃO

Passados 33 anos da antológica 8a Conferência Nacional de Saúde (CNS), o Conselho Nacional de Saúde e o movimento sanitário buscaram justamente inspiração na conferência de 1986 para estruturar e organizar a 16ª CNS. Assim, a 16ª conferência adotou o tema Democracia e Saúde: saúde como direito e consolidação do financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS).

A alusão à democracia e a relação desta com a saúde são aspectos marcantes das duas conferências, no entanto, com contextos bastante distintos. A atmosfera política do país e as conjunturas social e do movimento sanitário são importantes aspectos para a reflexão sobre os dois períodos.

Em 1986, o Brasil tinha recém encerrado um período de 21 anos de ditadura civil-militar, no qual direitos civis, políticos e sociais foram suprimidos. Além das barbaridades características do violento período autoritário, as condições de saúde e vida da população eram degradantes1. Com o fim do regime, o discurso autoritário era fortemente rechaçado pela população brasileira e existia forte apelo aos valores democráticos. Predominavam sentimentos de que as políticas sociais deveriam ser inerentes à condição de cidadania, organizadas com base na solidariedade e na lógica redistributiva. O movimento da reforma sanitária congregava uma miríade de atores e movimentos sociais, o que lhe possibilitava grande poder de mobilização social e pressão política2.

Em 2019, o cenário constitui-se em imagem quase invertida do período anterior. Valores democráticos já não são tão apreciados por grandes parcelas da sociedade brasileira. Observam-se posturas de valorização do autoritarismo e da necessidade de restrição aos direitos. Tudo isso potencializado por discursos de ódio, intolerância e defesa do que Weffort3 já denominava de apartheid social. Assim, as políticas sociais são cada vez mais vistas como bens de consumo. Valores de solidariedade e justiça social perdem espaço para o individualismo e a meritocracia. Como agravante, a mobilização da comunidade sanitária esmaeceu e, consequentemente, o poder de interferir sobre os rumos da política já não é o mesmo de outrora.

Destarte, o contexto governamental do país mostra-se desfavorável à consolidação do SUS frente ao desmonte das bases do Estado de Bem-Estar Social. O momento atual é o de maior afronta ao ideário do SUS e de iniciativas mais consistentes para desestruturá-lo desde a proclamação da Constituição, em 1988.

Frente a essa complexa conjuntura, realizou-se a releitura dos temas da 8ª CNS e foram adotados os seguintes eixos temáticos para a 16ª CNS: 1- Saúde como direito; 2- Consolidação dos princípios do SUS; 3- Financiamento adequado e suficiente para o SUS. Dessa forma, o objetivo do presente texto foi analisar as características e os desafios da 16ª Conferência Nacional de Saúde, a partir dos referidos eixos.

Saúde como direito

O direito à saúde não é algo natural, como se o Estado devesse sempre exercer essa atribuição em qualquer contexto. A saúde, enquanto política pública, será sempre determinada pelos valores e cultura de um determinado período; consequentemente, pelo modelo de proteção social adotado no país4.

Modelos de atenção à saúde marcados pela exclusão de grandes contingentes da população já predominaram no Brasil2. A superação desses modelos restritivos, a garantia da saúde como direito de cidadania e a conformação de um sistema público e universal de saúde figuram entre as mais relevantes conquistas alcançadas com a Constituição Federal de 1988. Assim, o SUS constitui-se importante conquista social.

Esta não é uma lógica evolutiva unidirecional. A garantia do direito à saúde não é algo consensual, muito menos é consensual o entendimento do conceito de saúde e qual deve ser a atuação do Estado para garanti-la. Em contextos de fortalecimento de valores liberais e individualistas, os direitos sociais estão sempre ameaçados. Daí a importância do presente eixo temático.

Mais do que nunca, a reafirmação e a delimitação da saúde em sentido ampliado são fundamentais para a defesa do projeto do SUS. O conceito de saúde da 8ª CNS mostra-se oportuno e de grande relevância para o debate contemporâneo: Saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde5. Importante também é a definição do artigo 196 da Constituição de 1988 em que Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido por meio de políticas sociais e econômicas6.

A saúde é abordada em perspectiva ampliada e não apenas restrita aos aspectos biológicos nas duas conceituações. Evidenciam-se, assim, as determinações econômica e social da saúde – ou seja, saúde é resultante das condições de vida. Não há saúde sem o desenvolvimento de políticas intersetoriais que promovam condições dignas de vida e trabalho para o conjunto da população7,8.

A 16ª CNS ocorre num contexto de grave ameaça à saúde do povo brasileiro. Observam-se o desmonte da seguridade social e os retrocessos nas políticas de proteção social. Destacam-se dentre as ações extintas ou fortemente reduzidas: política habitacional, política de segurança alimentar e ações de vigilância ambiental. Somado a isso, as aprovações da reforma trabalhista e da lei das terceirizações, junto com a tramitação da reforma da previdência, agravam a precarização do trabalho e a diminuição do poder aquisitivo da população.

Essas medidas mostram a retomada do modelo de crescimento econômico concentrador de renda9. Esse modelo já foi experimentado no Brasil durante a ditadura cívico-militar e resultou no agravamento das condições de vida e de saúde da população1. A preservação da saúde em sentido ampliado é o maior desafio para a discussão e proposições desse eixo temático.

Consolidação dos princípios do SUS

O debate sobre a consolidação dos princípios do SUS perpassa pela defesa dos sistemas universais de saúde. Além das adversidades presentes no cenário nacional, deve-se analisar a conjuntura internacional e a força dos organismos multilaterais que induzem à restrição dos cuidados em saúde.

Os sistemas universais passaram a ser questionados sob a alegação dos elevados custos, baixa efetividade e consequente incapacidade dos países em mantê-los10. É proposto o novo universalismo, entendido como a oferta de um conjunto de serviços essenciais a todos os cidadãos11, mas não a garantia de todos os serviços. Trata-se da oferta de um pacote mínimo que limita o direito à saúde e compromete a integralidade.

O debate internacional sobre as concepções de universalidade tem se acentuado e ganhado novos contornos nos últimos anos. Intensificaram-se as críticas aos sistemas universais e passou-se a difundir a ideia da cobertura universal de saúde (universal health coverage – UHC)12. Embora sejam termos parecidos, a proposta da cobertura universal alinha-se à ideia de pacote limitado de serviços e com o acesso por meio de seguros de saúde.

A OMS, principal avalista da proposta, define UHC em três dimensões: cobertura populacional, cobertura de serviços e proteção financeira13. A concepção de direito é substituída pelo mecanismo da proteção financeira. Trata-se de uma lógica restritiva, medicalizante, assistencial e com motivação econômica. A proposta de UHC pode representar um retrocesso para países que têm a saúde como direito de cidadania e possuem sistemas universais14.

Esse debate está aliado à concepção de Atenção Primária à Saúde (APS). A Conferência de Astana, em 2018, representou considerável enfraquecimento no ideário da APS abrangente. Enquanto Alma-Ata evocava para um sentido de APS integral e orientada aos princípios de justiça social, a declaração de Astana restringe o sentido de APS à UHC, com redução da intervenção estatal, seletividade e focalização15. A UHC ameaça todos os princípios do SUS, com a universalidade restrita, a integralidade abandonada e a equidade distorcida.

Outro ponto merecedor de atenção na 16ª CNS é o documento do Banco Mundial que propõe uma nova reforma do SUS16. Esse documento sugere, entre outras coisas, privatização da prestação de serviços, concorrência entre os prestadores, limitação do acesso aos serviços especializados e compartilhamento de custos. Esse último pode representar a cobrança de serviços no SUS.

A compreensão desses aspectos e o entendimento de como as forças pró-mercado organizam-se e estruturam-se dentro e fora do país são fundamentais para a defesa dos princípios do SUS. Assim, a 16ª CNS é o espaço propício para análise crítica dessas propostas e o que podem significar para o futuro do sistema e os direitos da população brasileira.

Financiamento adequado e suficiente para o SUS

São necessários recursos financeiros suficientes e adequadamente utilizados para a garantia do direito à saúde e para a consolidação dos princípios do SUS. O financiamento é elemento estratégico no debate dos modelos de atenção e constitui-se em bandeira histórica do movimento sanitário. Ao longo de sua existência, o SUS nunca contou com financiamento adequado ou equivalente ao de países com sistemas públicos universais2.

Dois indicadores podem ajudar no entendimento do subfinanciamento do SUS. O primeiro é o gasto total em saúde em percentual do Produto Interno Bruto (PIB). O Brasil gasta em torno de 8% do PIB em saúde17, enquanto a média dos países com sistemas universais gira em torno de 12%18. O segundo diz respeito à porcentagem do gasto público em relação ao gasto total em saúde. Espera-se maior proporção de gasto público nos países com sistemas universais. No entanto, o Brasil possui uma das menores proporções de gasto público (46%), quando comparado à América Latina (51%), com países de renda média (55%) e com países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (62%)19.

Essa proporção de investimento público diz respeito aos recursos destinados diretamente ao SUS. Historicamente, as políticas de saúde no Brasil sempre estimularam o setor privado2. Assim, o gasto dos governos federal, estadual e municipal são muito maiores quando se considera os mecanismos de renúncia fiscal, subsídios para servidores públicos adquirirem planos de saúde e a existência de planos privados mantidos pelos próprios governos em paralelo ao SUS. Tais mecanismos constituem-se em financiamento público do setor privado sem qualquer possibilidade de controle pelas instâncias de participação social.

Como agravante, as políticas de austeridade fiscal influenciam o Brasil a diminuir os investimentos na proteção social e a reduzir a atuação do Estado no desenvolvimento das políticas públicas9,19. Prova disso são os corriqueiros contingenciamentos dos orçamentos anuais dos ministérios das áreas sociais. Todavia, a principal medida que compromete a sustentabilidade financeira do SUS foi a aprovação da Emenda Constitucional 95, em 2016. Com esta, os gastos em saúde ficam congelados por 20 anos.

É improvável que o progresso alcançado pelo SUS nas últimas décadas seja sustentado caso seja mantida a política de austeridade em curso19. Assim, a realização da 16ª CNS demanda o desenvolvimento de um potente processo de mobilização social capaz de influenciar na reversão dos deletérios efeitos sociais, culturais e econômicos das atuais políticas fiscais e de austeridade.

Reflexões finais

Está em jogo a disputa ideológica do SUS. As forças liberais têm conseguido avançar na desconstrução dos valores da solidariedade e da justiça social. É crescente a disseminação da ideia de se buscar no setor privado o atendimento das necessidades sociais dos indivíduos e famílias. Nesse contexto, a 16ª CNS constitui-se espaço fecundo para a desconstrução dos intentos liberalizantes e a reafirmação e defesa do SUS enquanto projeto emancipador de sociedade.

As Conferências de Saúde e as instâncias de participação social não devem adequar-se aos ditames restritivos das políticas econômicas. Não aprovar uma proposta ou resolução sob o argumento de não haver dinheiro para implementação é submeter o projeto da Reforma Sanitária aos interesses do setor privado. O esperado é a aprovação do relatório final da 16ª CNS fundamentado nos preceitos da seguridade social e que sirva de marco condutor para a ampliação do SUS e não para restringi-lo.

É importante o próprio fortalecimento da participação social. A conferência não pode constituir-se apenas em ato festivo e de mobilização pontual. As etapas de monitoramento precisam ser valorizadas e convertidas em instrumentos de debate e mobilização perene. É necessário reavivar os conselhos de saúde como instâncias potencializadoras da democracia e saúde.

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Recebido: 2 de Maio de 2019; Aceito: 26 de Junho de 2019

Correspondência: José Patrício Bispo Júnior Rua Hormindo Barros, 58. CEP 45029-094. Vitória da Conquista, BA, Brasil E-mail: jpatricio@ufba.br

Contribuição dos Autores: Concepção e planejamento do estudo: JPBJ; Análise e interpretação das informações: JPBJ, MBM; Redação do manuscrito: JPBJ; Revisão crítica do manuscrito: JPBJ, MBM; Aprovação da versão final: JPBJ, MBM. Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo: JPBJ, MBM.

Conflito de Interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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