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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.92 no.2 São Paulo Feb. 2009

https://doi.org/10.1590/S0066-782X2009000200004 

ARTIGO ORIGINAL
CORONARIOPATIA AGUDA

 

Perfil glicometabólico inicial em pacientes com síndrome coronariana aguda e síndrome metabólica

 

 

Carlos M. C. Monteiro; Luciene Oliveira; Maria C. O. Izar; Tatiana Helfenstein; Andreza O. Santos; Simone M. Fischer; Sahana W. Barros; Luiz F. M. Pinheiro; Antonio C. C. Carvalho; Francisco A. H. Fonseca

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Pacientes com síndrome metabólica (SM) têm alto risco coronariano e a disfunção da célula beta ou resistência à insulina pode prever um risco adicional de eventos cardiovasculares precoces.
OBJETIVO: Avaliar as alterações glicometabólicas precoces em pacientes com SM, mas sem diagnóstico de diabete tipo 2, após síndrome coronariana aguda.
MÉTODOS: Um total de 114 pacientes foi submetido ao teste oral de tolerância à glicose (TOTG), 1-3 dias da alta hospitalar, após infarto agudo do miocárdio ou angina instável. Baseado no TOTG, definimos três grupos de pacientes: tolerância normal à glicose (TNG; n=26), tolerância alterada à glicose (TAG; n=39) ou diabetes mellitus (DM; n=49). O Modelo de Avaliação da Homeostase (HOMA-IR) foi usado para estimar a resistência à insulina; a responsividade da célula beta foi avaliada através do índice insulinogênico de 30 minutos (
ΔI30/ΔG30).
RESULTADOS: Baseado no HOMA-IR, os pacientes com DM eram mais insulino-resistentes do que aqueles com TNG ou TAG (p<0,001). De acordo com o índice insulinogênico, a responsividade da célula beta também estava alterada em indivíduos com DM (p<0,001 vs TNG ou TAG).
CONCLUSÃO: Altas taxas de alterações glicometabólicas foram encontradas após síndrome coronariana aguda em pacientes com SM. Como essas anormalidades acentuadamente aumentam o risco de desfechos adversos, o TOTG precoce pode ser utilizado em pacientes com SM para identificar aqueles que apresentam maior risco coronariano.

Palavras-chave: Resistência à insulina, síndrome metabólica, síndrome coronariana aguda, diabetes mellitus tipo 2, células secretoras de insulina.


 

 

Introdução

Recentemente, têm se estabelecido relações entre anormalidades glicometabólicas e doença arterial coronariana1,2. Anormalidades da glicose observadas durante a fase aguda das síndromes coronarianas (SCA) aumentam o risco de desfechos adversos3,4. Além disso, os pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e infarto do miocárdio prévio apresentam o maior risco de mortalidade cardiovascular5.

Vários estudos têm reconhecido que a síndrome metabólica (SM) é um fator de risco adicional para eventos cardiovasculares, especialmente entre os pacientes com diagnóstico de DM6-8. Todos esses aspectos sugerem a necessidade de uma identificação precoce de pacientes com diabetes oculta ou aqueles com anormalidades glicometabólicas. De fato, para esses pacientes, um tratamento mais agressivo, incluindo mudanças no estilo de vida e a aquisição precoce de alvos lipídicos e pressóricos podem contribuir para desfechos mais favoráveis9,10.

Dessa forma, o objetivo desse estudo é comparar o perfil glicometabólico, baseado nas respostas iniciais ao TOTG, em pacientes com SM e síndrome coronariana aguda (SCA) recente.

 

Métodos

A seleção dos pacientes da Universidade Federal de São Paulo foi realizada segundo os seguintes critérios de inclusão: hospitalização recente devido a SCA (infarto agudo do miocárdio ou angina instável), sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus, idade entre 30-75 anos, SM diagnosticada de acordo com as diretrizes revisadas do National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel (NCEP/ATP III)11, e condições hemodinâmicas estáveis nos primeiros 1-3 dias após a alta hospitalar. Os critérios de exclusão foram: pacientes em uso de terapia hipolipidêmica nos últimos 30 dias ou que apresentavam LDL-C > 130 mg/dl na admissão hospitalar. Um total de 114 participantes de ambos os sexos foram selecionados e o termo de consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da nossa instituição.

Níveis plasmáticos de lípides foram obtidos em jejum (colesterol, HDL-C, triglicérides) e determinados através de um kit padrão; o LDL-C foi estimado através da fórmula de Friedewald, e apolipoproteínas A1 e B foram determinadas através de nefelometria. O teste oral de tolerância à glicose (TOTG, 75 g de glicose em 200 ml de água) foi aplicado 1-3 dias após a alta hospitalar, após três dias de aconselhamento nutricional baseado nas diretrizes do NCEP/ATP III e consumo apropriado e não-restritivo de carboidratos. O modelo de avaliação da homeostase da resistência à insulina (HOMA-IR) foi calculado como insulina (mU/l) X (glicose [mg/dl] X 0,055)/22,512. Para este cálculo, utilizamos a média de três amostras consecutivas de insulina de jejum. O índice insulinogênico foi calculado como a diferença entre os valores de insulina plasmática no TOTG nos tempos 30' e 0', dividida pela diferença entre os valores de glicose plasmática correspondentes (ΔI30/ΔG30). A área sob a curva (AUC) para a glicose e a insulina foi determinada com base nas amostras de sangue obtidas antes (t=0) e 30, 60, 90, e 120 minutos após a carga oral de glicose. A adiponectina foi medida através do método ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) utilizando-se um kit comercial (Human Adiponectin/Acrp30 Immunoassay - Quantiquine, R&D Systems). A hemoglobina glicada (HbA1c) foi medida através de cromatografia líquida de alta resolução.

A gravidade da aterosclerose coronariana foi avaliada através do escore de Gensini, o qual depende do grau de estreitamento do lúmen e a importância do local da estenose coronariana13. O escore avalia a gravidade e os efeitos de múltiplas obstruções, qualidade das artérias coronarianas e a influência dos vasos colaterais.

Para determinar as diferenças entre os três grupos formados após o TOTG (TNG, TAG e DM), as variáveis contínuas foram comparadas através de análise de variância (ANOVA). Quando necessário, os valores foram log-transformados. As variáveis categóricas foram comparadas através de Testes Qui-quadrado. Todos os testes foram bicaudais e um valor de p <0,05 foi definido como sendo estatisticamente significante. A análise estatística foi feita utilizando-se o programa SPSS 11.5 para Windows.

 

Resultados

As principais características da população estudada são mostradas na Tabela 1. Um a três dias após a alta hospitalar, apenas 23% (n=26) dos pacientes apresentava TNG, enquanto 34% (n=39) apresentavam TAG e 43% (n=49) foram classificados como tendo DM. O tratamento médico e os procedimentos intra-hospitalares foram similares entre os grupos. Os indivíduos com TNG, TAG e DM foram também comparados em relação à distribuição de idade e sexo, mas valores mais altos de índice de massa corpórea (IMC) foram encontrados entre indivíduos com DM (p=0,036 vs TNG), sem diferenças em relação à circunferência da cintura. A extensão e gravidade da doença arterial coronariana, avaliadas pelo escore de Gensini, não apresentaram diferenças entre os grupos. Os valores de lípides e apolipoproteínas foram similares entre os grupos. Os níveis plasmáticos de glicose em jejum foram mais altos nos indivíduos com DM, bem como os níveis 120 minutos após a carga oral de glicose (p<0,001 vs TNG e TAG). Os níveis plasmáticos de insulina de jejum também foram mais altos em indivíduos com DM (p<0,001 vs TNG e p<0,004 vs TAG).

 

 

As terapias medicamentosas na alta hospitalar são mostradas na Tabela 2. As únicas diferenças foram as taxas mais altas de medicamentos hipoglicemiantes em indivíduos com DM.

 

 

O HOMA-IR foi mais alto em indivíduos com DM (p<0,001 vs TAG e TNG), bem como o índice insulinogênico (p<0,001 vs TNG e TAG) [Figura 1]. Os níveis de adiponectina plasmática não diferiram entre os grupos.

 

 

A figura 2 mostra a AUC para glicose e insulina. Os pacientes com DM apresentaram valores mais altos de glicose AUC (p<0,001 vs TNG e TAG). Os valores de insulina AUC também foram mais altos em indivíduos com DM (p<0,017 vs TNG, p<0,001 vs TAG).

 

 

Discussão

Em anos recentes, a síndrome metabólica (SM) tem sido relatada em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA)6,14. Este estudo mostra, pela primeira vez, as grandes anormalidades glicometabólicas em pacientes com SM, mas sem diagnóstico de diabete tipo 2, na fase aguda das síndromes coronarianas.

Baseado nas respostas ao TOTG aplicado 1-3 dias após a alta hospitalar, nós observamos altas taxas de TAG (34%) e DM (43%). Com base no HOMA-IR, os pacientes com DM foram mais insulino-resistentes do que aqueles com TNG ou TAG. Além disso, de acordo com o índice insulinogênico (ΔI30/ΔG30), a responsividade das células beta também estava alterada em indivíduos com DM, quando comparados com indivíduos TNG ou TAG.

Mesmo considerando que a SCA é uma situação de estresse que pode explicar a alta taxa de alterações glicometabólicas em indivíduos com SM, essas anormalidades estão associadas com desfechos adversos. Feinberg e cols.5 relatou, em 1.060 pacientes consecutivos sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus, que a SM é um preditor independente de mortalidade de 30 dias e de 1 ano. Entretanto, esses autores também observaram que, entre esses pacientes, aqueles que apresentavam glicemia > 140 mg/dl também apresentavam o risco mais alto de mortalidade.

Em nosso estudo, observamos que a resistência à insulina era mais freqüente em pacientes sem diagnóstico prévio de DM. A associação independente de resistência à insulina e doença coronariana ainda é controversa. Tenenbaum e cols.15 avaliaram o valor preditivo de HOMA-IR para novos eventos cardiovasculares maiores em 2.938 indivíduos com doença coronariana pré-existente. Após análise multivariada, eles concluíram que a resistência à insulina é um fator de risco independente para eventos cardiovasculares e diabetes de início recente15. No Estudo Multiétnico de Aterosclerose (MESA)2, a aterosclerose subclínica foi avaliada em 5.810 participantes sem diabete, e o HOMA-IR foi associado com a aterosclerose subclínica, embora a associação não tenha sido independente após o ajuste para componentes não-glicosídeos da SM.

Foi também observado em nosso estudo que os indivíduos com DM apresentavam menor responsividade das células beta. Utilizamos o índice insulinogênico para estimar a função das células beta. Em estudos comparativos para avaliação da secreção insulínica, este índice foi considerado intimamente relacionado com a secreção de insulina16. Além disso, como parte de nossos pacientes com DM estivessem utilizando medicamentos hipoglicemiantes na alta hospitalar, este método parece ser mais sensível, já que ele realmente avalia a resposta precoce da insulina ao estímulo da administração oral de glicose.

A deficiência de insulina e a resistência à insulina podem ser associadas com disfunção endotelial, já que as vias de sinalização da insulina incluem a produção de óxido nítrico (NO) e a secreção de endotelina-1. Em pacientes com SM, os estímulos inflamatórios podem ocasionar um desequilíbrio adicional entre a produção de NO e a secreção de endotelina-1, levando a uma redução do fluxo sanguíneo e alteração na captação de glicose no músculo periférico17. Além disso, a disfunção endotelial também tem sido relacionada ao desenvolvimento de aterosclerose e eventos cardiovasculares18,19.

Em nosso estudo, os procedimentos intra-hospitalares (revascularização do miocárdio, intervenção percutânea) e a extensão da doença coronariana avaliada pelo escore de Gensini foram similares entre os grupos estudados. Entretanto, nosso estudo não tinha o poder de detectar diferenças significantes referentes ao impacto da aterosclerose ou eventos cardíacos. Entretanto, Boulon e cols.20, avaliando o impacto da SM durante o acompanhamento de 480 pacientes consecutivos com SCA, relatou um aumento na mortalidade total no grupo com SM, quando comparado com o grupo sem SM20. No estudo de Avaliação da Síndrome de Isquemia em Mulheres (WISE), a angiografia coronariana foi obtida em 755 mulheres devido a suspeita de isquemia miocárdica. Comparadas a mulheres com estado metabólico normal, as que apresentavam SM tinham uma taxa de sobrevivência de 4 anos mais baixa e de sobrevivência livre de eventos (morte, infarto do miocárdio não-fatal, AVC ou insuficiência cardíaca congestiva) e quando estratificadas pela presença de doença coronariana significante na angiografia, as mulheres com SM também apresentavam maior risco de eventos cardiovasculares21.

Recentemente, estudos que objetivaram a avaliação de prognóstico a longo prazo de TAG ou DM de diagnóstico recente após infarto do miocárdio identificaram essas anormalidades glicometabólicas após o TOTG como os mais importantes preditores de morte e eventos cardiovasculares maiores22-24.

Além disso, o Euro Heart Survey mostrou que 20-30% dos pacientes com síndrome coronariana aguda ou doença arterial coronariana crônica apresentavam intolerância à glicose ou diabetes de diagnóstico recente e o TOTG foi considerado o método mais apropriado para a avaliação clínica do estado glicometabólico nesses pacientes25. Finalmente, o Munich Myocardial Infarction Registry mostrou a relevância do diagnóstico intra-hospitalar do diabetes mellitus a fim de estabelecer precocemente estratégias para reduzir a mortalidade cardiovascular26, o que é endossado pelos American College of Cardiology/American Heart Association e pelo American Diabetes Association/American College of Endocrinology para o controle glicêmico em pacientes com síndrome coronariana aguda como uma recomendação de Classe IIa27.

Em conclusão, esse estudo descreve altas taxas de alterações do metabolismo glicêmico, incluindo resistência à insulina e disfunção das células beta em indivíduos com SM na fase aguda de síndromes coronarianas. O estudo consolida a idéia de que um TOTG precoce pode identificar os indivíduos com DM ou TAG, dando a oportunidade para um tratamento mais apropriado e a obtenção dos objetivos em termos de níveis lipídicos, pressão arterial e metabolismo glicêmico, a fim de melhorar os resultados nessa população de alto risco.

 

Agradecimentos

Esse estudo recebeu apoio financeiro da FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo). Dr. Monteiro é bolsista do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico).

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado por FAPESP e CAPES.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Carlos Manoel de Castro Monteiro pela UNIFESP.

 

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Correspondência:
Francisco Antônio Helfenstein Fonseca
Rua Pedro de Toledo, 276 - V. Clementino
04039-001 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: fahfonseca@terra.com.br, ffonseca@cardiol.br

Artigo recebido em 20/02/08; revisado recebido em 10/03/08; aceito em 17/03/08.

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