Sepse no pós-operatório de cirurgia cardíaca: descrição do problema

Resumos

BACKGROUND: In spite of the advances in sepsis diagnosis and treatment in the last years, the morbidity and mortality are still high. OBJECTIVE: To assess the prevalence, in-hospital evolution and prognosis of patients that presented sepsis in the postoperative period of cardiac surgery. METHODS: This is a prospective study that included patients (n = 7,332) submitted to cardiac surgery (valvular or coronary) between January 1995 and December 2007. The classic criteria of sepsis diagnosis were used to identify the patients that developed such condition and the preoperative comorbidities, in-hospital evolution and prognosis were evaluated. RESULTS: Sepsis occurred in 29 patients (prevalence = 0.39%). There was a predominance of the male when compared to the female sex (79% vs. 21%). Mean age was 69 ± 6.5 years. The main preoperative comorbidities were: systemic arterial hypertension (79%), dyslipidemia (48%) and family history of coronary artery disease (38%). The mean Apache score was 18 ± 7, whereas the Sofa score was 14.2 ± 3.8. The primary infectious focus was pulmonary in 19 patients (55%). There were 19 positive cultures and the mean IV hydration during the first 24 hours was 1,016 ± 803 ml. The main complications were acute renal failure (65%), low cardiac output syndrome (55%) and malignant ventricular arrhythmia (55%). Mortality was 79% (23 patients). CONCLUSION: The occurrence of sepsis after cardiac surgery was a rare event; however, its occurrence showed catastrophic clinical outcomes. The high morbidity and mortality showed the need to improve treatment, aiming at patients' better clinical evolution.

Sepsis; postoperative care; heart; thoracic surgery

ARTIGO ORIGINAL

CIRURGIA CARDÍACA - ADULTOS

Sepse no pós-operatório de cirurgia cardíaca: descrição do problema

Dinaldo Cavalcanti de Oliveira^{I, II, III}; João Bosco de Oliveira Filho^I; Rogério Ferreira Silva^I; Simone Soares Moura^I; Diego Janstk Silva^I; Enilton Sergio Tabosa do Egito^I; Stevan Krieger Martins^I; Luis Carlos Bento Souza^I; Adib Domingos Jatene^I; Leopoldo Soares Piegas^I

^IHospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE

^IIHospital do Coração - Associação Sanatório Sírio

^IIIHospital São Paulo - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTOS: A despeito do avanço no diagnóstico e na terapêutica da sepse nos últimos anos, a morbidade e mortalidade são elevadas.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência, a evolução hospitalar e o prognóstico de pacientes que apresentaram sepse no pós- operatório de cirurgia cardíaca.

MÉTODOS: Trata-se de um registro prospectivo que incluiu pacientes (n = 7.332) submetidos à cirurgia cardíaca (valvar ou coronariana) entre janeiro de 1995 e dezembro de 2007. Utilizamos os critérios clássicos de diagnóstico de sepse para identificar os pacientes que evoluíram com tal enfermidade e avaliamos as comorbidades pré-operatórias, a evolução hospitalar e o prognóstico.

RESULTADOS: A sepse ocorreu em 29 pacientes (prevalência = 0,39%). O sexo masculino predominou sobre o feminino (79% vs. 21%). A idade média foi de 69 ± 6,5 anos. As principais comorbidades pré-operatórias eram: hipertensão arterial sistêmica (79%), dislipidemia (48%) e antecedente familiar de doença arterial coronariana (38%). O índice Apache médio foi de 18 ± 7, enquanto o Sofa indicou 14,2 ± 3,8. O foco infeccioso primário foi pulmonar em 19 pacientes (55%). Houve 19 culturas positivas, e a média de hidratação endovenosa nas primeiras 24 horas foi de 1.016 ± 803 ml. As principais complicações foram: insuficiência renal aguda (65%), síndrome de baixo débito cardíaco (55%) e arritmia ventricular maligna (55%). A mortalidade foi de 79% (23 pacientes).

CONCLUSÃO: A sepse após cirurgia cardíaca foi um evento raro, porém com desfechos clínicos catastróficos. O índice elevado de morbidade e mortalidade revelou a necessidade de um aprimoramento no tratamento, visando melhorar a evolução clínica dos pacientes.

Palavras-chave: Sepse, cuidados pós-operatórios, coração / cirurgia, cirurgia torácica.

Introdução

O advento da cirurgia cardíaca representa um marco na medicina, pois esse procedimento pode prolongar a vida dos pacientes e diminuir a morbidade da doença aterosclerótica coronariana¹.

Nos últimos anos, os avanços dessa cirurgia foram notáveis, o que determinou uma melhora nos seus resultados e o aumento crescente do número de pacientes submetidos a esse procedimento².

Nos Estados Unidos, em 2006, 700 mil americanos tiveram um novo ataque cardíaco, e cerca de 500 mil, um ataque recorrente. Os gastos diretos e indiretos com a doença arterial coronariana foram de US$ 142,5 bilhões. Houve mais de um milhão de cateterismos cardíacos e mais de 400 mil cirurgias de revascularização do miocárdio³.

A cirurgia cardíaca, na maioria dos casos, é uma cirurgia limpa e com taxa de complicações infecciosas baixas, porém, quando estas ocorrem, contribuem para uma evolução desfavorável dos pacientes⁴.

Pacientes que evoluem com sepse, independentemente do foco infeccioso e da doença subjacente, têm elevada morbidade e mortalidade que variam de 17% a 65%⁵.

Recentemente foram publicadas recomendações que padronizam o diagnóstico e tratamento dessa enfermidade, visando melhorar a evolução clínica dos pacientes⁶.

A despeito das crescentes informações sobre sepse, não existe um número relevante de publicações recentes que padronize o diagnóstico e tratamento no contexto do período pós-operatório hospitalar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a morbidade e mortalidade de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (limpa), que evoluíram com sepse no período pós-operatório hospitalar, enquanto o secundário foi avaliar a prevalência desse tipo de sepse.

Métodos

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da nossa instituição e realizado a partir de um registro dinâmico de mundo real, que teve início em janeiro de 1995, que inclui todos os pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva.

No período de janeiro de 1995 a dezembro de 2007, estudamos 7.332 pacientes desse registro submetidos à cirurgia para correção de valvopatia adquirida (n = 1.366 pacientes) ou à cirurgia de revascularização do miocárdio (n = 5.966 pacientes), classificadas como limpas.

Foram administrados antibióticos profiláticos, de acordo com o protocolo da instituição, desde a indução anestésica até o segundo dia de pós-operatório.

Sepse no período pós-operatório foi definida como evidência de infecção associada a dois ou mais critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (Sirs): temperatura >38 ºC ou <36 ºC, frequência cardíaca >90 batimentos por minuto, frequência respiratória >20 respirações por minuto ou PaCO₂ <32 mmHg, leucócitos >12.000 cel/mm³, <4.000 cel/mm³ ou > 10 formas jovens⁷.

Avaliamos a evolução hospitalar dos pacientes a fim de identificar aqueles que evoluíram com sepse na fase hospitalar de pós-operatório (pós-op.).

As características pré, intra e pós-operatórias avaliadas dos pacientes com sepse foram: idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) prévia, intervenção coronariana percutânea (ICP) prévia, infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, tabagismo, acidente vascular cerebral (AVC) prévio, doença renal crônica (creatinina >1,5 mg/dl), dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, antecedente familiar de doença arterial coronariana, óbitos, AVC pós-op., insuficiência renal aguda (IRA) pós-op., síndrome de baixo débito cardíaco, sangramento com necessidade de transfusão de hemoderivados no pós-op., suporte respiratório prolongado (>48 horas), insuficiência cardíaca pós-op., arritmias ventriculares malignas (taquicardia e/ou fibrilação ventricular), insuficiência respiratória aguda, culturas positivas, micro-organismos identificados, foco primário de infecção, variação da glicemia e da pressão arterial média (PA), frequência cardíaca (FC), pressão de oxigênio (PO₂), pressão de gás carbônico (PCO₂) (6, 24, 48 horas após o diagnóstico da sepse), antibioticoterapia, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital. Avaliamos os índices Apache e Sofa quando do diagnóstico de sepse.

A morbidade foi avaliada por meio da mensuração da ocorrência das complicações pós-operatórias anteriormente descritas e a mortalidade pelo número de óbitos.

As variáveis categóricas foram descritas na forma de percentual, enquanto as contínuas em média e desvio padrão. Para análise estatística de algumas variáveis numéricas, aplicou-se o teste de Anova, sendo p significativo quando < 0,05.

Resultados

Dos 7.332 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca durante o período analisado, 29 evoluíram com sepse no período pós-operatório hospitalar (prevalência = 0,39%).

Nos pacientes com sepse no período pós-operatório, houve predomínio do sexo masculino sobre o feminino (79% vs. 21%), a idade média dos pacientes foi de 66 ± 6,5 anos, constatou-se índice de massa corpórea médio de 22,6 ± 6,2 kg/m², e as principais comorbidades pré-operatórias foram: HAS em 79% dos pacientes, dislipidemia em 48%, antecedente familiar de doença arterial coronariana em 38% e tabagismo em 34% (tab. 1). A média do índice Apache foi 18 ± 7, e a do Sofa de 14,2 ± 3,8.

Os focos infecciosos primários identificados foram: pulmonar em 19 pacientes (55%), de valva cardíaca em 3 (10%), abdominal em 2 (6,8%) e ósseo em 2 (6,8%). A frequência de distribuição das culturas positivas foi a seguinte: hemoculturas = 11, secreção pulmonar = 6, urocultura = 1 e ferida operatória = 1.

Os principais germes isolados foram: Pseudomonas MR em 4 pacientes, Candida glabrata em 3, Estafilococos epidermides em 3, Stenotrophomonas maltophilia em 3, Candida albicans em 3, Estreptococos viridans em 3, Estafilococos coagulase negativo em 3, Flavobaterium em 1, Acinetobacter calcoaceticus em 1, Estreptococos faecalis em 1, Neisseria sp em 1 e leveduras em 1.

Os antibióticos mais frequentemente utilizados para o tratamento foram: vancominina em 11 pacientes, ceftazidime em 11, ceftriaxone em 9, meropenem em 7, cefepime em 5, gentamicina em 4 e teicoplamina em 3.

A média da hidratação nas primeiras 24 horas após o diagnóstico de sepse foi de 1.016 ± 803 mililitros. A tabela 2 revela a análise comparativa de glicemia, PA, FC, PCO₂ e PO₂ nas primeiras 6, 24 e 48 horas de evolução da sepse.

As principais complicações no período pós-operatório foram: IRA pós-operatória em 65% dos pacientes (todos necessitaram de terapia dialítica), síndrome baixo débito cardíaco (55%), arritmia ventricular maligna (55%) e AVC (20%) (tab. 3).

A mortalidade hospitalar foi de 79% (23 pacientes). O tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 45 ± 55 dias, enquanto o hospitalar de 54 ± 55 dias.

Discussão

As complicações infecciosas após cirurgias cardíacas limpas ocorrem em até 3,5% dos pacientes, sendo as principais: mediastinite, infecção no sítio de retirada da veia de safena, endocardite, infecção esternal, infecção de ferida operatória torácica, sepse, infecções pulmonares, infecções em sítios de acessos vasculares, infecções de trato urinário, infecções de trato gastrointestinal etc^8-13.

As infecções de pós-operatório de cirurgia cardíaca contribuem para elevação da morbidade e mortalidade, do tempo de permanência e dos custos na UTI e no hospital¹⁴.

Os principais preditores de infecções no período pós-operatório são: índice de massa corpórea > 40 kg/m², hemodiálise no pré-operatório (pré-op.), choque cardiogênico pré-op., idade > 85 anos, tratamento com imunossupresores pré-op., diabetes melito, tempo de CEC > 200 minutos, utilização de balão intra-aórtico e 3 ou mais vasos revascularizados^15-20.

A sepse após cirurgia cardíaca tem sido descrita como uma complicação infecciosa de baixa prevalência, porém de consequências trágicas^21-24.

Toumpoulis e cols.²⁵ estudaram 3.720 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com o propósito de identificar fatores de risco para sepse e endocardite. A prevalência de sepse no período pós-operatório foi de 1,2%, porém a mortalidade hospitalar foi maior que 70%, e houve aumento dos custos e do tempo de hospitalização associado a ocorrência da sepse.

Michalopoulos e cols.²² avaliaram 2.615 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e constataram baixa prevalência de sepse (2%). Durante a sepse, os pacientes apresentaram o seguinte quadro: hipoxemia (41%), febre (39%), acidose metabólica (36%), insuficiência renal aguda (36%), taquicardia (33%), hipotensão arterial (28%) e confusão mental (22%).

Neste estudo, no qual avaliamos mais de 7.000 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a sepse também teve baixa prevalência. Entretanto, as taxas de complicações, que foram elevadas, e principalmente a mortalidade de 79% sugerem que pacientes que apresentaram tal complicação infecciosa representam um subgrupo de altíssimo risco.

As metas de PA e PCO₂, em nosso estudo, foram atingidas na sexta hora (e mantidas até o final do segundo dia), enquanto a de PO₂ foi alcançada apenas na quadragésima oitava hora. O controle glicêmico não foi alcançado até 48 horas de evolução da sepse. É possível que o não alcance precoce dessas metas tenha contribuído para a elevada mortalidade.

Fowler e cols.²⁶ analisaram 331.429 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2003, com o objetivo de desenvolver um escore de risco de infecção. A prevalência de infecções maiores foi de 3,5%: septicemia em 1,2% dos pácientes, infecção no sítio de retirada da veia de safena em 1,1%, mediastinite em 0,9% e múltiplos sítios em 0,2%. A mortalidade dos pacientes com infecção foi maior quando comparada aos sem infecção (17% vs. 3%, p < 0,001).

Neste estudo, o surgimento temporal de complicações, ou seja, a ocorrência de eventos adversos após a instalação da sepse, sugere que os pacientes com essa enfermidade encontram-se mais vulneráveis e, por isso, exibem taxas tão elevadas de complicações. Acreditamos, por exemplo, que o paciente com sepse tem mais chance de apresentar insuficiência renal aguda, insuficiência cardíaca etc.

O tratamento atual de sepse severa deve ser fundamentado nos seguintes procedimentos: ressuscitação volêmica (coloide ou cristaloide) agressiva e precoce (primeiras 6 horas), antibioticoterapia precoce (preferencialmente na primeira hora do choque séptico), manutenção da hemoglobina acima de 8 gramas, administração de hemoderivados, ventilação mecânica adequada (quando necessária), sedação, analgesia, não utilização de bloqueadores musculares (sempre que possível), controle rigoroso da glicemia (glicose < 150), terapia dialítica (existe equivalência entre a clássica e as novas modalidades), administração de corticoides quando houver inadequada resposta da pressão arterial à terapia com fluidos e/ou vasopressores, proteína C ativada recombinante se Apache > 25 ou quando houver falência de múltiplos órgãos, administração de bicarbonato de sódio para pacientes com hipoperfusão induzida por acidose lática com pH > 7,15 e profilaxia de trombose venosa profunda e da úlcera de estresse⁶.

Os objetivos nas 6 primeiras horas da ressuscitação volêmica são: pressão venosa central entre 8 e 12 mmHg, pressão arterial média > 65 mmHg, débito urinário > 0,5 ml/kg/hora e saturação venosa central de oxigênio > 70%. Nos casos em que a administração de fluidos não atinge a medida de saturação venosa de oxigênio (SVCO) alvo, devem-se considerar a transfusão de hemácias (se hematócrito < 30%) e a infusão endovenosa de dobutamina⁶.

A implementação desse tratamento contribui para redução da morbidade e mortalidade da sepse severa em situações clínicas diversas⁶. Essas medidas devem ser adotadas em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que evoluem com sepse severa, pois elas serão capazes de reduzir a morbidade e mortalidade.

A despeito de sua baixa prevalência, a sepse que ocorre no pós-operatório de cirurgia cardíaca contribui de forma relevante para elevada morbidade e mortalidade dos pacientes. Por isso, as recomendações atuais para o tratamento da sepse severa representem uma estratégia de tratamento potencialmente capaz de melhorar a evolução hospitalar dos pacientes e necessitam ser avaliadas na sepse que ocorre após cirurgia cardíaca.

Nosso estudo apresenta algumas limitações: o estudo foi realizado em único centro, e constataram-se modificações no diagnóstico e tratamento da sepse durante o período avaliado.

Conclusões

No período pós-operatório hospitalar de cirurgia cardíaca, a sepse foi uma complicação rara. No entanto, quando constatada, o resultado foi catastrófico: 79% dos pacientes que apresentaram tal complicação faleceram na fase hospitalar.

As medidas terapêuticas preconizadas pelas diretrizes internacionais⁶ para o tratamento de sepse devem ser aplicadas aos pacientes que apresentam sepse após cirurgia cardíaca, pois são potencialmente capazes de reduzir a morbidade e mortalidade.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 17/12/08, revisado recebido em 10/07/09; aceito em 19/08/09.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Aceito
  19 Ago 2009
• Revisado
  10 Jul 2009
• Recebido
  17 Dez 2008