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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.95 no.4 São Paulo Oct. 2010  Epub Sep 03, 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000118 

ARTIGO ORIGINAL
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

 

Anemia nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada

 

 

Juliano Cardoso; Michel Ibrahim Brito; Marcelo Eidi Ochiai; Milena Novaes; Fabrício Berganin; Tatiana Thicon; Elaine C Ferreira; Kelly Regina; Cristina Martins dos Reis; Antonio Carlos Pereira Barretto

Hospital Cotoxó - InCor-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Anemia está associada à pior evolução nos pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Entretanto, há poucos estudos sobre a anemia nos pacientes com IC avançada.
OBJETIVO: Avaliar as características da anemia na IC em fase avançada.
MÉTODOS: Foram incluídos 99 pacientes hospitalizados para compensação de IC (CF IV/NYHA), com idade > 18 anos e FEVE < 45%. Foram considerados anêmicos os pacientes com hemoglobina (Hb) < 12 g/dl. Dados foram comparados entre anêmicos e não anêmicos. Empregaram-se os testes t de Student, Qui-quadrado e Fisher. O risco relativo (IC 95%) foi calculado pela regressão de Cox.
RESULTADOS: O acompanhamento médio foi de 10,8 meses (8,9), e 34,3% dos pacientes com IC apresentaram anemia. Pacientes anêmicos, comparados com não anêmicos, apresentaram maior idade média (64,1±15,6 vs 54,8±12,9 anos, p = 0,004), creatinina mais elevada (1,9 ± 1 vs 1,5 + 0,5 mg/dl, p = 0,018) e BNP mais elevado (2.077,4 ± 1.979,4 vs 1.212,56 ± 1.080,6 pg/ml, p = 0,026). Anemia ferropriva esteve presente em 38,24 % dos anêmicos. Após melhora da congestão, apenas 25% dos pacientes que apresentavam anemia receberam alta com Hb > 12 g/dl. A anemia foi marcador independente de mau prognóstico na análise multivariada (mortalidade 47% vs 24,6%, p = 0,016, risco relativo 2,54).
CONCLUSÃO: Anemia acomete, aproximadamente, 1/3 dos pacientes com IC avançada, e a deficiência de ferro é uma importante etiologia. Pacientes anêmicos são mais idosos e apresentaram função renal mais deteriorada. A melhora da congestão não foi suficiente para melhorar a anemia na maioria dos casos. Nos pacientes com IC avançada, a anemia é marcador independente de mau prognóstico. (Arq Bras Cardiol. 2010; [online]. ahead print, PP.0-0)

Palavras-chave: Anemia/complicações, insuficiência cardíaca/etiologia, comorbidade, anemia ferropriva.


 

 

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é uma causa frequente de internação hospitalar e, a despeito de novas terapêuticas, ainda apresenta alta taxa de mortalidade, principalmente em fase avançada. Estudos mostram que a anemia é uma comorbidade prevalente nos pacientes com insuficiência cardíaca e, quando presente, piora a evolução e aumenta a mortalidade1-3. O conhecimento de que a anemia agrava a IC não é recente, mas, nos últimos anos, a magnitude da anemia associada à piora da IC tem ficado mais evidente.

Antigamente, apenas hemoglobina abaixo de 9,0 mg/dl era valorizada, mas, nos dias de hoje, sabemos que qualquer grau de anemia pode piorar a evolução do doente portador de IC. A análise conjunta de vários estudos documenta que a diminuição de 1 g/dl de hemoglobina (Hb) aumenta a mortalidade em 15,8%. Identificar os pacientes que apresentam anemia entre os portadores de IC, assim como a etiologia do processo anêmico e adotar terapêutica específica adequada, podem modificar a evolução dos pacientes com IC. No entanto, em uma meta-análise, Groonweld e cols.4 não identificaram o real efeito da correção da anemia na redução de mortalidade e sugeriram que novos estudos são necessários4-6.

A anemia pode ser a causa da IC, mas frequentemente ocorre como consequência. A fisiopatologia da anemia nos pacientes com IC é complexa e tem sido motivo de diversos estudos. Entre os mecanismos envolvidos em sua gênese, estão: deficiência na produção de eritropoetina ou resistência a eritropoetina, hemodiluição, ativação neuro-humoral, estado pró-inflamatório (produção de citoninas - IL 1,6 e 18) e deficiência de ferro. Alguns fármacos utilizados no tratamento da IC podem também causar anemia, como os inibidores da enzima de conversora de angiotensina, os bloqueadores dos receptores de angiotensina I e o carvedilol, pois provocam inibição da produção de eritropoietina6-7. Estudos revelam que disfunção renal, diminuição do índice de massa corporal, idade avançada, sexo feminino e disfunção ventricular são fatores que estão relacionados com maior incidência da anemia7.

A prevalência da anemia depende da população estudada e do estágio da IC, conforme estudos que mostram a incidência de 9,0 % a 79,1%6-13, sendo mais frequente nos subgrupos de pacientes negros e idosos. A Organização Mundial de Saúde define anemia nos homens como valores de hemoglobina < 13,0 g/dl e nas mulheres < 12g/dl. Porém, até o momento, não há dados que permitam indicar o valor de hemoglobina para os pacientes com IC. Em um estudo que envolveu 1.061 pacientes, Horowich e cols11. documentaram que, quanto menor o índice de Hb, maior é a mortalidade. Nesse estudo, observou-se que, para as faixas de hemoglobina < 12,5 g/dl, entre 12,3 e 13,6 g/dl, entre 13,7 e 14,8 g/dl e > 14,8 g/dl, a mortalidade é, respectivamente, 44,4%, 36,1% 28,6% e 25,6%11.

A anemia na IC vem sendo estudada por vários pesquisadores que avaliaram a prevalência e o impacto no prognóstico, no entanto, poucos estudos avaliaram a etiologia. A anemia ferropriva ocorre por diminuição da síntese da heme pela deficiência de ferro e acomete 2/3 da população mundial, sendo a principal causa de anemia no Brasil14,15. Portanto, seja por disponibilidade insuficiente de ferro, por baixa utilização das próprias reservas ou por aporte insuficiente de ferro, a anemia ferropriva é uma entidade que desperta interesse nesse tipo de paciente. O diagnóstico de deficiência de ferro é feito quando a concentração sérica de ferritina for menor que 100 ng/ml e a saturação de transferrina for menor que 20%15.

Procuramos neste estudo avaliar a presença de anemia em portadores de IC avançada hospitalizados para compensação. Foram comparadas as características clínicas dos pacientes com anemia e sem anemia, e procurou-se determinar a incidência de anemia ferropriva no grupo de pacientes anêmicos.

 

Material e métodos

Foram selecionados, de forma prospectiva e consecutiva, pacientes com IC avançada, classe funcional IV e que foram hospitalizados para compensação da insuficiência cardíaca.

São internados no Hospital os pacientes com IC que não compensaram ou não melhoraram com o tratamento administrado no Pronto Socorro do Instituto do Coração, havendo, dessa forma, uma seleção dos pacientes mais graves. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e submetidos à avaliação laboratorial que incluía hemograma, hematócrito, dosagem de ureia, creatinina, sódio, potássio e BNP. Na caracterização da presença de congestão, utilizamos os seguintes critérios, sendo necessária a presença de, pelos menos, dois deles: estase jugular, estertores pulmonares, edema em região sacral, edema de membros inferiores ou hepatomegalia.

Foram incluídos no estudo pacientes maiores de 18 anos e com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 45%. A anemia foi definida como valores de hemoglobina < 12 g/dl para ambos os sexos. Para os pacientes que apresentavam anemia, foram solicitados exames laboratoriais para avaliar a etiologia da anemia (dosagem de ferro sérico, ferritina, saturação de ferro e capacidade de ligação do ferro). Classificamos como portadores de anemia ferropriva os seguintes perfis: concentração de ferritina sérica menor que 100 ng/ml e saturação de transferrina menor que 20%.

Foram excluídos pacientes com causa evidente de sangramento, portadores de outras doenças neoplásicas, inflamatórias e infecciosas crônicas, pacientes submetidos à cirurgia que fizeram uso de ferro ou receberam transfusão sanguínea nos últimos três meses.

Compararam-se os dados clínicos e laboratoriais e os da evolução dos pacientes com e sem anemia.

Para a identificação da etiologia da insuficiência cardíaca, utilizamos os seguintes critérios:

1. Isquêmica - área inativa no eletrocardiograma, história de revascularização do miocárdio ou obstrução coronariana demonstrada por cineangiocoronariografia.

2. Chagásica - sorologia reagente pelo método de ELISA ou imunofluorescência indireta.

3. Hipertensiva - história de hipertensão arterial sistêmica que afaste outras causas para miocardiopatia.

4. Valvopatia - alteração valvar primária precedendo a miocardiopatia e afastando outras causas.

5. Alcoólica - pacientes que relataram ingestão de bebida alcoólica em grande quantidade por mais de dez anos e excluíram outras causas.

Para a análise estatística, foram utilizados os testes t de Student, exato de Fisher, Qui-quadrado e o programa SPSS. Foi considerado significante p < 0,05. As curvas de sobrevivência foram feitas com o modelo de Kaplan-Meiere comparadas pelo método de Log-Rank. O risco relativo (IC 95%) foi calculado pela regressão de Cox.

 

Resultados

Foram incluídos 99 pacientes com IC avançada no período de junho a outubro de 2007. A idade média (DP) da população estudada foi de 58 anos (14,5), 61 pacientes (61,6%) eram do sexo masculino, e a FEVE média foi de 25,6% (8,8). Os pacientes que receberam alta foram acompanhados por um período médio de 10,8 meses8,9. Na Tabela 1, apresentamos as principais características clínicas e laboratoriais da população estudada.

 

 

A anemia esteve presente em 34 pacientes (34,3%). Os anêmicos eram mais idosos (64,1 ± 15,6 anos vs 54,8 ± 12,9 anos p = 0,004), tinham a função renal mais comprometida (creatinina sérica 1,9 ± 1 mg/dl vs 1,5 + 0,5 mg/dl p = 0,018) e níveis de BNP mais elevados (2.077,4 ± 1.979,4 pg/ml vs 1.212,56 ± 1.080,6 pg/ml p = 0,026) que os não anêmicos. Na Tabela 2, apresentamos as características clínicas e laboratoriais dos pacientes de acordo com a presença ou não da anemia.

 

 

No estudo da etiologia da anemia, 38,24 % apresentavam deficiência de ferro e foram diagnosticados como portadores de anemia ferropriva. A presença de congestão ocorreu em 88% do total de pacientes internados, mas 97% dos pacientes anêmicos eram hipervolêmicos (Tabela 2). Entre os pacientes anêmicos com hipervolemia no início da internação e que receberam alta com melhora da congestão, apenas 25% apresentaram melhora da anemia (nível de hemoglobina3 12g/dl). Para esses pacientes, não houve diferença significativa entre o nível de hemoglobina (Hb inicial 10,9 g/dl ± 1 vs Hb final 10,8 g/dl ± 1,2 p=0,82) e hematócritos inicial e final (34,6 g/dl ± 3 vs 34,5g/dl ±4, respectivamente, p=0,91)

Foi realizada análise multivariada com as seguintes variáveis: BNP, idade, etiologia, função renal, FEVE e presença ou não de anemia. Essa análise revelou que a anemia foi o único marcador independente de mau prognóstico no grupo estudado. A mortalidade (Gráfico 1), ao longo do acompanhamento total dos pacientes anêmicos, foi de 47% vs 24,6% dos não anêmicos, risco relativo de 2,54, p=0,016 e IC 95% (1,19 - 5,44).

 

Discussão

Nossos achados revelam que a prevalência da anemia nos pacientes portadores de IC avançada é alta. O grupo estudado apresentava características compatíveis com pacientes portadores de IC avançada. Todos estavam em classe funcional IV, possuíam FEVE muito rebaixada, a maioria necessitava de droga vasoativa para compensação, e o BNP médio era muito elevado. Na comparação entre as características clínicas dos anêmicos com os não anêmicos, pudemos verificar que os pacientes anêmicos eram mais idosos, tinham a função renal mais deteriorada e os níveis de BNP plasmático mais elevados.

Quanto à incidência, constatamos anemia em 34,3% dos pacientes graves internados para compensação de IC. Esse número é maior do que os descritos nos estudos que avaliam populações ambulatoriais ou nos grandes ensaios clínicos que mostram incidência média em torno de 15%4,7. No entanto, a incidência é semelhante à dos registros e coortes de pacientes hospitalizados. Silva e cols.16 relataram anemia em 32% dos casos internados para compensação. Young e cols.17 no Registro OPTIMIZE-HF estudaram 49.612 pacientes e revelaram anemia em 50% dos casos. No estudo STAMINA-HF, com 1.076 pacientes incluídos, houve prevalência de anemia em 34% dos casos18. Em uma meta-análise com 153.180 pacientes hospitalizados para compensação, foi evidenciado que 37,2% dos pacientes eram anêmicos4. Sales e cols.10, no Rio de Janeiro, no estudo EPICA, encontraram anemia em 62,6% dos pacientes hospitalizados. A maior incidência de anemia nos pacientes hospitalizados, pacientes mais graves do que os avaliados em ambulatório, está de acordo com a ideia de que a anemia seja um marcador de doença mais grave.

Quanto às características clínicas dos pacientes com anemia, nossos dados não diferem muito dos descritos na literatura. A relação entre disfunção renal e anemia é encontrada em quase todos os estudos, bem como o encontro de que a idade é fator de risco para o aparecimento da anemia. A manifestação clínica mais acentuada é também um achado usual nos estudos. Nossos dados estão também de acordo com os dados publicados que mostram que a evolução dos pacientes anêmicos é pior do que nos não anêmicos.

A etiopatogenia da anemia é complexa, com vários fatores envolvidos. Neste estudo, pudemos verificar que a deficiência de ferro foi um fator frequente e que 38,24% dos pacientes com anemia apresentavam algum tipo de alteração nos depósitos de ferro. É interessante notar que, apesar de a maioria dos pacientes apresentar hipervolemia, não houve aumento dos níveis de hemoglobina e do hematócrito após a compensação, sugerindo que a hemodiluição não representou um fator principal na etiologia da anemia nesse grupo de pacientes. Portanto, o papel da hemodiluição precisa ser mais bem avaliado nesse tipo de paciente.

A causa da anemia é complexa com participação conjunta de vários fatores patogenéticos1-5,9,17,19-22. Destacam-se como elementos importantes a deficiência de ferro, o processo inflamatório sistêmico da IC e a disfunção renal, que participam com intensidade variável conforme a característica da população estudada. No estudo de Nanas e cols.23, em que foram excluídos pacientes com níveis de creatinina acima de 3,0 mg/dl, a principal causa de anemia foi a deficiência de ferro. Quando se excluíram os pacientes com insuficiência renal, a depleção de ferro e a deficiência de outros fatores relacionados com a produção de hemoglobina, como a vitamina B12 e o ácido fólico, surgem como fatores causais mais frequentes. No estudo realizado por Silva e cols.16, 1/3 dos pacientes com anemia tinham deficiência de fatores hematínicos (ferro, vitamina B12 e ácido fólico).

Outros autores não encontraram a mesma frequência de alterações hematínicas. Opasich e cols.24, em uma revisão sobre anemia na IC, chamam atenção para o bloqueio da eritropoetina, cujo elemento principal é o processo inflamatório sistêmico. Ezekowitz e cols.19 demonstraram que, em 58% dos casos de anemia, a anemia teve características de doença crônica. Como podemos verificar, a causa da anemia é bastante variável e dependente das características da população em que é analisada.

A etiopatogenia da anemia ganha importância quando se discute a terapêutica. Não sabemos se a anemia é somente um marcador de maior comprometimento da IC, se é responsável pela pior evolução ou ambos. A depleção de ferro encontrada em nossos pacientes decorre, provavelmente, de vários fatores encontrados nos portadores de IC: inapetência que reduz a ingestão de ferro; inflamação com elevação de TNF-alfa que inibe a absorção de ferro; perdas em decorrência do uso frequente de aspirina, no caso de cardiomiopatia isquêmica. A reposição de ferro provavelmente poderia reverter esse quadro. No trabalho de Okonko e cols.25 com reposição isolada de ferro, ocorreu um aumento médio de 0,5 g/dl de hemoglobina. No trabalho de Bolger e cols.26, o aumento na hemoglobina foi de 1,2 g/dl. Em ambos os estudos, documentou-se melhora da anemia com melhora sintomática e da capacidade física, mas sem impacto significante na mortalidade. É importante ressaltar que ambos tinham casuística pequena.

De maneira geral, devemos considerar, no momento da terapêutica, que a insuficiência renal é prevalente entre os pacientes com IC e que, em muitos casos, a reposição de ferro isolada pode não ser muito efetiva. Observa-se, na literatura, que os melhores resultados do tratamento têm sido obtidos com o emprego da eritropoetina e com a reposição de ferro, documentando-se redução nos sintomas, nas re-hospitalizações e na mortalidade16,20,21,24. É importante ressaltar que os estudos foram constituídos por pequeno número de casos e que um grande estudo é necessário para confirmar esses achados. Quanto ao papel da reposição de ferro, temos em andamento o estudo brasileiro IRON-HF, que poderá responder algumas das dúvidas quanto à sua eficácia.

Devemos considerar que, nos pacientes com IC, a anemia é um achado frequente que acentua as manifestações clínicas da IC e está associada com a piora do prognóstico. O tratamento da anemia ainda não é consensual, mas os pacientes sem anemia evoluem melhor do que os anêmicos. Crescem as evidências de que com a correção é possível modificar a evolução, mas ainda precisamos de evidências mais consistentes.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

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Correspondência:
Juliano Cardoso
Rua Joaquin Ferreira 147, apto 161 bloco Perdizes - Água Branca
05033-080 - São Paulo, SP - Brasil
E-mail: julianonc@cardiol.br, juliano.cardoso@incor.usp.br

Artigo recebido em 09/12/09; revisado recebido em 08/03/10; aceito em 25/03/10.

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