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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.95 no.6 São Paulo Dec. 2010  Epub Sep 24, 2010

https://doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000131 

ARTIGO ORIGINAL

 

O peptídeo natriurético do tipo B é preditor de eventos em pós-operatório de cirurgia ortopédica

 

 

Humberto Villacorta JuniorI; Isabela Simões de CastroII; Marise GodinhoII; Camila MattosII; Rogério ViscontiII; Maurício SaudII; Mônica NovaisII; Cláudia MuradII; Fernanda NogueiraII

IUniversidade Federal Fluminense, Niterói
IIInstituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A avaliação clínica nem sempre é suficiente para predizer complicações cardíacas pós-operatórias (PO). O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) tem grande valor prognóstico em pacientes (pts) com insuficiência cardíaca. Seu valor como preditor de eventos em cirurgias ortopédicas ainda não foi testado.
OBJETIVO: Avaliar o valor do BNP em predizer complicações cardíacas no PO de cirurgia ortopédica.
MÉTODOS: Avaliados de modo prospectivo, 208 pts submetidos à cirurgia para correção de fratura de fêmur e artroplastia de quadril ou de joelho. Foram 149 (71,6%) mulheres e a idade média foi de 72,6 ± 8,8 anos. Os pacientes foram submetidos, no pré-operatório, à avaliação clínica convencional e estimativa do risco cirúrgico pela classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). O BNP foi dosado no pré-operatório e avaliou-se a sua capacidade de predizer eventos cardíacos (morte, infarto agudo do miocárdio, angina instável, fibrilação atrial, taquicardia ventricular ou insuficiência cardíaca) no PO, através de análise multivariada por regressão logística.
RESULTADOS: Dezessete (8,0%) pacientes apresentaram eventos cardíacos. A mediana de BNP foi significativamente maior nesses pacientes quando comparada a dos sem eventos cardíacos (93 [variação interquartil 73-424] vs 26,6 [13,2-53,1], p = 0,0001). O BNP foi o principal preditor independente de eventos (p = 0,01). A classificação da ASA não foi preditor independente. A análise de curva ROC demonstrou que para um corte de 60 pg/ml, o BNP apresentou sensibilidade de 76,0% e especificidade de 79,0% para predizer eventos, com área sob a curva de 83,0%.
CONCLUSÃO: O BNP é um preditor independente de eventos cardíacos no PO de cirurgias ortopédicas.

Palavras-chave: Ortopedia, procedimentos cirúrgicos, cuidados pós-operatórios, peptídeo natriurético tipo B.


 

Introdução

Pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas podem apresentar eventos cardíacos, como infarto agudo do miocárdio e edema agudo de pulmão, como complicação pós-operatória1,2. A identificação de pacientes de risco para esses eventos é importante e nem sempre a avaliação clínica isoladamente é suficiente. Em pacientes selecionados, usualmente complementa-se tal avaliação com métodos não invasivos para apreciação de isquemia e análise da função cardíaca. Esses métodos, no entanto, envolvem custos, sendo necessária a identificação de quais pacientes poderiam ser dispensados dessa avaliação.

O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) é um marcador de disfunção cardíaca e isquemia miocárdica de grande valor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca e em síndromes coronarianas agudas3-5. Seu valor em detectar pacientes de risco para complicações cardíacas em pós-operatório de cirurgia ortopédica não foi determinado.

O objetivo deste trabalho foi avaliar o valor do BNP na predição de eventos cardíacos no pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas.

 

Métodos

População

Foram incluídos, de modo prospectivo, 208 pacientes submetidos à cirurgia eletiva para correção de fratura de fêmur ou artroplastia de quadril ou de joelho, no período de mar/2006-jan/2007.

Os pacientes assinaram consentimento informado e o trabalho foi aprovado pelo comitê de ética de nosso hospital, sob o número 075, em 15 de dezembro de 2004. Os dados foram coletados através de consultas pré-operatórias e análise prospectiva de prontuários. No período pré-operatório foi estabelecido o risco cirúrgico pelos critérios da American Society of Anesthesiologists (ASA). Os critérios dessa classificação são bem conhecidos e os pacientes são classificados em risco ASA I, II, III, IV, V ou VI.

Em 58 casos (27,8%), foi realizado um ecocardiograma transtorácico pré-operatório, o qual foi feito no ecocardiógrafo Nemio 30 da Toshiba, com transdutor de 2,5 MH eletrônico, determinando-se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pelo método de Teicholz.

Medida de BNP

O BNP foi dosado através de imunofluorescência, pelo método Triage (Biosite Inc, San Diego, CA, Estados Unidos da América), sistema de point of care. O sangue foi coletado no dia da cirurgia ou em até 48 h antes desta. Foram coletados 5 ml, com análise realizada em sangue total, em até 4 h da coleta. Para avaliação da variação de BNP com a cirurgia, esse também foi dosado 24 h após o procedimento cirúrgico.

Desfechos

Os pacientes foram seguidos durante a internação hospitalar (mediana de 5 dias, variação interquartil = 4-8) pelos investigadores do estudo e foram avaliados quanto à presença de complicações cardiológicas no pós-operatório. A presença de um dos seguintes foi considerado desfecho: infarto agudo do miocárdio (IAM), angina instável, edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial aguda, taquicardia ventricular sustentada ou morte de origem cardíaca.

Todos os pacientes foram submetidos à avaliação eletrocardiográfica e radiológica de tórax no período pré e pós-operatório. Pacientes com dor torácica, dispneia, alterações hemodinâmicas súbitas ou arritmias supraventriculares ou ventriculares foram submetidos adicionalmente à dosagem de marcadores de necrose miocárdica de forma seriada e à ecocardiografia no pós-operatório. Morte cardíaca foi definida como morte de causa cardíaca durante a hospitalização. IAM foi definido como elevação dos marcadores de necrose miocárdica duas vezes acima dos limites superiores de normalidade associada a sintomas sugestivos ou aparecimento de onda Q nova no eletrocardiograma (ECG). Edema agudo de pulmão foi diagnosticado através de exame clínico e radiografia de tórax e arritmias cardíacas foram diagnosticadas pelo eletrocardiograma.

Os desfechos foram considerados como primeiro evento, sem haver contagem dupla de eventos para um mesmo paciente.

Análise estatística

As variáveis categóricas são apresentadas como número absoluto e percentual e avaliadas pelo teste do qui-quadrado ou, quando apropriado, pelo teste exato de Fischer. As variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio-padrão. Os valores de BNP são apresentados como mediana e variação interquartil devido a não apresentarem distribuição normal. As variáveis contínuas foram avaliadas pelo teste t de Student, com exceção do BNP, que foi avaliado pelo teste de Mann-Whitney, devido à distribuição não normal.

As variáveis independentes analisadas foram idade, sexo, IAM prévio, história de angina, revascularização miocárdica cirúrgica ou percutânea prévia, insuficiência cardíaca prévia, ritmo de fibrilação atrial, alterações significativas no eletrocardiograma de repouso (ondas Q patológicas, bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga ventricular esquerda, alterações de segmento ST ou onda T, ritmo de fibrilação atrial e extrassistolia ventricular frequente), cardiomegalia na radiografia de tórax, FEVE ao ecocardiograma, creatinina, hemoglobina, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), acidente vascular prévio, drogas (betabloqueadores, inibidores de enzima de conversão de angiotensina), classificação de ASA, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabete melito e história familiar de DAC.

Na análise univariada, as variáveis com valor de p < 0,10 foram introduzidas no modelo multivariado de regressão logística para se estabelecer as variáveis que se relacionavam de modo independente com os desfechos pós-operatórios. As variáveis BNP e idade foram dicotomizadas no modelo multivariado, entrando como BNP > 60 pg/ml e idade > 70 anos. A fração de ejeção não foi incluída na análise multivariada por estar disponível em menos de um terço dos casos.

 

Resultados

A Tabela 1 mostra as características basais da população como um todo. Sessenta e dois pacientes (29,8%) estavam em uso de betabloqueadores, 102 (49,0%) estavam em uso de inibidores de enzima de conversão de angiotensina ou de bloqueador de receptor de angiotensina e 73 (35,0%) usavam diuréticos. O ECG de repouso foi normal em 120 pacientes (57,7%), 42 (20,0%) apresentaram ondas Q sugestivas de IAM prévio, bloqueio de ramo esquerdo apareceu em 11 (5,2%), sobrecarga ventricular esquerda em 9 (4,3%), alterações de segmento ST ou onda T apareceram em 10 (4,8%), ritmo de fibrilação atrial esteve presente em 7 (3,3%) e extrassistolia frequente em 5 (2,5%).

 

 

Não houve variação significativa entre os valores de BNP pré-operatório e pós-operatório, com respectivas medianas e variação interquartis de 27,9 (13,3-65) vs 23,5 (13,2-63,5), p = 0,34. Dezessete (8,0%) pacientes apresentaram eventos cardíacos. A mediana de BNP pré-operatório foi significativamente maior nos pacientes que apresentaram eventos cardíacos quando comparados aos sem eventos (93 [variação interquartil 73-424] vs 26,6 [13,2-53,1], p = 0,0001), como mostrado na Figura 1. A Tabela 2 mostra as características dos pacientes com e sem desfechos.

 

 

 

 

Na análise multivariada, o BNP pré-operatório foi o principal preditor de eventos (p = 0,01), seguido por idade (p = 0,042). IAM prévio (p = 0,05) apresentou valor marginal, como exposto na Tabela 3. A classificação da ASA não foi preditor independente. A análise de curva ROC (Figura 2) demonstrou que para um corte de 60 pg/ml, o BNP apresentou sensibilidade de 76,0% e especificidade de 79,0% para predizer eventos, com área sob a curva de 83,0%. A Tabela 4 mostra a sensibilidade e a especificidade para diversos cortes de BNP.

 

 

 

 

 

 

Embora não tenha sido considerado como desfecho do estudo, vale ressaltar que não ocorreram eventos de tromboembolismo pulmonar ou embolia gordurosa nessa casuística.

 

Discussão

No presente estudo, o BNP dosado em até 48 h. antes da cirurgia foi o principal preditor independente de eventos cardíacos no pós-operatório, mostrando-se superior a parâmetros clínicos tradicionais e à classificação da ASA. Um corte de 60 pg/ml apresentou boa acurácia para detecção de eventos cardiológicos, com área sob a curva de 83,0%.

A utilidade dos peptídeos natriuréticos (BNP e NTproBNP) em predizer eventos tem sido relatada, tanto em estudos que englobaram vários tipos de cirurgia não cardíaca, como em cirurgias específicas. Em todos eles, esses marcadores destacaram-se como o único ou um dos principais preditores independente de risco pós-operatório6-10. Dernellis e Panaretou avaliaram o valor do BNP pré-operatório na predição de risco em 1.590 pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgias não cardíacas6. As variáveis clínicas associadas independentemente com eventos foram FEVE e IAM prévio. Quando o BNP era acrescentado ao modelo, essas variáveis perderam significância e BNP > 189 pg/ml foi o único preditor independente no modelo final. O valor de corte nesse trabalho foi três vezes maior ao encontrado em nosso estudo. Isso pode ser explicado pelo fato de terem estudado uma população mais grave que a nossa em relação às características basais, com maior prevalência de IAM, revascularização miocárdica cirúrgica ou percutânea e insuficiência cardíaca prévios.

Em outro estudo, o BNP foi capaz de predizer mortalidade a médio prazo (seguimento mediano de 654 dias) após cirurgias não cardíacas maiores8. Um corte de BNP > 35 pg/ml apresentou sensibilidade de 70,0% e especificidade de 68,0%. A população estudada apresentava características basais semelhantes ao presente estudo, obtendo-se valor de corte mais próximo ao encontrado por nós. Da mesma forma que o BNP, o NT-proBNP foi capaz de predizer complicações cardiológicas em pacientes submetidos à cirurgia para tratamento de aneurisma de aorta abdominal7, em pacientes de alto risco submetidos a vários tipos de cirurgia não cardíacas10 e foi preditor da incidência de fibrilação atrial, após cirurgia torácica para tratamento de neoplasia pulmonar9. Nosso estudo confirma os achados anteriores em uma população específica de pacientes submetidos à cirurgia ortopédica. No entanto, levando-se em conta os dados da literatura, os peptídeos natriuréticos parecem ser bons preditores de eventos cardiológicos em qualquer tipo de cirurgia não cardíaca.

No presente trabalho, não encontramos variação significativa entre o BNP pré-operatório e pós-operatório. Esse dado contrasta com o observado por Schutt e cols.10, onde 89,0% dos pacientes apresentaram elevação do NT-proBNP no pós-operatório dosado em até três dias após a cirurgia, mesmo na ausência de IC clínica detectável. O autor especula que isso possa estar relacionado ao excesso de administração de fluidos durante a cirurgia, mas isso não pôde ser comprovado em seu estudo.

No presente estudo, o BNP foi preditor não somente de mortalidade ou insuficiência cardíaca, mas também de IAM pós-operatório e angina. Tal dado confirma o BNP como um bom marcador não apenas de disfunção miocárdica, mas também de isquemia miocárdica, como já demonstrado anteriormente11,12.

Em pacientes com dor torácica que procuram a sala de emergência, é descrito que o BNP eleva-se antes mesmo da elevação de marcadores de necrose miocárdica11. Além disso, em pacientes com DAC estável, o BNP prediz indução de isquemia em testes provocativos12.

Portanto, nossos dados sugerem que, em pacientes assintomáticos, níveis elevados de BNP poderiam indicar isquemia silenciosa e o exame poderia ser útil em detectar pacientes candidatos à avaliação de isquemia miocárdica por métodos de imagem no pré-operatório de cirurgias não cardíacas.

Neste trabalho, um fato digno de nota foi a classificação da ASA não ter podido detectar os eventos pós-operatórios. Embora essa classificação seja bastante usada, é sabido que apresenta limitações. Sua subjetividade resulta em considerável variação interobservador13-15. Em um estudo espanhol, um questionário com 10 casos hipotéticos foi distribuído para 333 médicos entre residentes, anestesiologistas e chefes de serviço. Observou-se grau considerável de imprecisão interobservador13. Por essa razão, os cardiologistas têm preferido a utilização da classificação de Goldman.

 

Limitações

O ecocardiograma foi realizado em somente 58 casos, limitando o confronto do BNP com as informações ecocardiográficas. No entanto, o objetivo principal do estudo foi testar o desempenho do BNP em comparação aos parâmetros convencionais de história e exame físico. Sendo assim, entendemos que nossos dados sugerem que o BNP poderia auxiliar na seleção dos pacientes que necessitariam de exames complementares, como o ecocardiograma ou a cintilografia miocárdica, para melhor definição do risco cardíaco pós-operatório. Além disso, em que pese o pequeno número de pacientes submetidos à ecocardiografia, não houve diferença significativa na FEVE em pacientes com e sem desfechos.

Uma outra limitação é que não utilizamos outras escalas de risco cirúrgico, como a classificação de Goldman ou a de Lee. No entanto, a classificação de ASA é a mais utilizada na prática clínica no Brasil.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

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Correspondência:
Humberto Villacorta Junior
Rua Marquês do Paraná, 303
24033-900 - Niterói, RJ - Brasil
Email: hvillacorta@cardiol.br

Artigo recebido em 09/03/10; revisado recebido em 06/05/10; aceito em 24/05/10.

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