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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.97 no.3 São Paulo Sept. 2011  Epub Aug 12, 2011

https://doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000087 

Fatores associados ao aumento no índice de incremento de pressão radial em indivíduos hipertensos

 

 

Renan Oliveira Vaz-de-MeloI; Adriana Giubilei PimentaI; Luiz Tadeu Giollo JúniorI; Débora Dada MartinelliI; Carolina Neves Cosenso SacomaniI; Juan Carlos Yugar-ToledoI; José Paulo CipulloI; Marco Antônio Mota GomesIII; Heitor Moreno JúniorII; José Fernand Vilela-MartinI

IClínica de Hipertensão - Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, São Paulo SP
IILaboratório de Farmacologia Cardiovascular – Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP
IIIUniversidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL, Maceió, AL, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A rigidez arterial é uma variável preditora de morbimortalidade e um possível marcador de lesão vascular. Sua avaliação não invasiva por tonometria radial e análise do índice de incremento (r-AI) permite identificar os pacientes expostos a um maior risco cardiovascular.
OBJETIVO: Analisar a influência do r-AI em variáveis clínico-bioquímicas e sua influência na prevalência de dano em órgão-alvo em pacientes hipertensos.
MÉTODOS: Cento e quarenta pacientes hipertensos consecutivos, em seguimento clínico ambulatorial, foram submetidos à análise transversal. Os níveis de pressão arterial (PA) e o r-AI foram obtidos por tonometria de aplanação da artéria radial (HEM-9000AI, Onrom). Os pacientes foram alocados em tercis r-AI (r-AI < 85%; 85 < r-AI < 97%; r-AI > 97%).
RESULTADOS: A amostra era predominantemente composta por mulheres (56,4%), com idade média de 61,7 ± 11,7 anos e índice de massa corporal de 29,6 ± 6,1 Kg/m2. O maior tercil apresentou uma proporção maior de mulheres (p = 0,001), maior PA sistólica (p = 0,001) e pressão de pulso (p = 0,014), e menor peso (p = 0,044), altura (p < 0,001) e frequência cardíaca (p < 0,001). A análise multivariada demonstrou que o peso (
β = -0,001, p = 0,017), frequência cardíaca (β = -0,001, p = 0,007) e pressão central (β = 0,015, p < 0,001) se correlacionam com o r-AI de maneira independente. Em análises de regressão logística, o 3º tercil r-AI foi associado a uma diminuição do diabete (DM) (OR = 0,41; 95% CI 0,17-0,97; p = 0,042).
CONCLUSÃO: Este estudo demonstrou que peso, frequência cardíaca e PA central se relacionam com o r-AI de maneira independente.

Palavras-chave: Artérias / fisiopatologia, pressão arterial, elasticidade, hipertensão, doença da artéria coronariana.


 

 

Introdução

Desde a publicação do estudo de Avaliação da Função Arterial de Conduto (Cafe)1, a importância da avaliação da função arterial e da pressão arterial central aumentou substancialmente. Apesar de a pressão arterial braquial ser uma poderosa preditora da morbi mortalidade cardiovascular2, essas medidas não refletem a pressão na circulação central. Evidências recentes mostraram que a pressão arterial central era mais relevante para os desfechos cardiovasculares do que as pressões na artéria braquial1,3,4.

É um fato bem reconhecido que os parâmetros de rigidez arterial predizem desfechos clínicos, como a doença arterial coronariana5,6, o acidente vascular cerebral6, a excreção urinária de albumina7,8, a progressão da doença renal crônica9, a sobrevivência no estágio final da doença renal10 e o risco cardiovascular geral11. A medida padrão atual para avaliar essa condição envolve a avaliação de diversas medidas por tonometria de aplanação não invasiva, incluindo o índice de incremento de pressão radial (r-AI)12 . O r-AI, que é definido como um aumento na pressão do primeiro ciclo sistólico para a pressão de pico da forma de onda da pressão aórtica, definida como uma percentagem da pressão de pico, foi correlacionado com a hipertrofia ventricular esquerda (HVE)13, doença arterial coronariana5, excreção urinária de albumina14, eventos cardiovasculares15,16 e mortalidade por todas as causas16, representando um método mais fácil e mais rápido de acesso à pressão central17,18.

Apesar do fato de que algumas variáveis como idade19,20, altura11,18,20, frequência cardíaca11,19,21-24, sexo11,18,19,21, Pressão Arterial Sistólica (PAS)20 e Pressão Arterial Diastólica (PAD)11,19,20 terem sido correlacionadas com o índice de incremento, essa relação precisa ser mais bem fundamentada. Dessa forma, este estudo teve como objetivo analisar a influência do r-AI na prevalência de dano em órgão-alvo e correlacionar essa medida da rigidez arterial com variáveis clínicas e bioquímicas em pacientes hipertensos no Brasil.

 

Métodos

Indivíduos

Um total de 140 pacientes hipertensos consecutivos, com idade > 18 anos, em seguimento clínico ambulatorial durante o período de agosto/2009 a janeiro/2010, foi submetido a análise transversal. O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição e todos os participantes deram seu consentimento livre e esclarecido. Os indivíduos foram alocados em três grupos, de acordo com os tercis r-AI: Grupo 1 (r-AI < 85%) – 44 pacientes; Grupo 2 (85< r-AI < 97%) – 47 pacientes; Grupo 3 (r-AI > 97%) – 49 pacientes. Os critérios de exclusão foram: histórico de fibrilação atrial ou batimentos prematuros supraventriculares ou ventriculares frequentes para os quais as formas de onda radiais precisas não puderam ser obtidas pelo sistema, idade > 70 anos e hipertensão secundária.

Análise bioquímica, dados demográficos e dano em órgão-alvo

O sangue periférico foi coletado em jejum para análise bioquímica da creatinina sérica, colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeos e glicose. O colesterol LDL foi calculado pela fórmula de Friedewald. A Excreção Urinária de Albumina (EUA) foi determinada com uma amostra de urina de 24 h, considerando a normoalbuminúria de EUA < 20 µg/min, microalbuminúria de EUA entre 20 e 200 µg/min e macroalbuminúria de EUA > 200 µg/min.

Para a avaliação de comorbidades, dados relativos à presença de diabete melito, medicações em uso, Índice de Massa Corporal [IMC = peso (kg)/altura (cm)2], sexo e outros fatores de risco ou informações necessárias foram obtidos do prontuário médico. O Diabete Melito (DM) foi reconhecido em pacientes que haviam sido submetidos anteriormente a tratamento da hipoglicemia ou apresentavam níveis de glicose em jejum > 126 mg/dL em pelo menos duas ocasiões.

A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) foi calculada utilizando a fórmula MDRD abreviada (Modificação da Dieta na Doença Renal). A disfunção renal foi definida como eGFR < 60 mL/min. A HVE foi determinada por ecocardiografia, o índice de massa do ventrículo esquerdo normal (IMVE) para os homens era de < 103 g/m2 e, para as mulheres, de < 89 g/m2, conforme sugerido pela Sociedade Americana de Ecocardiografia25.

Onda de pulso e análise da pressão arterial

As formas de onda de pulso arterial da artéria radial esquerda foram medidas de forma não invasiva por um sistema de tonometria computadorizada (HEM-9000AI; Omron Healthcare Co., Ltd., Kyoto, Japão) após 10 min. de repouso na posição sentada12. As análises de onda de pulso foram realizadas pelo menos três vezes e a média de medidas foi analisada. As formas de onda da artéria radial desse dispositivo, o primeiro pico sistólico (P1) e o pico sistólico tardio (segundo) (P2) foram identificados automaticamente utilizando a quarta onda de derivadas, como segundo e terceiro pontos zero cruzamento, respectivamente. O índice de incremento (AI) foi definido como a razão entre a altura de P2 e altura de P1. A pressão arterial braquial (PA) e a frequência cardíaca foram medidas simultaneamente no braço direito com o equipamento oscilométrico incorporado a HEM-9000 AI. A PA sistólica tardia na artéria radial (rSBP2), como um índice de PA central26, foi calculada pela seguinte equação: rSBP2 = r-AI × (PAS−PAD) + PAD, na qual a PAS e a PAD correspondem a PA sistólica braquial e diastólica, respectivamente. Todas as medidas foram realizadas depois de um jejum de, pelo menos, 8 horas.

Análise estatística

O tamanho da amostra calculada, admitindo um desvio α de 1% para rejeitar a hipótese de nulidade, foi de 122 pacientes. Os estudos anteriores, que exploraram questões semelhantes7,21, analisaram uma amostra de tamanho semelhante ao deste estudo. A análise descritiva foi realizada para as variáveis qualitativas e os resultados quantitativos são apresentados como média ± desvios-padrão. Para comparar as características dos pacientes, foram utilizados ANOVA para variáveis quantitativas e χ2 para variáveis qualitativas. Foram realizadas análises univariada e multivariada para avaliar os determinantes do r-AI, com o uso de diversas variáveis clínicas. Em sequência, as variáveis que eram estatisticamente significativas (p < 0,05) na análise univariada foram avaliadas em análises multivariadas. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software estatístico Minitab 16.0. Para todos os testes, um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

 

Resultados

A tabela 1 mostra as características clínicas e bioquímicas dos pacientes de acordo com os tercis r-AI. Houve um aumento na proporção de mulheres no tercil mais alto, com níveis crescentes de PAS e pressão de pulso. Em contraste, houve uma redução progressiva no peso, altura e frequência cardíaca com o aumento do r-AI, sem diferenças significativas para os parâmetros bioquímicos e ecocardiográficos. Não houve diferenças no histórico de diabete, disfunção renal, HVE ou alterações na excreção urinária de albumina entre os tercis (tab. 2), à exceção de uma maior prevalência de HVE no 3º tercil de r-AI com relação ao 2º tercil (p = 0,026).

 

 

Utilizando análises de regressão logística (tab. 3), o terceiro tercil de r-AI foi associado com o menor risco de diabete melito (OR = 0,41; 95% CI 0,17-0,97; p = 0,042). Não houve significância estatística (p > 0,05) para HVE e disfunção renal na regressão logística.

 

 

Foram realizadas análises univariada (tab. 4) e multivariada (tab. 5) para avaliar os fatores determinantes do r-AI. A análise univariada mostrou que peso, altura, sexo, PAS, PAD, frequência cardíaca, pressão de pulso, rSBP2 e glicose se correlacionavam significativamente com o r-AI. No entanto, a análise multivariada demonstrou que apenas peso, frequência cardíaca e rSBP2 permaneceram correlacionados com o r-AI de maneira independente. As fig. 1 e 2 mostram a relação entre r-AI com as variáveis que mostraram significância na análise univariada.

 

 

 

 

Discussão

Neste estudo, foram analisados fatores relacionados ao r-AI em uma amostra de pacientes hipertensos. A avaliação de complacência arterial por meio de tonometria de artéria radial é um método simples e fácil de acesso à rigidez arterial17,18. O AI se correlaciona sobremaneira com a estimativa previamente validada de rigidez arterial, velocidade da onda de pulso (VOP)12,18. Seu uso para avaliar o risco cardiovascular e a eficácia medicamentosa, conforme recentemente reportado pelo estudo de Cafe, proporciona dados adicionais acerca da estratificação do risco cardiovascular, permitindo aos clínicos conceber terapias anti-hipertensivas especificamente direcionadas a um paciente individual1,2,17.

Relatórios recentes mostram que o AI está intimamente relacionado com o risco cardiovascular11,16. London e cols.16 constataram que a relação de risco para cada aumento de 10% em AI era de 1,51 (CI de 95% 1,23-1,86) para mortalidade por todas as causas e de 1,48 (CI de 95% 1,16-1,90) para a mortalidade cardiovascular em uma amostra de pacientes em estágio final de disfunção renal. Nürnberger e cols.11, por sua vez, constataram que o AI aumentou significativamente com escores de risco crescentes para a doença cardiovascular.

Alguns estudos vêm mostrando valores que poderiam ser considerados normais para AI utilizando limites da normalidade baseados no intervalo de confiança de 95%. Wojciechowska e cols.26, em uma amostra europeia, propuseram o valor para AI periférico de 90% para homens e 100% para mulheres. Shiburi e cols.27, em um estudo que incluiu sul-africanos de ancestralidade negra, propuseram, como limites para diagnosticar uma rigidez arterial aumentada, o valor, na faixa etária de 30 anos, de 100% para AI periférico, com ajuste em 10% por cada década que diferir dos 30 anos. Li e cols.28, em uma amostra de 924 pacientes chineses sem doença cardiovascular, demonstraram os valores aproximados para um AI periférico normal de 105% em um paciente de 40 anos. Por fim, Chung e cols.29 demonstraram, em uma amostra coreana, que o AI periférico de 100% pode corresponder aos valores de referência preliminares. Apesar desses dados, a estimativa dos valores de referência para AI periférico nesta amostra brasileira não foi possível por se tratar de uma amostra de hipertensos com múltiplas comorbidades, o que impediria a validação desses dados.

De acordo com estudos anteriores, o r-AI apresentou relação significativa com altura, peso11,18, sexo11,18,19,21,28-30, frequência cardíaca11,19,21-23, PAS23,30 e PAD11,19, pressão de pulso e níveis de glicose em análises univariadas. Neste estudo, essa associação permaneceu significativa apenas para peso, altura e frequência cardíaca nas análises multivariadas. A composição corporal afeta o tempo de reflexão de onda arterial, explicando a correlação do r-AI com o peso e altura31. Gatzka e cols.32 estudaram pares de homens e mulheres de idosos combinados por idade, IMC, e níveis de PA, e constataram que as mulheres tinham artérias elásticas mais rígidas, sugerindo um efeito do status hormonal feminino nessa relação31.

Outros fatores anteriormente relacionados aos níveis de AI, tais como idade19,29,30, IMC30, depuração de creatinina30, hiperlipidemia29,30 e IMVE21 não estavam associados com os níveis de r-AI nessa amostra. O envelhecimento está associado com alterações histológicas nas paredes das artérias sistêmicas, especialmente nas camadas íntima e média. Essas mudanças estruturais nas artérias elásticas causam um aumento na rigidez e resistência31, explicando a relação entre o AI e a idade.

Não houve associação entre tercis de r-AI e a prevalência de danos em órgãos-alvo analisados (disfunção renal, HVE e micro/macroalbuminúria). Apesar disso, há relatos de que o AI se associava à doença arterial coronariana5, excreção urinária de albumina14 e ao HVE13, sugerindo uma relação entre o AI e o dano em órgão-alvo. Com relação ao HVE, encontramos uma alta prevalência nessa amostra, possivelmente devido ao corte adotado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia para o seu diagnóstico25. A atenuação do amortecimento das artérias elásticas amplifica a pulsatilidade da pressão e aumenta a transmissão de energia pulsátil para a microcirculação periférica33. Isso ocorre particularmente em órgãos com alto fluxo sanguíneo, tais como o cérebro e o rim, nos quais a pulsatilidade da pressão penetra ainda mais a microcirculação, causando danos a esses órgãos33,34.

Com relação ao status do metabolismo da glicose, constatamos uma relação inversa entre os níveis de glicose e o r-AI na análise univariada. No entanto, essa relação não foi constituída nas análises multivariadas. Além disso, na regressão logística, o 3º tercil do r-AI estava associado com uma menor prevalência de DM (OR = 0,41, CI de 95% 0,17-0,97, p = 0,042). Os estudos da associação entre o diabete melito tipo 2 e o AI são inconclusivos. Da mesma forma que os nossos resultados, Tomita e cols.35 constataram, em uma amostra de pacientes com diabete tipo 2, uma associação negativa do r-AI com a glicemia e a HbA1c. Lacy e cols.36, em análises de regressão múltiplas, revelaram que o DM é um significativo determinante da VOP, mas não do AI. Ghiadoni e cols.37 também constataram diferença entre pacientes normotensos com e sem síndrome metabólica. Essa mesma tendência foi observada por Wilhelm e cols.38, comparando o DM tipo 2 e os controles. Por sua vez, Wilkinson e cols.39 mostraram que o AI era significativamente elevado em pacientes diabéticos comparados aos controles combinados por sexo, idade, peso e altura. Mesmo não havendo diferença de AI entre os pacientes com metabolismo de glicose prejudicado e os controles normoglicêmicos, Schram e cols.40 evidenciaram um AI aórtico mais alto em pacientes com DM comparados aos controles normoglicêmicos. No entanto, nosso estudo não pode fornecer evidências desses mecanismos. A relação entre r-AI e a menor prevalência de DM podem simplesmente ter coexistido.

Este estudo possui algumas limitações importantes. Em primeiro lugar, o seu delineamento transversal e o número relativamente pequeno de pacientes não permitem a investigação da relação entre o AI e os resultados primários (acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio). Em segundo lugar, o AI pode ter sido influenciado pela frequência cardíaca. Portanto, embora não tenhamos regulado o AI com a frequência cardíaca, medimos o AI após 10 minutos de descanso. Em terceiro lugar, devido ao fato de que nosso serviço é um ambulatório especializado, não podíamos avaliar pacientes recém-diagnosticados com hipertensão e sem tratamento anti-hipertensivo para este estudo.

Dessa forma, em nosso país, este é um dos primeiros estudos a avaliar a importância da PA central e marcadores de rigidez arterial (r-AI) em brasileiros hipertensos. Nesta amostra, o peso, frequência cardíaca e PA central se relacionaram independentemente com o r-AI.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela CAPES, CNPq, FAPESP e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/Hospital de Base - FUNFARME.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas depós-graduação.

 

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Correspondência:
Renan Oliveira Vaz-de-Melo
Rua Professor Enjolrras Vampré, 201 Apt. 44 Bl. 3 - Vila Santa Cândida
15091-290 - São José do Rio Preto, SP, Brasil
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Artigo recebido em 13/09/10, revisado recebido em 27/01/11, aceito em 15/03/11.

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