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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.101 no.6 São Paulo Dec. 2013  Epub Oct 08, 2013

https://doi.org/10.5935/abc.20130203 

Impacto da mortalidade da doença da aorta torácica no estado de São Paulo no período de 1998 a 2007

 

 

Ricardo Ribeiro DiasI; Omar Asdrubal Vilca MejiaI; Fábio FernandesII; Félix José Alvarez RamiresII; Charles MadyII; Noedir Antonio Groppo StolfI; Fabio Biscegli JateneI

IDivisão de Cirurgia Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIDivisão de Cardiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: Ainda não foram analisadas as características epidemiológicas das doenças da aorta torácica (DAT) no estado de São Paulo e no Brasil, assim como o seu impacto na sobrevida desses pacientes.
OBJETIVOS: Avaliar o impacto da mortalidade das DAT e caracterizá-la epidemiologicamente.
MÉTODOS: Análise retrospectiva dos dados do Sistema Único de Saúde para os códigos de DAT do registro de internações, de procedimentos e dos óbitos, a partir do Código Internacional de Doenças (CID-10), registrados na Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo durante o período de janeiro de 1998 a dezembro de 2007.
RESULTADOS: Foram 9.465 óbitos por DAT, 5.500 homens (58,1%) e 3.965 mulheres (41,9%); 6.721 dissecções (71%) e 2.744 aneurismas, 86,3% diagnosticados no IML. Foram 6.109 internações, 67,9% do sexo masculino, sendo que 21,2% evoluíram a óbito (69% homens), com proporções semelhantes de dissecção e aneurisma entre os sexos, respectivamente 54% e 46%, porém com mortalidade distinta. Os homens com DAT morrem mais que as mulheres (OR = 1,5). A distribuição etária para óbitos e internações foi semelhante, com predomínio na sexta década. Foram 3.572 operações (58% das internações) com mortalidade de 20,3% (os pacientes mantidos em tratamento medicamentoso apresentaram mortalidade de 22,6%; p = 0,047). O número de internações, de cirurgias, de óbitos dos pacientes internados e geral de óbitos por DAT foi progressivamente superior ao aumento populacional no decorrer do tempo.
CONCLUSÕES: Atuações específicas na identificação precoce desses pacientes, assim como a viabilização do seu atendimento, devem ser implementadas para reduzir a aparente progressiva mortalidade por DAT imposta à nossa população.

Palavras-chave: Aorta Torácica / patologia; Doenças da Aorta; Perfil de Saúde.


 

 

Introdução

A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade da era moderna, na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Essa mudança de comportamento nos países em desenvolvimento se deve, principalmente, às alterações do estilo de vida impostas pela industrialização e urbanização, associadas ao aumento da expectativa de vida, a hábitos alimentares inadequados, ao tabagismo e à concomitante redução das doenças infecciosas e nutricionais1.

Apesar do documentado declínio da mortalidade por doenças cardiovasculares no mundo desenvolvido (infarto do miocárdio e cerebral), nos países em desenvolvimento essa curva ainda é ascendente, acentuada e pelo menos 2,8 vezes maior que nos países desenvolvidos. A expectativa é que essa diferença se acentue ainda mais nos próximos anos, segundo Reddy e Yusuf1. Porém, Lotufo e cols.2, analisando a tendência de mortalidade por doença cardíaca em São Paulo no período de 1996 a 2010, mostraram o mesmo tipo de comportamento que nos países desenvolvidos e de forma mais acentuada nas classes sociais de maior poder aquisitivo.

As doenças da aorta torácica (DAT) representam uma parcela significativa desses óbitos, nos quais predominam as dissecções e os aneurismas. Acredita-se que, em conjunto com os aneurismas da aorta abdominal, sejam a 13ª causa mais frequente de óbito nos países do Ocidente, responsáveis por 15.000-30.000 óbitos por ano nos Estados Unidos3. Outros afirmam que esses números podem estar entre 43.000-47.000 óbitos por ano4.

Muito já foi escrito sobre a complexa etiopatogenia das DAT, sua história natural, o momento ideal das intervenções, as diversas técnicas de correção cirúrgica, seus resultados, e muito está sendo escrito sobre a abordagem endovascular das doenças da aorta e seus ramos5-9. Pouco se sabe, porém, sobre as características epidemiológicas das DAT em São Paulo e no Brasil, assim como sobre seu impacto na sobrevida desses pacientes e o custo socioeconômico para o sistema de saúde nacional. Portanto, o objetivo deste trabalho é avaliar o impacto da mortalidade das DAT no estado de São Paulo, caracterizá-la epidemiologicamente e analisar o resultado do tratamento recebido por essa população de pacientes.

 

Método

A análise retrospectiva dos dados do Registro de Internações e Procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) para os códigos de DAT, a partir do Código Internacional de Doenças (CID-10; Tabela 1) e dos óbitos por DAT, coletados do Registro de Mortalidade Geral do Serviço de Verificação de Óbitos do Estado de São Paulo (IML), registrados na Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, permitiram a elaboração do banco de dados do estudo envolvendo todos os pacientes registrados durante o período de janeiro de 1998 a dezembro de 2007.

 

 

Foram excluídos do estudo aqueles pacientes portadores de doença da aorta com CID I71.3, I71.4, I71.8, I71.9, que se relacionam, respectivamente, aos aneurismas de aorta abdominal roto, aos aneurismas de aorta abdominal sem menção de ruptura, aos aneurismas da aorta de localização não especificada rotos e aos aneurismas da aorta de localização não especificada sem menção de ruptura.

O Sistema Único de Saúde assiste a aproximadamente 75,4% da população brasileira e, para os procedimentos de alta complexidade, como é o caso das cirurgias cardiovasculares, assiste à quase totalidade da população10. Com base nessas informações é possível inferir que as análises dos dados do estudo representam aproximadamente 75% das internações hospitalares por DAT, a quase totalidade dos procedimentos cirúrgicos e a 100% dos óbitos.

Os números referentes à população total do estado de São Paulo, com a discriminação anual e por sexo foram fornecidos pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, a partir das informações do censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A interpretação dos dados foi feita a partir da análise descritiva dos dados para a população do estado de São Paulo. Para as comparações entre grupos populacionais foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon, e o coeficiente de correlação de Spearman para análise da correlação evento/óbito/ano, através do programa SPSS 13.

Este trabalho foi aprovado pela Comissão Científica e de Ética da instituição, e a solicitação do Termo de Consentimento dos Pacientes não cabe pelo modelo do estudo.

 

Resultados

Os aneurismas e as dissecções da aorta (CID I71) ocuparam a 30ª posição como causa mais frequente de óbito na população do estado de São Paulo, segundo ranking do Seade (Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados), no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2006 (Tabela 2), totalizando 18.042 óbitos por doenças da aorta. Durante esse período, ocorreram 8.448 óbitos por DAT nos CIDs referidos no trabalho, 4.922 óbitos em homens (58,3%), sendo 3.539 secundários à dissecção da aorta (71,9%) e 1.383 secundários à ruptura do aneurisma da aorta torácica (28,1%). As 3.526 mulheres que morreram por DAT (41,7%) apresentaram distribuição semelhante à dos homens, com 71,6% dos óbitos secundários à dissecção da aorta e 28,4% secundários ao aneurisma da aorta torácica.

 

 

No período estendido do trabalho, de janeiro de 1998 a dezembro de 2007, as DAT foram responsáveis por 9.465 óbitos (0,39% do total dos 2.396.588 óbitos ocorridos no estado de São Paulo no mesmo período). Morreram 5.500 homens (58,1%) e 3.965 mulheres (41,9%). Nestes, o diagnóstico do óbito atribuído à DAT foi feito no IML em 8.167 pacientes (86,3%), 4.601 em homens (56,3%) e 3.566 em mulheres (43,7%).

Foram 6.721 pacientes (71%) que faleceram com o diagnóstico de dissecção da aorta torácica (CID I71.0) e 2.744 (29%) por aneurisma da aorta torácica (CID I71.1, I71.2, I71.5, I71.6).

No mesmo período, as DAT foram responsáveis por 6.109 internações do SUS (0,025% do total das 24.009.860 internações ocorridas em São Paulo no mesmo período), com 4.147 pacientes do sexo masculino (67,9%) e 1.962 do sexo feminino (32,1%). Durante o período da internação, 1.298 pacientes evoluíram a óbito (21,2%), sendo 899 homens (69,3%) e 399 mulheres (30,7%).

A proporção entre homens e mulheres internados acometidos por dissecção e aneurisma da aorta torácica foi semelhante, respectivamente 54% (2.238 pacientes) e 46% (1.909 pacientes) na população masculina contra 53,5% (1.049 pacientes) e 46,5% (913 pacientes) na população feminina. Porém, a proporção da mortalidade entre os sexos em relação ao diagnóstico foi distinta, tendo sido nas dissecções e nos aneurismas, respectivamente, de 24,7% (554 pacientes) e 18,1% (345 pacientes) nos homens contra 20,8% (218 pacientes) e 19,9% (181 pacientes) nas mulheres.

A Tabela 3 mostra o progressivo aumento da mortalidade por DAT no estado de São Paulo, o elevado número de pacientes cujo diagnóstico de morte por DAT foi feito em sala de autópsia e que o aumento da mortalidade pela doença (36,7%) foi superior ao aumento da população (18%) no mesmo período de tempo.

A distribuição da DAT na população do estado de São Paulo - determinada pelo número de internações do SUS e o número de óbitos desses pacientes - foi distinta entre homens e mulheres. As internações hospitalares foram mais frequentes nos homens, assim como foram responsáveis por mais mortes, respectivamente, nas proporções de 1,65/1 e 1,44/1.

Observou-se, ainda, progressivo aumento no número das internações e dos óbitos por DAT no decorrer dos anos (Tabelas 3 e 4).

Analisando-se se a tendência de aumento no número de internações por DAT, no número dos óbitos dos pacientes internados e no número total de óbitos, que foi acima do aumento populacional anual, observamos correlação positiva e significativa nas três situações, respectivamente, de r = 0,976 - p < 0,001; r = 0,891 - p < 0,001; r = 0,915 - p < 0,001.

A Figura 1 ilustra o progressivo aumento dos óbitos no decorrer dos anos, maior que o aumento populacional (r = 0,796; p = 0,006), o seu aumento diferencial entre homens e mulheres, e a significativa maior mortalidade dos homens no decorrer dos anos.

A razão de chances (OR) de um homem com DAT morrer é 1,5 vez maior que a de uma mulher morrer pela mesma causa (OR = 1,498 [IC 0,95:1,13-1,19; p < 0,0001]).

As 6.109 internações por DAT geraram 3.572 operações (58,5% dos pacientes) para a correção da doença de base. Os pacientes mantidos exclusivamente em tratamento clínico apresentaram mortalidade hospitalar média de 22,5%. Naqueles em que se associou ao tratamento medicamentoso o tratamento cirúrgico, houve decréscimo na mortalidade para 20,3%. Essa diferença foi significativa. A Figura 2 ilustra a diferença de resultado ano a ano com os dois tipos de tratamento.

Os pacientes internados por DAT apresentaram faixa etária predominante entre 60-70 anos, com distribuição conforme a Figura 3A, assim como maior número de óbitos (Figura 3B).

O número de cirurgias para a correção das DAT variou entre 0,7-1,5 paciente/100.000 habitantes/ano. A mortalidade desses procedimentos teve pouco impacto quando comparada com a mortalidade geral por DAT (7,7%).

O número de internações por DAT quando comparado ao número de internações hospitalares por todas as causas no estado de São Paulo é pouco expressivo, porém quando se compara a mortalidade desses pacientes em relação ao total das internações do SUS observa-se a malignidade da doença e o progressivo aumento da sua prevalência (Tabela 3).

Durante parte do período do estudo, de janeiro de 2004 a dezembro de 2007, foi possível a identificação das internações por DAT do SUS em todo o território nacional, e São Paulo foi responsável, respectivamente, por 38,5%, 38,8%, 39,2% e 48,4% dessas internações (Tabela 5). Independentemente das diferenças regionais dos sistemas de saúde e da maior concentração desses pacientes no estado de São Paulo, o resultado do tratamento clínico ou cirúrgico não acusou diferença em relação à mortalidade hospitalar (p = 1,0).

 

 

Discussão

A prevalência da DAT na população do estado de São Paulo não pode ser corretamente aferida pelo modelo de registro de dados em vigência da Secretaria de Saúde.

O banco de dados do Datasus, órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, permite a identificação de todos os óbitos por DAT, de pacientes internados ou não, assim como informa todas as internações com seus respectivos CIDs. Não permite, porém, a identificação de internações repetidas pelo mesmo paciente (toda reinternação é contabilizada como outro paciente). Além disso, nenhum paciente com diagnóstico de DAT em seguimento ambulatorial é passível de ser identificado e individualizado pelo sistema de registros. Se somarmos a isso a grande quantidade de pacientes portadores de DAT, sem diagnóstico e sem acesso à assistência médica preventiva, cientes que somos das limitações assistenciais do nosso sistema de saúde, podemos imaginar grande número de pacientes portadores de DAT não identificados sob risco de dissecção e/ou ruptura no nosso meio.

Por essas razões, afirmações mais precisas sobre a incidência e a prevalência das DAT são difíceis de ser feitas com precisão. Diferentemente do que acontece na Suécia, por exemplo, onde todos os pacientes têm acesso à saúde, são catalogados de forma uniforme e facilmente rastreados. Relata-se que lá a doença está mais prevalente que outrora, acometendo de forma diferenciada homens e mulheres, respectivamente, 16,3 e 9,1 por 100.000 habitantes por ano. Informa-se ainda que o número de operações é crescente e maior nos homens, com 5,6 operações por 100.000 habitantes por ano contra três nas mulheres. Porém, ressalta-se que nelas, apesar do menor número, este representa um aumento 15 vezes maior que a última aferição contra um aumento de sete vezes para os homens. O número de óbitos pela doença é decrescente, porém 22% dos diagnósticos de morte são feitos em exames de autópsia11, enquanto no estado de São Paulo são 86,3%.

Quando se analisa a doença em sua fase mais avançada, ou seja, quando se investigam os pacientes que necessitaram de internação, aqueles submetidos ou não a procedimentos cirúrgicos e aqueles que faleceram pela doença em estudo, as observações epidemiológicas são precisas e capazes de caracterizar a agressividade da doença.

A mortalidade no estado de São Paulo por doença da aorta é próxima da menor estimativa dos Estados Unidos, com quase 14.000 óbitos por ano para uma população de 308.745.538 americanos12. Em São Paulo foram 18.042 óbitos em nove anos para uma população que variou em torno de 40.000.000 no período. Talvez a grande diferença esteja no número dos pacientes com acesso ao tratamento médico e no resultado dos tratamentos aplicados.

Os números mostram a letalidade da DAT. Não pelo fato de ser a 30ª causa mais frequente de óbito por doença no estado, mas principalmente por ser responsável por 0,39% do total dos óbitos e somente representar 0,025% do total das internações (o número de óbitos é 1.600% maior que o número de internações). Do total de 14.276 pacientes identificados como portadores de DAT, 10.763 morreram no período do estudo (75,4%).

A DAT foi responsável por mortalidade semelhante a dois terços dos óbitos do câncer mais comum em mulheres e quase 4/5 do câncer mais comum em homens, além de ter sido responsável por duas vezes mais óbitos que a doença de Alzheimer.

Assusta ainda observar que o aumento no número de óbitos foi várias vezes superior ao progressivo aumento populacional. E, sabendo-se que o aparecimento da DAT está principalmente relacionado ao envelhecimento populacional, é possível imaginar o potencial alarmante número de cidadãos que ainda desenvolverá a doença no nosso meio. Deve-se ressaltar, porém, que LeMaire e Russell13, em estudo de revisão, mostraram distribuição de DAT para faixa etária semelhante à do nosso estudo, mesmo revisando trabalhos realizados principalmente em países desenvolvidos, com expectativa de vida maior que a nossa.

É importante ressaltar que, à semelhança de outras doenças cardiovasculares, o homem foi preferencialmente acometido (58% contra 42%), porém a distribuição de dissecção da aorta e de aneurisma foi semelhante entre os dois sexos, respectivamente, de 72% e 28%. No entanto, a mortalidade por doença diferiu; enquanto os homens morreram mais por dissecção da aorta (25% contra 21%), as mulheres morreram mais por aneurisma (20% contra 18%).

Grubb e Kron, por sua vez, apesar de relatarem ocorrência de dissecção da aorta nas mulheres em proporções semelhantes às nossas (32%), demonstram que elas apresentaram mortalidade significativamente maior que na população masculina (30% contra 21%)14.

Além do número de óbitos várias vezes superior ao progressivo aumento populacional, o número de internações foi 15,7 vezes superior ao aumento populacional no período, o que, apesar de ainda tímido, pode representar maior eficiência no diagnóstico e possibilidade de tratamento desses pacientes.

Esses números animam, em um primeiro momento, pois parecem acenar para uma progressiva melhora da assistência médica a esse subgrupo de pacientes, mas logo preocupam, principalmente quando observamos os resultados obtidos com os pacientes mantidos em tratamento clínico ou encaminhados para a intervenção cirúrgica.

A mortalidade com as duas opções terapêuticas é muito elevada. Claro que se deve frisar que não dispomos de informações sobre as condições pré-operatórias desses pacientes, nem especificamente sobre o território da aorta acometido (importante, principalmente, para os casos das dissecções agudas da aorta) nem se os pacientes mantidos em tratamento clínico assim estão por contraindicação cirúrgica, pelo estádio da doença ou recusa do procedimento, mas mesmo assim é excessiva a mortalidade geral maior que 20% para ambas as opções.

Chama a atenção, ainda, o baixo número de pacientes internados que foram encaminhados para cirurgia. Imaginando-se que as internações para tratamento das doenças da aorta visem algum tipo de intervenção, por que somente 58,5% desses pacientes foram operados? Será que esses números refletem desconhecimento pelo profissional médico do momento ideal da indicação de operação? Será que refletem um número de hospitais impróprios ou sem estrutura adequada para a realização desse tipo de procedimento? Será que refletem um elevado número de recusa do procedimento por parte do paciente, pela relação médico-paciente inadequada ou desconfiança da realização desse tipo de procedimento no hospital de origem? Será que refletem a falta de profissionais competentes para a realização desse tipo de procedimento?

Imaginamos que os problemas sejam múltiplos, principalmente pelo acesso tardio do enfermo ao local adequado de tratamento, por ineficiência do sistema de saúde como um todo.

Preocupa a semelhança dos resultados obtidos no estado de São Paulo quando comparados ao restante do Brasil, principalmente por se tratar do estado com mais recursos da União, que deveria ter concentrado, com o tempo, maior experiência no lidar com esse tipo de paciente, e mesmo assim foi incapaz de apresentar menor mortalidade.

Uma vez que a DAT cursa de forma assintomática na maioria dos pacientes e que o diagnóstico é feito na maioria das vezes em sala de autópsia, medidas objetivas em nível de saúde pública devem ser implantadas na busca ativa do diagnóstico dessa doença, que é responsável por número tão elevado de mortes por ano.

Em conclusão, podemos afirmar que, apesar das inúmeras limitações do estudo frente às restrições das informações diagnósticas que o CID nos impõe e à forma como os pacientes são registrados no SUS, grandes atuações em termos de saúde pública devem ser implantadas para podermos identificar melhor os pacientes portadores de DAT, para melhor estruturarmos os centros de assistência hospitalar para o atendimento dos pacientes portadores de DAT, formar melhor e de forma mais específica todos os profissionais envolvidos no manuseio dos pacientes com DAT, nas mais diversas funções da abordagem multiprofissional desse enfermo com o objetivo de reduzir a mortalidade e oferecer melhor qualidade de vida à nossa população.

 

Agradecimentos

A Vera Lúcia Rodrigues Lopes Osiano, assistente técnica da área de informação da Secretária de Saúde do Estado de São Paulo, pela disponibilização de informações específicas do Banco de Dados do Datasus do estado de São Paulo.

 

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Dias RR, Fernandes F, Ramires FJA, Mady C, Stolf NAG; Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Dias RR, Mejia OAV; Análise e interpretação dos dados: Dias RR, Mejia OAV, Fernandes F, Ramires FJA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Dias RR, Fernandes F, Ramires FJA, Mady C, Stolf NAG, Jatene FB.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

 

Referências

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Correspondência:
Ricardo Ribeiro Dias
Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2.º andar, sala 13
CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil
E-mail: ricardo.dias@incor.usp.br

Artigo recebido em 28/2/13; revisado em 10/5/13; aceito em 11/6/13.

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