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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.101 no.6 São Paulo Dec. 2013  Epub Oct 22, 2013

http://dx.doi.org/10.5935/abc.20130205 

A estimulação cardíaca convencional é prejudicial em pacientes com função ventricular normal?

 

 

Luiz Antonio Batista de Sá; Salvador Rassi; Márcia Andery Ludovico Batista

Hospital das Clínicas - UFG, Goiânia, GO - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A estimulação de ventrículo direito pode ser deletéria em pacientes com disfunção ventricular, porém, em pacientes com função normal, o impacto desta estimulação desencadeando disfunção ventricular clinicamente relevante não é completamente estabelecido.
OBJETIVOS: Avaliar a evolução clínica, ecocardiográfica e laboratorial de pacientes, com função ventricular esquerdapreviamente normal, submetidos a implante de marca-passo.
MÉTODO: Estudo observacional transversal em que foram acompanhados de forma prospectiva 20 pacientes submetidos a implante de marca-passo com os seguintes critérios de inclusão: função ventricular esquerda normal definida pelo ecocardiograma e estimulação ventricular superior a 90%. Foram avaliados: classe funcional (CF) (New York Heart Association), teste de caminhada de 6 minutos (TC6), dosagem do hormônio natriurético tipo B (BNP), avaliação ecocardiográfica (convencional e parâmetros de dessincronismo) e questionário de qualidade de vida (QV) (SF-36). A avaliação foi feita com dez dias (t1), quatro meses (t2), oito meses (t3), 12 meses (t4) e 24 meses (t5).
RESULTADOS: Os parâmetros ecocardiográficos convencionais e de dessincronismo não apresentaram variação estatística significante ao longo do tempo. O TC6, a CF e a dosagem de BNP apresentaram piora ao final dos dois anos. A QV teve melhora inicial e piora ao final dos dois anos.
CONCLUSÃO: O implante de marca-passo convencional foi associado à piora da classe funcional, piora do teste de caminhada, aumento da dosagem de BNP, aumento da duração do QRS e piora em alguns domínios da QV ao final de dois anos. Não houve alterações nas medidas ecocardiográficas (convencionais e medidas de assincronia).

Palavras-chave: Marca-passo; Insuficiência Cardíaca; Doença de Chagas; Estimulação Septal; Assincronia.


 

 

Introdução

A estimulação cardíaca artificial constitui uma opção de tratamento para as bradiarritmias1, taquiarritmias2,3 e insuficiência cardíaca4. Entretanto, a estimulação cardíaca convencional em ventrículo direito (VD), tradicional por décadas, tem sido questionada por seus possíveis efeitos deletérios, especialmente em pacientes com disfunção ventricular esquerda prévia5.

No coração normal, o ventrículo esquerdo (VE) contrai-se de forma rápida e sincronizada. A estimulação em qualquer local no VD altera o padrão natural de ativação e, como consequência, a contração ventricular6. Isso pode determinar a indução de assincronia com risco potencial para desenvolvimento de disfunção ventricular7.

Em pacientes com função ventricular normal, os efeitos não estão claramente definidos. Em estudo retrospectivo, Silva e cols.8 demonstraram que, em pacientes portadores de marca-passo e com função ventricular normal, não houve remodelamento significativo do VE. Em estudo de curto prazo, Sá e cols.9 não demonstraram efeitos deletérios significativos em pacientes com função normal. Os mecanismos pelos quais nem todos os pacientes desenvolvem disfunção ventricular não são completamente compreendidos, podendo estar relacionados ao local da estimulação, tempo de estimulação, idade ou patologia de base10.

O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos da estimulação cardíaca convencional em pacientes com indicação de implante marca-passo e função ventricular normal, durante dois anos de seguimento.

 

Métodos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. O estudo foi prospectivo e observacional. Todos os pacientes participantes deste estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

No período de março de 2006 a julho de 2009, foram encaminhados 178 pacientes para implante de marca-passo. Destes, foram selecionados consecutivamente 23 pacientes, com idade média de 58 anos ± 11 e 60% do sexo masculino.

Os critérios de inclusão foram: 1) idade maior que 18 anos; 2) as indicações de marca-passo cardíaco convencional seguiram as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia11 e foram aceitas aquelas com alta probabilidade de estimulação ventricular direita: a) bloqueio atrioventricular total: b) bloqueio atrioventricular segundo grau tipo II; c) doença do nó sinusal com bloqueio AV de primeiro grau e com intervalo PR > 200 ms; 3) função ventricular normal, definida pelo ecodopplercardiograma, realizado imediatamente após implante do marca-passo cardíaco artificial (diâmetros ventriculares normais e fração de ejeção normal).

Os critérios de exclusão foram: 1) doença grave com probabilidade de sobrevida reduzida; 2) incapacidade de realizar os testes propostos na pesquisa; 3) pacientes que apresentassem percentual de estimulação ventricular direita menor que 90% durante o seguimento cuja análise foi realizada através dos dados do gerador.

Após implante, os pacientes foram acompanhados por um período de dois anos, divididos em cinco etapas: dez dias (t1), quatro meses (t2), oito meses (t3), 12 meses (t4) e 24 meses (t5).

Foram analisados os seguintes parâmetros: 1) classe funcional da New York Heart Association; 2) questionário de Qualidade de Vida (SF-36); 3) teste de caminhada 6 minutos; 4) avaliação dos dados armazenados no gerador; 5) eletrocardiograma: duração dos complexos QRS estimulados; 6) dosagem de peptídeo natriurético tipo B (BNP); 7) ecocardiograma (diâmetros e volumes cavitários e fração de ejeção) e parâmetros de dessincronia.

Os exames de ecocardiograma foram realizados em equipamento da marca Toshiba, modelo Xario, com modo bidimensional harmônica e transdutor setorial de 2,5 MHz. Todos os exames foram realizados por um único médico. Os pacientes permaneceram em decúbito lateral esquerdo e foram monitorados com eletrocardiograma. Todas as medidas foram adquiridas com paciente em apneia expiratória. As medidas do VE, VD, diâmetros de aorta e átrio esquerdo foram feitas pelo modo unidimensional de acordo com as recomendações da American Society of Echocardiography12.

Na avaliação da dessincronia intraventricular foram utilizados os seguintes critérios: Modo M: diferença entre o início do complexo QRS até o pico de contração da parede septal, e, em seguida, obtida entre a medida do tempo entre o início do complexo QRS até o pico da contração da parede posterior, sendo considerada dessincronia valor maior de 130 ms; Doppler pulsado: medida do início do complexo QRS ao início do fluxo aórtico, sendo considerada dessincronia valor maior de 140 ms; Doppler tecidual: diferença entre o início do complexo QRS e o pico da onda S da região basal das paredes lateral, anterior, septal e inferior, sendo considerada dessincronia valor maior de 65 ms13,14.

Para avaliar se as médias de variáveis quantitativas de distribuição normal que apresentaram alterações ao longo do tempo, utilizou-se o método de análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas seguidas de comparações múltiplas via método de Tukey-Kramer quando adequado. A suposição de esfericidade foi avaliada com teste de Mauchly. Quando a suposição não foi satisfeita, a correção de Huyn-Feldt foi aplicada. A suposição de normalidade foi avaliada com a inspeção visual de histogramas e teste de normalidade D'Agostino e Pearson omnibus.

O perfil de alteração de variáveis quantitativas de distribuição assimétrica ao longo do tempo foi analisado com teste não paramétrico de Friedman, seguido de comparações múltiplas, segundo método de Conover.

O cálculo de tamanho da amostra foi determinado a partir da variável fração de ejeção que melhor representasse o objetivo primário do estudo.

O teste ANOVA para medidas repetidas com um fator intraindividual (t1, t2, t3, t4 e t5) foi planejado na análise estatística. Para uma diferença média absoluta mínima de 5%, o tamanho de amostra de 20 pacientes seria adequado para obter um poder estatístico de 90% a fim de detectar uma diferença média absoluta mínima de 5% de FE entre duas médias arbitrárias ao longo do tempo (t1, t2, t3, t4 e t5). Análise de medidas repetidas para variável de resposta ordinal foi conduzida com teste de Cochran-Mantel-Haenszel.

Dados faltantes de um paciente no t5 foram imputados segundo método da última observação aplicada subsequentemente (LOCF - last observation carried forward method). Variáveis quantitativas de distribuição normal e assimétrica foram descritas como média ± desvio padrão e mediana (intervalo interquartil) respectivamente.

Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0,05 considerados estatisticamente significantes. O software SAS 9.2 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA) foi utilizado na análise estatística de dados.

 

Resultados

Na amostra inicial, de 23 pacientes, três foram excluídos por apresentarem estimulação ventricular menor que 90%. A etiologia mais frequente foi a chagásica (80%). Bloqueio AV total ou Bloqueio AV do segundo grau tipo 2 corresponderam a 70% da amostra. O eletrodo foi implantado na região septal em 70% dos casos. As características clínicas estão dispostas na Tabela 1. O seguimento previsto de dois anos foi realizado em 19 pacientes. Um paciente faleceu por insuficiência cardíaca com 14 meses de seguimento.

O percentual de estimulação ventricular foi obtido em cada paciente através da análise dos dados armazenados no gerador. O percentual médio de estimulação foi de 99%. Não se observou diferença estatisticamente significante entre as medianas ao longo dos tempos t1, t2, t3, t4 e t5 (p = 0,4405).

Todos os pacientes iniciaram o protocolo em classe funcional I, e durante a evolução sete pacientes apresentaram piora da classe funcional (p < 0,001) (Figura 1). O teste de caminhada apresentou piora ao longo do tempo, sendo observada entre t2 e t3 e entre t2 e t5 (p = 0,02) (Figura 2).

A duração dos complexos QRS estimulados apresentou um aumento de 12 ms ao longo do tempo (p = 0,0001), sendo esta diferença observada entre os tempos t1 e t5.

Na Tabela 2, estão os dados relativos aos parâmetros ecocardiográficos convencionais: diâmetros sistólico e diastólico de VE, volumes sistólico e diastólico de VE e dimensão do átrio esquerdo. Não foram observadas diferenças estatísticas ao longo do tempo. A fração de ejeção média no início do estudo foi de 64,50 % e ao final de 60,65%, porém não houve diferença estatística (p = 0,1602) (Figura 3).

Na Tabela 3, observam-se os dados referentes à avaliação ecocardiográfica da dessincronia ventricular. Pelo modo M, não foi observado diferença significativa nas médias do tempo entre a ativação septal e a parede posterior ao longo do tempo. Foi observado valor médio no início (t1) de 35,50 ms e, ao final dos dois anos (t5), de 41,00 ms. Pelo método Doppler pulsado, foi observado valor médio de 105,40 ms em t1 e de 122,00 ms em t5. Pelo Doppler tecidual, foi observado valor médio em t1 de 38,55 ms e em t3 de 44,45 ms. Não foi verificada diferença significativa na média entre a ativação septal e a parede posterior ao longo do tempo.

Nas dosagens de BNP, foi observada diferença significativa entre as médias de dosagem ao longo do tempo. A média das dosagens foi de 19,75 pg/ml em t1 e de 167 pg/ml em t5, sendo essa diferença verificada entre t1 e t5 (p = 0,0002) (Figura 4).

Na Tabela 4, estão os dados relativos às repostas do questionário de Qualidade de Vida (SF-36). Nos domínios: capacidade funcional, dor, vitalidade, aspectos emocionais, limitação por aspectos físicos, estado geral de saúde e limitação por aspectos sociais, os pacientes evoluíram com melhora entre t1 e t4. Houve piora entre t2 e t5, porém sem diferença entre t1 e t5. No domínio saúde mental não houve diferença ao longo do tempo.

 

Discussão

Há 50 anos, desde sua introdução15, a estimulação ventricular direita, especialmente na região apical, tem sido o local de preferência em função da facilidade no implante e sua estabilidade. Entretanto, tal tipo de estimulação tem sido exaustivamente revisto por estar relacionado à indução de disfunção ventricular16.

A principal etiologia em nosso estudo foi a doença de Chagas, cuja fisiopatologia é complexa17. A instalação de uma bradiarritmia pode ser simplesmente um marcador de alterações inflamatórias e a evolução para disfunção ventricular pode ocorrer de forma independente da presença do marca-passo.

A classe funcional e o teste de caminhada apresentaram piora significativa ao final dos dois anos, indicando deterioração clínica ao longo do tempo. O tempo de estimulação é um fator importante na indução da disfunção ventricular e risco de insuficiência cardíaca. Sweeney e cols.18, no estudo MOST, demonstraram que estimulação de VD > 80% por mais de dois anos aumentou o risco de insuficiência cardíaca. Além disso, avaliaram a duração dos complexos QRS e sua relação com a mortalidade nos pacientes submetidos a implante de marca-passo por doença do nó sinusal. A presença de complexo QRS estimulado com duração igual ou maior 120 ms foi associada a um risco de morte de 34%19.

Zhang e cols.20, em estudo retrospectivo, com oito anos de seguimento, demonstraram que, em pacientes com bloqueio AV total, os fatores preditivos para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca foram idade, estimulação apical, duração do complexo QRS estimulado e a presença de doença arterial coronariana. Em nossa amostra, foi observado um aumento na duração do QRS ao longo do tempo. Em estudos de ressincronização, os pacientes que apresentam maior duração do QRS têm maior benefício desta terapia21. Além disso, pacientes com complexos QRS mais alargados possuem pior prognóstico22. Assim, podemos supor que o aumento da duração dos complexos QRS, ao longo do tempo, pode estar associado a um maior dessincronismo.

No questionário SF-36, foi constatada melhora inicial nas seguintes dimensões: capacidade funcional, aspectos sociais e estado geral de saúde. A melhora decorre da correção da bradicardia pela estimulação cardíaca artificial neste grupo de pacientes anteriormente limitados. Os estudos MOST23 e PASE24,, que compararam a estimulação dupla câmara x unicameral, utilizaram o questionário SF-36. Os autores observaram melhora expressiva da qualidade de vida após implante do marca-passo nos dois grupos, porém com menor benefício nos pacientes acima de 75 anos. Em nosso estudo, ao final de 24 meses houve piora desses parâmetros corroborando os dados da classe funcional e do teste de caminhada.

Em nosso estudo houve predomínio da estimulação septal. A estimulação apical tem sido mais claramente associada aos efeitos deletérios25. Entretanto, a estimulação cardíaca em qualquer local do VD altera a ativação cardíaca, já que a condução do estímulo é mais lenta através do miocárdio ventricular quando comparada com sistema His-Purkinje. A estimulação em via de saída26, septal27, região hissiana ou para-hissiana28 tem sido investigada, porém sem resultados consistentes em relação a desfechos maiores, como mortalidade total e mortalidade cardiovascular.

A utilização da terapia de ressincronização de modo profilático, ou seja, para a prevenção da assincronia e como consequência seus efeitos deletérios, tem sido testada. Albertsen e cols.29 selecionaram 50 pacientes com bloqueio AV total e randomizaram para estimulação biventricular ou convencional. Após um ano de seguimento, constataram que a estimulação biventricular minimiza a assincronia (avaliada pelo ecocardiograma com Doppler tissular), preserva a função ventricular esquerda e apresenta níveis menores de BNP. Observou-se queda da fração de ejeção de 2% no grupo DDD, porém sem repercussão sobre classe funcional ou teste de caminhada. Neste estudo, foram incluídos pacientes com e sem disfunção ventricular.

Outra estratégia utilizada tem sido minimizar a estimulação ventricular através de novos algoritmos de estimulação30, pois um maior percentual de estimulação está associado ao risco de insuficiência cardíaca31. O estudo SAVE PACe32, realizado em pacientes com doença do nó sinusal, randomizou 1065 pacientes para receber a estimulação de dupla câmara convencional ou dupla câmara com estimulação ventricular mínima. Houve redução de 40% no aparecimento de fibrilação atrial, sem diferença na taxa de mortalidade. O estudo INTRINSIC RV33, em pacientes com indicação de CDI, comparou os modos DDDR (70 bpm) x VVI (40 bpm) em relação à mortalidade e internação por IC, não sendo verificada diferença significativa. Entretanto, os pacientes com bloqueio AV total ou alto grau de bloqueio não se beneficiam dessa estratégia, pois necessitam da estimulação ventricular.

No nosso grupo, foi observado aumento significativo da dosagem de BNP ao final dos dois anos de seguimento. A média da dosagem ao final dos dois anos foi de 167 pg/ml. Este valor correlaciona-se com a disfunção ventricular leve34. Abreu e cols.35 demonstraram que, em pacientes com estimulação cardíaca convencional, a dessincronia intraventricular foi um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, após ajuste para a idade e fração de ejeção. Por outro lado, Nikoo e cols.36 não verificaram correlação entre os níveis de BNP e local de estimulação (apical x não apical).

Em nossa população, não houve piora de parâmetros ecocardiográficos convencionais e medidas de dessincronia, mas tendência de queda da fração de ejeção, valor que não alcançou diferença estatística. O tamanho da amostra pode ter sido insuficiente para detectar alterações discretas na fração de ejeção. Silva e cols.37 avaliaram o remodelamento ventricular em pacientes com estimulação ventricular apical. O remodelamento foi definido como o conjunto de modificações ecocardiográficas documentadas por pelo menos seis meses pós-implante: aumento > 10% no diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo e redução > 20% na fração de ejeção. As variáveis analisadas foram: cardiopatia de base, classe funcional, tempo de estimulação ventricular e duração do QRS. Os pesquisadores observaram que pacientes sem disfunção ventricular submetidos à estimulação cardíaca apical do VD apresentaram baixa taxa de remodelamento ventricular.

Um modelo para avaliar disfunção ventricular relacionada ao emprego do marca-passo é o bloqueio AV total congênito sem cardiopatia associada, pois exclui outras variáveis potencialmente confundidoras. Thambo e cols.38 avaliaram 23 pacientes com bloqueio atrioventricular total congênito e função ventricular esquerda previamente normal, com pelo menos cinco anos de estimulação cardíaca. Analisaram os seguintes parâmetros: tempo de enchimento ventricular, débito cardíaco, severidade da insuficiência mitral, dessincronia interventricular, dessincronia intraventricular e teste ergométrico. Os resultados indicaram que a estimulação ventricular prolongada foi associada à dilatação de VE, hipertrofia assimétrica de VE e baixa capacidade física. Porém, do ponto de vista clínico, o impacto dessas alterações não foi avaliado. Kim JJ e cols.39 avaliando pacientes com bloqueio AV total congênito evidenciaram que, após 20 anos de seguimento, 92% dos pacientes não apresentavam disfunção ventricular avaliada por parâmetros clínicos e pelo ecocardiograma. Isto sugere que a estimulação ventricular não deve ser considerada como único fator indutor da disfunção ventricular. Em nosso estudo, a piora clínica não esteve associada claramente à assincronia, sugerindo evolução da cardiopatia de base.

Entre as limitações deste estudo, tem-se o tamanho da amostra, que é pequena e sem poder para detectar pequenas variações das medidas ecocardiográficas e desfechos clínicos maiores. O predomínio de pacientes com cardiopatia chagásica, cuja evolução clínica é variável, também pode constituir um fator confundidor. Além disso, na avaliação dos dados do gerador por telemetria, não é possível excluir os pacientes com pseudofusão.

A mudança de paradigma no modo atual de implante necessita de dados sólidos, especialmente em relação a desfechos clinicamente relevantes. Será importante definir de modo claro os subgrupos de risco, pois o motivo pelo qual alguns pacientes desenvolvem ou não disfunção ventricular necessita de maior investigação e provavelmente não está relacionada exclusivamente com a estimulação ventricular.

 

Conclusão

Em pacientes com função ventricular esquerda normal, o implante de marca-passo convencional foi associado com alteração da classe funcional, piora do teste de caminhada, aumento da dosagem de BNP, aumento da duração do QRS e piora em alguns domínios da QV (SF-36) ao final de dois anos. Não houve alterações nas medidas ecocardiográficas (convencionais e medidas de assincronia).

 

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: de Sá LAB, Rassi S; Obtenção de dados e Redação do manuscrito: de Sá LAB, Batista MAL; Análise estatística: de Sá LAB,

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Luiz Antonio Batista de Sá pela Universidade Federal de Goiás - UFG.

 

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Correspondência:
Luiz Antonio Batista de Sá
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E-mail: luiz.sa@cardiol.br, luizbatistasa@gmail.com

Artigo recebido em 10/02/13; revisado em 16/07/13; aceito em 22/07/13.

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