Elaboração de um instrumento para avaliar a responsividade do serviço de enfermagem de um hospital universitário

Elaboración de un instrumento para evaluar la responsividad del Servicio de Enfermería de un Hospital Universitario

Resumos

Responsiveness is a quality indicator presented by the World Health Organization in the field of health evaluation. Therefore, the objective of this study was to develop an instrument to evaluate the clients' opinions regarding the responsiveness of the nursing service of a public university hospital. The research was developed in the following stages: developing the instrument based on a literature review, apparent validation, applicability test and pilot test. The instrument allows the identification of the clients' expectations and perceptions, subdivided into aspects related to the Structure Process and Outcomes, measured using a 7-point Likert scale. Based on the results of the pilot test it was possible to establish a numerical indication of the Relative Satisfaction Rate and its interval. The study promoted the development of an acceptability percentage scale for the interval, which indicates the extent to which the nursing service meets the clients' expectations.

Nursing services; Quality of health care; Quality indicators; Evaluation; Validation studies

ARTIGO ORIGINAL

Elaboração de um instrumento para avaliar a responsividade do serviço de enfermagem de um hospital universitário

Elaboración de un instrumento para evaluar la responsividad del Servicio de Enfermería de un Hospital Universitario

Ana Vanessa Deffaccio Rodrigues^I; Dagmar Willamowius Vituri^II; Maria do Carmo Lourenço Haddad^III; Marli Terezinha Oliveira Vannuchi^IV; William Tiago de Oliveira^V

^IEnfermeira. Residente em Gerência dos Serviços de Enfermagem do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR, Brasil. [e-mail]

^IIEnfermeira. Mestre. Assessora em Qualidade dos Serviços de Enfermagem do Hospital Universitário de Londrina, Londrina, PR, Brasil. [e-mail]

^IIIEnfermeira. Doutora. Docente no Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR, Brasil. [e-mail]

^IVEnfermeira. Doutora. Docente no Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR, Brasil. [e-mail]

^VEnfermeiro. Residente em Gerência dos Serviços de Enfermagem do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR, Brasil. [e-mail]

^{Endereço para correspondência:}

RESUMO

Um indicador de qualidade introduzido pela Organização Mundial da Saúde no campo da avaliação em saúde é a responsividade. Assim, o objetivo do trabalho foi elaborar um instrumento para avaliar a opinião do cliente sobre a responsividade do serviço de enfermagem de um hospital universitário público. A pesquisa desenvolveu-se nas seguintes etapas: construção do instrumento com base em levantamento bibliográfico, validação aparente, teste de aplicabilidade e teste piloto. O instrumento permite identificar as Expectativas e as Percepções do cliente, subdivididas em aspectos relacionados à Estrutura, Processo e Resultados, mensurados por meio da escala Likert com valores de 0 a 7. Com base nos resultados do teste piloto foi possível estabelecer uma indicação numérica da Taxa de Satisfação Relativa e do seu intervalo. O trabalho proporcionou a construção de uma escala de percentual de aceitabilidade para o intervalo, que pode indicar quanto o serviço de enfermagem responde às expectativas dos clientes.

Descritores: Serviços de enfermagem; Qualidade da assistência à saúde; Indicadores de qualidade; Avaliação; Estudos de validação

RESUMEN

Responsividad es un indicador de calidad presentado por la Organización Mundial de la Salud en el campo de evaluación en salud. El objetivo del trabajo fue elaborar un instrumento de evaluación de opinión del paciente respecto a la responsividad del servicio de enfermería de hospital universitario público. Investigación desarrollada en las etapas: construcción del instrumento basado en reseña bibliográfica, validación aparente, prueba de aplicabilidad y prueba piloto. El instrumento permite identificar las Expectativas y Percepciones del paciente, subdivididas en aspectos relativos a Estructura, Proceso y Resultados, medido mediante escala Likert en valores de 0 a 7. En base a los resultados de prueba piloto, fue posible establecer una indicación numérica de Tasa de Satisfacción Relativa y de su intervalo. El trabajo proporcionó la construcción de una escala de porcentual de aceptabilidad para el intervalo, que puede indicar en cuanto responde el servicio de enfermería a las expectativas del paciente.

Descriptores: Servicios de enfermería; Calidad de la atención de salud; Indicadores de calidad; Evaluación; Estudios de validación

INTRODUÇÃO

A qualidade de um serviço é resultado do comprometimento e responsabilidade dos sujeitos envolvidos que, dispostos a oferecer um bom atendimento, prezam por não ferir os aspectos sociais, éticos e religiosos do cliente, cumprindo suas tarefas com êxito. Partindo deste pressuposto, a avaliação da qualidade dos serviços de saúde torna-se fundamental no sentido de buscar a satisfação do usuário, permitindo detectar problemas e falhas no processo de atendimento prestado ao cliente.

Todos os sujeitos envolvidos no processo de cuidado devem participar do desenvolvimento e implementação dos processos avaliativos em razão de legitimá-lo e garantir um maior envolvimento na busca pela qualidade. A ferramenta disponível para se avaliar o cuidado em saúde são os indicadores de qualidade⁽¹⁾.

A avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem por meio de indicadores pode ser utilizada no sentido de reforçar o desejo natural dos profissionais da saúde em melhorar o cuidado, ao mesmo tempo em que funciona como uma forma de compreender a qualidade deste cuidado. Avaliar serviços de saúde não é um procedimento simples, sendo imprescindível que seja instituído com base em critérios predeterminados para o alcance de padrões de qualidade preestabelecidos pelo serviço, desenvolvidos segundo a realidade e contexto local⁽¹⁾.

Um indicador de qualidade introduzido no campo da avaliação em saúde é a responsividade, que surgiu como uma alternativa ao conceito de satisfação, em razão do aspecto subjetivo deste⁽²⁾. Responsividade diz respeito ao modo como o desenho do sistema de saúde reconhece e responde às expectativas universalmente reconhecidas dos indivíduos em relação aos aspectos não-médicos do cuidado⁽³⁾.

Responsividade traduz-se em duas dimensões: respeito pelas pessoas e orientação para o cliente. O respeito pela pessoa relaciona-se à ética envolvida na interação dos usuários com o sistema de saúde e é conformada pelas seguintes categorias: dignidade, confidencialidade, autonomia e comunicação. A segunda dimensão, orientação para o cliente, inclui as categorias que influem na satisfação do usuário e que estão diretamente relacionadas com o cuidado: atendimento rápido, apoio social, instalações e escolha⁽⁴⁾.

Pesquisas sobre responsividade⁽³⁾ consideram dois elementos de operacionalização: medir o que acontece quando o cliente interage com o sistema e medir como o cliente atendido percebe e avalia o que acontece.

Considerando a relevância do conceito responsividade e a preponderância de se mensurar o quanto o serviço de enfermagem de um hospital universitário público responde às percepções e expectativas dos clientes, é que se realizou este estudo. Acredita-se que a partir do desenvolvimento e validação de um instrumento para avaliação da responsividade do serviço de enfermagem segundo a opinião do cliente seja possível coletar dados e transformá-los em informações imprescindíveis para a gestão efetiva e eficaz, bem como sensibilizar a equipe de enfermagem para a necessidade de atenção para além da dimensão técnica do cuidado.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa realizado em um hospital universitário público localizado na região norte do Estado do Paraná. O hospital mantém convênio com o Sistema Único de Saúde e dispõe de 317 leitos distribuídos entre as unidades médico-cirúrgicas feminina e masculina, moléstias infectocontagiosas, tisiologia, centro de tratamento de queimados, maternidade, berçário, pediatria, pronto-socorro, centro de terapia intensiva e semi-intensiva adulto, neonatal e pediátrica. Além disso, mantém setores diferenciados como o banco de olhos, transplante de medula óssea e hemocentro e realiza, também, atendimentos ambulatoriais.

O processo de desenvolvimento do instrumento ocorreu em 2009 e deu-se após apreciação e aprovação do projeto de pesquisa pela Diretoria de Enfermagem da Instituição onde o estudo foi realizado e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina, mediante registro no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa CAAE nº 0124.0.268.000-9. Todos os sujeitos envolvidos no estudo, especialistas e pacientes, assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido⁽⁵⁾.

Os procedimentos metodológicos foram adaptados de um estudo existente⁽¹⁾, que permitiu a implementação das seguintes etapas no presente trabalho: construção do instrumento de avaliação da responsividade do serviço de enfermagem, validação aparente ou de face, teste de aplicabilidade, teste piloto e cálculo de satisfação relativa.

A construção do instrumento para avaliação da responsividade do serviço de enfermagem fundamentou-se em extenso levantamento bibliográfico sobre a qualidade da assistência^(1,3,6-9).

Na primeira etapa foram estabelecidas prioridades para mensurar a responsividade do serviço de enfermagem do hospital onde o estudo foi realizado. A escolha baseou-se em três critérios: a importância da atividade de cuidado a ser mensurada; o potencial de melhoria de qualidade por ela apresentada e o grau de controle que os profissionais executores do cuidado detêm sobre os mecanismos que possibilitarão a melhoria desejada⁽¹⁰⁾.

Buscou-se a construção de um instrumento cujas medidas possam ser aplicadas em diversos setores e instituições com as mais variadas realidades para pacientes adultos, de forma que represente segurança e precisão de seus resultados. Considerando sempre o nível de informação e cultura do entrevistado, o instrumento pode ser considerado um questionário, se o próprio informante preencher, ou um formulário, se o preenchimento for realizado pelo investigador⁽¹¹⁾.

A qualidade do serviço das instituições hospitalares pode ser avaliada de diferentes formas pelo usuário e isto decorre de uma comparação entre como os hospitais devem oferecer o serviço e as percepções do usuário sobre o desempenho das atividades destas empresas. Percepção de um serviço de qualidade é, portanto, o grau e direção de discrepância entre as percepções e expectativas de seus consumidores⁽¹²⁾.

O termo expectativas é utilizado na literatura referente à qualidade dos serviços diferentemente da forma como é utilizado o termo satisfação do consumidor. Satisfação do paciente pode ser definida como as avaliações positivas individuais de distintas dimensões do cuidado à saúde⁽¹³⁾. Expectativa é vista como uma previsão de algo, feita pelo consumidor de acordo com seus desejos ou necessidades⁽¹²⁾ e que é influenciada pelo acúmulo de experiências negativas e positivas de forma que interfiram no comportamento do indivíduo⁽¹⁴⁾.

Assim, com base nesses conceitos foi construído um instrumento para avaliar a responsividade do serviço de enfermagem, com dois focos distintos: um voltado para as expectativas e outro para as percepções dos pacientes, que foi subdividido nas categorias Estrutura, Processo e Resultados⁽⁷⁾.

Desse modo, a Estrutura corresponde aos recursos necessários à assistência, abrangendo a área física, recursos humanos, materiais e financeiros e sistemas de informação. O Processo envolve boa parte da complexidade do tratamento e depende diretamente do acesso do usuário ao serviço, dos aspectos éticos/interpessoais, da autonomia do usuário, do apoio social e comunicação/informação que este recebeu e do processo de trabalho da equipe de enfermagem. Os Resultados correspondem à análise dos produtos finais em termos de saúde pelo usuário.

Para avaliação do paciente, atribuiu-se uma escala Likert com variação numérica de 1 a 7⁽¹²⁾, de acordo com a extensão de credibilidade, sendo 1 se o usuário discorda fortemente e 7 se concorda fortemente que o serviço tenha oferecido o recurso/condição. Os números entre os dois extremos devem ser assinalados de acordo com o quão forte é a sensação/impressão sobre a disponibilidade ou não do recurso/condição. O número 0 deve ser assinalado quando o paciente não tem opinião sobre a afirmativa, ou não tenha vivenciado a situação.

Para a validação, foi utilizada a metodologia de validade de face ou aparente. Esta é uma avaliação subjetiva que verifica a evidência superficial da integridade da medida que o instrumento se propõe a mensurar. Trata-se de uma avaliação superficial, realizada por aqueles que se utilizarão o mesmo⁽¹⁵⁾.

Assim, a validação do instrumento foi realizada por meio de avaliação escrita e objetiva com todos os 10 enfermeiros do Centro de Tratamento de Queimados (CTQ) da instituição onde o estudo foi realizado.

Nesta fase, os especialistas avaliaram cada afirmativa referente a Expectativas e Percepções segundo os quesitos Atribuível, Acessível, Comunicável, Contextualizável, Efetivo/Preciso, Exequível, Objetivo e atribuíram, a cada um deles, uma pontuação de 1 a 4^(1,16). E, ainda, comentaram e sugeriram na forma escrita em relação a cada conjunto destes componentes de indicadores.

Cada especialista recebeu uma carta convite de participação, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para assinatura, o instrumento de avaliação e instruções para seu preenchimento.

Os dados resultantes da avaliação dos especialistas foram tabulados e analisados conforme concordância e o instrumento foi modificado de acordo com a pertinência destas opiniões.

Depois de reformulado, o instrumento foi submetido ao teste de aplicabilidade em uma amostra aleatória de cinco pacientes internados na unidade médico-cirúrgica feminina da instituição em estudo, que estivessem internados na unidade há mais de quatro horas e que possuíssem condições de resposta, com vista a verificar o nível de compreensão em relação aos itens de avaliação.

Os dados foram novamente tabulados, analisados e, por meio das dificuldades percebidas e sugestões apresentadas, reformulou-se novamente o instrumento.

Depois de realizado o teste de aplicabilidade e a segunda reformulação do instrumento, aconteceu o teste piloto. Foi realizado em uma amostra intencional de 20% dos pacientes internados em uma unidade médico-cirúrgica feminina do mesmo hospital que possuíam pelo menos dois dias de admissão na unidade, com o objetivo de verificar a responsividade do atendimento das equipes de enfermagem da unidade dos quatro turnos de trabalho. Os dados foram tabulados e analisados e, assim, os autores consideraram concluída a construção do instrumento para avaliar a responsividade do serviço de enfermagem.

Para validar a metodologia e apresentar um valor numérico para a responsividade do serviço de enfermagem, foi utilizada uma fórmula já aplicada em outro estudo⁽¹⁷⁾, que calcula a taxa de satisfação relativa (TSR), onde:

TSR = Percepção / Expectativa X 100

Também, foi realizado um cálculo de GAP, expressão inglesa que significa intervalo e é considerada a distância da TSR obtida para o usuário até a plena satisfação⁽¹⁷⁾:

GAP = 100% - TSR

Todas as tabulações foram realizadas no programa Microsoft Office Excel 2003.

RESULTADOS

Dos 10 enfermeiros convidados para participar da pesquisa, apenas dois não avaliaram o instrumento, pois uma estava em licença maternidade e outro em férias durante o período determinado para essa finalidade.

A idade destes profissionais variou de 26 a 49 anos, o tempo de atuação profissional na instituição em questão é de 1 a 5 anos em 37,5%, de 6 a 15 anos em 25% e de 16 a 25 anos em 37,5% e, ainda, apenas 2 (25%) possuem outro vínculo profissional.

Do total de 34 afirmativas contidas no instrumento de avaliação entregue aos especialistas, conforme os requisitos Atribuível, Acessível, Comunicável, Contextualizável, Efetivo/Preciso, Exequível e Objetivo, a concordância média variou de 85% a 100%. Os comentários e sugestões apresentadas foram analisados e contribuíram para a modificação do instrumento.

Apenas uma afirmativa foi retirada do instrumento e outra readequada conforme sugestões; quatro comentários foram desconsiderados para reformulação. As restantes permaneceram do mesmo modo, pois, de acordo com os enfermeiros que participaram da avaliação, estas estavam claras e objetivas.

DISCUSSÃO

A única afirmativa referente à Expectativa retirada do instrumento foi Como paciente fora de possibilidade terapêutica, eu e minha família obtivemos apoio (emocional, social, psicológica) da instituição, pois apresentou concordância de 77% e recebeu os seguintes comentários e sugestões: Item não aplicável ao paciente, pois geralmente em fase terminal, já não consegue pontuar este objetivo, Sugiro mudança na parte como paciente fora de terapêutica e Não mede a qualidade da assistência de enfermagem e, sim mede a instituição, pois envolve a equipe de psicologia e serviço social (equipe multiprofissional), não só a enfermagem.

A afirmativa Os funcionários da unidade devem possuir Conhecimento, Competência Técnica, Habilidade Técnica e Organização de modo a oferecer um cuidado seguro e não expor o paciente a riscos evitáveis recebeu o comentário O atributo pode ser confundido com confiança e simpatia, que foi desconsiderado, pois os autores acreditaram que os aspectos relacionados estão claros e pontuais.

A afirmativa O Tempo decorrido entre internação hospitalar e a acomodação na unidade deve ser breve, de modo a não causar desconforto ao paciente obteve o comentário Não foi longo é difícil de mensurar. O quanto é longo (2, 3 ou 7 dias)? foi, também, desconsiderado, pois o objetivo do instrumento é avaliar o quanto foi inconveniente ou não para o paciente o tempo de espera entre o ato da internação e sua admissão na unidade, o que pode variar de acordo com o que ele considere esperar muito ou pouco.

A afirmativa Os profissionais de enfermagem da unidade estão sempre usando o crachá de identificação em local visível, onde consta o nome e categoria profissional redigido com letra legível e contém a foto do servidor recebeu o seguinte comentário: Nos locais mais fechados o uso do crachá fica prejudicado, por isso que deve ser averiguado. Desta forma, os autores decidiram considerar este item de avaliação somente para as unidades onde o uso do crachá não tem nenhuma restrição.

Para a afirmativa O paciente deve ter a oportunidade de conversar com o enfermeiro sobre seu tratamento e diagnóstico, foi apresentado o seguinte comentário: É aplicável, porém o paciente não procura o enfermeiro para tirar dúvidas e, sim o médico. Isso é cultura. O enfermeiro, apenas reforça. Sugiro: O enfermeiro reforçou a importância das orientações médicas no meu tratamento e diagnóstico. Optou-se por desconsiderar o comentário, pois a afirmativa demonstra o quanto o enfermeiro ocupa seu espaço como profissional na instituição e setor que atua, sendo um requisito importante para a avaliação da qualidade da enfermagem.

A afirmativa O paciente deve ter permissão de trazer alimentos/artigos não fornecidos pelo hospital e que não prejudique o tratamento não foi modificada de acordo com a sugestão Redigir permissão, pois a permissão muitas vezes vem da nutricionista, pois se considera que a enfermeira deve possuir, também, controle sobre a alimentação do paciente.

O comentário Atributo não ligado diretamente à enfermagem referente à afirmativa Eu e minha família tivemos o direito garantido de acessar as informações contidas no prontuário médico, quando solicitado foi desconsiderado, pois o enfermeiro é o responsável técnico pelo prontuário do paciente e é quem intermedeia a disponibilização do prontuário, caso o paciente e/ou família o solicitem.

Em relação ao teste da aplicabilidade do instrumento realizada com os pacientes, observou-se dificuldades de compreensão e interpretação de algumas afirmativas; por isso, fez-se necessária mudanças na elaboração das sentenças, de forma a torná-las mais claras e pontuais. O teste piloto possibilitou uma prévia visualização da aplicação do instrumento construído.

Assim, após o cumprimento de todas as etapas metodológicas, o Instrumento de Avaliação da Responsividade do Serviço de Enfermagem - Expectativas e Percepções foi considerado pelos autores com conclusão finalizada (^Anexo).

Os dados apresentados no teste piloto permitiram o cálculo do TSR e do GAP⁽¹⁷⁾. Para estes, optou-se pela utilização das medianas para que a medida central não sofresse tanta influência dos valores extremos e porque a percepção de alguns usuários superou suas expectativas, o que poderia desviar a média de percepção⁽¹⁸⁾.

Em virtude dos resultados obtidos, foi possível elaborar uma escala de percentual de aceitabilidade para o GAP, permitindo uma análise específica destes resultados. Conforme apresentado na Tabela 1, o valor positivo representa que o serviço está aquém das expectativas dos usuários, o valor igual à zero significa que o serviço está adequado e satisfaz às expectativas do usuário e o valor negativo representa que o serviço superou as expectativas dos usuários.

Para a análise dos dados do instrumento, faz-se necessário retirar as respostas dos usuários com os valores iguais a zero referente às Expectativas ou Percepções, pois indica que o usuário não vivenciou determinada situação e, portanto, não possui opinião na afirmativa questionada.

Na área da gestão e administração no Brasil, a partir dos anos 1990, tanto nas organizações públicas quanto privadas e em diferentes setores, instrumentos e metodologias de pesquisas de satisfação passaram a contribuir para qualificar os processos gerenciais e de acompanhamento da qualidade dos serviços de atendimento aos cidadãos/usuários/clientes⁽¹⁹⁾.

Porém, críticas surgiram às pesquisas de satisfação devido ao aspecto subjetivo desta categoria, que possui diversos determinantes, como: grau de expectativas e exigências individuais em relação ao atendimento e características individuais do paciente como idade, gênero, classe social e estado psicológico⁽²⁰⁾.

Um dos desafios encontrados é a construção de instrumentos de avaliação da satisfação do usuário que contemplem as diferenças educacionais e culturais e as diferentes formas de utilização dos serviços, particularmente no que concerne aos aspectos cognitivos do processo⁽¹⁹⁾.

A busca de maior objetividade foi uma das razões para o desenvolvimento de um instrumento que conseguisse mensurar a responsividade do cliente diante do serviço de enfermagem, considerando a diferença da abordagem, do tipo de pergunta e o modo de sua formulação para que diferisse de pesquisas sobre satisfação do paciente.

A ausência de padronização dos instrumentos de medida de satisfação na literatura e principalmente de um instrumento específico que avalia a responsividade dos serviços de enfermagem na visão do usuário, gerou a necessidade do desenvolvimento de um instrumento para proporcionar uma referência que se torne como base para estudos comparativos sobre responsividade e, assim, traga aperfeiçoamento para o cotidiano dos serviços de enfermagem, propiciando avanços significativos no âmbito da gestão dos serviços de saúde.

CONCLUSÃO

A avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem pode ser um estímulo aos profissionais de saúde em melhorar a prestação de sua assistência aos clientes e, também, é uma forma de compreender e mensurar a dinâmica deste cuidado.

Satisfação é um termo amplo e subjetivo que pode não avaliar claramente o cuidado, enquanto responsividade indica o quanto o cliente percebe o serviço a partir de suas expectativas prévias.

Considerando estas questões é que a pesquisa foi conduzida, visto que teve como objetivo elaborar um instrumento para avaliar a opinião do cliente sobre a responsividade do serviço de enfermagem de um hospital universitário público, de forma que este pontue suas expectativas e percepções.

Após a construção do instrumento de Avaliação da Responsividade do Serviço de Enfermagem, as seguintes etapas foram realizadas: Validação aparente ou de face; Teste de Aplicabilidade; Teste Piloto e Cálculo de Satisfação Relativa.

Na fase de validação, a concordância média dos especialistas variou de 85% a 100% por afirmativa do instrumento, o que proporcionou mudanças e o prosseguimento da pesquisa. O teste de aplicabilidade confirmou a possibilidade de compreensão do instrumento pela população alvo, alterações coerentes e, também, demonstrou que tanto pode ser aplicado como um questionário ou formulário. O teste piloto possibilitou a premissa de uma pesquisa disponibilizando dados capazes de calcular a Taxa de Satisfação Relativa (TSR) e o intervalo (GAP).

Com estes cálculos, foi possível a construção de uma escala de percentual de aceitabilidade para o GAP, que pode indicar quanto o serviço de enfermagem responde às expectativas dos clientes.

Assim, alcançou-se o objetivo do estudo, porém ressalta-se a importância de pesquisas posteriores para determinação da confiabilidade do instrumento e uma padronização da avaliação da responsividade do cliente de forma que estudos comparativos proporcionem a melhoria dos serviços de enfermagem.

Recebido: 11/11/2010

Aprovado: 13/07/2011

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Anexo

Endereço para correspondência:

Ana Vanessa Deffaccio

Av. Tancredo Neves, 841 - Centro

CEP 86900-000 - Jandaia do Sul, PR, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Fev 2012

Histórico

• Recebido
  11 Nov 2010
• Aceito
  13 Jul 2011