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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234

Rev. esc. enferm. USP vol.48 no.2 São Paulo Apr. 2014

https://doi.org/10.1590/S0080-6234201400002000023 

Artigos de Revisão

Instrumentos De Medida Em Cardiologia Adaptados Para A Língua Portuguesa Do Brasil: Uma Revisão Sistemática

Marilia Estevam Cornélio1 

Neusa Maria Costa Alexandre2 

Thaís Moreira São-João3 


RESUMO

Revisão sistemática com o objetivo de identificar e caracterizar instrumentos de medida desenvolvidos no contexto da cardiologia que foram adaptados para a língua portuguesa do Brasil. Buscas sistematizadas foram realizadas em seis bases de dados. Extraíram-se informações referentes ao processo de adaptação cultural e as propriedades de medida. Para avaliação da qualidade metodológica dos estudos, foram utilizados critérios com base em diretrizes internacionais para adaptação cultural de instrumentos. Dentre os 114 artigos levantados, 14 foram considerados elegíveis para a revisão. Desses, a maioria avaliava qualidade de vida (35,7%) e conhecimento/aprendizagem em saúde (28,6%). A maioria dos estudos contemplou todas as etapas do processo de adaptação recomendadas pela literatura. Com relação às propriedades de medida, a consistência interna, verificada por meio do alfa de Cronbach, foi a propriedade relatada na maioria dos estudos, bem como as validades de constructo e critério. Com este estudo, espera-se disponibilizar para a comunidade científica uma avaliação criteriosa dos questionários adaptados disponíveis no contexto da cardiologia.


Palavras-Chave: Questionários; Tradução; Estudos de validação
; Cardiologia
; Revisão


ABSTRACT

This was a systematic review aimed at identifying and characterizing measuring instruments, developed in the context of cardiology, which were adapted into Portuguese language of Brazil. Systematic searches were performed in six databases. Information extracted included cultural adaptation process and measurement properties. To assess the methodological quality of studies, criteria based on international guidelines for cultural adaptation of instruments were used. Among the 114 articles found, 14 were eligible for review. Of these, most evaluated quality of life (35.7%) and health knowledge/learning (28.6%). Most studies followed all stages of the adaptation process recommended in the literature. With respect to measurement properties, internal consistency, verified by Cronbach’s alpha, was the property reported in the majority of the studies, as well as construct and criterion validity. This study is expected to provide to the scientific community a critical evaluation of adapted questionnaires available in the context of cardiology.


Key words: Questionnaires; Translating; Validation studies
; Cardiology; Review

RESUMEN

Esta revisión sistemática tuvo como objetivo: identificar y caracterizar los instrumentos de medición desarrollados en el contexto de la cardiología que fueron adaptados a la lengua portuguesa de Brasil. Se llevaron a cabo búsquedas sistemáticas en seis bases de datos. Se extrajeron los datos sobre el proceso de adaptación cultural y las propiedades de medición. Para evaluar la calidad metodológica de los estudios, fueron utilizados criterios basados en las directrices internacionales para la adaptación cultural de instrumentos. Entre los 114 artículos encontrados, 14 fueron elegibles para su revisión. De los 14, la mayoría evaluaba la calidad de vida (35,7%) y los procesos de conocimiento / aprendizaje en salud (28,6%). La mayoría de los estudios incluyeron todas las etapas del proceso de adaptación recomendadas por la literatura. En relación a la medición de las propiedades, la consistencia interna, verificada por el alfa de Cronbach, fue la propiedad reportada en la mayoría de los estudios, así como la validez de constructo y la validez de criterio. Con este estudio, se espera brindar a la comunidad científica una cuidadosa evaluación de los cuestionarios adaptados disponibles en el contexto de la cardiología. 


Palabras-clave: Cuestionarios
; Traducción; Estudios de validación
; Cardiología; Revisión

Introdução

A literatura revela que as doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morte e incapacidades no mundo( 1 - 2 ). No Brasil, as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por aproximadamente 31% dos óbitos ocorridos em 2009( 3 ). 


Estima-se que mais de 80% das mortes por DCV estejam associados a fatores de risco já conhecidos e que podem ser prevenidos, como o tabagismo, o sedentarismo e a alimentação inadequada( 1 ). Entretanto, a prevenção e o tratamento dessas afecções muitas vezes envolvem um esquema complexo de modificação do estilo de vida e o uso de uma ampla gama de medicamentos, exigindo dos profissionais de saúde um grande investimento de tempo para promover a conscientização e a adesão dos pacientes às recomendações, bem como a adoção de comportamentos saudáveis.


No âmbito das DCV, o uso de instrumentos de medida é um recurso importante no desenvolvimento de pesquisas exploratórias, sejam elas diagnósticas ou experimentais, para a compreensão das necessidades dos indivíduos portadores dessas afecções e para o conhecimento dos fatores de saúde nos quais se deseja intervir, assim como desenhos experimentais que podem ser utilizados como end-points primários e secundários( 4 ).


O uso de instrumentos de medida possibilita obter dados padronizados e comparar resultados entre populações de diferentes localidades do mundo( 5 ), além de ser uma forma econômica e eficaz de adquirir medidas de resultado confiáveis e válidas( 6 ). Permite ainda transformar medidas subjetivas em dados objetivos que podem ser quantificados e analisados, além de verificar o impacto de intervenções de saúde, possibilitando comparações com menor gasto de tempo e recursos financeiros( 6 ).


Nas pesquisas exploratórias, uma etapa fundamental é a decisão do pesquisador de utilizar um instrumento previamente desenvolvido ou construir um específico para a realização do seu estudo. Devido à complexidade do processo de criação de um novo instrumento e diante a existência de um já validado em outro idioma que avalie o mesmo fenômeno, recomenda-se que seja realizada sua adaptação para a cultura desejada( 6 ). 


A adaptação cultural deve resultar em um instrumento confiável e válido, similar ao original, que pode ser usado como uma referência em pesquisas nas quais participam diversos países, tornando-se assim uma ferramenta de comparação de resultados obtidos em diferentes culturas( 5 ). Entretanto, a adaptação cultural de um instrumento para uso em um novo país, cultura e/ou linguagem exige uma metodologia a fim de alcançar a equivalência entre a fonte original e os idiomas de destino( 7 ).


Este estudo visou identificar os diferentes questionários adaptados para a língua portuguesa do Brasil usados no contexto da cardiologia, caracterizar os domínios temáticos de cada um, avaliar o processo de adaptação cultural adotado e descrever as propriedades psicométricas verificadas nos estudos. Esta revisão pretende oferecer subsídios para pesquisadores e profissionais de saúde na identificação e escolha de instrumentos específicos para um determinado estudo no contexto da cardiologia.


Método

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica que pode ser definida como revisão sistemática. A revisão sistemática é uma metodologia rigorosa proposta para identificar os estudos sobre um tema em questão, por meio da aplicação de métodos sistematizados de busca, e avaliar a qualidade, a validade e a aplicabilidade desses estudos no contexto em que as mudanças serão implementadas( 8 ). Para atender aos objetivos deste estudo, realizou-se a revisão sistemática tendo como base o protocolo internacional denominado PRISMA( 9 ), contemplando os seguintes passos metodológicos: 1) estratégias de busca, 2) critérios de inclusão e exclusão, 3) extração dos dados e avaliação da qualidade metodológica dos estudos elegíveis.


Estratégias de busca

Realizou-se uma busca sistemática, sequencial, nas seguintes bases de dados: Thomson Reuters Web of Knowledge , SCOPUS, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medline e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Uma combinação de termos e/ou palavras-chave foi utilizada para assegurar a máxima captura de artigos: ( cultural OR valid OR trad OR psycomet OR adapt ) AND ( questionnaire OR instrument OR scale ) AND ( card OR coronar OR heart OR hypertensio n) AND ( portuguese OR Brazil ).


Após a busca nas bases, dois autores realizaram a leitura crítica dos títulos e a revisão dos resumos para identificar os artigos relevantes, de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos. Os artigos foram classificados em incluídos , excluídos ou dúvida . Os trabalhos que geraram dúvidas foram avaliados por três pesquisadores (tendo dois deles participado da leitura primária) para definição por consenso sobre sua classificação final.


Critérios de inclusão e exclusão


Foram incluídos artigos de língua portuguesa e/ou inglesa publicados no período de 1990 a 2013, que descrevessem o processo de adaptação cultural para a língua portuguesa do Brasil, com os resumos e textos na íntegra disponíveis nas bases de dados selecionadas. Foram excluídos os que não seguiram o processo metodológico de adaptação cultural de instrumentos preconizado pelas diretrizes internacionais( 7 )e os que não estavam inseridos no contexto de cardiologia.


Extração dos dados e avaliação da qualidade metodológica dos estudos elegíveis


Os dados foram obtidos por meio de um formulário padrão desenvolvido com a finalidade de garantir a extração homogênea das informações dos artigos. Inicialmente foram extraídos dados de caracterização dos instrumentos e, posteriormente, dados referentes aos processos de tradução e adaptação cultural com a finalidade de avaliar a qualidade de tais processos, além de dados referentes às propriedades psicométricas de cada estudo.


Para avaliação do processo de tradução e adaptação cultural, os estudos foram classificados de acordo com os critérios descritos nos Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures ( 7 ), que contemplam as seguintes etapas: tradução, síntese das traduções, retrotradução, revisão pelo comitê de especialistas e pré-teste. Para tanto, cada etapa foi classificada da seguinte forma: positiva (+), duvidosa (?), e negativa (-)( 10 )( Quadro 1 ). A classificação duvidosa foi atribuída à etapa que foi realizada de forma questionável, ou seja, não foi realizada de acordo com as recomendações dos Guidelines ( 7 ), como, por exemplo, na etapa de tradução, os tradutores não terem como língua nativa a de origem do instrumento.


Quadro 1 Diretrizes para procedimentos de adaptação cultural de questionários(7, 10) 

Com relação às propriedades psicométricas dos instrumentos, optou-se por fazer uma descrição dos testes realizados e resultados encontrados nos estudos, uma vez que não há ainda um consenso global sobre os critérios de avaliação das propriedades psicométricas de instrumentos desenvolvidos, adaptados e validados, apesar de existirem iniciativas com esse propósito, como o Consensus-based Standards for the selection of Health Measurements Instruments (COSMIN)( 11 ). 


A seguir são descritas as propriedades psicométricas relevantes para o processo de adaptação cultural relatadas nos estudos selecionados. Foram utilizadas as definições de cada propriedade de acordo com a literatura internacional( 12 ):


Consistência interna:

medida de homogeneidade de uma (sub)escala de um questionário que indica o grau em que os itens de uma (sub)escala estão relacionados entre si, mensurando, dessa forma, o mesmo conceito (constructo), avaliado por meio do coeficiente de alfa de Cronbach; 


Estabilidade:

também chamada de reprodutibilidade, refere-se ao grau em que medidas repetidas em indivíduos estáveis fornecem respostas semelhantes (teste-reteste) e é avaliada por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) ou por meio do coeficiente de Kappa (interobservadores); 


Validade de constructo:

examina a extensão em que cada pontuação de um questionário específico está relacionada com outras medidas similares, de forma que seja consistente com as hipóteses relacionadas aos conceitos que estão sendo medidos. Pode ser realizada por meio de análise fatorial exploratória ou confirmatória, testes de comparação entre grupos conhecidos ou testes de correlação com escores de questionários que avaliam constructos semelhantes ao do instrumento alvo; 


Validade de critério: refere-se à proporção em que a pontuação de um instrumento relaciona-se a um padrão-ouro, comumente avaliada por meio de testes de correlação entre os escores do instrumento e os valores obtidos com o padrão-ouro.


Resultados

A busca nas bases de dados permitiu identificar 114 artigos. Após a leitura dos títulos, resumos e considerando os critérios de inclusão e exclusão, foram incluídos na revisão sistemática 14 artigos sobre adaptação cultural para a língua portuguesa do Brasil de instrumentos desenvolvidos no contexto da cardiologia ( Figura 1 ). A exclusão dos estudos ocorreu pelos seguintes motivos: artigos repetidos nas bases de dados (n= 23), instrumentos não pertencentes ao contexto da cardiologia (n=15), artigos que não se relacionavam à adaptação de instrumentos (n=61) e um artigo sobre adaptação para língua portuguesa de Portugal.


Figura 1 Fluxo dos artigos encontrados e avaliados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão 

Dos 14 instrumentos identificados, todos eram recentes quanto ao ano de publicação da adaptação (a partir do ano de 2006) e, em sua maioria, foram desenvolvidos originalmente nas décadas de 1990 e 2000. Oito deles tinham como país de origem os Estados Unidos da América. Com relação à finalidade, 5 (35,7%) avaliam qualidade de vida; 4 (28,6%) avaliam conhecimento/aprendizagem em saúde, 2 (14,3%) avaliam determinantes de comportamentos relacionados à saúde; 2 (14,3%), sintoma/capacidade funcional e 1 (7,1%) estima a frequência de realização de auto-cuidado ( Quadro 2 ). 


Quadro 2 Descrição dos questionários desenvolvidos no contexto da cardiologia e adaptados para a língua portuguesa do Brasil 

A avaliação do processo de adaptação cultural dos instrumentos está descrita na Quadro 3 . Os resultados indicam que a maioria das adaptações foi realizada de acordo com os critérios estabelecidos, sendo classificadas como positivas em pelo menos três das cinco etapas recomendadas pela literatura( 7 ). No entanto, na adaptação do instrumento DASS( 13 ), a etapa de revisão pelo comitê de especialistas foi realizada antes da realização das retrotraduções.


Na adaptação do Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida para Hipertensos de Bulpitt e Fletcher( 20 ), a etapa de tradução foi realizada por dois tradutores nativos do país de origem do instrumento, mas não havia informações sobre a síntese das traduções. No MINICHAL( 23 ), a retrotradução foi realizada somente por um tradutor. Na adaptação do instrumento CRBS( 26 ), a retrotradução também foi realizada somente por um tradutor e não havia informações sobre o pré-teste. 


Com relação às propriedades psicométricas dos instrumentos adaptados, a Quadro 4 mostra que pelo menos uma propriedade foi testada em cada instrumento. A consistência interna, a estabilidade, a validade de constructo e validade de critério foram as propriedades avaliadas na maioria dos estudos. 


A consistência interna, analisada por meio do alfa de Cronbach, foi verificada em todos os instrumentos, exceto no VSAQ( 14 ), MDI( 15 )e Disease Knowledge and Self-Care Questionnaire for Heart Failure Patients ( 21 ), nos quais tal propriedade não era aplicável, e no Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida para Hipertensos de Bulpitt e Fletcher( 20 ), no qual não havia informações. 


A estabilidade, também chamada de reprodutibilidade em alguns estudos, foi avaliada em cinco instrumentos por meio do índice de Kappa, com valores acima de 0,60( 14 - 15 , 18 - 19 , 21 ), e por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) em três instrumentos, também com valores acima de 0,60( 17 , 22 , 26 ). Não houve relato de análise da estabilidade em três estudos( 13 , 20 , 23 ).


O procedimento de validação foi descrito somente em seis artigos( 13 , 20 , 23 - 26 ). A validade de constructo foi avaliada nos instrumentos DASS( 13 ), Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida para Hipertensos de Bulpitt e Fletcher( 20 ), MINICHAL( 23 ), MICRO-Q( 24 ), AQUAREL( 25 )e CRBS( 26 ), e a análise fatorial exploratória foi realizada em quatro destes( 13 , 23 - 24 , 26 ). A validade de critério, seguindo a descrição e a denominação contida nos artigos selecionados, foi analisada em quatro instrumentos: Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida para Hipertensos de Bulpitt e Fletcher( 20 ), MINICHAL( 23 ), AQUAREL( 25 )e CRBS( 26 ). 


Quadro 3 Análise das adaptações em língua portuguesa do Brasil de instrumentos de medida desenvolvidos no contexto da cardiologia 

Quadro 4 Descrição das propriedades psicométricas das versões em língua portuguesa do Brasil de instrumentos desenvolvidos no contexto da cardiologia 

Discussão

A presente revisão sistemática teve como objetivos identificar questionários desenvolvidos no contexto da cardiologia que foram adaptados para a língua portuguesa do Brasil e caracterizá-los quanto a finalidade, população-alvo e processo de adaptação cultural adotado, bem como descrever suas propriedades de medida.


No total, foram selecionados 14 artigos em que estava descrito o processo de adaptação de instrumentos desenvolvidos no âmbito da cardiologia. Desses, grande parte foi desenvolvida para avaliar a qualidade de vida na presença de condições adversas, como hipertensão, insuficiência cardíaca, uso de marca-passo e uso de anticoagulante oral. A maioria dos estudos contemplou todas as etapas do processo de adaptação recomendadas pela literatura. Os demais seguiram pelo menos três das cinco etapas recomendadas. Com relação às propriedades de medida, ou psicométricas, a consistência interna, verificada por meio do alfa de Cronbach, foi a propriedade relatada em todos, exceto em quatro artigos – em três deles não era aplicável e não foi relatada em um único estudo. A estabilidade não foi relatada em apenas três estudos. As validades de constructo e critério foram as verificadas e relatadas na maioria dos artigos.


O fato de grande parte dos instrumentos identificados nesta revisão referirem-se à avaliação da qualidade de vida nas diferentes patologias cardíacas não é surpreendente, uma vez que as doenças cardiovasculares são na sua maioria doenças crônicas que, além de apresentar elevada prevalência e incidência na população, têm importante impacto nos aspectos físico, psicológico e social do sujeito. 


Os dados referentes à avaliação do procedimento de adaptação dos instrumentos indicam que a maioria dos estudos utilizou uma base metodológica consistente, seguindo as etapas de tradução, síntese, retrotradução, revisão pelo comitê de especialistas e pré-teste. Os critérios empregados para a avaliação desse processo nesta revisão estão bem descritos em protocolos e manuais( 7 )e têm sido utilizados na realização de revisões sistemáticas de instrumentos de medida em diferentes contextos, como na avaliação da dor( 10 )e na disfunção de ombro( 27 ).


O uso de uma metodologia no processo de adaptação pode auxiliar a atingir as equivalências estrutural, linguística e cultural dos instrumentos relacionados à saúde. O desenvolvimento de versões equivalentes de um mesmo questionário diminui a probabilidade de criação de um grande número de novos instrumentos na literatura e facilita a troca de informações de estudos em diferentes países e culturas. 


No entanto, independentemente da metodologia escolhida para a adaptação cultural de um instrumento, os artigos que abordam essa temática devem fornecer informações mais detalhadas sobre o processo de adaptação adotado e as etapas realizadas; assim, os pesquisadores terão mais elementos para avaliar o processo, bem como as evidências de sua adequação à língua-alvo do instrumento adaptado( 6 - 7 ).


Com relação às propriedades de medida examinadas nos instrumentos, observa-se que estas variaram entre os estudos identificados nesta revisão. A consistência interna foi a propriedade de medida mais testada e a maioria dos estudos apresentou valores de alfa de Cronbach acima de 0,70, o que, de acordo com a literatura 12 , revela boa consistência interna. 


A estabilidade foi avaliada em 11 estudos, sendo que cinco utilizaram o índice de Kappa, três o Coeficiente de Correlação Intraclasse e os outros três, os coeficientes de correlação de Pearson ou Spearman. Segundo recomendações internacionais para validação de instrumentos, a estabilidade, chamada por alguns pesquisadores de reprodutibilidade e, por outros, de concordância, pode ser avaliada ao longo do tempo (teste-reteste), por diferentes pessoas na mesma ocasião (inter-observadores) ou por uma mesma pessoa em diferentes ocasiões (intra-observador). 


O ICC é o teste estatístico indicado para análise da estabilidade quando o instrumento apresenta variáveis quantitativas 12 . Esse coeficiente é adequado para mensurar a homogeneidade de duas ou mais medidas, é calculado por meio de uma razão de variâncias e é interpretado como a proporção da variabilidade total atribuída ao objeto medido 28 . Para medidas ordinais, emprega-se o índice de concordância de Kappa, que é uma medida de concordância intra e inter-observador que mede o grau de concordância entre as respostas e varia geralmente de zero a um (embora os números negativos sejam possíveis). Valores próximos de um significam maior confiabilidade; valores próximos ou menores que zero sugerem que o acordo é atribuível ao acaso 29 . 


As validades de constructo e de critério foram avaliadas na maioria dos estudos, embora de formas diversas e com emprego de diferentes testes estatísticos. Para a validade de constructo, a análise fatorial exploratória foi utilizada na maioria dos artigos que a examinaram. A análise fatorial é uma técnica estatística empregada para demonstrar se o padrão de respostas de um número de itens pode ser explicado ou não por um menor número de fatores subjacentes, ou seja, é indicada para avaliar a dimensionalidade do constructo do instrumento 30 . A validade de constructo pode ser ainda realizada por meio da comparação de escores entre grupos conhecidos para diferenciar as variáveis relevantes(11). 


A validade de critério refere-se à extensão em que uma medida relaciona-se com um padrão-ouro, que geralmente é uma medida do constructo-alvo que é amplamente aceita na literatura como uma medida de critério(11). Nesta revisão, evidenciou-se que apenas na validação do instrumento AQUAREL(25) a validade de critério foi adequadamente realizada. No contexto de medidas de auto-relato do estado de saúde, como é o caso de avaliação da qualidade de vida, a validade de critério raramente é utilizada, uma vez que ainda não há uma medida padrão-ouro disponível 11 . 


Os dados desta revisão proporcionam uma visão geral da disponibilidade de instrumentos de medida desenvolvidos no contexto da cardiologia que foram adaptados para a língua portuguesa do Brasil, tornando possível escolher o melhor questionário para o estudo de uma determinada patologia cardíaca voltada para uma população específica.


Conclusão

A presente revisão sistemática sobre questionários desenvolvidos no contexto da cardiologia que foram adaptados para a língua portuguesa do Brasil evidenciou que, dentre os estudos identificados, a maioria avalia qualidade de vida e conhecimento/aprendizagem em saúde. A maioria atendeu parcial ou integralmente aos critérios internacionais do processo de adaptação cultural de instrumentos, tendo apresentado propriedades de medidas satisfatórias. 


Espera-se, com os resultados deste estudo, disponibilizar para a comunidade cientifica uma avaliação criteriosa dos questionários adaptados para língua portuguesa do Brasil para o estudo de fatores relacionados à cardiologia, a fim de auxiliar os pesquisadores e profissionais da saúde na seleção de instrumentos deste campo de investigação.


Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, pelo apoio financeiro (processo número: 2012/15044-0).

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Recebido: 09 de Setembro de 2013; Aceito: 22 de Janeiro de 2014

Correspondência : Marilia Estevam Cornélio
Cidade Universitária “Zeferino Vaz”
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126
CEP 13083-887 – Campinas, SP, Brasil

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