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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234On-line version ISSN 1980-220X

Rev. esc. enferm. USP vol.50 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420160000200023 

ARTIGO DE REVISÃO

Efetividade das estratégias de ensino no desenvolvimento do pensamento crítico de graduandos de Enfermagem: uma metanálise *

Larissa Bertacchini de Oliveira1  1  1  * 

Leidy Johanna Rueda Díaz2  2 

Fábio da Costa Carbogim3  3  3 

Adriano Rogério Baldacin Rodrigues4 

Vilanice Alves de Araújo Püschel5  5  5 

1Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto, São Paulo, SP, Brasil.

2Red Iberoamericana de Investigación en Educación en Enfermería (RIIEE) - Região Brasil.

3Centro Brasileiro para o Cuidado à Saúde Baseado em Evidências, Centro Colaborador do Instituto Joanna Briggs (JBI - Brasil), Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Hospital Universitário, São Paulo, SP, Brasil.

4Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colômbia.

5Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, MG, Brasil.


Resumo

OBJETIVO

Avaliar a efetividade das estratégias de ensino utilizadas para o desenvolvimento do pensamento crítico (PC) em estudantes de graduação em Enfermagem.

MÉTODO

Revisão sistemática com metanálise baseada nas recomendações do Joanna Briggs Institute. A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, CINAHL, EMBASE, Web of Science, SCOPUS, LILACS, Cochrane CENTRAL, PsycINFO e ERIC e de banco de teses dos quatro continentes. A seleção e avaliação inicial dos estudos e a avaliação da qualidade metodológica foi realizada por dois revisores de forma independente.

RESULTADOS

Incluídos 12 ensaios clínico randomizados. Na metanálise, dos quatro estudos incluídos que avaliaram a estratégia do Problem Based Learning (PBL), comparada a palestras, foi demonstrada a efetividade do PBL, estatisticamente significativa (SMD=0,21 e 95% IC=0,01-0,42; p=0,0434) para o desenvolvimento do PC em estudantes de graduação em Enfermagem e os estudos eram homogêneos (Qui-quadrado=6,10, p=0,106).

CONCLUSÃO

Foi demonstrada a efetividade do PBL no aumento dos escores de PC global. Novos estudos precisam ser feitos com o objetivo de desenvolver, implementar e avaliar estratégias de ensino, que sejam pautadas em alto rigor metodológico e amparadas em modelos teóricos de ensino-aprendizagem.

Descritores Pensamento; Estudantes de Enfermagem; Educação em Enfermagem; Ensaio Clínico Controlado Aleatório; Revisão

Abstract

OBJECTIVE

To evaluate the effectiveness of teaching strategies used for development of critical thinking (CT) in undergraduate nursing students.

METHOD

Systematic review with meta-analysis based on the recommendations of the Joanna Briggs Institute . Searches were conducted in the following databases: PubMed, CINAHL, EMBASE, Web of Science, SCOPUS, LILACS, Cochrane CENTRAL, PsycINFO, ERIC, and a database of theses from four continents. The initial selection and evaluation of studies and assessment of methodological quality was performed by two reviewers independently.

RESULTS

Twelve randomized clinical trials were included in the study. In the meta-analysis of the four studies included that evaluated the strategy of problem-based learning (PBL), compared to lectures, the effectiveness of PBL was demonstrated with statistical significance (SMD = 0.21 and 95% CI = 0.01 to 0.42; p = 0.0434) for the development of CT in undergraduate nursing students, and the studies were homogeneous (chi-square = 6.10, p = 0.106).

CONCLUSION

The effectiveness of PBL was demonstrated in the increase of overall CT scores. Further studies need to be conducted in order to develop, implement and evaluate teaching strategies that are guided in high methodological rigor, and supported in theoretical models of teaching and learning.

Descriptors Thinking; Students, Nursing; Education, Nursing; Randomized Controlled Trial; Review

Resumen

OBJETIVO

Evaluar la efectividad de las estrategias de enseñanza utilizadas para el desarrollo del pensamiento crítico (PC) de estudiantes de pregrado de Enfermería.

MÉTODO

Revisión sistemática con metaanálisis basado en las recomendaciones del Joanna Briggs Institute. La búsqueda fue realizada en las bases de datos PubMed, CINAHL, EMBASE, Web of Science, SCOPUS, LILACS, Cochrane CENTRAL, PsycINFO y ERIC, y de banco de tesis de los cuatro continentes. La selección y evaluación inicial de los estudios y la evaluación de la calidad metodológica las llevó a cabo dos revisores de modo independiente.

RESULTADOS

Incluidos 12 ensayos clínicos randomizados. En el metaanálisis, de los cuatro estudios incluidos que evaluaron la estrategia del Problem Based Learning (PBL), comparada con conferencias, fue demostrada la efectividad del PBL, estadísticamente significativa (SMD=0,21 y el 95% IC=0,01-0,42; p=0,0434) para el desarrollo del PC en estudiantes de pregrado en Enfermería, y los estudios eran homogéneos (Chi cuadrado=6,10, p=0,106).

CONCLUSIÓN

Fue demostrada la efectividad del PBL en el incremento de los puntajes de PC global. Se necesitan hacer nuevos estudios con el fin de desarrollar, implantar y evaluar estrategias de enseñanza que se pauten en un alto rigor metodológico y se amparen en modelos teóricos de enseñanza-aprendizaje.

Descriptores Pensamiento; Estudiantes de Enfermería; Educación en Enfermería; Ensayo Clínico Controlado Aleatório; Revisión

Introdução

Formar profissionais críticos, reflexivos, capazes de tomar decisões complexas e de basear-se em conhecimento pautado em evidências científicas é uma exigência cada vez mais premente na atualidade 1 . Neste contexto, o desenvolvimento de habilidades de pensamento crítico (PC) tem se tornado um pré-requisito para uma prática clínica segura e eficaz 2 , uma vez que tem sido demonstrada correlação positiva e significativa entre o PC e a capacidade de resolução de problemas 3 .

O PC é uma ferramenta essencial para o ensino de Enfermagem, de modo que não deve ser confundido com inteligência, mas entendido como uma habilidade que pode ser ensinada 4 a partir do desenvolvimento de um pensamento lógico e consistente 5 , que envolve tanto componentes cognitivos quanto comportamentais 6 , sendo a sua aquisição um dos resultados mais almejados à formação superior na atualidade 7 .

O PC tem sido muito abordado na literatura em Enfermagem 8-9,4 e é considerado um dos conceitos mais importantes na área de educação 10 . Além disso, diversos estudos 3,7,10-11 têm enfatizado a importância do preparo dos docentes para o ensino das habilidades de PC por meio da implementação de estratégias de ensino ativas e inovadoras, uma vez que a falha no ensino do PC na universidade pode gerar profissionais de saúde desprovidos desta habilidade, o que acarreta consequências drásticas para a segurança e o tratamento adequado dos pacientes nos ambientes de cuidado à saúde 11 .

Estudos experimentais têm demonstrado resultados favoráveis das estratégias do Problem Based Learning (PBL) 12-14 e do mapa conceitual 15-16 no desenvolvimento do PC em estudantes de Enfermagem. No entanto, não foi identificada na literatura revisão sistemática (RS) de estudos quantitativos que buscassem avaliar a efetividade dessas estratégias, sendo indicada essa necessidade em uma RS sobre PC de estudos qualitativos 9 . O que identificamos foram RS sobre estratégias de ensino específicas, como o PBL 17-18 e a simulação 19 , que consideraram o PC como um dos desfechos avaliados. Além disso, foi identificada apenas uma RS 17 que avaliou a efetividade de uma estratégia de ensino para o desenvolvimento do PC de acordo com as variáveis e o tamanho do efeito em uma metanálise.

Sendo assim, dada a importância de formar enfermeiros capazes de pensar criticamente, a Red Iberoamericana de Investigación en Educación en Enfermería (RIIEE) tem abordado esta temática em um projeto de investigação multicêntrico desenvolvido em 16 países na Iberoamérica, sendo este estudo parte desta investigação. Investigar o PC em uma rede de investigação internacional nos possibilitou identificar a necessidade de sintetizar a evidência disponível na literatura acerca das estratégias de ensino efetivas para o desenvolvimento do PC. Destarte, o objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade das estratégias de ensino para o desenvolvimento do PC em estudantes de graduação em Enfermagem. Foram consideradas as seguintes questões de pesquisa: Quais estratégias de ensino têm sido utilizadas e testadas por meio de ensaios clínicos randomizados para promover o PC no ensino de graduação em Enfermagem ? e Qual a efetividade das estratégias de ensino para desenvolver o PC nos estudantes de graduação em Enfermagem ?

Método

Revisão sistemática com metanálise guiada pelas recomendações do Joanna Briggs Institute20 e do PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses21 . O protocolo de RS foi publicado na JBI Library22 e registrado na base de dados PROSPERO - International prospective register of systematic reviews23 .

Busca nas bases de dados e seleção dos estudos

Em busca preliminar nas bases de dados Cochrane Database of Systematic Reviews, Joanna Briggs Institute Library of Systematic Reviews , JBI COnNECT+, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), PubMed e PROSPERO foram encontradas duas RS 14,19 e um protocolo de RS 24 relacionados à efetividade de estratégias de ensino para o desenvolvimento do PC em estudantes de Enfermagem, sendo que nenhum desses estudos foi delineado com base nos nossos objetivos.

Os nossos critérios de inclusão nesta RS foram: estudos do tipo ensaio clínico randomizado (ECR); publicados na íntegra na língua portuguesa, espanhola ou inglesa; que tiveram como objeto de investigação a efetividade de estratégias de ensino para o desenvolvimento do PC. Excluímos os estudos que não apresentaram o abstract on-line na íntegra nas bases de dados pesquisadas e os que não obtivemos o texto na íntegra on-line ou em acervo bibliográfico ou após contato direto com os autores do manuscrito. Não delimitamos limite temporal para a busca.

A estratégia PICOS (P - population ; I - intervention ; C - comparison ; O - outcomes e S - study ) guiou a elaboração da pergunta norteadora da RS e serviu de base para o desenvolvimento das estratégias de busca, de modo que os termos sinônimos de cada componente da PICO foram combinados por meio do operador boleano OR e os componentes do acrônimo foram combinados com o operador boleano AND. Consideramos como Population os estudantes de graduação em Enfermagem, em qualquer período no curso. Como Intervention foram consideradas as estratégias de ensino utilizadas com o objetivo de desenvolver o PC. Como Comparison consideramos estudos que utilizaram no grupo controle uma estratégia de ensino específica OU o ensino tradicional OU nenhuma intervenção específica. Como Outcome consideramos o PC, analisado por meio de suas habilidades e disposições e que fosse avaliado por meio de escalas de mensuração do PC 25 . Como Study foram considerados para inclusão os ECR.

Foi realizada busca preliminar no portal PubMed e na base de dados CINAHL para identificar os termos controlados e não controlados contidos nos títulos e resumos dos estudos. As buscas foram realizadas por dois revisores de forma independente, os termos e as estratégias de busca elaboradas pelo revisor primário foram validados por pares, sendo eles o revisor secundário e uma bibliotecária.

A busca foi realizada de setembro a dezembro de 2014. Utilizamos as bases de dados PubMed, CINAHL, EMBASE, Web of Science , SCOPUS, LILACS, Cochrane CENTRAL, PsycINFO e ERIC. Para busca na literatura cinzenta foram utilizadas as bases de dados de teses e dissertações dos quatro continentes: ProQuest Dissertations and Theses , Cybertesis, Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo (Brasil), ADT ( Australian Digital Theses ), RCAAP (Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal), DiVA ( Academic Archive On-Line ), Theses Canada , EThOS ( Eletronic Theses Online Service ), DART- Europe E- Theses Portal e National ETD Portal. Os termos utilizados para a busca incluíram: P- " nursing student ", " undergraduate ", " baccalaureate "; I and C- " teaching methods ", " learning, problem based ", " simulation ", " case study ", " concept maps ", " lectures "; O- " thinking ", " critical thinking "; S- " randomized controlled trial ", " experimental ", " evaluation study ".

A seleção dos estudos por título e resumos e pela leitura na íntegra foi realizada pelo revisor primário e secundário de forma independente. Os estudos que geraram alguma discordância entre os revisores quanto à inclusão foram discutidos com um terceiro revisor.

Avaliação da qualidade metodológica e extração dos dados

Utilizamos o CREMS versão 5.02C e o JBI-MAStARI para a análise do rigor metodológico dos estudos incluídos, que foi realizada por dois revisores de forma independente. Os estudos foram avaliados utilizando o instrumento para a avaliação crítica de ensaios clínicos controlados e randomizados - MAStARI Critical Appraisal Tools Randomised Control Trial/Pseudo-randomised Trial . O instrumento avalia se houve: randomização aleatória dos participantes; cegamento do pesquisador que realiza a alocação dos sujeitos e do que avalia, assim como dos participantes do estudo; análise por intenção de tratar; comparação dos sujeitos dos grupos controle e intervenção no início do estudo; tratamento idêntico dos grupos, com exceção da intervenção; medida idêntica e confiável dos resultados nos grupos controle e intervenção e, finalmente, a análise estatística adequada. Incluímos os estudos que obtiveram pontuação a partir de sete, de dez itens avaliados, uma vez que o JBI deixa a critério do pesquisador a definição desta nota de corte para inclusão dos estudos 20 .

Após avaliação da qualidade metodológica, a extração dos dados dos estudos selecionados para a RS foi realizada por meio do instrumento MAStARI Data Extraction Instrument por dois revisores para garantir a precisão dos achados. Os dados extraídos incluíram detalhes da população, intervenção, critérios de inclusão e exclusão e resultados dos estudos. Os dados que não foram identificados nos estudos foram obtidos por meio do contato com os autores.

Síntese dos dados e análise estatística

Os resultados foram apresentados de forma descritiva e os estudos que avaliaram as mesmas estratégias de ensino e que apresentaram homogeneidade em seu delineamento foram combinados para realização da metanálise estatística utilizando o software MIX 2.0 Pro.

A diferença da média padronizada (SMD) representa a diferença entre duas médias, dividida por uma estimativa do desvio-padrão entre os grupos, sendo utilizada quando o desfecho é avaliado por meio de escalas diferentes 20,26 . Na análise de variáveis contínuas com desfechos considerados desejáveis, uma SMD>0 indica que a intervenção é favorável, ou seja, estatisticamente significativa e os resultados aparecem ao lado direito do forest plot20,26 .

O tamanho do efeito ( Overall Z ) é um termo genérico para a estimativa do efeito de um estudo, de modo que podemos dizer que o efeito da intervenção é significativo quando apresenta valor de p menor que 0,05 20,26 . Em contrapartida, a heterogeneidade dos estudos foi avaliada por meio do padrão do Qui-quadrado, que é estimado pelo método da variância inversa. Assim, os estudos são considerados homogêneos quando o valor de p for maior que 0,05 20 .

Como os estudos incluídos avaliaram o PC por meio de escalas diferentes e foram considerados homogêneos, o tamanho do efeito foi avaliado pelo modelo de efeitos fixos, diferença de média padronizada (SMD) e seus intervalos de confiança de 95% foram calculados para análise.

Resultados

Foram recuperados 2949 estudos nas bases de dados selecionadas e por meio da estratégia de referência cruzada. Foram excluídos 557 duplicados e avaliados 78 estudos na íntegra. Após avaliação da qualidade metodológica, foram selecionados 12 ECR que compuseram a amostra final desta RS, conforme observado no fluxograma da RS na Figura 1 .

Figura 1 Fluxograma de inclusão dos estudos - São Paulo, SP, Brasil, 2015. 

Características dos estudos

Todos os estudos foram publicados em inglês e possuem nível de evidência II, segundo a classificação de estudos quantitativos da JBI 20 ; 50% foi desenvolvido nos EUA e 33% na China; 75% foram publicados no formato de artigo; 83% obtiveram nota 7 no instrumento do JBI-MAStARI e 66% dos estudos foram desenvolvidos nos últimos cinco anos. A caracterização completa dos estudos incluídos está descrita na Tabela 1 .

Tabela 1 Caracterização dos estudos incluídos - São Paulo, SP, Brasil, 2015. 

Autor (ano) (país) Tamanho da amostra Intervenção Comparação Duração da intervenção Ferramentas de Mensuração Resultados
Tiwari et´al. (2006) (China) 27 79 estudantes do primeiro ano Problem Based Learning (PBL) Palestras ( lectures ) 2 semestres California Critical Thinking Disposition Inventory (CCTDI) O grupo PBL apresentou escores globais de PC medidos pela CCTDI significativamente maiores do que o grupo palestras (p=0,005)
Ferguson (2012) (EUA) 28 57 estudantes do primeiro ano Foram utilizados dois grupos: 1 - Palestras tradicionais + Microssimulação + Human Patient Simulation (HPS) 2 - Palestras tradicionais + Microssimulação + HPS, sendo que após uma semana era realizada uma nova sessão de HPS sem o mentor Utilizadas palestras e Microssimulação 2 semanas Watson Glaser Critical Thinking Appraisal (WGCTA) Não houve diferença estatisticamente significativa para PC global no exame pré-teste e pós-teste para todos os grupos
Atay and Karabacak (2011)(Turquia) 15 80 estudantes do primeiro e segundo ano Mapa conceitual na elaboração de planos de cuidados de Enfermagem Método tradicional, utilizando o formato de colunas 1 semestre CCTDI Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos. No grupo experimental a diferença no pré e pós-teste foi estatisticamente significativa (p=0,000)
Jun et al. (2013) (Coreia do Sul) 29 161 estudantes do segundo ano Modelo de Aprendizagem 5E combinado com o PBL Palestras e discussão em grupos 5 semanas Critical Thinking Disposition Scale for Nursing Students Aumento significativo de disposição para o PC (p=0,005) no grupo experimental
Naber and Wyatt (2014) (EUA) 30 70 estudantes do primeiro ano Escrita reflexiva com base no Modelo de PC de Richard Paul Não houve intervenção, foi utilizado o método tradicional já utilizados na disciplina 8 semanas California Critical Thinking Skills Test (CCTST) e CCTDI Não se observou diferenças significativas nos escores de PC medidos pela CCTDI (p=0,690) e pela CCTST (p=0,260)
Ousley (2012) (EUA) 31 132 estudantes do segundo ano Foram utilizados dois grupos: 1 - Palestra (4 horas) + Simulação (8 horas) + 32 horas de prática clínica 2 - Palestra (4 horas) + Estudos de Caso On-line (8 horas) + 32 horas de prática clínica Apenas Palestras (12 horas) + 32 horas de prática clínica. 4 semanas CCTST Todos os grupos apresentaram mudanças significativas no pré e pós-teste para PC global (p<0,010)
Wheeler and Collins (2003) (EUA) 16 76 estudantes do segundo ano Mapas conceituais Método tradicional 7 semanas e meia CCTST Não foi encontrada diferença estatística significativa. No grupo experimental foi encontrada diferença significativa entre o pré e pós-teste com relação ao PC global (p=0,020)
Yuan et al. (2008) (China) 14 46 estudantes do segundo ano PBL Palestras 18 semanas CCTST Houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo PBL e lectures para PC global (p=0,040) após a intervenção
Morey (2012) (EUA) 32 50 estudantes do último semestre Animated Pedagogical Agents (APA). Os estudantes realizavam a partir de uma ferramenta on-line três estudos de caso, que eles recebiam por escrito e que eram narrados pelo APA Estudos de caso on-line Critical Thinking Process Test (CTPT) Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os escores de PC global nos grupos após a intervenção (p=0,561)
Yu et al. (2013) (China) 33 76 estudantes do segundo ano PBL. Por ser tratar de um estudo experimental crossover , ambos os grupos receberam as intervenções PBL e LBL ( Lecture-based Learning ) em momentos diferentes LBL Um semestre CCTDI-CV (versão chinesa) O grupo que aprendeu no primeiro momento com o PBL apresentou aumento estatisticamente significativo de PC global (p=0,032), assim como o outro grupo no segundo momento (p=0,048)
Chen et al. (2011) (China) 34 95 estudantes do segundo ano Mapa conceitual + Palestras Lectures 15 semanas Critical Thinking Scale (CTS) Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
Brown (2008) (EUA) 35 67 estudantes do último ano Simulação de alta fidelidade com o uso da Human Patient Simulation (HPS) + Debriefing + Role Modeling Simulação de alta fidelidade com o uso da Human Patient Simulation (HPS) + Debriefing. 4 dias Professional Judgement Rating Form (PJRF) Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos

As estratégias de ensino utilizadas e testadas nos ECR incluíram: o PBL, o mapa conceitual, a simulação, a escrita reflexiva, o Role Modeling e os Animated Pedagogical Agents . No grupo controle foram utilizadas palestras em 58,3% dos estudos. A estratégia "tradicional" já utilizada na disciplina apareceu como recurso utilizado no grupo controle em 25% dos estudos. Nos demais 16,7%, a estratégia do grupo controle foi a mesma que aquela utilizada no grupo intervenção, com exceção do modelo que o pesquisador queria testar, que no caso eram o APA 32 e o Role Modeling35 .

Destacamos que em apenas três estudos a intervenção foi proposta com base em um modelo conceitual, tais como no Modelo de Aprendizagem 5E 29 , no Modelo Instrucional de PC de Richard Paul 30 e no Modelo Teórico do Role Modeling35 . Salientamos também que em apenas três estudos 14,28,31 foi citado que as pessoas que aplicaram a intervenção foram treinadas ou tinham experiência com a estratégia aplicada.

Riscos de Viés

Foram identificados riscos de viés nos estudos com base nos critérios da JBI 20 e da ferramenta da Colaboração Cochrane ( Figura 2 ) para avaliação de risco de viés em ECR 36-37 .

Com relação ao viés de seleção, em 50% dos estudos este pareceu incerto, devido à escassez de dados com relação à geração da sequência aleatória, além do que, apenas em quatro estudos os autores deixaram explícito que mantiveram oculta a sequência de randomização durante todo o período do estudo 27-28,31,35 .

Com relação ao viés de performance , em nenhum dos estudos foi possível realizar o cegamento dos participantes, por se tratar de intervenções educacionais. Com relação ao cegamento dos profissionais que aplicam a intervenção, em apenas um estudo 29 este foi descrito. O cegamento do pesquisador que analisou os dados foi reportado em apenas dois estudos 31,35 .

Com relação ao viés de atrito, 33,4% dos estudos não realizou a análise por intenção de tratar, sendo que a maioria não teve perdas no seguimento. Já no viés de relato, a maioria dos estudos apresentou baixo risco de viés.

Figura 2 Síntese da avaliação do risco de vieses - São Paulo, SP, Brasil, 2015. 

Metanálise

Foram incluídos quatro ECR utilizando o PBL como intervenção e palestras no grupo controle 14,27,29,33 . A combinação destes estudos em uma metanálise, incluindo 362 participantes, demonstrou a efetividade do PBL (SMD= 0,32; 95% IC=0,08-0,56; Overall Z=2,67, p=0,0078) quando comparado a palestras para o desenvolvimento do PC global em estudantes de graduação em Enfermagem ( Figura 3 ), sendo demonstrada homogeneidade (Qui-quadrado=6,1; p=0,1068) entre os estudos.

Figura 3 Metanálise dos escores de PC global dos estudos que avaliaram a estratégia do PBL comparada a palestras - São Paulo, SP, Brasil, 2015. 

Foram incluídos também três ECR que utilizaram o mapa conceitual como intervenção e o ensino tradicional no grupo controle 15-16,34 . A combinação destes estudos em uma metanálise, incluindo 251 participantes, não demonstrou a efetividade do mapa conceitual (SMD=-0,53; 95% IC -0,79- -0,28; Overall Z=4,07; p<0,0001) quando comparado ao ensino tradicional para o desenvolvimento do PC global em estudantes de graduação em Enfermagem ( Figura 4 ). Vale salientar que foi identificada heterogeneidade estatística entres os estudos (Qui-quadrado=10,82, p=0,0044).

Figura 4 Metanálise dos escores de PC global dos estudos que avaliaram a estratégia do mapa conceitual comparada com o ensino tradicional - São Paulo, SP, Brasil, 2015. 

Discussão

Do que é de nosso conhecimento, esta é a primeira RS que buscou identificar quais são as estratégias de ensino mais efetivas para o desenvolvimento do PC em estudantes de graduação em Enfermagem. Foram desenvolvidas outras RS acerca desta temática, no entanto elas buscaram: avaliar uma estratégia isoladamente, como o PBL 17-18 e a simulação 19 ; identificar, em duas RS recentes, a relação entre estilos de aprendizagem e PC 38 ; e outra que buscou explorar como o PC é percebido por docentes e discentes de Enfermagem por meio de uma RS de estudos qualitativos 9 .

A partir do resultado dos estudos que avaliaram o ensino por PBL e da metanálise realizada com os ECR que utilizaram esta estratégia de ensino, podemos afirmar que o PBL demonstrou efetividade no aumento dos escores de PC global, sendo que este achado corrobora com os resultados das outras duas RS realizadas avaliando o PBL 17-18 . No entanto, a nossa RS representa um avanço no conhecimento com relação às anteriores, uma vez que incluiu apenas ECR; identificou aumento estatisticamente significativo das habilidades de PC com o uso do PBL e não apenas das disposições, como sugerido em uma RS que avaliou a efetividade do PBL no desenvolvimento do PC 17 . Além disso, a nossa metanálise demonstrou maior homogeneidade dentre os estudos incluídos com relação a esta 17 .

O mapa conceitual é uma estratégia de ensino muito utilizada e discutida no ensino de Enfermagem 39-40 como uma ferramenta promissora para o desenvolvimento de habilidades de PC, no entanto, são escassos estudos experimentais que testam sua efetividade. A metanálise dos três estudos incluídos que utilizaram essa estratégia, comparada ao ensino usual, não demonstrou seu benefício, embora os estudos tenham sido identificados como heterogêneos, corroborando com os achados de outro estudo 41 , que realizou um ensaio não controlado com o mesmo objetivo.

Atualmente, além do PBL desenvolvido como estratégia de ensino isolada, têm sido realizados estudos que avaliam o uso do PBL associado com mapas conceituais 42-43)e até mesmo em ambientes de aprendizagem baseado na web44 . Ambos demonstram o benefício desta associação para o desenvolvimento do PC nos estudantes. Assim sendo, novos estudos precisam ser desenvolvidos com a associação de estratégias de ensino distintas, uma vez que, embora nesta RS a estratégia do mapa conceitual não tenha demonstrado efetividade no desenvolvimento do PC, estudos têm demonstrado resultados promissores da associação desta com o PBL 42-43 .

Quanto as outras estratégias de ensino utilizadas, simulação, Role Modeling , escrita reflexiva e APA's, nenhuma delas demonstrou ser efetiva para desenvolver o PC nos estudantes de graduação em Enfermagem. No entanto, foram realizados estudos isolados, com amostras pequenas, de modo que incentivamos futuras investigações acerca destas estratégias e que sejam amparadas em modelos teóricos de ensino-aprendizagem.

Não é mais aceitável um instrutor de Enfermagem dizer aos seus estudantes para pensar criticamente sem antes proporcionar uma explicação detalhada do processo e os seus pressupostos 45 , uma vez que para melhorar as habilidades de PC de estudantes na universidade, o PC deve ser ensinado na sala de aula 46 . O ensino explícito do PC tem sido muito estudado por meio de modelos instrucionais, no qual o docente ensina os conceitos teóricos relacionados ao desenvolvimento de disposições e habilidades de PC, e não apenas estimula o desenvolvimento dessas habilidades. Embora o único estudo que incluímos nesta RS 30 que utilizou um modelo instrucional para o ensino do PC não tenha apresentado aumento significativo dos escores de PC, estudos têm demonstrado efetividade desse modelo no desenvolvimento de habilidades e disposições de PC em estudantes universitários 46-47 . Assim, estimulamos investigações acerca da efetividade do modelo instrucional combinado com outras estratégias de ensino e destacamos a necessidade de um modelo teórico de PC que instrua melhor os docentes no ensino do PC para os estudantes de graduação em Enfermagem.

Com relação aos instrumentos de avaliação do PC, embora todos que foram utilizados nesta RS tenham comprovado a validade e confiabilidade segundo testes estatísticos, em apenas dois estudos foram utilizados instrumentos específicos para estudantes de Enfermagem 29,32 , dada a escassez de escalas disponibilizadas na literatura. Assim sendo, é premente a necessidade de desenvolvimento de instrumentos de avaliação do PC para estudantes de graduação em Enfermagem e que considerem os aspectos inerentes à ciência e à profissão da Enfermagem.

Outra problemática importante discutida é a influência da cultura no uso do PBL para promover o PC 48 . Nesta RS, dos quatro estudos que testaram o uso do PBL para o desenvolvimento do PC, três foram desenvolvidos na China e um na Coreia do Sul. Este parece ser um aspecto importante a se considerar com relação à validade externa dos estudos incluídos nesta RS que demonstraram a efetividade do PBL, uma vez que a cultura dos países orientais difere em muito da dos ocidentais. Desse modo, estimulamos que sejam desenvolvidos estudos experimentais nos países ocidentais que avaliem as estratégias mais efetivas para o ensino do PC. Nesse sentido, acreditamos que as próximas etapas do projeto multicêntrico da RIIEE irão contribuir para estas demandas, em especial na Iberoamérica, pelo fato de permitir a aproximação de culturas diferentes em um contexto de rede internacional.

Para o ensino em Enfermagem, acreditamos que essa RS possibilita a reflexão sobre a prática docente na formação de enfermeiros capazes de pensar criticamente. Assim, estimulamos a aplicação, o desenvolvimento e a investigação, por docentes, de novas estratégias de ensino capazes de promover o PC nos estudantes de Enfermagem. Os nossos achados demonstraram a efetividade do PBL ao utilizarmos como referencial metodológico as diretrizes do JBI, uma organização internacionalmente reconhecida pelo desenvolvimento de RS, ao realizarmos uma busca ampla na literatura publicada e não publicada e ao incluirmos apenas estudos com maior nível de evidência (ECR), refletindo a credibilidade dos achados.

A RS, como um estudo secundário, é limitada à disponibilidade de dados dos estudos primários incluídos. Dessa maneira, foram identificadas como limitações dessa RS: a dificuldade em localizar informação adequada sobre o tipo de desenho de estudo nos resumos, uma vez que os autores colocam nomenclaturas muito diferenciadas para designar estudos experimentais, em especial ECR, o que pode ter gerado um risco de viés de busca desta RS; existem diversos instrumentos utilizados para avaliar o PC, sendo poucos específicos para a Enfermagem, de modo que a validade e a confiabilidade de instrumentos diferentes podem ter influenciado na medida do desfecho; além da dificuldade de contato com autores dos estudos para sanar dúvidas que determinariam a inclusão destes na RS, o que levou à exclusão de alguns estudos devido à menor qualidade metodológica. Ressaltamos que para essa RS foram feitos contatos com seis autores para obtenção de maiores informações, obtendo-se respostas de apenas dois dos autores.

Como implicações para futuras investigações, acreditamos ser necessários: a clarificação do conceito de PC na literatura de Enfermagem; o desenvolvimento e avaliação de estratégias de ensino que tenham como base modelos instrucionais de ensino do PC; o desenvolvimento de estudos com amostras maiores e de alta qualidade para suportar os efeitos a que se propõe comprovar, utilizando um formato pré e pós-teste randomizado, para controlar ameaças internas e externas à validade do estudo; os pesquisadores que aplicarem a intervenção devem ser treinados e uma intervenção padronizada precisa ser aplicada, de modo que os enfermeiros precisam desenvolver o método de intervenção de acordo com o seu real contexto educacional; é premente o desenvolvimento de um instrumento capaz de avaliar o desenvolvimento do PC, que considere os aspectos inerentes à ciência e à profissão da Enfermagem.

Conclusão

As estratégias de ensino que têm sido utilizadas e testadas nos ECR com o objetivo de desenvolver o PC em graduandos de Enfermagem incluíram: o PBL, o mapa conceitual, a simulação, a escrita reflexiva, o Role Modeling e os Animated Pedagogical Agents . Além disso, a partir da metanálise dos estudos incluídos, foi demonstrada a efetividade do PBL no aumento dos escores de PC global a partir de estudos homogêneos. Esse resultado confirmou a nossa hipótese de que as estratégias de ensino que mostram melhor efetividade nos ECR são aquelas que envolvem o uso de metodologias ativas.

Novos estudos precisam ser feitos com o objetivo de desenvolver, implementar e avaliar novas estratégias de ensino, bem como para testar as estratégias existentes e em diferentes culturas, para o desenvolvimento do PC em estudantes de graduação em Enfermagem, que sejam pautados em alto rigor metodológico, amparados em modelos teóricos de ensino-aprendizagem e desenvolvidos em projetos multicêntricos de investigação.

REFERÊNCIAS

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*Extraído da dissertação "Efetividade das estratégias de ensino para o desenvolvimento do pensamento crítico em estudantes de graduação em Enfermagem: revisão sistemática e metanálise", Programa de Pós-graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 2014.

Recebido: 23 de Setembro de 2015; Aceito: 28 de Dezembro de 2015

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