Trauma hepático: epidemiologia de cinco anos em um serviço de emergência

Hepatic trauma: five years of epidemiology in an emergency department

ARTIGO ORIGINAL

Trauma hepático: epidemiologia de cinco anos em um serviço de emergência

Hepatic trauma: five years of epidemiology in an emergency department

Carla Martinez Menini Stalhschmidt, ACBC-PR^I; Beatriz Formighieri^II; Débora Majszak Marcon^III; Aline Luri Takejima^III; Luis Guilherme Sanches Soares^IV

^ICirurgiã do Trauma do Serviço de Cirurgia Geral - Trauma do Hospital Universitário Cajuru, Curitiba - PR; Instrutora do ATLS

^IIResidente da Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru

^IIIAcadêmica do 6° ano de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná

^IVMédico graduado pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: analisar características epidemiológicas relacionadas ao trauma hepático e fazer breve revisão das modalidades diagnósticas e de tratamento.

MÉTODO: estudo retrospectivo de fevereiro/2002 a maio/2007 através de prontuários de 154 pacientes admitidos com trauma hepático no Hospital Universitário Cajuru (HUC).

RESULTADOS: Foram encontrados 90,26% das vítimas de trauma hepático do sexo masculino e a média de idade de 26,28 anos. Quanto ao mecanismo de trauma, 72,73% foram por trauma penetrante, sendo que destes, 55,84% foram por arma de fogo e 16,88% por arma branca; e 27,27% por trauma contuso, no qual 73,81% envolveram colisões por veículos automotores e 26,49% outros. Na admissão o período de 0h – 12h foi o de maior prevalência, a média da pressão arterial foi de 117,6/72,3 mmHg, da freqüência cardíaca de 99,03 bpm e do Glasgow de 13,6. O tempo decorrido entre a admissão e a realização da primeira cirurgia foi de menos de 2 horas em 60,43%. Verificou-se maior incidência da lesão Grau II, seguida da Grau III e IV (totalizando 88,3%). As lesões cirúrgicas associadas foram encontradas em mais de 75% dos casos. O ISS médio foi de 15,09, 19,85, 27,83, 35,47 e 40,93 e a sobrevida de 100%, 88,88%, 81,25%, 48,48% e 22,23% nas lesões grau I, II, III, IV e V, respectivamente.

CONCLUSÃO: os dados epidemiológicos encontrados neste estudo refletem a violência na sociedade moderna, que se traduz com aumento da complexidade das lesões encontradas e constitui desafio para decisão da melhor conduta terapêutica.

Descritores: Fígado; Traumatismos abdominais; Ferimentos e lesões/epidemiologia.

ABSTRACT

BACKGROUND: We analyze the epidemiological characteristics related to hepatic trauma, and we do a brief review of the different types in diagnosis and management.

METHODS: A retrospective study from February 2002 to March 2007. One hundred fifty four patients were admitted at Cajuru University Hospital with hepatic trauma.

RESULTS: We found that 90.26% of hepatic trauma victims were male with average age of 26.28 years old. Hepatic no blunt traumas were 72.73%. Among these, 55.54% were firearm traumas and 16.88% were caused by stab wounds. Blunt traumas were responsible by automobile collisions in 73.81%, and 26.49% were by other mechanisms. Most patients arrived at the hospital between 12:00 A.M. to 12:00 P.M. The average blood pressure was 117.6/72.3 mmHg, the average cardiac frequency was 99.03bpm and the Glasgow average was 13.6. In 60.43% of the cases, the time gap between admission and surgery took less than 2 hours. The most frequent lesions were related to a second degree followed by 3rd and 4th degree lesions reaching 88.3% of the cases. Associated lesions treated surgically were found in more than 75% of the cases. The average ISS was 15.09, 19.85, 27.83, 35.47, and 40.93%. The survival rate was 100, 88.88, 81.85, 48.88, and 22.23% in 1st, 2nd, 3rd, 4th, and 5th degree lesions, respectively.

CONCLUSION: The epidemiological data reflect modern society violence, which is translated by the increasing complexity in lesions found, and it has been a challenge for the surgeon to choose the best therapeutic method.

Key words: Liver; Abdominal injuries; Wounds and injuries/epidemiology.

INTRODUÇÃO

As primeiras descrições formais do trauma hepático datam antes de 1800, embora haja descrições de tratamento das lesões hepáticas na mitologia grega e romana. A terapêutica dessas lesões modificou-se gradualmente no século 20, principalmente com as experiências militares¹. Apesar da sistematização do atendimento ao politraumatizado proposta pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS) e da evolução no manejo peri-operatório, tem-se observado que a morbi-mortalidade permanece elevada².

O presente estudo tem por objetivo analisar as características epidemiológicas relacionadas ao trauma hepático e fazer uma breve revisão das modalidades diagnósticas e de tratamento.

MÉTODO

No período de fevereiro/2002 à maio/2007 foram revistos os prontuários de pacientes atendidos no Hospital Universitário Cajuru de Curitiba com lesão hepática produzida por trauma contuso e penetrante. Os parâmetros analisados foram: idade, sexo, horário de admissão e dados vitais, grau da lesão, horário da primeira operação, presença de lesões associadas e cálculo de ISS, tempo de internamento e evolução para o óbito. Estes dados foram submetidos a análise estatística.

RESULTADOS

Foram atendidos, no período citado acima, 319.354 pacientes sendo que o trauma hepático ocorreu em 154 (5%) deles, dos quais 139 eram do sexo masculino (90,26%) e 15 do sexo feminino (9,74%). A média das idades dos pacientes foi de 26,28 anos, variando de 6 a 70 anos (mediana = 24 anos). O trauma penetrante ocorreu em mais de 2/3 dos casos (112), e o principal mecanismo foi por ferimentos por arma de fogo (FAF) e arma branca (FAB), enquanto que o trauma contuso ocorreu em aproximadamente 1/3 dos pacientes (42) e as colisões envolvendo veículos automotores (VAM) foram o agente etiológico em mais de 70% dos pacientes (figura 1).

Na admissão dos pacientes no serviço de emergência do hospital o horário foi dividido em três períodos das 0h – 12h, 12h – 20h, 20h – 0h, representando respectivamente 41,56%, 29,22% e 29,22%. A média da pressão arterial dos pacientes foi de 117,6/72,3 mmHg, a da freqüência cardíaca de 99,03 bpm e a do Glasgow de 13,6.

O tempo decorrido entre a admissão no hospital e a realização da primeira operação foi menor que duas horas em 60,43%, entre duas e quatro horas em 21,58% e mais que quatro horas em 17,99%. A maioria dos submetidos ao tratamento cirúrgico com menos de duas horas possuíam lesões Grau IV e V. Houve maior incidência de lesão Grau II, seguida das de Grau III e IV. As lesões leves (até Grau III) corresponderam a 72,71%, como consta no figura 2.

Em relação à terapêutica a tendência ao tratamento expectante (somente observação da lesão) nos traumas hepáticos foi adotada em ordem decrescente nas lesões Grau I (66,66%), Grau II (32,69%), Grau III (4,08%), Grau IV (3,03%) e Grau V (0%).

Nos pacientes com Grau I havia lesões associadas em 77,8%, com ISS médio de 15,09. No Grau II em 75,93%, com ISS de 19,85. Já no Grau III ocorreram em 83.67%, com ISS de 27,83. Enquanto que no Grau IV foram em 90,91%, com ISS de 35,47. E finalmente, nas lesões Grau V todos apresentaram lesões associadas, com ISS médio de 40,93.

A média de dias de internamento foi de 5,44, 7,22, 9,65, 7,94 e 7,11 (mediana = 6) e a sobrevida de 100%, 88,88%, 81,25%, 48,48% e 22,23% nas lesões Grau I, II, III, IV e V, respectivamente.

DISCUSSÃO

O paciente com trauma hepático corresponde a aproximadamente 5% das admissões das salas de urgência³. O fígado é um dos órgãos intra-abdominais mais acometidos no trauma pelo seu tamanho e sua localização anatômica^4,5. Os mecanismos de trauma hepático, contuso e penetrante, variam em proporção de acordo com a região. Um estudo na Escócia com 783 pacientes entre 1992 – 2002 mostrou que o mecanismo de trauma contuso ocorreu em 69% dos casos e penetrante em 31%^6. Outros autores europeus encontraram um índice de trauma contuso ainda maior, de 80% – 90%, na Alemanha e Suécia^7,8, de 94% no Reino Unido⁹ e 91% em Estocolmo¹⁰. Já na África do Sul 66% dos traumas foram penetrantes¹¹. Na América do Norte o trauma penetrante também foi o mais comum segundo a revisão de Feliciano et al¹² com 86% dos 1000 pacientes. Em um Hospital Universitário Universitário de Curitiba - Brasil, no período de 1999 – 2003, encontrou-se taxas de 54,6% de trauma penetrante e 46,4% de contuso¹³. Portanto nota-se que no continente africano e americano, onde há grande número de países em desenvolvimento, predomina o trauma penetrante, em contraste com os países europeus em que o trauma contuso ocorre em maior proporção.

Atualmente o cenário de violência das grandes e médias cidades, vem demonstrando o aumento da incidência de homicídios incluindo armas semi-automáticas (antigamente apenas de uso militar). Isto se reflete no aumento da complexidade das lesões encontradas nas vítimas, e consequentemente em um novo desafio para todos os cirurgiões. Acrescido a isso, a alta tecnologia empregada nos veículos automotivos, tem aumentado a energia cinética nos traumas contusos, ampliando o espectro de lesões graves e complexas a serem reparadas¹⁴. Neste estudo os ferimentos por arma de fogo e acidentes envolvendo veículos automotores representaram juntos 82,47% dos mecanismos de trauma. O Colégio Americano de Cirurgiões em seu banco de dados de 1994 a 2003 concluiu que dos 78% de trauma contuso a maioria foi causada por acidentes envolvendo veículos automotores (72,7%), seguido de assaltos (20,3%)¹⁵. No Rio Grande do Sul dos 61 pacientes com trauma penetrante 56% tiveram ferimentos por arma de fogo e 44% por arma branca².

Em relação ao sexo dos pacientes vítimas de trauma hepático houve prevalência masculina em todos os artigos analisados, sendo de 64,6% no relato do Colégio Americano de Cirurgiões¹⁵, e de 76% conforme Scollay, na Escócia⁶. A média de idade foi de 26,28 anos no presente estudo, 35, 32, 31, 30 anos, na Alemanha¹⁶, África do Sul¹¹, Escócia⁶ e Estados Unidos da América¹⁷, respectivamente, demonstrando a prevalência na população jovem.

As lesões associadas foram encontradas em 83,12% dos pacientes, em conformidade com Scollay que encontrou 90% de lesões intra e extra-abdominais (cabeça, pescoço, ortopédicas). O alto número de lesões associadas é um importante desafio para a condução dos pacientes pois sua presença dificulta a decisão do tratamento conservador⁶.

A Associação Americana para cirurgia do trauma estabeleceu um sistema detalhado para classificação das lesões hepáticas utilizado neste trabalho e em toda a literatura mundial ¹⁸, como mostra a tabela 1.

No trauma de fígado, as lesões leves (até Grau III) correspondem à maioria (85%) de todas as lesões hepáticas^3,5. Neste estudo foram 72,71%. A mortalidade em trauma hepático é alta, atingindo níveis de 35 a 80% nas lesões graves^19,20. As mortes são resultado de hemorragia incontrolada, complicações infecciosas pós operatórias, extensão das lesões associadas e disfunção orgânica de múltiplos sistemas^21-23. Segundo estudo prospectivo de 164 casos de trauma hepático no Hospital de Emergências José Casimiro Ulloa em Lima, Peru²⁴, a relação entre os graus de lesão hepática e a mortalidade foram: Grau I (5,49%) com 0% de mortalidade; Grau II (59,15%) com 4,1% de mortalidade; Grau III (22,56%) com 5% de mortalidade; Grau IV (7,32%) com 58% de mortalidade e Grau V (5,49%) com 100% de mortalidade, o que condiz com os resultados encontrados neste trabalho.

O manejo inicial do paciente traumatizado deve seguir os princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS)²⁵. O desenvolvimento do atendimento pré-hospitalar, o transporte rápido e da reanimação adequada das vítimas de trauma, têm aumentado a taxa de sobrevida dos pacientes gravemente traumatizados que há algum tempo vinham à êxito letal na cena do acidente ou no caminho até o hospital¹⁴.

O diagnóstico das lesões intra-abdominais pode ser feito rapidamente quando há instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite, distensão abdominal em evolução e lesões penetrantes. Entretanto, frequentemente há necessidade de métodos diagnósticos complementares. O FAST (Focused Assesment With Sonography In trauma ) é um exame de alta sensibilidade e amplamente usado para detectar hemoperitônio em pacientes instáveis. O lavado peritoneal é útil quando o paciente tem alteração sensorial e está hemodinamicamente instável, e na instituição não há ultra-som e tomografia disponíveis. Por outro lado, quando o paciente está estável hemodinamicamente a tomografia computadorizada com triplo contraste é o método de escolha em pacientes com trauma abdominal contuso²⁶. Os grandes avanços da TC estão na habilidade de determinar a extensão da lesão hepática, documentar a presença de hemorragia ativa e detectar lesões associadas. Porem é importante enfatizar que a decisão em proceder com tratamento cirúrgico em pacientes com lesões hepáticas está indicada por sua condição hemodinâmica e não pelos achados a tomografia⁵.

O tratamento conservador do trauma hepático contuso apresenta vantagens em relação ao operatório a saber: há a menor necessidade de transfusão sanguínea, menor ocorrência de sepse intra-abdominal²⁷ e menor mortalidade²⁸. Para tanto o paciente precisa ser mantido em unidade de terapia intensiva, não pode exibir sinais de peritonite e deve estar hemodinamicamente estável sem necessidade de volume significante de transfusão sanguínea. Lesões de Grau IV e V associadas com hemoperitônio não são contra-indicações, mas estão associadas a maiores taxas de morbidade e falha (14 a 52%) do que nos Graus I a III (3 a 7,5%)^29,30. Embora o tratamento não operatório de lesões penetrantes tenha sido descrito em pacientes altamente selecionados ele não é considerado a terapia padrão e a sua aplicação ainda é objeto de intenso debate³¹.

A penetração na cavidade abdominal é a indicação padrão para laparotomia exploradora²⁶. Muitos procedimentos podem ser realizados como: simples suturas, ressecções associadas a desbridamentos ou mesmo, em lesões ainda mais graves, o empacotamento¹⁴. O tratamento cirúrgico de pequenas lesões hepáticas geralmente pode ser feito com cauterização ou pequenas suturas. As lesões mais graves, a despeito dos avanços tecnológicos, constituem ainda um desafio aos cirurgiões.

Recebido em 01/02/2008

Aceito para publicação em 02/04/2008

Conflito de interesses: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral - Trauma do Hospital Universitário Cajuru, Curitiba – PR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Set 2008
• Data do Fascículo
  Ago 2008

Histórico

• Aceito
  02 Abr 2008
• Recebido
  01 Fev 2008