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Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239

J. Bras. Nefrol. vol.33 no.2 São Paulo abr./jun. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000200013 

DIRETRIZES BRASILEIRAS  DE PRÁTICA CLÍNICA PARA O DISTÚRBIO MINERAL E ÓSSEO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA | CAPÍTULO 2

 

Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRC

 

Prevention and treatment of secondary hyperparathyroidism in CKD

 

 

José Edevanilson Barros Gueiros; Fabiana Rodrigues Hernandes; Cristina Karohl; Vanda Jorgetti

 

 

1 Avaliação dos níveis de paratormônio (PTH) e fosfatase alcalina (FA) na DRC

1.1   Os níveis séricos de PTH devem ser analisados em todos os pacien tes com DRC, cuja taxa de filtração glomerular (TFG) for inferior a 60 mL/min/1,73 m2 (Evidência). A Tabela 1 descreve as frequên cias recomendadas (Opinião).

 

 

1.2   Deve-se modificar a frequência de avaliação dos níveis séricos de PTH se os resultados das análises mostrarem uma tendência de ele vação ou de descenso ou após a instituição do tratamento, seja ele para reduzir ou elevar os níveis de PTH (Opinião).

1.3   A amostra de sangue para dosa gem do PTH deverá ser obtida, preferencialmente em jejum, nos pacientes com DRC em tratamento conservador ou naqueles em diáli se peritoneal (DP). Nos pacientes em hemodiálise (HD), as amostras poderão ser obtidas no início da sessão de diálise (Opinião).

Os laboratórios de análises clí nicas devem informar ao médico qual o método que utilizam para a dosagem do PTH e, para cada mé todo, qual a fonte ideal: plasma ou soro, além das características ideais de coleta e armazenamento (Evidência).

1.5   Nos pacientes com DRC estágios IV e V em tratamento conser vador ou diálise, a FA deve ser dosada anualmente, ou mais fre quentemente na vigência de níveis elevados de PTH (Evidência).

 

2 Prevenção e tratamento do hiperpara tireoidismo secundário na DRC

Pacientes com DRC estágios III e IV

2.1  Nos pacientes com DRC estágios

III a V, os níveis ideais de PTH não são conhecidos. No entanto, sugerimos que os pacientes com níveis de PTH acima do limite su perior de referência para o méto do sejam avaliados quanto à pre sença de hipocalcemia, hiperfos fatemia ou fração de excreção de P elevada, e deficiência de 25-hi droxivitamina D (25-vit D). Se fo rem detectadas alterações nesses parâmetros, estes devem ser corri gidos; sais de Ca para correção da hipocalcemia, orientação dietética e/ou uso de quelantes de P para correção da hiperfosfatemia e uso de ergocalciferol (vitamina D2) ou colecalciferol (vitamina D3) para correção da hipovitaminose D (Evidência).

2.2 Se os níveis de 25-vit D forem in feriores a 30 ng/mL, inicia-se a suplementação com vitamina D2 vitamina D3 (Tabela 2) (Opinião).

2.2.1 Durante a suplementação com vitamina D2 ou D3 , os níveis séricos de cálcio (Ca) e P de vem ser analisados a cada 2 meses (Opinião).

2.2.2 Se os níveis séricos de Ca forem superiores aos limites de referência do método, suspen der a suplementação (Evidência).

2.2.3 Se o P sérico for superior ao valor de referên cia, inicia-se ou ajusta-se a dose de quelan tes de P. Se após essa conduta a fosfatemia persistir elevada, suspender a suplementação com vitamina D2 ou D3 (Opinião).

2.3 Se os níveis séricos de PTH permanecerem elevados apesar da correção dos fatores des critos anteriormente, indica-se o tratamento com calcitriol ou análogo da vitamina D. Recomenda-se o tratamento com calcitriol na dose de 0,25-0,5 mg/dia. Entretanto, o Ca e o P séricos devem permanecer dentro dos limites de referência, além de a função renal permanecer estável (Evidência).

Pacientes com DRC estágio V ou VD

2.4   Pacientes com DRC estágio V ou V D devem manter os níveis de PTH entre 2 e 9 vezes o valor superior do método. No entanto, se as avaliações mostrarem tendência de elevação ou redução nos níveis de PTH, medidas tera pêuticas devem ser introduzidas e a frequên cia de dosagem aumentada (Evidência).

2.5   Pacientes com PTH elevado ou com tendên cia à elevação devem ser tratados com calci triol ou análogos de vitamina D e/ou calcimiméticos (Evidência).

2.6 O critério de seleção para a escolha da droga deve levar em consideração o perfil bioquí mico do Ca e P do paciente (Opinião):

2.6.1 Pacientes com hipercalcemia e/ou hiperfosfa temia, o uso de calcitriol ou de análogos da vitamina D devem ser evitados até a corre ção dos níveis de Ca e de P (Evidência).

2.6.2 Pacientes com hipocalcemia, o uso de calci mimético deve ser evitado até a correção dos níveis de Ca (Evidência).

2.7 Pacientes tratados com calcitriol ou análo gos de vitamina D que desenvolvam hiper calcemia e/ou hiperfosfatemia devem ter a dose da medicação reduzida ou suspensa (Evidência).

2.8 Pacientes tratados com calcimiméticos que desenvolvam hipocalcemia devem ter a sua dose reduzida ou suspensa de acordo com a gravidade da hipocalcemia e quadro clínico apresentado pelo paciente (Evidência).

2.9 A escolha do tipo de quelante de P, bem como a sua dose, devem ser ajustadas de for ma a permitir que níveis séricos de Ca e P mantenham-se dentro dos valores de referên cia, possibilitando o tratamento do hiperpa ratireoidismo secundário (HPS) (Opinião).

2.10   Pacientes que apresentam redução dos níveis de PTH abaixo de 150 pg/mL devem ter as doses de calcitriol ou análogos de vitamina D e/ou calcimiméticos reduzidas ou suspen são das drogas (Evidência).

2.11   O controle de tratamento deve ser feito por meio da dosagem mensal de PTH, Ca, P até que os níveis de PTH estejam estáveis dentro da faixa recomendada (Opinião).

2.12   Pacientes que, a despeito das medidas clíni cas e terapêuticas adotadas, persistirem com níveis de PTH acima da faixa recomendada devem ser tratados com paratireoidectomia (Evidência).

 

RACIONAL

Nos pacientes com DRC, os níveis séricos de PTH se elevam quando a TFG diminui abaixo de 60 mL/ min/1,73 m2.1 As alterações ósseas decorrentes do ex cesso de PTH podem estar presentes já no estágio III da DRC. Com a progressão da doença renal, estas alterações tornam-se mais evidentes. Dessa forma, a avaliação dos níveis séricos de PTH se inicia a partir do estágio III.

As  técnicas  empregadas  para  a  determinação  do PTH sérico são: imunorradiometria (IRMA) e imuno quimioluminescência (ICMA). Essas técnicas superes timam os níveis de PTH biologicamente ativos, pois detectam fragmentos não ativos da molécula2 explica a presença de altos níveis de PTH associados à doença óssea de baixa remodelação em alguns pacien tes 3-5 Novos ensaios para dosagem desse hormônio têm sido desenvolvidos, porém, até o presente mo mento, não existem estudos que demonstrem a supe rioridade desses ensaios, com relação aos anteriores, uma vez que não foram realizados estudos com biop sia óssea, para avaliar se distintas faixas de níveis de PTH são capazes de predizer que tipo de lesão óssea acomete o paciente.6-9

Vale lembrar que existem vários testes para dosa gem de PTH. A maioria dos estudos realizados até a publicação do KDOQI 2003 baseou-se nos resultados com o teste produzido pela Nichols (Allegro) e que atualmente não é comercializado. 10 Estudo publicado recentemente comparou resultados de dosagem do PTH empregando-se os testes disponíveis no merca do, com os resultados obtidos com o teste da Nichols/Allegro. Os resultados mostraram uma variabilidade significante do resultado do nível de PTH nos diferen tes testes, pois estes testes dosavam quantidades dife rentes de moléculas ativas ou inativas do PTH. 11-12

É de fundamental importância que as amostras co lhidas, para a dosagem do PTH, sejam imediatamen te colocadas em gelo, rapidamente centrifugadas em centrífuga refrigerada, evitando, assim, que a molécu la se degrade, o que poderia interferir nos resultados. Importante também é ter conhecimento do método empregado para a dosagem bem como os valores de referência do laboratório.

A FA é uma enzima que retira o P das proteínas e dos nucleotídeos. Está presente em todo o organismo na forma de isoenzimas específicas para cada tecido. Altas concentrações de FA são encontradas no fígado e nos ossos, portanto, elevações na dosagem sérica desta enzima ocorrem por alterações hepáticas, alta remodelação óssea ou metástases ósseas. Os valores de FA também se encontram aumentados nos casos de crianças em fase de crescimento ósseo ou após fratu ras. A dosagem da FA nos pacientes com DRC, desde que não apresentem alterações hepáticas, serve como um teste adjunto no diagnóstico do DMO subjacente e também como um parâmetro no acompanhamento do tratamento do HPS.

Nos pacientes com DRC estágios III a V (conser vador), os níveis ideais de PTH não são conhecidos. Nos estágios iniciais da DRC, as alterações dos ní veis de PTH representam a adaptação do organismo à perda da função renal, visando manter os níveis de Ca e P séricos adequados. Ainda não sabemos como distinguir uma resposta adaptativa de uma situação anormal. Portanto, a melhor conduta será aumentar a frequência de dosagem dos níveis de PTH se hou ver uma tendência à elevação desse hormônio e, nesse caso, iniciar o tratamento com calcitriol ou análogos da vitamina D após correção da hipocalcemia, da hi perfosfatemia ou da deficiência de vitamina 25-vit D, se estiverem presentes.

A suplementação com Ca, nos pacientes com DRC nos estágios III a V (conservador), deve ser cautelosa e apenas nos casos diagnosticados de hipocalcemia. Estudos com população normal13 e pacientes com DRC em tratamento conservador14 já demonstraram um aumento do risco cardiovascular e da calcificação coronariana associados à suplementação de Ca.

Devemos acompanhar os níveis de P séricos e na queles pacientes com níveis elevados, iniciar dieta e uso de quelantes à base de Ca quando necessários.

Recentemente, demonstrou-se que pacientes em tratamento conservador e com níveis normais de P podem apresentar elevação dos níveis séricos de PTH e do FGF-23, sugerindo uma sobrecarga de P. Portanto, a fosfatemia parece não ser um marcador ideal da carga de P no organismo, chamando aten ção para a importância do controle do conteúdo de P na dieta e da monitoração da fração de excreção de P em fases precoces da DRC. 15

A 25-vit D tem duas formas e inúmeros metabó litos. As duas formas são o ergocalciferol (vitamina D2 ) e o colecalciferol (vitamina D3 ) e seus principais metabólitos são o calcidiol ou 25-vit D e o calcitriol ou 1,25-vit D. O termo 25-hidroxivitamina D não deve ser confundido com calcitriol que, na verdade, se trata de um hormônio sintetizado principalmente nos rins, a partir da 25-vit D.

Os níveis séricos de 25-vit D representam o estoque corporal de vitamina D. Indivíduos com níveis séricos inferiores a 15 ng/mL são classificados como deficientes em vitamina D, e aqueles cujos níveis encontram-se entre 16 e 30 ng/mL, como insuficientes. Estudos realizados nos Estados Unidos, Europa e inclusive no Brasil mostram prevalências de 20% a 90% de deficiência/insuficiência nas populações estudadas, independentemente da raça, faixa etária e 16-22

Pacientes com DRC também apresentam elevada prevalência de deficiência deste hormônio.23,24  Alguns estudos mostram deficiência superior a 70% nos pacientes com DRC estágios III e IV 23-25  Nos pacientes em HD e DP, essa prevalência é superior a 90% 26-28 nos transplatados renais, superior a 70%.29  Tanto em indivíduos  normais  como  nos pacientes com  DRC, níveis reduzidos de 25-vit D associam-se a aumento dos níveis de PTH. Na DRC, a deficiência dessa vitamina também está associada a progressão e gravidade do HPS. Nos indivíduos normais, a deficiência de 25-vit D está associada à menor densidade mineral óssea e à maior taxa de fraturas,29,30 o que também foi observado nos pacientes em diálise.27,31

Esses dados revelam que tanto a deficiência como a insuficiência de 25-vit D são danosas aos pacientescom DRC, agravando o HPS e causando prejuízo à saúde dos ossos. As principais causas de deficiência/insuficiência de 25-vit D na DRC são a baixa exposição solar, baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina D e a diminuição da síntese endógena de vitamina D na pele. Devemos lembrar que indivíduos idosos também sintetizam menos vitamina D e, portanto, têm a deficiência de 25-vit D agravada quando na presença de DRC. Também indivíduos de cor de pele negra apresentam maior risco de deficiência/insuficiência de 25-vit D, pois a presença da melanina diminui a síntese cutânea da vitamina D.31,32

A prevenção e o tratamento da insuficiência/deficiência de vitamina D nos pacientes com DRC estágios 3 e 4 têm sido preconizados visando reduzir a frequência e a gravidade do HPS.33  Poucos são os estudos que avaliaram a efetividade da suplementação com vitamina D2 ou D3  na DRC. A suplementação com ergocalciferol reduziu os níveis de PTH nos pacientes com DRC estágio 3 34-36 Nos pacientes em HD ou DP, a reposição de ergo calciferol foi segura e efetiva para normalizar os níveis de 25-vit D, o mesmo não ocorrendo com os níveis de PTH.25-27  Até o momento, a efetividade da reposição de vitamina D2 ou D3  neste grupo de pacientes não está estabelecida. Deve-se ressaltar que o calcitriol não deve ser usado para tratar insuficiência /deficiência de 25-vit D.

No Brasil foi recentemente lançada uma preparação comercial de vitamina D3  (colecalciferol – Addera D3 ®  – 134 UI/gota) como único elemento da formulação, pois em geral, as apresentações estão associadas à  vitamina  A,  Ca  ou  associadas  à  polivitamínicos, porém  em  baixa  concentração. Esta  nova  formulação muitas vezes não supre a necessidade de reposição de 25-vit D nos casos de deficiências mais graves. Recomenda-se, então, manipular na forma de gotas. A concentração mais preconizada é de 1.000 UI/gota. Vale ressaltar que essa vitamina deve ser armazenada em geladeira e protegida da luz.

Os níveis séricos ideais de PTH para pacientes com DRC, seja em tratamento conservador ou em diálise, continuam a desafiar os nefrologistas. Fatores ligados à metodologia empregada na dosagem do PTH, a falta de correlação entre histologia óssea e valores intermediários de PTH dificultam a determinação de níveis ótimos desse hormônio. 12,37 Estudos mostraram asso ciação entre aumento da mortalidade e níveis reduzidos ou elevados de PTH nos pacientes em diálise.38-40Dessa forma, deve-se evitar manter os pacientes com níveis extremos e daí a sugestão de valores entre 2 e 9  vezes  o limite  superior  do  método.  O  seguimento, ao longo do tempo, é imprescindível para a conduta terapêutica Detectando-se  tendência  de  aumento  ou redução  do  intervalo  recomendado,  medidas  imediatas devem ser adotadas para o retorno aos níveis su geridos. O tratamento com calcitriol ou análogos de vitamina D e/ou calcimiméticos deve ser instituído. O critério de escolha da droga depende dos níveis séricos de Ca e P. Dessa forma, pacientes com hipercalcemia e/ou  hiperfosfatemia  não  devem  utilizar  calcitriol  ou análogos de vitamina D, e pacientes com hipocalcemia não podem ser tratados com calcimiméticos.

Pacientes com DRC, especialmente em diálise, apresentam níveis reduzidos de calcitriol.41 Esse é um  dos fatores responsáveis  pelo  desenvolvimento e progressão do HPS, tanto por reduzir a absorção intestinal de Ca, levando à hipocalcemia, como por diminuir  o  controle  da  síntese  e  secreção  de  PTH. Além disso, na DRC, a expressão dos receptores da 25-vit D está diminuída nas glândulas da paratireoide, limitando a ação do calcitriol na inibição do gene do PTH.42-44

Os principais efeitos adversos do tratamento com calcitriol são a maior absorção intestinal de Ca e P podendo produzir  hipercalcemia, hiperfosfatemia e aumentar o produto Ca  x  P.45 Além  disso, o calcitriol pode reduzir a formação óssea e originar uma condição de doença óssea de baixa remodelação, a chamada doença óssea adinâmica.46,47 Por tais mo tivos, os níveis séricos de PTH, Ca e P devem ser monitorados no curso do tratamento com calcitriol e sua dose ajustada para manter os níveis recomendados desses elementos.

Calcitriol pode ser administrado tanto nas formas diária  por  via  oral  ou  intermitente  (em  pulso),  via intravenosa  ou oral,  2  a  3  vezes  por  semana.  A  administração intermitente parece ser mais efetiva para controlar os níveis de PTH do que a forma diária.48,49 No entanto, não há um consenso na literatura sobre a melhor via de administração, assim como a melhor dose  e frequência.  Nos  pacientes  com  hiperparatireoidismo leve a moderado não há diferença entre o uso oral intermitente ou diário na redução dos níveis de PTH. 10,11 Nas formas graves, recomenda-se o uso intermitente.

Não existe um consenso na literatura sobre o uso de  calcitriol  intermitente  oral  ou  intravenoso.  O  K/DOQI   analisou   quatro estudos   clínicos   controlados  nos  quais  a  administração  intermitente  intravenosa  foi comparada  com  a  oral  e concluíram  que  a intravenosa  foi  mais  efetiva  na  supressão  dos  níveis de PTH.48,52-54   No entanto, estes estudos apresentam diferenças metodológicas que limitam os resultados. Dois destes compararam tratamento oral diário com tratamento intravenoso intermitente (3x/semana), portanto, não é possível concluir que o oral intermitente é inferior ao intravenoso.48,51 Além disso, os ní veis de PTH no início do estudo eram inferiores a 400 pg/mL, ou seja, formas mais leves de HPS.

Slatopolsky e cols. comparam formas oral e intravenosa intermitentes e demonstraram que a intravenosa foi mais efetiva.55Outros estudos não observaram diferença entre as formas de administração.56-58

No hiperparatireoidismo leve a moderado tanto a via  oral  como  intravenosa  são  efetivas.  Nas  formas mais  graves  a  terapia  intravenosa  é  mais  eficaz.59,60 No entanto, faltam na literatura estudos clínicos que definam  a  melhor  forma  de  administrar  calcitriol. 19 Nos  pacientes  em  hemodiálise  recomenda-se  o  uso intravenoso quando a dose for superior a 1 mg. Para pacientes em DP ou em tratamento conservador recomenda-se o uso oral, preferencialmente à noite.

As doses iniciais de calcitriol devem ser ajustadas de acordo com os níveis de PTH e gravidade do HPS. O ajuste da dose deve ser realizado a cada quatro se manas, no mínimo, nos três primeiros meses, quando a queda do PTH pode ser observada e há o risco de supressão acentuada. Estudos prospectivos mostram que  pacientes  com  hiperparatireoidismo  severo,  isto é, com níveis de PTH superiores a 600 pg/mL, precisam de doses mais elevadas de calcitriol. Além disso, o tempo de tratamento é mais prolongado para avaliar resposta – no mínimo de 12 a 24 semanas. 61,62

Diversos fatores são associados à falta de res posta ao uso de calcitriol: o volume das glândulas paratireoides, a menor sensibilidade ao Ca, a menor densidade  de  receptores  da  25-vit  D  ou  o  desenvolvimento de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.43,63-65

Estudos sugerem que os análogos da vitamina D controlam efetivamente os níveis de PTH com menor incidência  de efeitos  colaterais,  como  hiperfosfatemia  e  hipercalcemia.  Dentro  dessa  classe  de  drogas, o paricalcitol é o composto mais estudado. Sprague e cols.,66 em um estudo duplo-cego randomizado, estu daram a eficácia do calcitriol e paricalcitol em supri mir a produção de PTH. Esses autores mostraram que ambas as drogas, são eficazes, porém os pacientes tratados com paricalcitol controlaram mais rapidamente os níveis de PTH. Esse estudo revelou também que a incidência  de  hipercalcemia  foi  semelhante  nos  dois grupos;  porém,  nos  pacientes  tratados  com  paricalcitol, a hipercalcemia mantida foi menos frequente.

Quanto ao tratamento com calcimimético, o mesmo se baseia na sua ligação com o receptor de Ca presente nas células paratireoides de forma a mudar a sua conformação, possibilitando melhor interação do Ca com este receptor e proporcionando maior supressão da secreção e síntese de PTH. Moe e cols.67 análise secundária de três estudos randomizados e controlados que compararam a eficácia da terapêutica padrão (uso de quelantes de P associados a calcitriol ou análogos de vitamina D) contra um grupo de pacientes que utilizaram a terapêutica-padrão acrescida do calcimimético (cinacalcete), mostraram que o acréscimo do  cinacalcete  permitiu  que  maior  proporção  de  pacientes atingissem níveis adequados de Ca, P e PTH. Entretanto, muitos pacientes abandonaram os estudos, diminuindo, assim, sua relevância.

Até o presente  momento, a  maioria  dos  estudos falhou na identificação de uma droga ideal, ou seja, que seus efeitos contribuam para melhores desfechos clínicos (mortalidade, hospitalização, fratura, qualidade de vida etc.). Isso  ocorre,  pois  a  maioria  dos estudos apresenta limitações metodológicas (número insuficiente  de  pacientes, perdas elevadas de seguimento, tempo de seguimento curto, análises secundárias  pouco  conclusivas ou insuficientes, estudos observacionais  etc.). Diante do exposto,  não  podemos apontar, de forma definitiva, qual o melhor esquema terapêutico para o tratamento do HPS. No entanto, considerando sua  fisiopatologia,  entendemos que  a abordagem deva incluir várias drogas.

Para aqueles pacientes que não respondem aos esquemas terapêuticos, ou seja, desenvolvem hiperparatireoidismo refratário,  resta  a  paratireoidectomia. Entretanto o nível exato de PTH que determina esta intratabilidade ainda não foi definido. 68

 

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