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Brazilian Journal of Nephrology

Print version ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.34 no.3 São Paulo July/Sept. 2012

https://doi.org/10.5935/0101-2800.20120004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Achados eletrocardiográficos em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise

 

 

Luís Henrique BignottoI; Marina Esteves KallásII; Rafael Jorge Teixeira DjoukiI; Marcela Mayume SassakiIII; Guilherme Ota VossIV; Cristina Lopez SotoII; Fernando FrattiniV; Flávia Silva Reis MedeirosVI

IMédico (Médico do Hospital de Caridade São Vicente de Paulo - Jundiaí - SP)
IIMédica (Médica do Hospital de Caridade São Vicente de Paulo - Jundiaí - SP)
IIIGraduanda do 4º ano do Curso de Medicina (Graduanda da Faculdade de Medicina de Jundiaí)
IVGraduando do 4º ano do Curso de Medicina (Graduando da Faculdade de Medicina de Jundiaí)
VMestrado na área de Nefrologia (Médico Nefrologista da UNICOM)
VIProfessora adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Jundiaí (Médica Nefrologista e professora adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Jundiaí)

Correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade de pacientes em hemodiálise. Quando consideradas todas as causas de morte, aproximadamente 30% são classificadas como parada cardíaca, morte de causa desconhecida ou arritmia cardíaca. O prolongamento do tempo de despolarização e repolarização ventriculares, medido pela aferição do intervalo QT no eletrocardiograma de repouso, tem emergido como preditor de arritmias ventriculares complexas, uma importante causa de morte súbita cardíaca.
OBJETIVOS: Determinar as alterações eletrocardiográficas presentes em pacientes sob hemodiálise (HD), aferir o intervalo QT e sua relação com variáveis clínicas e laboratoriais.
MÉTODOS: Pacientes com idade acima de 18 anos em programa de hemodiálise foram abordados para participarem do estudo, e após anuência, foram submetidos ao exame de eletrocardiograma de 12 derivações. Dados clínicos foram revisados para avaliar a presença de comorbidades, além da aferição de medidas antropométricas e da pressão arterial. Amostras de sangue foram coletadas para determinação da hemoglobina e níveis séricos de cálcio, fósforo e de potássio.
RESULTADOS: Cento e setenta e nove pacientes foram incluídos no estudo. A maioria era do sexo masculino (64,8%) e da raça branca (54,7%); a idade média foi de 58,5 ± 14,7 anos. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram ao menos um distúrbio de condução elétrica. Cerca de 50% apresentaram prolongamento do intervalo QTc e experimentaram aumento significativo na frequência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE), alterações do ritmo cardíaco, bloqueios de ramo e mais baixos índices de massa corporal (IMC), quando comparados aos pacientes com intervalo QTc normal.
CONCLUSÕES: Pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise apresentam elevada frequência de achados eletrocardiográficos anormais, incluindo alta prevalência de pacientes com intervalo QTc prolongado. O presente estudo encontrou, ainda, associação significativa entre o intervalo QTc prolongado com a presença de Diabetes e de valores mais baixos para o IMC.

Palavras-chave: eletrocardiografia, insuficiência renal crônica, morte súbita cardíaca.


 

 

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCVs) são a principal causa de morte de pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise, sendo bem conhecidas as altas taxas de mortalidade e a progressão das DCVs nessa população. Dados do Hemodialysis Study, patrocinado pelo U. S. National Institutes of Health, mostraram prevalência de doença coronariana, cerebrovascular e de doença arterial periférica de 40%, 19% e 23%, respectivamente.1 Ao lado deste já estabelecido cenário, evidências recentes tornam aparente a dimensão do problema da morte súbita cardíaca (MSC) em hemodiálise, com maior entendimento de suas características fisiopatológicas, como a maior associação de MSC e hipertrofia ventricular esquerda, alterações eletrolíticas e calcificação vascular, diferentemente da população geral, na qual o processo subjacente maior é a doença coronariana e a insuficiência cardíaca.

A MSC ocorre em cerca de 60% das mortes de causa cardíaca nos pacientes em terapia dialítica, sendo que no primeiro ano de diálise a taxa de parada cardíaca é de 93 eventos/1000 pacientes-ano.2 Quando consideradas todas as causas de morte, cerca de 30% são classificadas como parada cardíaca, morte de causa desconhecida ou arritmia cardíaca.2,3 Pacientes em hemodiálise apresentam maior taxa de morte por arritmia cardíaca, quando comparada à diálise peritoneal (62 versus 42 eventos/1000 pacientes/ano),4 com maior propensão das ocorrências nas últimas 12 horas do maior período interdialítico e nas 12 horas que se sucedem a uma sessão de hemodiálise.5

A hemodiálise per se parece impor um risco adicional de MSC induzido pela sobrecarga hemodinâmica e pelo estresse inflamatório, dadas as observações de isquemia miocárdica intradialítica, redução do intervalo RR no eletrocardiograma e à maior frequência de alterações de repolarização ventricular, com prolongamento de intervalo QT e suscetibilidades às arritmias ventriculares.4 Estudos que utilizaram monitoração eletrocardiográfica com Holter mostram alta prevalência de arritmias ventriculares, sendo a hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença arterial coronariana e a dispersão do intervalo QT preditores independentes de arritmias ventriculares complexas, que podem ser responsáveis pela alta taxa de MSC em hemodiálise.6,7

Síncopes, tonturas, arritmias, principalmente Torsades de Pointes, e morte súbita cardíaca são as manifestações clínicas mais comuns do Intervalo QT prolongado, seja por decorrência de alterações estruturais no miocárdio, seja pelo uso de drogas, ambos induzindo mudanças nos canais de potássio e prolongamento do tempo necessário à repolarização ventricular e consequente predisposição a arritmias fatais.8

O presente estudo foi desenhado para investigar as alterações eletrocardiográficas em pacientes sob hemodiálise, determinar a prevalência de pacientes com prolongamento do intervalo QT e a relação desta condição com variáveis clínicas e laboratoriais.

 

Métodos

Todos os pacientes em programa de hemodiálise crônica, em um único centro de terapia renal substitutiva, clínica UNICOM, na cidade de Jundiaí, SP, foram abordados para participar do estudo no mês de junho de 2011. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Jundiaí, sob número 137/2011. Todos os pacientes com idade superior a 18 anos e que deram seu consentimento foram incluídos no estudo.

Variáveis clínicas foram recordadas para avaliar a presença de hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemias, arritmia prévia, coronariopatias, acidente vascular encefálico, tabagismo atual ou prévio e etilismo crônico. Foi determinada a medida de cintura abdominal e do quadril para cálculo da relação cintura-quadril, do peso corpóreo, altura e o índice de massa corpórea (IMC). Amostra de sangue foi coletada imediatamente antes do início da sessão de hemodiálise para determinação dos níveis de cálcio, fósforo e potássio, com o uso do método de química seca pelo sistema VITROS 250, da Johnson & Johnson, sendo considerados como valores de referência para cálcio de 8,4 a 10,2 mg/dL, fósforo de 2,5 a 4,5 mg/dL e potássio de 3,5 a 5,1 mmol/l. O hemograma foi analisado por método citoquímico/isovolumétrico, em aparelhos modelo ABX Micros 60, Horiba ABX. O ganho de peso interdialítico foi calculado com base na medida de peso pré e pós-sessão de hemodiálise e, para cada paciente, foi considerada a média de ganho dos últimos três meses.

O eletrocardiograma foi realizado durante a primeira hora da sessão de hemodiálise em todos os pacientes que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e os registros foram realizados em dois eletrocardiógrafos de marca Dixtal, modelo EP-3, de três canais, com 12 derivações e registro em uma única página com impressão em papel comum, não termossensível, e caneta comum do tipo roller-ball. A análise do registro foi realizada de acordo com a Diretriz de Interpretação de Eletrocardiograma de Repouso da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Os eletrocardiogramas foram analisados com elaboração de laudo descritivo e determinação das seguintes variáveis: ritmo, frequência cardíaca, amplitude e duração da onda P, produto de Cornell [R de avL + S de V3 (em mm)]* duração do QRS (ms) - (se mulher, adicionar 6 mm) duração de intervalo QT (ms), e alterações de segmento ST. O produto Cornell é um critério combinado de voltagem e duração do complexo QRS utilizado para detecção de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pelo eletrocardiograma a partir do ponto de corte > 2440 mm/ms. O intervalo QT foi medido do início da onda Q ao final da onda T, tempo que representa a despolarização e repolarização ventriculares. O intervalo QT corrigido (QTc) foi utilizado por ser considerado mais adequado ao levar em consideração a frequência cardíaca. Dessa maneira, utilizou-se o QTc, calculado com o emprego da equação de Bazett (QTc = QT/√RR). O QTc foi dito prolongado quando maior que 440 ms.9-11

Medidas de pressão arterial foram realizadas no período pré-diálise, intradialítico e pós-diálise, sendo a primeira realizada 30 minutos antes do início da sessão de hemodiálise, seis medidas durante a sessão e uma medida imediatamente após o término da sessão. Para a medição, o paciente deveria estar em decúbito dorsal em posição semissentado, acomodado na cadeira de diálise, em ambiente fresco, em repouso por pelo menos 5 minutos. O manguito foi posicionado de forma confortável, ajustado no braço, acima do maléolo cubital com o cuff direcionado para o trajeto da artéria braquial do membro sem fístula arteriovenosa (FAV). Para determinação do índice tornozelo-braquial (ITB), foi considerada a primeira medida da pressão arterial descrita acima, ou seja, a medida pré-diálise, para cálculo do ITB de acordo com a fórmula: ITB = (PASt/PASb), onde PASt = pressão arterial sistólica do tornozelo e PASb = pressão arterial sistólica do braço.

A análise estatística foi realizada pelo SigmaPlot versão 12.0 e SAS 9.2. Os dados foram previamente avaliados quanto à sua distribuição pelo teste de normalidade Shapiro-Wilk. O teste t-Student foi utilizado para avaliar diferenças entre variáveis quantitativas, e quando apropriado, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Variáveis qualitativas foram analisadas pelo teste de qui-quadrado. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. Foi utilizado o modelo de regressão logística univariado, considerando como variável resposta de interesse a presença de QT-prolongado ou não nos pacientes em relação a cada uma das variáveis consideradas de risco no estudo como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, tempo em diálise, IMC, raça, sexo, idade na ocasião do estudo, idade que iniciou terapia dialítica. Em seguida, o modelo logístico multivariado foi utilizado sendo consideradas todas as variáveis explanatórias conjuntamente em que o método de seleção de variáveis Stepwise foi utilizado para a escolha das variáveis estatisticamente significativas em relação à presença do QT-prolongado.

 

Resultados

Nos dias 6 e 7 de junho de 2011 foram identificados 183 pacientes em programa regular de hemodiálise na clínica UNICOM. Todos os pacientes foram abordados para participarem do estudo, dos quais 179 deram sua anuência com a assinatura do termo de consentimento e foram incluídos; a maioria era do sexo masculino e da raça branca, com idade média de 58,5 anos. A Tabela 1 traz as características demográficas, clínicas e laboratoriais dos sujeitos da pesquisa.

 

 

Todos os 179 pacientes foram submetidos ao eletrocardiograma de 12 derivações, evidenciando-se distúrbios do ritmo cardíaco em 7,26% da amostra populacional estudada. A fibrilação atrial foi diagnosticada em oito pacientes, atingindo a prevalência de 4,44%. A hipertrofia ventricular esquerda foi encontrada em 65 pacientes. Cerca de 50% dos pacientes apresentaram ao menos um distúrbio de condução elétrica. Os achados eletrocardiográficos anormais estudados são apresentados na Tabela 2.

 

 

O intervalo QTc acima de 440 ms foi evidenciado em 49,1% dos pacientes, com a mediana de 437 ms, alcançando de 306 a 603 ms; a distribuição do intervalo QTc na população estudada é apresentada na Figura 1.

 

 

Como mostrado na Tabela 3, diferença estatisticamente significativa foi observada entre os dois grupos para a variável IMC (p = 0,006). Quando o IMC foi categorizado em três níveis, pôde-se verificar que o percentual de pacientes com QT-prolongado aumenta conforme se reduz o IMC, resultado também observado de maneira inversa nos pacientes com QT-normal, porém, sem alcançar significância estatística com p = 0,064.

Quanto à presença de comorbidades, observou-se maior percentual de pacientes com Diabetes Mellitus no grupo QT-prolongado (p = 0,027). Pacientes com QTc prolongado apresentavam-se com maior idade, maior tempo em TRS e com menor percentual de FAV como via acesso para a terapia quando comparado ao grupo com QTc menor ou igual a 440 ms, ainda que tais dados não tenham alcançado significância estatística. Não foram encontradas diferenças entre os dois grupos para marcadores clássicos de doença cardiovascular aterosclerótica como ITB, Pressão arterial sistólica e relação cintura/quadril. Pacientes com intervalo QTc prolongado experimentaram maior frequência de alterações de ritmo cardíaco, de bloqueios de ramo e de hipertrofia ventricular esquerda, quando comparados aos pacientes com intervalo QTc normal (p = 0,010; 0,001; 0,044, respectivamente). A relação entre a duração do intervalo QTc e o ritmo cardíaco está melhor representada na Figura 2.

 

 

Associação entre a presença de QT-prolongado e IMC foi observada quando comparado a pacientes com intervalo QT-normal. Pacientes que possuem IMC < 18,5 apresentam uma chance de 3,08 vezes de terem QT-prolongado (intervalo de confiança 95% e p = 0,0281) em relação a pacientes com IMC > 25. Em subsequente ajuste para uma variedade de covariáveis, como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, tempo em diálise, IMC, raça, sexo, idade na ocasião do estudo e idade que iniciou terapia dialítica, a associação se mantém, sendo encontrado Odds Ratio de 4,52 (1,56-13,05; intervalo de confiança de 95% e p = 0,0054) para pacientes com IMC < 18,5 e Odds Ratio de 2,18 (1,09-4,39; intervalo de confiança de 95% e p = 0,0287) para pacientes na categoria de IMC entre 18,5-24,9 em relação aos pacientes com IMC acima ou igual a 25. De todas as variáveis acima citadas, além do IMC, apenas a presença de Diabetes Mellitus aumenta a chance de se observar o QT-prolongado com Odds Ratio de 2,03 (1,08-3,80, intervalo de confiança de 95% e p = 0,0281).

 

Discussão

Este estudo transversal mostrou que pacientes com doença renal crônica em programa regular de hemodiálise apresentam elevada prevalência de anormalidades eletrocardiográficas ao exame de eletrocardiograma de repouso.

Dentre os achados eletrocardiográficos anormais encontrados, ressalta-se o grande número de pacientes com HVE, um dado interessante quando consideramos o teste screening utilizado para o diagnóstico de HVE, o eletrocardiograma. Na população geral, o eletrocardiograma (ECG) apresenta baixa sensibilidade para detectar HVE, sendo o ecocardiograma e a ressonância magnética os de maior sensibilidade diagnóstica. Costa et al.,12 em estudo que envolveu 100 pacientes em programa regular de hemodiálise, submetidos à realização simultânea de ECG e ecocardiograma, encontraram sensibilidades acima de 50% para todos os critérios eletrocardiográficos de HVE estudados, sendo atribuído ao Cornell produto, critério adotado em nosso presente estudo, o maior desempenho quando comparado ao ecocardiograma, com sensibilidade de 57,8%, especificidade de 94,1%, coeficiente de correlação de Pearson de 0,61 (p < 0,05), razão de verossimilhança de 9,8 e uma área sobre a curva de 0,83 na análise de curva ROC.

Em nossa análise, o ritmo sinusal esteve presente na grande maioria dos pacientes, ritmo de fibrilação atrial (FA) em oito pacientes e ritmo juncional em apenas um paciente, achados semelhantes aos encontrados em estudo australiano de Abe et al.,7 em que os autores reportaram percentuais de 97%, de 3% e de 0,4% para os ritmos sinusal, FA e juncional, respectivamente.

A FA é a arritmia cardíaca supraventricular mais comum na população em hemodiálise, já sendo conhecidas na literatura médica as condições associadas e predisponentes ao seu desenvolvimento como a idade mais avançada, dilatação atrial, presença de doença coronariana e baixos níveis séricos de albumina.13,14 Nós mostramos baixa prevalência de FA quando comparado a outros dados publicados em pacientes sob hemodiálise. Acar et al.13 encontraram prevalência de 13,1% em uma análise de 183 pacientes com idade média de 52 anos e tempo médio de TRS de 41,6 meses, características semelhantes às encontradas em nossa amostra populacional; os pacientes com FA tinham idade média de 64,9 ± 9,8 estatisticamente mais elevada que o grupo sem FA que era de 49,9 ± 16,6 (p < 0,001).

Em nossa análise, dos oito pacientes com FA, quatro eram hipertensos e dois diabéticos com média de idade de 66,0 ± 15 anos. Em estudo de Atar et al.,15 a prevalência de FA foi de 10,9% e de 13,6% em estudo espanhol com 190 pacientes em programa de hemodiálise e realizado por Vázquez et al..16 O nosso estudo não foi desenhado para avaliar FA, que seguramente iria requerer a realização de ecocardiograma para determinar variáveis ecocardiográficas sabidamente associadas à FA e fomos estritamente rigorosos aos critérios eletrocardiográficos de definição de FA, distinguindo-a de ritmos como ritmo atrial migratório e atrial ectópico que, em parte, poderia explicar a mais baixa prevalência de FA encontrada em nosso estudo.

Cerca de 50% dos pacientes apresentaram prolongamento do intervalo QT acima de 440 ms, condição que esteve associada à maior frequência de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) [p = 0,044], à presença de bloqueios de ramo [p = 0,001] e de ritmo não sinusal [p = 0,010]. A associação entre HVE e intervalo QT prolongado já foi evidenciada por outros autores em estudo transversal com realização simultânea de ecocardiograma e eletrocardiograma.17 Em nosso estudo, existiu uma tendência para pacientes com intervalo QT prolongado terem maior tempo em terapia dialítica, serem mais velhos e com maior percentual de uso de cateteres como acesso vascular quando comparado ao grupo de pacientes com QT abaixo de 440 ms, ainda que tais dados não tenham atingido significância estatística.

Nós demonstramos associação entre Índice de Massa Corporal com a presença de prolongamento do intervalo QTc em pacientes sob hemodiálise. Na literatura médica, já está bem documentado o aumento no risco de morte em pacientes com DRC e inflamação e/ou desnutrição.18 Entretanto, não há estudos recentes que tenham explorado mecanismos fisiopatológicos outros, além da via inflamatória, envolvidos na maior mortalidade em pacientes desnutridos, nem estudos que tenham demonstrado em pacientes sob hemodiálise a associação evidenciada no presente estudo.

Publicações mais antigas de relatos de casos de sobreviventes à Segunda Guerra Mundial evidenciaram elevada prevalência de prolongamento do intervalo QT em indivíduos desnutridos.19 Olivares et al.20 encontraram valores mais altos de intervalo QTc em crianças desnutridas em relação a controles saudáveis (p = 0,000). Não há estudos publicados que tenham evidenciado associação entre desnutrição e morte súbita relacionada com prolongamento do intervalo QT, mas a associação entre baixo IMC e prolongamento do intervalo QTc demonstrada em nosso estudo induz a uma especulação de que o intervalo QT prolongado possa ser um link entre desnutrição e morte súbita na população em hemodiálise.

Nosso estudo teve algumas limitações. Primeiro, o uso do IMC isoladamente como único marcador do estado nutricional dos pacientes, não sendo possível a utilização de outros marcadores nutricionais, como a Avaliação Subjetiva Global, nível de albumina sérica e avaliação por bioimpedância. O IMC é um dos índices antropométricos mais utilizados na prática clínica para determinar o estado nutricional, porém, na população em hemodiálise, o uso dos índices antropométricos pode ocasionar erros de avaliação na dependência do estado de hidratação dos tecidos.

Um segundo fator de limitação do estudo diz respeito à realização do eletrocardiograma no período intradialítico, no qual mudanças nas concentrações de cálcio, potássio, magnésio e bicarbonato pela hemodiálise podem induzir distúrbios na condução elétrica cardíaca.21 Genovesi et al.,22 utilizando dialisatos com diferentes concentrações de cálcio (K+ de 2 e 3 mmol/L; Ca2+ de 1,25 ou 1,5 ou 1,75 mmol/L), observaram QTc > 440 ms em 56% dos pacientes cujo dialisato continha as mais baixas concentrações de cálcio e de potássio e em apenas 18% dos pacientes em que foi prescrito dialisato com as concentrações mais elevadas desses íons. Resultados semelhantes foram encontrados por Di Iorio et al.,23 em que o intervalo QTc foi mais prolongado de modo significativo em pacientes cujo dialisato continha as mais baixas concentrações de cálcio e potássio e as mais altas concentrações de bicarbonato. Em um estudo que envolveu pacientes com DRC estágio 4 e estágio 5 em hemodiálise, Di Iorio et al.24 demonstraram que a calcificação cardíaca, medida pelo score de cálcio em tomografia computadorizada (TC score), mostrou-se um determinante independente do intervalo QT, apresentando uma relação linear e positiva, de modo que quanto maior o TC score, maior foi a dispersão do intervalo QT.

 

Conclusão

O eletrocardiograma é uma ferramenta diagnóstica de baixo custo e acessível a todo centro de terapia renal no Brasil e que traz importantes informações a respeito da condução elétrica cardíaca, algumas delas com implicações prognósticas em termos de mortalidade cardiovascular. A síndrome do intervalo QT prolongado adquirido é uma condição de alta prevalência entre pacientes com DRC em hemodiálise e um dos mecanismos fisiopatológicos conhecidos de morte súbita nessa população. Nefrologistas devem atentar para a identificação de pacientes com prolongamento do intervalo QT e das condições clínicas e laboratoriais associadas, como as alterações estruturais do coração, calcificação cardíaca e prescrição de drogas que induzem prolongamento do intervalo QT, em especial nos pacientes que já apresentam QT alargado.

Neste estudo transversal, nós demonstramos associação entre o índice de massa corporal e a presença de prolongamento do intervalo QTc no eletrocardiograma. Novos estudos precisam ser delineados, utilizando acurados marcadores do estado nutricional de pacientes em hemodiálise, para melhor observação de possível associação entre desnutrição e intervalo QTc-prolongado.

 

Referências

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Correspondência para:
Dra. Flávia Silva Reis Medeiros
Faculdade de Medicina de Jundiaí
Rua Francisco Telles, nº 250, Vila Arens
Jundiaí, SP, Brasil. CEP: 13202-550
Tel: 55 (11) 4587-1095
E-mail: fsreismedeiros@gmail.com

Data de submissão: 02/12/2011
Data de aprovação: 06/06/2012

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