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Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800versão On-line ISSN 2175-8239

Braz. J. Nephrol. vol.42 no.1 São Paulo jan./mar. 2020  Epub 21-Fev-2020

https://doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2019-0208 

Editoriais

A microscopia de urina é um biomarcador precoce útil para LRA relacionado à cirurgia cardíaca?

1Yale University School of Medicine, Section of Nephrology, New Haven, CT, United States.


A microscopia de urina com exame do sedimento urinário centrifugado é um teste diagnóstico inestimável para pacientes com suspeita de doença renal1,2. É lógico que a lesão de vários segmentos do néfron possa ser detectada no exame do sedimento urinário de células e cilindros, indicativo do local da lesão. Juntamente com a avaliação clínica, testes séricos direcionados e imagens dos rins, a microscopia de sedimento urinário permite ao clínico construir um diagnóstico diferencial racional da doença renal subjacente. É particularmente útil em pacientes com lesão renal aguda (LRA), hematúria e proteinúria1,2.

A microscopia de urina geralmente fornece informações que de outra forma não podem ser obtidas pelo exame de urina rotina. A diferenciação especializada da morfologia das células urinárias, a identificação precisa de cilindros celulares e não celulares e o reconhecimento de vários cristais urinários são semelhantes a uma “biópsia renal líquida”1,2. Recentemente, no entanto, a tecnologia automatizada de exame urinário vem substituindo o exame de sedimento de urina em muitos centros1,2. Além disso, a identificação de novos biomarcadores urinários de doença renal tornou-se uma prioridade de pesquisa em nefrologia1,2. Embora seja admirável a busca de novos testes para diagnosticar com mais precisão a doença renal, na minha opinião o exame microscópico do sedimento urinário continua sendo uma ferramenta valiosa que deve ser preservada. A microscopia de urina é um biomarcador testado pelo tempo de doença renal que tem um papel importante na nefrologia clínica.

A microscopia de urina não apenas identifica a ocorrência de LRA, mas também fornece mais informações detalhadas do local da lesão no néfron (por exemplo, glomerular, tubular ou intersticial)1,2. Por exemplo, células tubulares renais (CTR), cilindros de CTR e cilindros marrons apontam para lesão tubular isquêmica e/ou nefrotóxica. Eritrócitos dismórficos e cilindros de eritrócitos juntamente com albuminúria por vareta medidora indicam lesão glomerular, enquanto a piúria negativa da cultura, juntamente com CTR, cilindros de leucócitos e cilindros granulares sugerem doença túbulo-intersticial aguda.

A microscopia de urina também fornece informações diagnósticas úteis que podem diferenciar a LRA devido à azotemia pré-renal da verdadeira lesão do parênquima renal. No contexto clínico apropriado, sedimentos de urina branda com pouca atividade celular e primariamente hialinos ou poucos cilindros finamente granulares sugerem que a LRA se deve a um declínio funcional na TFG da hipoperfusão renal3. Por outro lado, sedimentos urinários contendo CTR, cilindros de CTR e cilindros granulados grosseiros/marrons evidenciam lesão estrutural por lesão tubular aguda (LTA), a causa mais comum de LRA adquirida em hospital. Esta informação ajuda a informar o clínico sobre o diagnóstico e o caminho do tratamento a seguir.

A utilidade de um escore de sedimento urinário baseado em CTR e cilindros granulares foi demonstrada em 231 pacientes com LRA adquirida no hospital por azotemia pré-renal ou LTA4. Um aumento dependente da dose nas razões de verossimilhança (LRs) para LTA foi visto como o número de CTR ou cilindros granulares aumentados, enquanto os LRs diminuíram para azotemia pré-renal. O odds ratio (ORs) para LTA em pacientes com escores de microscopia de urina de 2 ou mais versus 1 (sem cilindros ou CTR) foram 9,7 e 74, respectivamente. Um diagnóstico pré-microscópico de LTA com cilindros granulares ou escore de sedimentos na urina ≥2 teve um valor preditivo positivo de 100% para a LTA. Um diagnóstico pré-microscópico de azotemia pré-renal sem CTR ou cilindros granulares teve um valor preditivo negativo de 91% para LRA pré-renal. Assim, a microscopia de urina é útil para diferenciar essas causas comuns de LRA adquirida em hospital.

A microscopia de urina também pode prever importantes pontos de interesse clínicos. Nos estudos descritos na Tabela 1, a microscopia de urina previu vários desfechos de LRA, que incluíram piora da função renal, conforme definido pelo estágio mais alto da AKIN, necessidade de diálise e óbito5-9. A microscopia de urina também se comparou favoravelmente aos novos biomarcadores testados em alguns dos estudos7-9. A classificação de risco de LRA determinada pelo índice líquido de reclassificação e melhoria da discriminação integrada foi significativamente melhorada após a adição de microscopia de urina ou novos biomarcadores a variáveis ​​clínicas padronizadas. Assim, a microscopia de urina parece não apenas ter utilidade na diferenciação das causas da LRA, mas também prever a gravidade da LRA e o óbito, e melhorar a determinação clínica inicial do prognóstico na LRA adquirida no hospital.

Tabela 1 Utilidade da microscopia urinária no prognóstico de pacientes com LRA 

Estudo (Ano) População Pacientes (n) Sistema de escore urinário Desfechos clínicos Achados
Chawla 2008 5 LRA em serviço de nefrologia 18 Grau 1-4* Sem recuperação de função renal AUC 0.79
Perazella 20106 LRA em serviço de nefrologia 197 Escore 0 a ≥ 3 Piora da LRA (piora do estágio AKIN, TSR ou óbito) AUC 0.75
Escore 1: RR 3.4
Escore 2: RR 6.6
Escore ≥3: RR 7.3
Hall 20117 Pacientes ≥ Estágio 1 de LRA 249 Escore 0 a ≥ 3 LRA piorada (aumento no estágio AKIN, TSR ou óbito) AUC 0.66
Escore 1: RR 1.6
Escore 2: RR 2.3
Escore ≥3: RR 3.5
Bagshaw 20128 Pacientes na UTI com LRA 83 Escore 0 a ≥ 3$ A. Piora da LRA AUC 0.85
B. KRT/óbito Escore 1-2: OR 5.6
Escore ≥3: OR 8.0
Schinstock 2012 9 Pacientes no PA 363 Quaisquer CTR ou cilindros granulares/CTR Estágios AKIN ASC 0.58; Especificidade para LRA 91%; Sensibilidade 22%

*Grau 1: sem cilindros ou CTR; Grau 2: pelo menos 1 cilindro ou CTR vistos, mas <10% de CBA; Grau 3: muitos cilindros e CTR vistos em >10%, mas <90% de CBA; Grau 4: lâminas de cilindros marrons, cilindros e CTR vistos em >90% dos CBA.

0 cilindros ou CTR, 0 pontos; 1-5 cilindros/CBA ou 1-5 CTR/CAA, 1 ponto cada; ≥6 cilindros/CBA ou ≥6 CTR/CAA, 2 pontos cada

$0 cilindros 0 CTR, 0 pontos; 1 cilindro ou 1 CTR/CCA, 1 ponto cada; 2-4 cilindros ou CTR/CAA, 2 pontos cada; ≥5 cilindros ou CTR/CAA, 3 pontos cadaAbreviações: LRA- lesão renal aguda, AKIN- Rede da Lesão Renal Aguda, TSR- terapia de substituição renal, SCr- creatinina sérica, CTE - célula tubular renal epitelial, CBA- campo de baixa ampliação, ASC- área sob a curva, RR- risco relativo, OR- odds ratio, UTI- unidade de terapia intensiva, PA- pronto atendimento.

Nesta edição do Jornal Brasileiro de Nefrologia, Goldani e colegas examinam a utilidade da microscopia de urina (escore de sedimento de urina baseado em células CTR e cilindros granulares) na identificação de LRA em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca10. Cento e quatorze pacientes submetidos a cirurgia cardíaca tiveram microscopia de urina realizada nas próximas 24 horas. Utilizando os critérios KDIGO AKI, os autores identificaram 23 pacientes (~20%) com LRA usando critérios de creatinina sérica e 76 pacientes (~67%) usando critérios de débito urinário. A microscopia de urina foi altamente específica na previsão de LRA (~87% e ~92%, respectivamente); no entanto, o teste foi insensível (~35% e ~24%, respectivamente). Os autores concluíram que a microscopia de urina é altamente específica para o diagnóstico precoce de LRA em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Este estudo confirma achados anteriores e amplia a utilidade da microscopia de urina para o diagnóstico de LRA logo após a cirurgia cardíaca.

Um dos principais pontos negativos deste estudo é a baixa sensibilidade da microscopia de urina na identificação de LRA, um achado observado em outros estudos. É provável que vários pacientes com LRA neste estudo apresentem azotemia pré-renal, já que a maioria dos casos de LRA foi no estágio I, que se recuperou de volta à valores basais em 24 horas. Seria de esperar que o sedimento urinário nesses pacientes fosse sem relevância. Identificar esses pacientes e separar aqueles de pacientes com LRA em estágios mais altos ou persistentes (> 48 horas), provavelmente melhoraria a sensibilidade do teste, mas poderia ter sua especificidade reduzida.

Em resumo, os autores devem ser valorizados por realizar este estudo e acrescentar à literatura que corrobora o uso contínuo de um exame rigoroso do sedimento de urina na avaliação do paciente com ou em risco de LRA.

REFERENCES

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Recebido: 25 de Outubro de 2019; Aceito: 29 de Outubro de 2019

Correspondência para: Mark A. Perazella E-mail: mark.perazella@yale.edu

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