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Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo)

Print version ISSN 0101-6083On-line version ISSN 1806-938X

Rev. psiquiatr. clín. vol.32 no.1 São Paulo  2005

https://doi.org/10.1590/S0101-60832005000100003 

REVISÃO DE LITERATURA

 

Encefalopatia traumática crônica do boxeador (dementia pugilistica)

 

Chronic traumatic encephalopathy (dementia pugilistica) of the box player

 

 

Renata Areza-Fegyveres; Paulo Caramelli; Ricardo Nitrini

Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento, Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A dementia pugilistica é caracterizada clinicamente por declínio cognitivo, alterações de comportamento e sinais parkinsonianos. Do ponto de vista neuropatológico, o achado mais marcante é o de numerosos emaranhados neurofibrilares no córtex cerebral na virtual ausência de placas senis.
O objetivo deste artigo é apresentar revisão do tema, enfatizando as alterações cognitivas, epidemiologia, neuropatologia, estratégias de detecção precoce e relação com a doença de Alzheimer.

Palavras-chave: Demência, dementia pugilistica, traumatismo cranioencefálico, doença de Alzheimer.


ABSTRACT

Dementia pugilistica is characterized by cognitive decline, behavioral changes, and parkinsonian signs. The most remarkable neuropathological finding is the large amount of neurofibrillary tangles and virtual absence of senile plaques.
The aim of the study is to revise the subject, particularly the clinical picture, epidemiology, neuropathology, the strategies for early detection of cognitive signs, and its relation with Alzheimer's disease.

Keywords: dementia, dementia pugilistica, traumatic brain injury, Alzheimer's disease.


 

 

Introdução

O boxe é um esporte muito antigo, no qual os traumatismos cranioencefálicos (TCEs) são freqüentes e a ele inerentes. Tem, portanto, conseqüências agudas para o sistema nervoso central, como hemorragias, dissecção carotídea ou trombose (Payne, 1968), e crônicas, como a dementia pugilistica (Millspaugh, 1937). Esta última também pode ser chamada de encefalopatia progressiva crônica do boxeador (Critchley, 1957) ou síndrome punch drunk (Martland, 1928) e representa conseqüência neurológica a longo prazo do efeito cumulativo de traumas cranioencefálicos repetidos (Martland, 1928; Roberts, 1969; Critchley, 1957; Mendez, 1995).

 

Definição, nomenclatura e história

Em 1928, Martland introduziu o termo punch drunk syndrome na literatura médica, condição que alguns boxeadores desenvolviam após alguns anos de carreira, caracterizada por sintomas e sinais extrapiramidais e cerebelares associados ou não a alterações cognitivas e comportamentais. Em 1937, Millspaugh propôs a designação dementia pugilistica, mas Critchley, em 1957, denominou essa condição de "encefalopatia crônica progressiva do boxeador", mais abrangente. Em seu artigo, Critchley caracterizou o knockout como produção deliberada e violenta de estado de hipotonia motora, associado a grave distúrbio temporário de consciência. Descreveu detalhadamente os tipos de knockout existentes e o denominado groggy state, em que o pugilista continua a lutar, mas num "nível de consciência inferior". Critchley encontrou uma média de 16 anos entre o fim da carreira de boxeador e o início dos sintomas descritos anteriormente por Martland e enfatizou o caráter progressivo da enfermidade.

Em 1963, Mawdsley e Ferguson examinaram dez pacientes e identificaram também alterações piramidais leves como parte da síndrome. A partir de então, há inúmeros estudos com amostras de tamanhos variados de pugilistas ativos ou não, em relação à sintomatologia, achados em exames complementares, avaliação neuropsicológica e anatomopatológica e ainda aspectos éticos e legais do boxe.

 

Epidemiologia

No pugilismo, os TCEs são responsáveis por dois terços de todas as lesões graves e hospitalizações (Ryan, 1987; Enzenauer et al., 1989). Os dados relacionados à freqüência dos achados neuropsiquiátricos nos lutadores são escassos, pois usualmente são estes que vão à procura de auxílio médico. Além disso, a coleta de dados é quase sempre retrospectiva. Nessas amostras, espera-se que a freqüência de achados seja alta. Estudo de prevalência realizado em 1969 (Roberts), com amostra selecionada aleatoriamente de 50% do total de 16.781 pessoas que lutaram boxe no Reino Unido de 1929 até 1955, identificou 250 pessoas com suspeita de apresentar alterações neuropsiquiátricas. Dos 224 lutadores que foram examinados detalhadamente, 37 (17%) tinham seqüela neurológica crônica atribuída ao boxe. Destes, 13 (6%) apresentavam encefalopatia pós-traumática do padrão punch drunk, enquanto 24 tinham sintomas semelhantes, embora pouco incapacitados. Os testes neuropsicológicos e observações clínicas revelaram grave comprometimento de memória em 4% do total dos casos e demência em dois dos 37 casos (menos de 1% do total). Tanto a idade quanto o número de lutas estiveram associados à freqüência das seqüelas neurológicas (Roberts, 1969).

Mortimer (1985) analisou três estudos epidemiológicos realizados por Roberts (1969), Jedlinski et al. (1971) e Thomassen et al. (1979) e concluiu que: 1) quando a freqüência de lutas é mantida baixa (uma por mês ou menos) e existe boa supervisão no ringue, a incidência de alterações neurológicas e psiquiátricas significativas é relativamente baixa em ex-pugilistas na quinta e sexta décadas de vida; 2) entre boxeadores profissionais com longo tempo de carreira, cerca de 17% têm lesão neurológica clinicamente significativa e menos de 5% têm distúrbio de memória acentuado ou demência. Lutadores amadores que têm freqüência similar de lutas parecem ter risco semelhante de lesão neurológica; 3) o grau de lesão parece estar relacionado com o número de lutas e/ou sua freqüência, sugerindo que os déficits resultem, ou de efeito cumulativo de TCEs leves, ou do aumento do risco de TCE grave, que pode ocorrer ao longo da carreira. A freqüência de 5% de distúrbio acentuado de memória ou demência não deve ser considerada baixa, pois a maior parte dos boxeadores examinados tinha entre 20 e 50 anos.

 

Quadro clínico

Os sinais e sintomas clínicos da encefalopatia traumática crônica (ETC) caracterizam-se por associações variáveis de síndromes extrapiramidais, cerebelares, piramidais, cognitivas e comportamentais. As descrições iniciais enfatizavam as síndromes motoras. A partir de Johnson (1969), começou-se a dar maior importância aos sintomas comportamentais e cognitivos. Ele analisou 17 boxeadores quanto à freqüência de sintomatologia neuropsiquiátrica e propôs quatro síndromes principais, que freqüentemente coexistem em períodos diferentes da história natural da encefalopatia: estado amnéstico crônico, demência, alteração de personalidade com ataques de raiva e a síndrome de ciúmes mórbidos. A ETC pode se iniciar e se desenvolver lentamente ou aparecer após um golpe forte e, mais comumente, após o término da carreira profissional, quando os sintomas ficam mais evidentes. Boxeadores aposentados com mais de 50 anos têm maior chance de apresentar sintomas (Roberts, 1969). Mendez (1995) descreveu três estágios da ETC, como consta na tabela 1.

 

 

A síndrome demencial e alterações de comportamento e humor vêm ganhando maior ênfase na literatura médica, como conseqüências relativamente freqüentes da encefalopatia do boxeador. No Brasil, Quirino e Oliveira (2001) relataram caso de ex-pugilista com sintomas parkinsonianos e cerebelares iniciados logo após o término de sua carreira; posteriormente, manifestou-se por quadro psicótico, com delírio de ciúmes e, em seguida, comprometimento de memória e desorientação temporoespacial que evoluíram progressivamente, acometendo outras funções cognitivas. Rochon (1994) relatou caso de ex-pugilista cuja queixa principal era alteração de memória e comportamento agressivo, sem nenhum sinal motor. A avaliação neuropsicológica mostrou sinais de leve disfunção de estruturas cerebrais anteriores, como anomia, desinibição e dificuldade de manter estratégia de ação eficaz, alentecimento da mão esquerda, acometimento da flexibilidade mental e leve perseveração. Naccache et al. (1999) relataram também caso de ex-pugilista com queixa de memória sem sinais motores, cuja avaliação neuropsicológica demonstrou comprometimento grave de memória e disfunção executiva.

 

Diagnóstico e diagnóstico diferencial

Devemos descartar outras entidades clínicas que se manifestariam de maneira semelhante à ETC, como hematoma subdural crônico, doença cerebrovascular, hidrocefalia de pressão normal, conseqüências neuropsiquiátricas do alcoolismo, doença de Alzheimer, doença de Parkinson e demência com corpos de Lewy. O boxeador deve ser submetido a avaliação neurológica e clínica detalhadas e a exames complementares. Se a síndrome demencial for confirmada/documentada, deve-se submetê-lo à investigação diagnóstica complementar rotineira (Knopman et al., 2001). A avaliação neuropsicológica é importante para documentar o déficit e estabelecer o perfil de comprometimento cognitivo. Deve-se, então, determinar em que extensão os sintomas e sinais são atribuíveis ao boxe. Os critérios propostos por Jordan (1993) para o diagnóstico de lesão cerebral traumática crônica permitem classificação como provável, possível ou improvável (Tabela 2).

 

 

A intensidade pode ser avaliada pela Escala de Lesão Traumática Crônica de Jordan (1997) (Tabela 3).

 

Avaliação neuropsicológica

Estudo neuropsicológico é de fundamental importância para avaliação cognitiva, principalmente de lutadores ativos, tanto profissionais como amadores. Entretanto, há algumas limitações. Como ainda não há nenhuma norma que obrigue à realização rotineira de testes neuropsicológicos, raramente uma avaliação do estado pré-mórbido desses desportistas está disponível, dificultando, portanto, a comparação do funcionamento cognitivo pré e pós-sintomas. Além disso, não há dados normativos para pugilistas, e a comparação de suas pontuações com dados normativos de outros indivíduos não é ideal. Em alguns estudos faltam grupos-controle adequados (Erlanger et al., 1999).

Há uma série de estudos sobre avaliação cognitiva em boxeadores. Mendez (1995) fez uma revisão destes estudos e destacou oito deles realizados em pugilistas profissionais (n = 274) que revelaram dificuldades em memória, velocidade de processamento de informações, velocidade motora, tarefas complexas de atenção, provas de praxias/seqüência de movimentos e funções frontais-executivas (Roberts, 1969; Johnson, 1969; Casson et al., 1984; Sironi et al., 1982; Ross et al., 1987; Drew, 1986; Kaste et al., 1982; Levin et al., 1987). Há correlação significativa entre as alterações neuropsicológicas e o número de lutas realizadas e os achados tomográficos (Roberts, 1969; Casson et al., 1984; Drew, 1986). Em 1999, Erlanger et al. revisaram estudos de investigação neuropsicológica em dementia pugilistica (DPg) e enfatizaram o papel da testagem neuropsicológica nos esportes em relação às decisões de voltar a participar do esporte ou não. Casson et al. (1984) examinaram 18 boxeadores (15 lutadores profissionais e três amadores), que foram submetidos a eletroencefalograma (EEG), a tomografia computadorizada de crânio (TCC) e a avaliação neuropsicológica. Dos 15 profissionais, 13 mostraram alteração em pelo menos dois testes. A avaliação neuropsicológica foi identificada como o exame mais sensível para detectar alteração cognitiva. McLatchie et al., em 1987, compararam 20 pugilistas amadores com o mesmo número de pacientes ambulatoriais com fraturas de membros e concluíram que as alterações neuropsicológicas nos boxeadores eram significativamente maiores que nos controles e que as avaliações de memória visual e verbal, atenção e tempo de reação foram as medidas mais sensíveis para detectar alterações neurológicas.

 

Anatomia patológica

Os primeiros relatos anatomopatológicos dos efeitos tardios do boxe foram feitos por Bradenburg e Hallervorden (1954) (citado por Corsellis et al., 1973) e Grahmann e Ule (1957).

Em estudo clássico (Corsellis et al., 1973), foram analisados detalhadamente os cérebros de 15 ex-boxeadores. Do ponto de vista macroscópico, os achados mais conspícuos foram as alterações do septo pelúcido, com presença de fenestrações e com cavum amplo, além de atrofia cerebelar. Do ponto de vista microscópico, foram relatados perda de células de Purkinje no cerebelo, degeneração e perda de células pigmentadas da substância negra, presença de emaranhados neurofibrilares (ENF) espalhados pelo córtex e tronco encefálico, mas principalmente no úncus, na parte corticomedial do núcleo amigdalóide, nos giros paraipocampal e fusiforme, além de córtex temporal lateral, insular e frontal; raridade ou, na maioria dos casos, total ausência de placas senis (PS).

A presença marcante de ENF na DPg estabelece uma ligação desta com a DA, na qual, como se verá, ENFs são também abundantes. ENFs são depósitos intracelulares em que o principal constituinte é a proteína tau anormalmente fosforilada.

 

Relação entre dementia pugilistica e doença de Alzheimer (DA)

Neste ponto é importante introduzir as eventuais relações entre a DPg e a DA, principalmente porque os ENF fazem parte das alterações neuropatológicas de ambas e também porque o traumatismo craniencefálico é um dos fatores de risco para DA.

Relações neuropatológicas

As alterações neuropatológicas mais importantes na DA são a atrofia cortical e a presença de placas senis e ENF. As placas senis contêm como principal constituinte o peptídeo betaamilóide (bAP) e podem conter também neuritos (axônios e dendritos) distróficos, quando são denominadas placas neuríticas, ou não (placas difusas).

Ao reinvestigarem os casos de DPg analisados por Corsellis et al. (1973), utilizando métodos imunoistoquímicos e anticorpos contra proteína bA, Roberts et al. (1990) encontraram depósitos de bAP difusos, invisíveis quando corados pelo vermelho Congo e pela prata, em todos os casos. Este achado foi confirmado por outros autores (Tokuda et al., 1991).

Apesar de várias similaridades entre DA e DPg demonstradas pelos dados anteriores, há também diversas diferenças, além da constatação de que a alteração predominante na DPg é o ENF. A concentração de lesões neurofibrilares do córtex cerebral predomina nas regiões internas dos sulcos na DA, enquanto é mais freqüente nas regiões periféricas dos giros na DP (McKenzie et al., 1996). Com relação à distribuição nas camadas neocorticais, os ENF são encontrados mais freqüentemente nas camadas neocorticais superficiais (II e III) na DPg, enquanto predominam nas camadas mais profundas (V e VI) e na DA. Na formação hipocampal, a distribuição de ENF é semelhante nas duas doenças. Análise quantitativa também demonstrou que a densidade dos ENF no neocórtex foi globalmente maior nos pacientes com DPg que nos casos com DA, exceto no hipocampo, onde a concentração era semelhante (Hof et al., 1992a). A distribuição regional e laminar dos ENF no neocórtex na DA sugere forte correlação entre localização de ENF e a distribuição dos neurônios de projeção corticocorticais, indicando que populações específicas de neurônios podem ser seletivamente vulneráveis ao processo degenerativo (Hof e Morrison, 1990; Hof et al., 1990; Lewis et al., 1987; Pearson et al., 1985; Rogers e Morrison, 1985). Já o padrão laminar de distribuição de ENF na DPg é semelhante ao descrito na esclerose lateral amiotrófica associada ao parkinsonismo e à demência de Guam, à paralisia supranuclear progressiva e ao parkinsonismo pós-encefalítico (Hof et al., 1991; Hof et al., 1992b; Hof et al., 1992c), doenças que fazem parte das chamadas taupatias. Estas são enfermidades caracterizadas pela presença de inclusões imunorreativas a proteína tau neuronais ou neuronais e gliais. Dividem-se em primárias, quando praticamente somente esses achados são visíveis, e em secundárias, quando há também agregados celulares de uma segunda proteína (por exemplo, alfa-sinucleína, huntingtina) (Revesz e Holton, 2003). Por um lado, como na DPg típica é possível encontrarem-se depósitos de bAP, poderia ser caracterizada como taupatia secundária. No entanto, a distribuição laminar dos ENF é similar à das taupatias primárias, sugerindo que diferentes populações de neurônios podem ser afetadas no decorrer dessas doenças, quando comparadas à DA.

Relação com TCE na doença de Alzheimer

Depois de alguns relatos de "DA pós-traumática" (Rudelli et al., 1982; Clinton et al., 1991; Corsellis e Brierley, 1959), a associação DA/TCE vem sendo exaustivamente estudada. Atualmente, sabe-se que o TCE é o fator de risco ambiental conhecido mais importante para o desenvolvimento de DA.

Vários estudos caso-controle sugerem que o TCE é fator de risco para desenvolver DA, com razão de chance entre 3,5 (Graves et al., 1990) e 13,75 (Rasmusson DX et al., 1995). No entanto, outros estudos não reproduziram estes achados (Shalat SL et al., 1987; Broe GA et al., 1990). Em 1991, Mortimer et al. realizaram metanálise de oito estudos do tipo caso-controle conduzidos até 1991, e suas conclusões são a evidência mais convincente de associação entre TCE e DA. Encontraram risco relativo de 1,82 (com intervalo de confiança [IC] de 95%: 1,26-2,67) para TCE com perda de consciência. Quando o risco relativo foi ajustado por escolaridade, consumo de álcool e história familiar de demência, continuou significativo, mas válido somente para homens (2,67, IC de 95%: 1,64-4,41). Fleminger et al. (2003) fizeram revisão sistemática de 15 estudos do tipo caso-controle e encontraram resultados semelhantes aos de Mortimer et al. A associação entre TCE e DA também foi analisada por estudos de coorte (Plassman et al, 2000; Mehta et al., 1999; Nemetz et al., 1999; Williams et al., 1991), que encontraram risco de DA aumentado em veteranos da II Guerra Mundial com TCE moderado ou grave (Plassman et al., 2000) ou não encontraram relação entre TCE e DA (Mehta et al., 1999; Nemetz et al., 1999; Williams et al., 1991). Embora haja ainda algumas controvérsias, o TCE é considerado o fator de risco ambiental conhecido mais importante para DA (Mortimer et al., 1991; Fleminger et al., 2003).

Relação TCE versus peptídeo bA

Ao reexaminarem um caso descrito por Rudelli et al. (1982) de um paciente jovem que sofreu TCE com perda de consciência, seguido de quadro demencial sugestivo de DA, Clinton et al. (1991) constataram a presença de placas de bAP difusas não-congofílicas semelhantes àquelas encontradas nos cérebros de ex-boxeadores e sugeriram que o processo degenerativo teria sido induzido pelo TCE. Roberts et al. (1991) estudaram 16 pacientes submetidos ao TCE com sobrevida de 6 a 18 dias, encontrando extensos depósitos de proteína bA em 38% deles. Concluíram que TCE grave pode provocar a deposição de bAP em questão de dias. Em 1994, Roberts et al. examinaram os cérebros de 152 pacientes após TCE grave com sobrevida entre 4 horas e 2,5 anos, que foram comparados aos de 44 controles sem alterações clínicas neurológicas ou psiquiátricas. Exame imunoistoquímico confirmou achado de depósitos de bAP em 30% dos casos em uma ou mais áreas corticais, enquanto nos controles não houve depósito de bAP em indivíduos abaixo de 60 anos. Quanto maior a idade, maior a quantidade de bAP. Além disso, a imunorreatividade à proteína precursora do peptídeo b-amilóide (bAPP) encontrava-se aumentada no pericário dos neurônios na vizinhança dos depósitos de bAP em todos os casos. Esses resultados sugerem que o aumento da expressão bAPP é uma resposta à lesão neuronal (Roberts, 1991). O aumento dessa expressão ou modificações na estrutura da bAPP aumentam a chance de geração (produção) de fragmentos de bAP e, portanto, iniciariam a cascata responsável pela patogenia da DA (Hardy e Allsop, 1991; Gentleman et al., 1993).

A APP é sintetizada no corpo celular e submetida à modificação pós-tradução e maturação, quando adquire radicais sulfato, fosfato e grupos de açúcares, ao se deslocar para o aparelho de Golgi. A fração madura da APP, glicosilada, dirige-se ao sistema vacuolar central via vesículas e aparece na superfície celular. A APP é clivada perto da membrana plasmática, com participação da g-secretase, sendo liberada uma forma secretada de APP. Uma proporção de APP também é encaminhada para o compartimento lisossomal/endossomal diretamente do aparelho de Golgi e reinternalizada pela membrana celular para degradação e possível liberação de fragmentos amiloidogênicos contendo bAP. Os peptídeos bA derivam da APP após clivagem seqüencial pelas b e g secretases, gerando diversas espécies de peptídeos bA com diferentes propensões a se fibrilizarem e se depositarem em PS (Saido, 1998; Mills e Reiner, 1999; Selkoe, 1999; Nunan e Small, 2000; Bayer et al., 2001). As variantes bAP de 42 e 43 aminoácidos (longas) são as mais amiloidogênicas e críticas no início e progressão da amiloidose da DA.

Em animais, vários estudos com modelos de impacto têm encontrado aumento progressivo da expressão da APP nos corpos de neurônios e aumento do RNA mensageiro (RNAm) da APP (Van den Heuvel et al., 1999; Van den Heuvel et al., 1998; Pierce et al., 1996; Bramlett et al., 1997; Lewen et al., 1996). Aumento dos níveis de isoprostanos, marcadores de estresse oxidativo, também foi observado (Uryu et al., 2003), tendo sido sugerido que TCEs repetidos aceleram o acúmulo de bAP e o estresse oxidativo e que estes atuariam sinergicamente na promoção da progressão da DA, hipótese também sustentada por outros estudos (Roberts et al., 1994; Nunomura et al., 2000; Praticò et al., 2001). A up-regulation da APP pode representar resposta fisiológica ao estresse, que seria rapidamente compensada por uma subseqüente down-regulation da expressão da APP. Up-regulation sustentada ou repetida, causada por TCEs repetidos, por exemplo, pode desencadear uma cascata que culminaria com a neuropatologia da DA, pela superprodução ou produção sustentada de bAPP, seguida do processo amiloidogênico e subseqüente aumento da deposição da bAP em placas difusas. Os eventos que controlam essa cascata ainda são incertos, mas sabe-se que o aumento das proteínas de fase aguda parece ser importante (Royston et al., 1992; Griffin et al., 1989, 1994). Em particular, a interleucina 1 (IL1), secretada pela micróglia e que pode tornar-se cronicamente elevada por repetidos TCEs, aumenta a expressão de fatores neurotróficos, entre os quais inclui-se a APP (Marshak et al., 1991).

Em resumo, TCEs repetidos causariam aumento do depósito de bAP e do estresse oxidativo por meio da up-regulation da IL1 microglial, com conseqüente up-regulation da APP neuronal.

Relação TCE versus proteína TAU

As alterações causadas pelos TCEs não se limitam à proteína b-amilóide, afetando também a proteína tau. Esta é uma fosfoproteína primariamente neuronal, amplamente encontrada nos axônios do SNC e componente essencial do citoesqueleto microtubular. Liga-se a moléculas de a e b tubulinas, que constituem os microtúbulos, conferindo estabilidade aos seus polímeros. Há seis principais isoformas de tau expressas no cérebro adulto, diferindo entre si pela presença de nenhuma, uma ou duas inserções aminoterminais e três ou quatro domínios de ligação aos microtúbulos. A fosforilação da tau pela ação de diferentes quinases promove mudanças conformacionais, alterando-lhe a função. A capacidade de estabilizar os microtúbulos depende do número e da localização dos resíduos fosforilados da molécula tau. Na DA, a proteína tau encontra-se hiperfosforilada e sua função é comprometida (Mandelkow et al., 1995; Mandelkow et al., 1995). Como já mencionado, os ENFs são constituídos principalmente pela proteína tau.

Geddes et al. (1999) analisaram cinco casos de traumatizados de crânio, sendo em todos encontrado ENF. A maioria dos estudos de patologia celular e subcelular sobre citoesqueleto em TCE constituí-se de achados axonais (Jafari et al., 1997; Maxwell et al., 1997; Maxwell e Graham, 1996; Povlishock et al., 1997). Estes estudos mostram que o TCE causa alterações no axolema, resultantes de distúrbio de íons no axoplasma.

Em relação a estudos com modelos animais, foram encontrados aumento de tau e MAP2 (microtubule-associated protein) nos corpos de neurônios de ratos submetidos a TCEs múltiplos (Kanayama et al., 1996). Há outros grupos que acreditam serem os ENFs produtos indiretos da alteração da permeabilidade dos vasos (Povlishock e Jenkins, 1995).

A cascata dos acontecimentos moleculares que sucedem um ou vários TCEs ainda não está completamente elucidada. No entanto, os estudos acima em humanos e em modelos animais estão gradualmente desvendando os passos dessa complexa seqüência de eventos moleculares.

 

Interações genético-ambientais

Além dos fatores ambientais, o papel importante do alelo APO E å4 no desenvolvimento de encefalopatia traumática crônica e DA também vem sendo estudado. Algumas evidências sugerem que a presença de alelo APO E å4 pode acentuar a deposição de bAP em indivíduos que foram submetidos a TCE (Nicoll et al., 1995). Mayeux et al. (1995) avaliaram 113 pacientes com diagnóstico de DA provável e 123 idosos saudáveis emparelhados para variáveis demográficas. Verificaram risco dez vezes maior de DA quando o sujeito tinha história de TCE associada à presença de APO E å 4, comparado com aumento de apenas duas vezes quando só havia presença da APO E å4, e ausência do aumento de risco em TCE sem a presença de APO E å4. Há dúvidas se os efeitos dos TCEs e APOE å4 seriam sinérgicos (Mayeux et al., 1995) ou aditivo (Katzman et al., 1996).

Jordan et al. (1997) analisaram 30 pugilistas ativos e aposentados e concluíram que boxeadores com alelo å4 tinham índices maiores de gravidade na classificação da ETC, e que todos os lutadores com ETC grave tinham pelo menos um alelo å4, o que sugere predisposição genética para os efeitos neurológicos secundários a uma longa carreira de boxeador (Teasdale et al., 1997; Seliger et al., 1997; Friedman G et al., 1999).

 

Conclusão

Na literatura médica, a denominação dementia pugilistica tem sido utilizada com sentido mais amplo, englobando também as alterações extrapiramidais, cerebelares e piramidais. Para Mendez (1995), dementia pugilistica é o último estágio da lesão traumática crônica do boxe. Portanto, a denominação encefalopatia traumática crônica do boxeador seria mais adequada.

A hipótese de que a DPg seja uma variante da DA, na qual predominam os múltiplos TCEs como fator de risco epidemiológico e ambiental, que, por sua vez, são responsáveis pelo início e perpetuação da cascata de degeneração neuronal, não pode ser totalmente descartada e amplia as possibilidades de estudos sobre fatores ambientais na patogenia da DA.

A gravidade e irreversibilidade da encefalopatia traumática crônica do boxeador, que possivelmente afeta um dos mais famosos pugilistas das últimas décadas, freqüentemente exposto pelos meios de comunicação, deveriam nortear medidas que impedissem a continuidade da prática do boxe sem cuidados que possam prevenir esta condição desastrosa.

 

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Endereço para correspondência
Renata Areza Fegyveres
Rua Oscar Freire, 1702, apto. 44 – Pinheiros
05409-011. São Paulo, SP – Brasil
Fone: (11) 8105-9451 Fax: (11) 3085-1305
E-mail: renataareza@yahoo.com.br

Recebido: 17/06/2004 - Aceito: 10/09/2004

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