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Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública v.24 n.7 Rio de Janeiro jul. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2008000700020 

ARTIGO ARTICLE

 

Uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros: Projeto SB Brasil

 

Routine use of dental services by the elderly in Brazil: the SB Brazil Project

 

 

Andréa Maria Eleutério de Barros Lima MartinsI, II; Desirée Sant'Ana HaikalI; Samantha Mourão PereiraI; Sandhi Maria BarretoIII

ICentro de Ciências Básicas e da Saúde, Universidade Estadual de Montes Claros, Montes Claros, Brasil
IIFaculdades Unidas do Norte de Minas, Montes Claros, Brasil
IIIFaculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Investigou-se o uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros participantes do Projeto SB Brasil. Desses, 2.305 eram dentados, 2.704, edentados, a prevalência do uso foi de 20% e 17%, respectivamente. A regressão logística mostrou que, entre dentados, o uso foi maior entre aqueles com maior escolaridade e menor entre residentes no Norte e Nordeste; na zona rural; que não usaram no último ano; que não foram informados sobre como evitar problemas bucais; que relataram dor; que necessitavam de próteses e de tratamento periodontal; que autoperceberam sua mastigação regular; cuja condição bucal afetava o relacionamento; que autoperceberam sua fala ruim/péssima. Entre edentados, o uso por rotina foi maior entre aqueles com maior escolaridade e entre usuários de serviços pagos. Foi menor entre não brancos; residentes no nordeste; na zona rural; que não usaram no último ano; que não foram informados sobre como evitar problemas bucais; os com menor renda; que necessitavam de prótese; cuja condição bucal afetava o relacionamento. Iniqüidades, barreiras financeiras e falta de informações parecem prejudicar o uso rotineiro, indicando necessidade de políticas públicas.

Assistência Odontológica para Idosos; Serviços de Saúde Bucal; Saúde Bucal; Idoso


ABSTRACT

The routine use of dental services by elderly participants in a representative survey of Brazilians (the SB Brazil Project) was investigated. 2,305 were dentate and 2,704 edentulous. Prevalence of use was 20% and 17%, respectively. Poisson regression showed that for dentate individuals, use was lower among residents who: lived in rural areas; had not received preventive oral health information; had lower incomes; needed a dental prosthesis; had periodontal problems; perceived their chewing as fair, bad, or terrible; felt that oral health affected their social interaction; and reported tooth pain. Among edentulous individuals, use was higher among those who paid out-of-pocket for dental services and was lower among those who: lived in rural areas; had used dental services more than a year previously; self-identified as non-white; had not received preventive oral health information; had less schooling; needed a dental prosthesis; and felt that oral health affected their social interaction. Inequalities, economic barriers, and lack of information jeopardized the routine use of dental services. Targeted public policies are required to correct these problems.

Dental Care for Aged; Dental Health Services; Oral Health; Aged


 

 

Introdução

O Brasil está passando por um processo de transição demográfica explicado pelos progressos tecnológicos e melhorias nos padrões de saúde da população, com aumento significativo da expectativa de vida, diminuição acentuada das taxas de natalidade, mortalidade infantil e mortalidade por doenças infecciosas. Esse processo tem acarretado um aumento considerável da proporção de idosos 1,2. Entretanto, a condição de saúde bucal da população idosa não tem recebido a atenção merecida. Atualmente os idosos carregam a herança de um modelo assistencial centrado em práticas curativas e mutiladoras 3, o que resultou em um quadro atual precário, com ausência de dentes, acúmulo de necessidades de tratamento e grande demanda por serviços protéticos na população idosa 3,4,5. A histórica escassez de atenção odontológica a grupos não escolares resultou na necessidade de formulação de políticas públicas para promoção de saúde bucal para pessoas idosas, para que elas experimentem essa época da vida com qualidade 3,5, 6.

Apesar desse panorama de demandas odontológicas acumuladas ao longo da vida 7, no Brasil, é baixo o relato de uso dos serviços odontológicos por idosos, uma vez que 6% relataram nunca terem utilizado os serviços odontológicos, que somente 17% utilizaram os serviços há menos de um ano, que 11% utilizaram entre um e dois anos e que 66% o fizeram há três ou mais anos 8. Esse fato é preocupante uma vez que o número de idosos que conserva sua dentição natural está crescendo 9 e que mesmo entre os edentados, o uso de serviços odontológicos é de suma importância devido à grande necessidade de cuidados, tais como diagnóstico precoce de lesões cancerizáveis, avaliação da necessidade ou da substituição de próteses. Além disso, diferenças regionais e sócio-econômicas foram relacionadas ao uso dos serviços odontológicos entre idosos brasileiros 3,5,6.

Diversos estudos têm investigado os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos, mas poucos enfocaram, especificamente, o uso preventivo desses serviços, seja por rotina, uso regular ou por check up, apesar das doenças bucais pertencerem a um grupo de doenças que podem ser evitadas por medidas preventivas 10,11. Além disso, as características associadas ao uso preventivo, curativo ou reabilitador, podem ser diferentes 12.

O uso por rotina é um importante preditor da saúde bucal. Na Dinamarca, em 1975, os pacientes que fizeram uso regular dos serviços odontológicos (uma vez por ano nos últimos cinco anos) receberam tratamento que conservaram a estrutura dental, enquanto aqueles que foram ao cirurgião-dentista no mesmo período, irregularmente ou há mais de cinco anos, receberam tratamentos mais radicais como exodontias e próteses 13. Além disso, indivíduos que realizaram visitas preventivas foram menos propensos a se ausentar do trabalho e tiveram menor número de horas de trabalho perdidas 14.

O modelo teórico mais difundido para a análise dos fatores associados de forma independente ao uso de serviços odontológicos foi o de Andersen & Davidson 12. A versão expandida deste modelo foi desenvolvida especificamente para avaliação do uso de serviços odontológicos entre adultos e idosos nos Estados Unidos em 1997. Tal versão propõe que os determinantes primários da saúde bucal (características do ambiente externo, sistema de atenção à saúde bucal e características pessoais da população) influenciam o comportamento em saúde bucal (uso de serviços odontológicos e práticas pessoais de higiene bucal). Esses comportamentos, por sua vez, influenciam os desfechos em saúde bucal (condição de saúde bucal avaliada por um profissional, condição de saúde bucal autopercebida pelos indivíduos e satisfação dos indivíduos). Os comportamentos em saúde bucal representam, portanto, variáveis intermediárias no modelo, que podem ser preditoras dos desfechos em saúde bucal e dependentes dos determinantes primários de saúde bucal. De acordo com esse modelo, a visita por rotina ao cirurgião-dentista está inserida no campo do comportamento de saúde bucal, no uso formal dos serviços de saúde, no qual o indivíduo procura um atendimento para prevenção, cura ou reabilitação, mais especificamente no uso para prevenção. Além dessas, há também as variáveis exógenas (grupo étnico e estrato etário) que também compõem a estrutura do modelo. Os autores chamam a atenção, entretanto, para o dinamismo do modelo e para o fenômeno de retro-alimentação, observando que os desfechos em saúde bucal são determinados, mas que também determinam os comportamentos em saúde bucal. Contudo, a direção das associações descrita no modelo não pode ser verificada em estudos transversais pela contemporaneidade das aferições feitas em tais estudos 12.

No Brasil, há uma escassez de estudos que tenham investigado características associadas ao uso de serviços odontológicos por rotina entre idosos. Portanto, este estudo tem como propósito conhecer os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos por rotina entre idosos brasileiros, utilizando o modelo conceitual de Andersen & Davidson 12 e os dados obtidos no levantamento epidemiológico das condições de saúde bucal da população brasileira - Projeto SB Brasil - conduzido pelo Ministério da Saúde nos anos 2002 e 2003 15.

 

Métodos

Foi utilizada a base de dados do Projeto SB Brasil, que investigou as condições de saúde bucal e sócio-demográficas, o uso de serviços odontológicos e a autopercepção da saúde bucal no país. Esse levantamento foi conduzido entre 108.921 indivíduos, 85% do total da amostra prevista (127.939), residentes em 250 municípios. A amostra foi desenhada para representar o Brasil, assim como as cinco macro-regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), duas idades índices (5 e 12 anos) e quatro estratos etários (18 a 36 meses, 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 65 a 74 anos). A técnica de amostragem foi probabilística por conglomerados em três estágios, e os indivíduos foram selecionados através de sorteio 15.

Entrevistas domiciliares e exames foram realizados por cirurgiões-dentistas treinados e calibrados (concordância kappa ou concordância percentual), sob iluminação natural, usando sonda periodontal (índice periodontal comunitário - CPI, preconizada pela Organização Mundial da Saúde - OMS) 16, espelho bucal plano e espátulas de madeira para melhorar a visualização do campo examinado, de acordo com os critérios propostos pela OMS em 1997 16. A coleta de dados do Projeto SB Brasil foi conduzida conforme os princípios éticos contidos na Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, parecer nº. 581/2000 do Ministério de Saúde do Brasil. No Projeto SB Brasil, o estrato etário de 65 a 74 anos representou a população idosa brasileira, conforme preconizado pela OMS em 1997 15,16. Maiores informações a respeito da metodologia adotada estão disponíveis em outras publicações 8,15.

No presente estudo, todos os idosos que usaram serviços odontológicos, pelo menos uma vez na vida, foram incluídos, pois apenas 310 (6%) dos idosos relataram nunca terem usado tais serviços. A variável dependente foi "uso dos serviços odontológicos por rotina" e foi construída a partir da agregação das informações sobre a utilização de serviços odontológicos baseadas nos seguintes questionamentos com suas respectivas respostas: "Já foi ao dentista alguma vez na vida?" - sim ou não; "Por quê?"- nunca foi ao dentista; consulta de rotina/reparo/manutenção; dor; sangramento gengival; cavidades nos dentes; feridas, caroços ou manchas na boca; outros. Foram formadas duas categorias: a dos que usaram os serviços por rotina/reparo/manutenção e a daqueles que fizeram o uso por problemas bucais (dor; sangramento gengival; cavidades nos dentes; feridas, caroços ou manchas na boca; outros) 15.

As variáveis independentes foram divididas em cinco grupos definidos a partir do modelo de Andersen & Davidson 12, dentre as investigadas no Projeto SB Brasil: ambiente externo; sistemas de atenção à saúde bucal; características pessoais; condições de saúde bucal e autopercepção da saúde bucal. O grupo referente às características pessoais foi subdividido em três subgrupos, conforme proposto pelo modelo teórico: predisposição, disponibilidade de recursos e necessidades de tratamento odontológico. Não foi constituído um grupo de variáveis exógenas (estrato etário e etnia) uma vez que no presente estudo foi avaliado um único estrato etário e que a etnia representa, no modelo teórico, uma variável de dimensão sócio-cultural ampla que se aplica nos Estados Unidos, não sendo usual nos sistemas classificatórios brasileiros, nos quais é mais freqüente a utilização da terminologia raça/cor, com ênfase na aparência. Como o Projeto SB Brasil avaliou essa questão a partir de auto-relato do sujeito entrevistado, optou-se, então, por trabalhar com a variável cor da pele ao invés de etnia, e essa foi alocada dentro do grupo de características pessoais de predisposição ao invés de variável exógena, de forma a ficar mais apropriada à realidade nacional 17.

As variáveis relativas ao ambiente externo foram: macro-regiões do Brasil (Sudeste, Sul, Centro-Oeste, Norte e Nordeste) e localização residencial (zona urbana, zona rural). As variáveis dos sistemas de atenção à saúde bucal foram: uso dos serviços odontológicos (usou há menos de um ano, usou há mais de um ano) e tipo de serviço odontológico utilizado (gratuito: público/filantrópico; não gratuito: privado/convênios).

As variáveis de predisposiçãopara o uso foram: cor da pele (branca; não branca: amarelo/índio/negro/pardo); sexo (feminino, masculino); escolaridade (coletada como variável contínua, anos de estudo, foi divida em três categorias com base no modelo de ensino vigente no país na época em que os indivíduos pesquisados freqüentavam a escola: > 9 anos, 5-8 anos, < 4 anos); e acesso a informações sobre como evitar problemas bucais (sim, não). A variável de disponibilidade de recursos foi renda per capita em Reais, sendo agrupada em tercis (> R$ 201,00; entre R$ 117,00 e R$ 200,00; entre R$ 0,00 e R$ 116,00), uma vez que a maior parte da população relatou renda inferior ao salário mínimo que vigorava na época. As variáveis de necessidade de tratamento odontológico foram: autopercepção da necessidade de tratamento (não, sim); necessidade de prótese (não necessita, necessita em um arco, necessita nos dois arcos); e necessidade de tratamento por cárie (não, sim), sendo que esta última, não foi investigada entre edentados.

As características referentes às condições da saúde bucal foram: uso de prótese (usa nos dois arcos dentários, usa em um arco dentário, não usa); número de dentes cariados, perdidos e obturados através do índice de dentes permanentes cariados perdidos e obturados (CPOD: 0-19; 20-26; 27-32); condição periodontal (saudável, doente), sendo definido como doente periodontal o indivíduo que apresentou a combinação entre a ocorrência de pelo menos um sítio com bolsa > 4mm frente ao exame do CPI, e no mínimo, um sítio com índice de perda de inserção (PIP) > 4mm 18; alterações dos tecidos moles (não, sim). Nos edentados não foram investigadas as variáveis índice CPOD e condição periodontal.

As variáveis referentes à autopercepção da saúde bucal foram: autopercepção da saúde bucal (ótima/boa, regular, ruim/péssima); autopercepção da aparência dos dentes e gengivas (ótima/boa, regular, ruim/péssima); autopercepção da mastigação (ótima/boa, regular, ruim/péssima); autopercepção da influência dos dentes e gengivas na fala (ótima/boa, regular, ruim/péssima); autopercepção do quanto a saúde bucal afeta o relacionamento social (não afeta, afeta); e autopercepção da sensibilidade dolorosa nos dentes e gengivas nos últimos seis meses (não, sim).

A análise foi feita em dois estratos, idosos dentados e edentados. Foram considerados dentados os idosos que apresentavam, no mínimo, um dente permanente, e edentados aqueles que não apresentavam nenhum dente permanente presente. Essa estratificação foi baseada em estudos prévios 19,20,21,22 que evidenciaram diferentes demandas e prevalências de uso dos serviços odontológicos entre esses dois grupos. Em cada estrato, os idosos que usaram o serviço odontológico por rotina foram comparados aos que usaram por problemas bucais segundo cada grupo de variáveis de interesse. Realizaram-se análises univariadas das proporções de uso por rotina para cada variável independente. As magnitudes das associações entre a variável dependente e os fatores de interesse foram estimadas usando-se a razão de prevalências, com nível de significância de 0,05 com os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) e valor de p. A seguir, todos os fatores associados significativamente ao uso por rotina, com p < 0,20, foram incluídos em um modelo multivariado, utilizando regressão de Poisson com estimação de variância robusta, sendo retidos no modelo multivariado final os fatores que permaneceram associados ao nível de p d" 0,05. Cada subgrupo definido pelo modelo de Andersen & Davidson 12 foi analisado separadamente. As variáveis que não estavam significativamente associadas e não contribuíam para o modelo foram eliminadas. Ao final, foram construídos dois modelos, um para cada estrato, com a manutenção das variáveis que apresentaram associações significantes. Previamente à análise multivariada foram realizados os testes de multicolinearidade a partir das estimativas da tolerância, do fator de inflação da variância (VIF) do condition index e da proporção de variância. Foi utilizado o programa Stata 9.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) com o comando suy para a análise de dados oriundos de amostras complexas. Este ajuste foi necessário porque indivíduos dentro de um cluster possivelmente são mais similares entre si do que quando comparados com os de outros clusters. Quanto maior o número de indivíduos por cluster, maior será o efeito de desenho (deff), assim como quanto maior o coeficiente de correlação intraclasse, maior o deff. Estimativas que não levam em consideração a organização por cluster da amostra tendem à superestimação da magnitude das associações 23.

 

Resultados

Nesta investigação, foram utilizados dados de 5.009 indivíduos que fizeram uso dos serviços odontológicos pelo menos uma vez na vida, com idade entre 65 e 74 anos, residentes no Brasil, dos quais 2.211 (44%) eram dentados e 2.798 (56%) eram edentados. Verificou-se uma precária condição de saúde bucal entre os idosos brasileiros dentados e edentados. Desses, menos de 1% apresentou o índice CPOD igual a 0. O CPOD médio foi 28. Entre os dentes acometidos pela cárie, aproximadamente 4% estavam cariados, 93% haviam sido perdidos e 3% estavam obturados.

Entre os dentados, 32% relataram ter sentido dor nos dentes ou gengivas nos últimos seis meses, 81% apresentavam necessidade de próteses, 14% apresentavam alterações de tecidos moles, 63% necessitavam de tratamentos por cáries e 85% eram doentes periodontais. Já entre os edentados, 15% relataram ter sentido dor nos dentes ou gengivas nos últimos seis meses, 18% afirmaram não usar próteses, 35% apresentavam necessidade de próteses (Tabela 1).

Dentre os 5.009 idosos, que fizeram uso dos serviços odontológicos pelo menos uma vez na vida, 912 (18%) usaram o serviço odontológico por rotina e 4.097 (82%) por problemas bucais. Nos estratos, a prevalência do uso, por rotina, foi de 444 (20%) entre dentados e de 468 (17%) entre os edentados. As prevalências dos motivos para o uso dos serviços odontológicos entre os idosos dentados foram: rotina 444 (20%), dor 1.161 (53%), sangramento gengival 46 (2%), presença de cavidades nos dentes 296 (13%), feridas, caroços ou manchas na boca 13 (1%) e outros motivos 252 (11%). Entre os edentados, observaram-se as seguintes prevalências quanto ao motivo do uso: rotina 468 (17%), dor 1.388 (49%), sangramento gengival 41 (1%), presença de cavidades nos dentes 304 (11%), feridas, caroços ou manchas na boca 19 (1%) e outros motivos 578 (21%).

Na análise univariada, a maioria das variáveis esteve associada ao uso dos serviços odontológicos por rotina (Tabelas 2, 3, 4).

A intensidade da multicolinearidade é elevada quando simultaneamente o condition index é maior que 30, um componente contribui em 90% ou mais para a variância de duas ou mais variáveis, a tolerância é inferior a 0,1 (VIF < 10) 24. Nesta investigação não foi verificada multicolinearidade entre as variáveis independentes em nenhum dos estratos. A análise multivariada sobre os fatores associados ao uso dos serviços odontológicos por rotina evidenciou que, entre dentados, o uso foi menor entre residentes da zona rural; que usaram os serviços odontológicos há mais de um ano; que não foram informados sobre como evitar problemas bucais; que tinham menor renda; que necessitavam de próteses; que eram doentes periodontais; que autoperceberam sua mastigação como regular ou ruim/péssima; que autoperceberam que sua condição bucal afetava o relacionamento; que autoperceberam dor nos dentes ou gengivas nos últimos seis meses. Entre edentados, o uso por rotina foi maior entre usuários de serviços pagos, e menor entre os residentes da zona rural, que usaram serviços odontológicos há menos de um ano, entre os não brancos; os que não foram informados sobre como evitar problemas bucais; aqueles com menor escolaridade; que necessitavam de prótese; que perceberam que a sua condição bucal afetava o relacionamento (Tabela 5).

 

Discussão

Iniqüidades no acesso e uso de serviços odontológicos foram observadas. Quando se considera eqüidade no uso dos serviços de saúde, avaliam-se as diferentes condições de acesso a esses serviços 25. Entre idosos, as baixas taxas de utilização dos serviços odontológicos por rotina parecem ser explicadas por questões sócio-demográficas e por características próprias dessa população. Se por um lado idosos acreditavam que problemas bucais eram importantes e requeriam cuidado profissional, por outro pareciam ter dificuldades de incorporarem essas crenças em suas práticas de saúde. Essa situação era agravada diante das limitações físicas que comumente possuíam 26, quando sentiam que os problemas bucais eram decorrentes da idade e que nada poderia ser feito por sua condição ou ainda que a obtenção dos cuidados bucais estaria além de suas condições financeiras 9. Essa baixa prevalência de uso por rotina foi verificada em outras investigações, nas quais a utilização dos serviços odontológicos por check up foi menor entre idosos do que nos outros estratos etários 10,27,28.

Além das baixas taxas de utilização dos serviços odontológicos, foi observado que os motivos para o uso foram similares entre idosos dentados e edentados, sendo que a dor foi apontada como principal razão para a não utilização por rotina em ambos os estratos. Este achado é preocupante, pois pode indicar uma procura pelos serviços odontológicos somente em situações críticas. Entre edentados, os relatos de uso por dor nos dentes e gengivas (49%) e por sangramento gengival (1%) podem indicar o uso com a finalidade de realizar exodontias de elementos remanescentes em precárias condições, tendo tido o edentulismo como desfecho.

O presente trabalho evidenciou uma baixa prevalência de uso dos serviços odontológicos por rotina entre os idosos brasileiros (18%). Esta prevalência foi superior à registrada entre idosos de uma região da Finlândia em 1990 (7%) 27; foi similar à registrada entre idosos australianos em 1983 (17%) 28 e inferior à verificada entre idosos dos Estados Unidos em 1986 (29%) 29 e à observada entre idosos da Grã-Bretanha em 1999 (88%) 30.

Considerando separadamente os estratos, verificou-se que 20% dos idosos dentados e 17% dos edentados usaram os serviços odontológicos por rotina. Esta proximidade da prevalência de uso por rotina é intrigante uma vez que seria esperada uma maior discrepância entre os estratos. Idosos edentados pareciam acreditar que a visita regular ao cirurgião-dentista não era importante e que esse comportamento seria necessário apenas para quem ainda possui dentes, sendo o edentulismo apontado como motivo para o não uso 31 e como fator associado à menor prevalência de uso de tais serviços 19,20,21. Nos estudos conduzidos entre os dois estratos, verificou-se uma maior prevalência de uso por rotina entre dentados do Canadá em 1991 (74%) do que entre edentados (6%) 19, entre dentados dos Estados Unidos (72%) do que entre edentados (44%) 22. Na Inglaterra, em 1994, 48% dos dentados usaram por rotina 31. Ou seja, a comparação com dados internacionais mostra que a maior discrepância na prevalência de uso por rotina no Brasil está entre dentados.

O acesso (oportunidade para o uso) e o uso de serviços de saúde bucal (percentual da população que procura o cirurgião-dentista) têm sido conceituados e medidos diferentemente 32,33. O uso dos serviços odontológicos é a real quantidade de serviços consumidos quando necessidades, desejos e demandas são traduzidos em comportamento de procura por cuidados 28. A maioria dos estudos tem investigado quais fatores estão associados ao uso de serviços odontológicos nos últimos 12 meses comparando-o ao uso em períodos maiores, sem especificação do motivo para o uso: rotina, cura ou reabilitação 13,20,21,26,29,31,34,35,36,37,38,39,40,41 . Outros estudos avaliaram quais os fatores estavam associados ao uso regular 41,42, ao uso preventivo 32 e ao uso por check up 19,43, formas de avaliação que se aproximam da realizada nessa investigação.

Entre dentados e edentados, os resultados da análise multivariada foram similares quanto às menores prevalências de uso por rotina entre os residentes na zona rural, que podem refletir diferenças no acesso em função de questões sócio-econômicas, culturais ou mesmo a indisponibilidade desses serviços na zona rural. As menores prevalências de uso por rotina entre os que usaram os serviços odontológicos há mais de um ano podem indicar que aqueles que usam por rotina parecem fazê-lo com regularidade inferior a um ano. Já o menor uso por rotina entre os que não receberam informações sobre como evitar problemas bucais sugere a necessidade de ações educativas, direcionadas ao incremento do uso por rotina e a difusão de informações sobre os problemas bucais, uma vez que não é possível determinar qual a direção dessa associação.

Ainda nos dois estratos, o menor uso por rotina entre os que necessitavam de prótese em um arco dentário pode ser decorrente das necessidades de próteses inferiores, que são muitas vezes percebidas pelos pacientes idosos como desnecessárias e pouco aceitas devido a dificuldades de adaptação, ficando os mesmos restritos ao uso de próteses superiores. Vale ressaltar que isso pode estar ocorrendo mesmo entre dentados, uma vez que considerando o CPOD encontrado, 93% referiam-se aos dentes perdidos, ou seja, a média de dentes presentes nesse estrato é pequena. O menor uso entre aqueles que necessitavam de próteses nos dois arcos dentários sugere problemas de acesso e iniqüidades. Já o menor uso por rotina entre os que relataram que a sua condição bucal afetava o seu relacionamento social pode indicar que esses indivíduos provavelmente procuram o serviço somente para atenção curativa ou reabilitadora, ou mesmo indicar que aqueles que não fazem uso por rotina acabam por sofrer impactos negativos em relacionamentos sociais devido à sua condição de saúde bucal. Neste sentido, a associação encontrada expressaria uma relação bidirecional e as conseqüências percebidas sobre o relacionamento seriam ao mesmo tempo causa e conseqüência do menor uso por rotina.

Entre os dentados, evidenciou-se menor uso por rotina entre aqueles com menor renda. Resultados similares também foram verificados em outros estudos 10,19,32,35,42, indicando a barreira econômica como um importante problema de acesso. A menor prevalência de uso por rotina entre os doentes periodontais é um fato preocupante visto que estes indivíduos deveriam usar os serviços odontológicos de forma regular a fim de controlar a doença periodontal. A menor prevalência de uso pode também indicar que as doenças periodontais não são percebidas pelos pacientes como condição associada à necessidade de tratamento odontológico, levando à menor procura por serviços. O menor uso por rotina entre os que autoperceberam sua mastigação como regular, como ruim ou péssima e os que relataram dor nos dentes ou gengivas nos últimos seis meses, parece também estar relacionado a problemas de acesso aos serviços odontológicos e/ou às informações sobre saúde bucal. Além disso, indivíduos que sofrem impacto na qualidade de vida podem acabar por procurar o serviço somente para atenção curativa ou reabilitadora, e não para ações preventivas. Pode-se pensar também em uma situação inversa, indivíduos que procuram o serviço somente diante de problemas bucais acabam por sofrer maior impacto na qualidade de vida quando comparados aos que o fazem por rotina, já que, no presente estudo, não é possível verificar a direção da associação.

Entre os edentados, o maior uso por rotina foi entre os usuários de serviços não gratuitos, associação também verificada no Canadá, onde houve maior uso entre os que possuíam seguro 19. Este resultado reforça a hipótese de que há iniqüidades e problemas de acesso no uso de serviços odontológicos. Além disso, não houve associação estatística entre uso por rotina e uso de próteses, possivelmente relacionada a deficiências no acesso aos serviços odontológicos, ou mesmo um desconhecimento da importância de uso preventivo dos serviços, mesmo entre edentados, seja para diagnóstico e tratamento de lesões de mucosa, seja para avaliação da qualidade das próteses ou mesmo por necessidade delas 5.

Ainda entre os edentados, o menor uso por rotina se deu entre os não brancos. Nos Estados Unidos também foi verificado maior uso regular entre brancos 10 e maior uso regular entre não negros americanos 32. No Brasil, a cor da pele ainda é um indicador de condições sócio-econômicas e duas variáveis (tipo de serviço e cor da pele) que apresentaram associação ao uso por rotina entre idosos edentados dizem respeito a condições financeiras, indicando que a barreira econômica também constitui um problema para o acesso desse estrato. O menor uso de serviços por rotina entre aqueles com menor escolaridade também foi verificado em estudos conduzidos na Noruega em 1970-1980 35, nos Estados Unidos em 1971-1975 10 e no Canadá 19. A maior escolaridade, além de indicar melhor condição sócio-econômica, também está associada a uma maior autopercepção das necessidades de tratamento 43, e a autopercepção em saúde bucal é um importante fator preditor da procura por atendimento. Indivíduos com maior escolaridade talvez sejam mais esclarecidos de que desconfortos ou desfiguramentos não são conseqüências inevitáveis do envelhecimento. É intrigante o fato de a percepção de problemas na mastigação não estar relacionado ao uso por rotina entre edentados e estar entre dentados.

No presente trabalho, muitos fatores associados ao uso por rotina dos serviços odontológicos, em ambos os estratos, pareceram estar relacionados a iniqüidades. A identificação destas iniqüidades possivelmente deve-se à presença de fatores sociais como a disponibilidade de recursos. Para Andersen & Davidson 12 a presença de outros fatores, além dos demográficos e dos relacionados às necessidades de saúde em si, denotam uma situação de iniqüidade. Sendo assim, só haveria eqüidade na utilização de serviços de saúde se os indivíduos possuíssem condições potencialmente iguais para seu uso.

A precariedade das condições de saúde bucal dos idosos parece ser decorrente do baixo acesso e uso dos serviços odontológicos ao longo da vida, tanto preventivos quanto curativos, assim como do uso de serviços mutiladores. Esta situação poderia possivelmente ser minimizada por políticas de saúde que garantissem informações sobre saúde bucal, acesso e uso de serviços preventivos quanto curativos de forma rotineira, a fim de minimizar os impactos decorrentes de demandas acumuladas ao longo da vida.

Finalmente, é importante salientar que o processo que relaciona uso de serviços odontológicos por rotina e as variáveis investigadas é dinâmico. Portanto, causas e efeitos certamente variam ao longo da vida. Sendo esse um estudo seccional, que não permite estabelecer a relação temporal entre as associações observadas, a interpretação dos achados é limitada.

 

Conclusão

As condições de saúde bucal dos idosos brasileiros são precárias e ainda hoje o uso dos serviços odontológicos se dá, predominantemente, por dor. O uso desses serviços por rotina entre idosos dentados e edentados é baixo, principalmente entre os residentes da zona rural, entre os que usaram os serviços odontológicos há mais de um ano, os que apresentavam dificuldades financeiras, os que não receberam informações sobre como evitar problemas bucais, os que necessitavam de próteses e entre os que sentiam que seu relacionamento era afetado pela condição de saúde bucal. Desta forma, os fatores associados ao uso por rotina nos dois estratos, dentados e edentados, foram semelhantes. Enfim, seja por iniqüidade, por barreiras financeiras, por problemas de acesso ou por falta de informações, o uso dos serviços odontológicos por rotina nos dois estratos é baixo e apresenta impacto na qualidade de vida dos idosos brasileiros. Verifica-se a necessidade de políticas de saúde que busquem facilitar o desenvolvimento de programas educativos e garantir o acesso e o uso dos serviços odontológicos por rotina principalmente entre os que mais necessitam, viabilizando a manutenção da qualidade de vida na terceira idade.

 

Colaboradores

A. M. E. B. L. Martins idealizou o trabalho, fez as análises estatísticas, revisão de literatura e escreveu a primeira versão do manuscrito. S. M. Pereira participou da concepção do trabalho, revisão de literatura e redação do artigo. D. S'A. Haikal trabalhou na revisão de literatura e redação do manuscrito. S. M. Barreto refez as análises estatísticas, trabalhou na revisão de literatura e na redação.

 

Agradecimentos

Agradecemos à Coordenação de Saúde Bucal do Ministério da Saúde e à equipe de campo do inquérito, bem como aos participantes do estudo. A. M. E. B. L. Martins recebeu carga horária da Universidade Estadual de Montes Claros durante realização deste trabalho.

 

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Correspondência
A. M. E. B. L. Martins
Departamento de Odontologia
Centro de Ciências Básicas e da Saúde
Universidade Estadual de Montes Claros
Av. Cula Mangabeira 210, Montes Claros, MG
39401-001, Brasil
andreamebl@ig.com.br

Recebido em 01/Ago/2007
Versão final reapresentada em 13/Dez/2007
Aprovado em 21/Dez/2007

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