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Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311XOn-line version ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.36 no.7 Rio de Janeiro  2020  Epub July 24, 2020

https://doi.org/10.1590/0102-311x00185220 

ESPAÇO TEMÁTICO: COVID-19 - CONTRIBUIÇÕES DA SAÚDE COLETIVA

Crise, condicionantes e desafios de coordenação do Estado federativo brasileiro no contexto da COVID-19

Crisis, condicionantes y desafíos de coordinación del Estado federativo brasileño en el contexto de la COVID-19

Luciana Dias de Lima1 
http://orcid.org/0000-0002-0640-8387

Adelyne Maria Mendes Pereira1  2 
http://orcid.org/0000-0002-2497-9861

Cristiani Vieira Machado1 
http://orcid.org/0000-0002-9577-0301

1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

2 Universitat de les Illes Balears, Palma, España.


Introdução

A pandemia de COVID-19, ao atingir o Brasil, acentua o cenário de instabilidade política, econômica e social que vinha marcando o país desde 2015. No âmbito político-institucional, revela-se uma crise de coordenação, de forte dimensão federativa, que se manifesta de forma diversa nas políticas públicas: entraves de articulação intergovernamental; indefinição e sobreposição de atribuições e funções; dificuldades de execução e integração de ações e serviços em tempo oportuno; protagonismo de alguns governos e negligência e omissão de outros; insuficiente transparência e informações contraditórias sobre a COVID-19.

Com o agravamento da pandemia e o colapso do sistema de saúde em várias cidades, os embates entre o presidente da República, governadores e prefeitos tornaram-se progressivamente mais evidentes e acirrados, prejudicando a capacidade de resposta do Estado e gerando descrédito e insegurança na população. No início de junho de 2020, o Brasil apresentava o segundo maior número de casos e de óbitos do mundo, atrás apenas dos Estados Unidos 1.

Esse artigo tem como objetivo extrair reflexões da crise do Estado federativo brasileiro, procurando contribuir para a compreensão dos condicionantes e desafios da coordenação de políticas públicas e do Sistema Único de Saúde (SUS) no contexto da COVID-19. Dois argumentos principais norteiam a elaboração do manuscrito.

O primeiro é que os fatores que constrangem a atuação do Estado em sua dimensão federativa são de natureza diversa e têm origem anterior ao surgimento da pandemia. Embora as tensões políticas agudizadas com a COVID-19 sejam relevantes, ressaltamos outros aspectos de natureza político-institucional (características do arranjo federativo) e histórico-estrutural (desigualdades socioespaciais) que também limitam a articulação e o desempenho dos governos.

O segundo está relacionado à necessidade de integração entre áreas da política pública e da articulação entre governos para o desenvolvimento de medidas mais efetivas de mitigação dos danos sociais, econômicos e sanitários decorrentes da COVID-19. Frente à própria dinâmica da pandemia, estratégias e instrumentos de coordenação, envolvendo múltiplas dimensões, atores e escalas de decisão e ação, são essenciais para a implantação de políticas e ações mais abrangentes e integradas.

Condicionantes da crise federativa do Estado

Três grupos de condicionantes ajudam na compreensão das dificuldades de resposta do Estado brasileiro no contexto da COVID-19, sob a perspectiva da federação: a especificidade do seu arranjo federativo; a existência de profundas desigualdades socioespaciais; e o acirramento de conflitos políticos entre os governos.

A literatura sobre o federalismo no país é vasta, entretanto há convergências entre os autores no que tange aos seus traços constitutivos, nas dimensões política, fiscal e administrativa 2,3,4, sistematizadas no Quadro 1. Em conjunto, tais aspectos constrangem a atuação do Estado na pandemia, pois configuram um processo decisório complexo e assimétrico, com desigualdades, dificuldades administrativas e forte dependência política e financeira de estados e municípios em relação ao governo federal.

Fonte: elaboração própria.

Quadro 1 Características do arranjo federativo brasileiro com implicações para a coordenação de políticas públicas e do Sistema Único de Saúde (SUS). 

Outro grupo de condicionantes está relacionado às profundas desigualdades socioespaciais, historicamente determinadas, que demarcam o território brasileiro e se expressam em diferentes dimensões, em termos de indicadores econômicos, sociais, acesso à infraestrutura e a serviços de diferentes tipos, inclusive os de saúde. É possível identificar discrepâncias entre as regiões do país - entre os eixos Sudeste-Sul e Norte-Nordeste - bem como entre áreas urbanas e rurais, e no interior das regiões metropolitanas (entre áreas centrais e periféricas, ou no interior das grandes cidades) que impactam na demanda e dificultam a assistência requerida pela COVID-19 5. Há também distintas “situações geográficas” no território brasileiro, com dinamismos econômicos e socioespaciais variados, que têm implicações para o sistema de saúde e precisam ser consideradas no planejamento regional de estratégias de enfrentamento da pandemia 6.

A implementação do SUS sem dúvida permitiu a expansão da oferta e cobertura de ações e serviços de saúde no território nacional. Porém, persiste a concentração de serviços de saúde de maior complexidade (inclusive leitos de terapia intensiva) nas regiões e cidades de maior dinamismo econômico do país 7. Diante das importantes disparidades nas condições fiscais de estados e municípios, o enfrentamento das desigualdades socioespaciais exige um papel ativo da esfera federal no gasto social, que permanece restrito no âmbito da pandemia 8.

Por fim, um terceiro grupo de condicionantes diz respeito à esfera da política propriamente dita. O acirramento das tensões políticas no contexto atual decorre de divergências de projetos políticos e disputas político-partidárias que se exacerbaram desde 2014-2016, período caracterizado pela reeleição para a Presidência de Dilma Rousseff por estreita margem em 2014, dificuldades de governabilidade em 2015-2016 e o impeachment da presidenta em 2016. O ano de 2018 foi marcado pela prisão do ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva e por intensas disputas eleitorais, que culminaram na eleição para a Presidência do líder de direita Jair Bolsonaro, com repercussões sobre a composição do Congresso Nacional e a eleição como governadores de alguns outsiders do sistema político (que nunca haviam disputado eleições) em alguns estados importantes da federação - tais como Rio de Janeiro, Minas Gerais, Santa Catarina - e o Distrito Federal. Por sua vez, foram eleitos governadores de oposição nos estados do Nordeste. As intensas mudanças nas coalizões políticas e na composição do primeiro escalão nos primeiros 18 meses de governo da atual gestão federal ilustram o cenário de instabilidade e conflitos no período recente, com repercussões para a política de saúde.

Mesmo nesse contexto, nos primeiros meses de enfrentamento da pandemia (fevereiro e março de 2020), o Ministério da Saúde desempenhou um papel importante, principalmente por meio da mobilização para a organização do sistema de vigilância epidemiológica sob a coordenação da Secretaria de Vigilância à Saúde e com a participação da Fundação Oswaldo Cruz, entidade vinculada ao Ministério da Saúde. O Congresso Nacional aprovou créditos orçamentários adicionais para o enfrentamento da pandemia. Em março, vários governos estaduais adotaram estratégias de enfrentamento relativas ao distanciamento social, medidas econômicas, sociais e de fortalecimento do sistema de saúde 9, assim como alguns municípios de maior porte.

A partir de abril de 2020, no entanto, as dificuldades de coordenação no âmbito do governo federal se acentuaram - entre áreas da política e entre a Presidência e o Ministério da Saúde - culminando em duas trocas do titular do Ministério da Saúde, com repercussões sobre a composição das equipes técnicas federais. Da mesma forma, foram intensificadas as diferenças de posições entre os governos federal, estaduais e municipais em torno das medidas de enfrentamento, bem como entre governos e grupos da sociedade (comunidade científica, movimentos sociais), o que dificultou a coordenação de esforços no enfrentamento da pandemia.

As incompatibilidades de ações e de discursos levaram o Supremo Tribunal Federal a decidir por unanimidade que estados e municípios têm autonomia para a determinar medidas de isolamento social. Porém, mesmo iniciativas inovadoras como a implantação de um comitê científico de enfrentamento da COVID-19, vinculado ao consórcio dos governadores do Nordeste, e a adoção de medidas pelos Conselhos de Representação de Secretarias Estaduais e Municipais para orientar gestores e trabalhadores do SUS, permaneceram insuficientes, sem uma articulação efetiva com o governo federal.

Coordenação federativa: desafios e possibilidades

Os mecanismos de coordenação são elementos fundamentais da governança de políticas públicas em países federativos 10. Do ponto de vista formal, envolvem uma série de estratégias e instrumentos que favorecem o alinhamento de esforços e tarefas governamentais em prol de objetivos comuns.

A COVID-19 traz enormes desafios à coordenação de políticas públicas e do SUS. Em qualquer emergência sanitária, estratégias e instrumentos de coordenação visam a criar coerência entre políticas e ações, de modo a reduzir redundâncias, lacunas e contradições em tempo oportuno. Mas existem elementos próprios da pandemia de COVID-19 que também precisam ser considerados.

Os fatores que determinam os padrões de transmissão, ocorrência e mortes associados à doença são amplos e diversos, e seus impactos, atuais e futuros, afetam de modo abrangente a economia e a sociedade 11. Os efeitos da pandemia são heterogêneos e apresentam forte dimensão territorial, dado o importante papel dos governos subnacionais em relação às medidas de contenção, atenção à saúde, serviços sociais, e às despesas públicas, colocando-os na linha de frente da gestão da crise 12. Além disso, existem muitas incertezas quanto à dinâmica da pandemia em um cenário de profundas desigualdades, elevada carga de doença e precárias condições de vida das populações 13.

O enfrentamento desses desafios requer coordenação entre as áreas da política pública e entre os entes governamentais. Para uma resposta abrangente e oportuna à pandemia, são necessárias ações no mínimo nos seguintes âmbitos: monitoramento detalhado da situação epidemiológica, com disponibilização ágil e transparente de informações necessárias às respostas governamentais; estratégias de comunicação claras junto aos vários grupos da sociedade; medidas de distanciamento social, para conter a transmissão do vírus e o crescimento dos casos nas diversas fases da pandemia; fortalecimento do sistema público de saúde, com articulação de ações em todos os níveis (vigilância à saúde, atenção primária, serviços de atenção às urgências e emergências e hospitais, incluídas as unidades de terapia intensiva); ações de apoio à economia e ao emprego; medidas de proteção social, especialmente voltadas às populações em situação de maior vulnerabilidade social e aos grupos mais atingidos pela doença. Diante do quadro de recessão mundial provocado pela pandemia, acrescente-se a necessidade de ações em médio e longo prazos voltadas à recuperação econômica e melhoria das condições de infraestrutura (habitação, saneamento), de vida e de saúde das populações em países marcados por desigualdades, como os latino-americanos.

Em face do caráter continental, diverso e desigual do Brasil, o conjunto de estratégias pode ser variado entre regiões, estados e municípios. Porém, dadas as características da federação brasileira, a variedade de respostas requer um papel ativo do governo federal e intensa cooperação entre esferas de governo nos âmbitos nacional e estadual, e em múltiplas escalas regionais.

Considerações finais

Em um país federativo, imenso e desigual como o Brasil, a coordenação de políticas entre áreas e esferas de governo é fundamental para potencializar a resposta do Estado à emergência sanitária. Estratégias diversas e articuladas são necessárias para evitar que a doença se propague em sucessivas ondas no território nacional, prolongando a duração da pandemia e suas consequências econômicas, sociais e humanitárias, considerando-se o grande número de vidas perdidas, o sofrimento para milhares de famílias e o potencial de desestruturação do tecido social diante de uma crise complexa e multifacetada.

No Brasil, esse processo é tensionado por uma série de condicionantes que constrangem a atuação federativa do Estado. Nesse contexto, permanecem enormes desafios para o fortalecimento da coordenação no que tange à conformação de estruturas de comando e articulação entre diferentes organizações, a repartição clara de responsabilidades e competências gestoras entre os entes e o aprimoramento de mecanismos de cooperação intergovernamental, entre setores da política pública e com os diferentes grupos da sociedade, no controle da COVID-19.

Agradecimentos

L. D. Lima e C. V. Machado são bolsistas de produtividade e agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) o apoio recebido para o desenvolvimento de estudos sobre o tema.

Referências

1. Our World in Data. Coronavirus pandemic (COVID-19). https://ourworldindata.org/ (acessado em 23/Jun/2020). [ Links ]

2. Abrucio FL. Reforma política e federalismo: desafios para a democratização brasileira. In: Benevides MV, Kerche F, Vannuchi P, organizadores. Reforma política e cidadania. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2003. p. 225-65. [ Links ]

3. Almeida MHT. O Estado no Brasil contemporâneo. Um passeio pela história. In: Melo CR, Sáez MA, organizadores. A democracia brasileira. Balanço e perspectivas para o século 21. Belo Horizonte: Editora UFMG; 2007. p. 17-37. [ Links ]

4. Arretche M. Democracia, federalismo e centralização no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FGV/Editora Fiocruz; 2012. [ Links ]

5. Noronha KVMS, Guedes GR, Turra CM, Andrade MV, Botega L, Nogueira D, et al. Pandemia por COVID-19 no Brasil: análise da demanda e da oferta de leitos hospitalares e equipamentos de ventilação assistida segundo diferentes cenários. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00115320. [ Links ]

6. Região e Redes. O planejamento regional é estratégico no enfrentamento da pandemia da Covid-19. Novos Caminhos 2020; (18). http://www.resbr.net.br/o-planejamento-regional-e-estrategico-no-enfrentamento-da-pandemia-da-covid19/#.XvKT4WhKjIW. [ Links ]

7. Portela MC, Pereira CCA, Lima SML, Andrade CLT, Soares FRG, Martins M. Limites e possibilidades dos municípios brasileiros para o enfrentamento dos casos graves de COVID-19. Nota Técnica 1. https://portal.fiocruz.br/sites/portal.fiocruz.br/files/documentos/nt_1_portela_et_al_limites_e_possibilidades_dos_municipios_brasileiros_na_covid-19_1.pdf (acessado em 23/Jun/2020). [ Links ]

8. Tesouro Nacional Transparente. Monitoramento dos gastos da União com combate à COVID-19. https://www.tesourotransparente.gov.br/visualizacao/painel-de-monitoramentos-dos-gastos-com-covid-19 (acessado em 23/Jun/2020). [ Links ]

9. Freitas CM, coordenador. A gestão de riscos e a governança na pandemia por COVID-19 no Brasil. Análise dos decretos estaduais no primeiro mês. Relatório técnico e sumário executivo. https://portal.fiocruz.br/sites/portal.fiocruz.br/files/documentos/relatoriocepedes-isolamento-social-outras-medidas.pdf (acessado em 23/Jun/2020). [ Links ]

10. Souza CM. Coordenação, uniformidade e autonomia na formulação de políticas públicas: experiências federativas no cenário internacional e nacional. Cad Saúde Pública 2019; 35 Suppl 2:e00046818. [ Links ]

11. Werneck GL, Carvalho MS. A pandemia de COVID-19 no Brasil: crônica de uma crise sanitária anunciada. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00068820. [ Links ]

12. Organisation for Economic Co-operation and Development. The territorial impact of COVID-19: managing the crisis across levels of government. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2020. [ Links ]

13. Barreto ML, Barros AJD, Carvalho MS, Codeço CT, Hallal PRC, Medronho RA, et al. O que é urgente e necessário para subsidiar as políticas de enfrentamento da pandemia de COVID-19 no Brasil? Rev Bras Epidemiol 2020; 23:e200032. [ Links ]

Recebido: 26 de Junho de 2020; Aceito: 30 de Junho de 2020

Correspondência L. D. Lima Departamento de Administração e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhões 1480, sala 715, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. luciana@ensp.fiocruz.br

Colaboradores

Todas as autoras contribuíram com a concepção, redação do artigo e revisão crítica do texto.

Informações adicionais

ORCID: Luciana Dias de Lima (0000-0002-0640-8387); Adelyne Maria Mendes Pereira (0000-0002-2497-9861); Cristiani Vieira Machado (0000-0002-9577-0301).

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