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Cadernos de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.36  supl.1 Rio de Janeiro  2020  Epub 10-Fev-2020

https://doi.org/10.1590/0102-311x00187918 

ARTIGO

Conhecimento de médicos residentes em Ginecologia e Obstetrícia sobre o aborto medicamentoso

Conocimiento de médicos residentes en Ginecología y Obstetricia sobre el aborto con medicamentos

Rodolfo de Carvalho Pacagnella1 
http://orcid.org/0000-0002-5739-0009

Silvana Ferreira Bento2  3 
http://orcid.org/0000-0003-3048-2250

Karayna Gil Fernandes1  4 
http://orcid.org/0000-0003-4014-6277

Danielle Miyamoto Araújo1 
http://orcid.org/0000-0001-6080-3196

Isabela Dias Fahl3 
http://orcid.org/0000-0003-4275-8031

Tatiana de Figueiredo Fanton2 
http://orcid.org/0000-0002-5610-4154

Tatiana Benaglia5 
http://orcid.org/0000-0003-4111-3864

Maria José Duarte Osis1  4 
http://orcid.org/0000-0003-3625-1525

Graciana Alves Duarte2 
http://orcid.org/0000-0003-3979-3944

Karla Simônia de Pádua2  3 
http://orcid.org/0000-0001-7365-5161

Anibal Faúndes1  2 
http://orcid.org/0000-0003-4178-6030

Grupo de Estudos sobre Aborto no Brasil

1 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.

2 Centro de Pesquisas em Saúde Reprodutiva de Campinas, Campinas, Brasil.

3 Hospital da Mulher “Professor Doutor José Aristodemo Pinotti”, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.

4 Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, Brasil.

5 Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil.


RESUMO

O aborto medicamentoso ou farmacológico tem demonstrado ser um meio eficaz para a interrupção da gravidez. Entretanto, o treinamento de provedores no uso do misoprostol tem sido limitado. O presente artigo tem como objetivo identificar o grau de conhecimento dos médicos residentes em Ginecologia e Obstetrícia sobre aborto medicamentoso. Realizou-se um estudo transversal multicêntrico com residentes regularmente inscritos no programa de residência em Ginecologia e Obstetrícia de vinte e um hospitais de ensino. Foi utilizado um questionário de autorresposta. As respostas corretas a cada uma das alternativas foram identificadas e uma variável de resposta binária (≥ P70, < P70) foi definida pelo percentil 70 do número de perguntas sobre o misoprostol. Quatrocentos e sete médicos residentes devolveram o questionário, sendo que 404 estavam preenchidos e três em branco. A maioria (56,3%) dos residentes tinha até 27 anos de idade, era do sexo feminino (81,1%) e não vivia junto com um(a) companheiro(a) (70%). A maior proporção (68,2%) estava cursando o primeiro ou segundo ano da residência. Apenas 40,8% dos participantes acertaram 70% ou mais das afirmativas. Na análise múltipla, cursar o terceiro ano de residência ou superior (OR = 2,18; IC95%: 1,350-3,535) e ter participado do atendimento a uma mulher com abortamento induzido ou provavelmente induzido (OR = 4,12; IC95%: 1,761-9,621) mostraram-se associados a um maior conhecimento sobre o tema. Entre os médicos brasileiros residentes em Ginecologia e Obstetrícia, o conhecimento sobre o aborto medicamentoso é muito reduzido e constitui um obstáculo para o bom atendimento dos casos de interrupção legal da gestação.

Palavras-chave: Aborto Legal; Aborto; Conhecimento; Corpo Clínico Hospitalar

RESUMEN

El aborto con medicamentos o farmacológico ha demostrado ser un medio eficaz para la interrupción del embarazo. No obstante, la capacitación de los médicos en el uso del misoprostol ha sido limitada. El objetivo de este artículo es identificar el grado de conocimiento de los médicos residentes en Ginecología y Obstetricia sobre el aborto con medicamentos. Se realizó un estudio transversal multicéntrico con residentes regularmente inscritos en el programa de residencia en Ginecología y Obstetricia de veintiún hospitales de enseñanza. Se utilizó un cuestionario de autorrespuesta. Las respuestas correctas de cada una de las alternativas fueron identificadas y una variable de respuesta binaria (≥ P70, < P70) se definió por el percentil 70 del número de preguntas sobre el misoprostol. Cuatrocientos siete médicos residentes devolvieron el cuestionario, siendo que 404 estaban cumplimentados y tres en blanco. La mayoría (56,3%) de los residentes tenía hasta 27 años de edad, eran de sexo femenino (81,1%); no vivía junto a un(a) compañero(a) (70%). La mayor proporción (68,2%) estaba cursando el primero o segundo año de residencia. Solamente un 40,8% de los participantes acertaron un 70% o más de las afirmaciones. En el análisis múltiple, estar en el tercer año de residencia o superior (OR = 2,18; IC95%: 1,350-3,535) y haber estado implicado en la atención a una mujer con aborto inducido o probablemente inducido (OR = 4,12; IC95%: 1,761-9,621) se mostraron asociados a un mayor conocimiento sobre el tema. Entre los médicos brasileños residentes en Ginecología y Obstetricia, el conocimiento sobre aborto con medicamentos es muy reducido y constituye en obstáculo para una buena atención de los casos de interrupción legal de la gestación.

Palabras-clave: Aborto Legal; Aborto; Conocimiento; Cuerpo Médico de Hospitalares

ABSTRACT

Medical or drug-induced abortion has been proven as an effective means for termination of pregnancy. However, training of providers in the use of misoprostol has been limited. The current article aims to identify the degree of knowledge on medical abortion among Brazilian medical residents in Gynecology and Obstetrics. A multicenter cross-sectional study was performed with residents regularly enrolled in residency programs in Gynecology and Obstetrics in 21 teaching hospitals. A self-responded questionnaire was used. Correct responses to each of the alternatives were identified, and a binary response variable (≥ P70, < P70) was defined by the 70th percentile of the number of questions on misoprostol. Four hundred and seven medical residents returned the questionnaire, of which 404 were completed and three were blank. The majority (56.3%) of the residents were 27 years or younger, females (81.1%), and single or not living with a partner (70%). Two-thirds (68.2%) were in the first or second year of residency. Only 40.8% of the participants answered 70% or more of the questions correctly. In the multivariate analysis, enrollment in the third year of residency or greater (OR = 2.18; 95%CI: 1.350-3.535) and having participated in treatment of a woman with induced or probably induced abortion (OR = 4.12; 95%CI: 1.761-9.621) were associated with better knowledge on the subject. Among Brazilian medical residents in Gynecology and Obstetrics, knowledge on medical abortion is very limited and poses an obstacle to proper care in cases of legal termination of pregnancy.

Keywords: Legal Abortion; Abortion; Knowledge; Hospital Medical Staff

Introdução

Estima-se que no período de 2010 a 2014 foram realizados 25,1 milhões de abortos inseguros no mundo, sendo que 24,3 milhões aconteceram em países em desenvolvimento 1. No Brasil, segundo os resultados da Pesquisa Nacional de Aborto de 2016 (PNA 2016), quase uma em cada cinco mulheres brasileiras fez um aborto aos 40 anos 2. Em países com restrições legais, como é o caso do Brasil, o aborto clandestino é praticado por mulheres de todos os níveis sociais e econômicos, mas as consequências são mais graves para aquelas que vivem em situação de vulnerabilidade social (baixa escolaridade, baixa renda, jovens e não unidas), dadas as condições sanitárias nas quais é praticado 2,3. Esse tipo de aborto foi definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como abortamento inseguro 4. Uma avaliação da situação do abortamento inseguro no Brasil no período desde 1996 até 2012 verificou uma ligeira tendência a declínio, com uma média próxima a um milhão de abortos inseguros por ano 5.

No final do século passado, surgiu a possibilidade da interrupção da gestação por meio de medicamentos, inicialmente com antiprogestina isolada e logo em combinação com um uterotónico ou com o uso apenas de uterotónicos 6,7,8. O aborto medicamentoso ou farmacológico tem demonstrado ser um meio eficaz para a interrupção da gravidez 9,10,11.

O misoprostol tem sido usado no Brasil desde o final da década de 1980 12, e existem evidências de que seu uso tenha contribuído para a redução da incidência de complicações pós-aborto graves 13,14,15.

Ao longo do texto, o termo aborto será usado como sinônimo de abortamento pelo uso na prática. No Brasil, a Atenção Humanizada ao Abortamento: Norma Técnica, do Ministério da Saúde 16, estabelece que deve ser oferecida às mulheres que solicitam a interrupção legal da gravidez a opção de escolha entre o abortamento medicamentoso com misoprostol e o abortamento cirúrgico.

Entretanto, o treinamento de provedores no uso do misoprostol tem sido limitado. Nesse sentido, a indisponibilidade do aborto medicamentoso é um fator importante porque muitos ginecologistas e obstetras brasileiros que não estariam dispostos a realizar uma interrupção legal da gestação por aspiração fariam o aborto se fosse para prescrever o misoprostol 17.

O ensino sobre o abortamento, e particularmente sobre as técnicas para a interrupção da gravidez, é limitado ou mesmo inexistente nas faculdades de Medicina também em países desenvolvidos como Estado Unidos ou Canadá 18,19. Nos programas em que os residentes têm treinamento em aborto de rotina, se mostraram mais dispostos a prover aborto do que os demais. Não encontramos pesquisas semelhantes no Brasil, mas não há informações que permitam acreditar que a situação seja diferente da descrita na América do Norte. Diante desse panorama, o presente artigo teve como objetivo identificar o grau de conhecimento dos médicos residentes em Ginecologia e Obstetrícia sobre aborto medicamentoso, já que estão na iminência de iniciar o exercício profissional.

Métodos

Realizou-se um estudo transversal multicêntrico com médicos residentes regularmente inscritos no programa de residência médica em Ginecologia e Obstetrícia de vinte e um hospitais de ensino do país, sendo que alguns deles eram vinculados a universidades. Todos os hospitais faziam parte da Rede Brasileira de Estudos em Saúde Reprodutiva e Perinatal (REDE), e tinham como características ser de nível terciário, referência para casos de alta complexidade, e realizar mais de 2.000 partos/ano. Dez hospitais eram estaduais, sete federais, dois municipais e duas Santas Casas. A coleta de dados ocorreu entre os meses de fevereiro de 2015 e janeiro de 2016.

Por ocasião da realização da coleta de dados nos 21 hospitais, havia 530 médicos cursando a residência médica em Ginecologia e Obstetrícia. Esse número representa 30,2% dos 3.018 médicos que estavam cursando a residência médica nessa mesma especialidade no ano de 2017 no país 20.

Para a coleta de dados foi utilizado um questionário de autorresposta com 30 perguntas fechadas, com opções de respostas ou escala Likert e uma pergunta aberta sobre comentários espontâneos acerca do tema. O questionário continha variáveis referentes às características sociodemográficas, opinião sobre em que situações o aborto deveria ser permitido, se o respondente teve aulas sobre aborto medicamentoso na graduação e sobre o uso do misoprostol e mifepristone durante a residência, sobre o conhecimento acerca do misoprostol e mifepristone, das vantagens e desvantagens para as mulheres do aborto medicamentoso comparado com o aborto cirúrgico, sobre prática quanto ao atendimento de mulheres que tiveram um aborto induzido ou provavelmente induzido, e se participaram de uma interrupção legal da gestação, além do grau de disposição dos residentes em prover um aborto para mulheres no futuro em determinadas situações.

Em cada um dos hospitais, foi identificado um supervisor local que convidou todos os residentes a participarem do estudo. O convite aos residentes foi feito de maneira individual ou em grupos pequenos, segundo a avaliação das autoridades acadêmicas/administrativas de cada um dos hospitais como sendo a forma mais adequada. Essa orientação foi dada porque o tema da pesquisa é polêmico e isto poderia deixá-los constrangidos. O supervisor foi orientado a ter uma lista com o nome dos residentes para que pudesse verificar quais já haviam sido abordados e os que não, a fim de convidar os que não tinham sido abordados. Também foram orientados para que essa lista fosse destruída após a abordagem/tentativa de abordagem de todos os residentes.

O supervisor foi o responsável por informar os médicos residentes sobre quais eram os objetivos da pesquisa, que a participação dos mesmos deveria ser voluntária e que em nenhum momento eles seriam identificados, pois o questionário não solicitava nenhum tipo de informação neste sentido. Também tinham de entregar e instruir os possíveis participantes a fazer a leitura do Termo de Esclarecimento e Responsabilidade e que este documento deveria ficar com eles, esclarecer as perguntas sobre a pesquisa caso tivessem dúvidas, e que o questionário autorrespondido anônimo, preenchido ou não, deveria ser depositado em uma urna previamente lacrada. O objetivo dessas instruções foi garantir a privacidade dos médicos residentes para que pudessem se recusar a responder sem que algum colega ou mesmo o supervisor soubesse.

O questionário era entregue aos residentes juntamente com o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, e o supervisor informava o local e por quanto tempo a urna estaria disponível para que eles depositassem o questionário. Os residentes foram orientados a não consultar nenhum material didático para responder ao questionário.

O prazo para a devolução da urna deveria ser de uma a duas semanas. As urnas lacradas foram enviadas para a instituição coordenadora da pesquisa e os questionários foram numerados, revisados, digitados e arquivados.

A dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), considerando as características do tema abordado e também como forma de garantir o anonimato. No entanto, com o objetivo de informar os participantes, foi preparado o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade que continha as mesmas informações que devem conter um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e que foi entregue aos possíveis voluntários juntamente com o questionário. Este projeto foi aprovado pela Comissão de Pesquisa do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pró-Reitoria de Pesquisa da Unicamp (parecer CAAE: 21177013.3.0000.5404), além de ter obtido as respectivas aprovações nos CEP dos centros participantes.

Para as questões referentes ao conhecimento sobre aborto medicamentoso, os participantes que referiam ter tido informação sobre este tipo de abortamento durante o treinamento como médico residente deveriam responder a uma pergunta contendo afirmativas acerca do uso do misoprostol e outra sobre o mifepristone. O médico residente deveria assinalar a coluna correspondente a cada afirmativa, se falsa, verdadeira ou se não sabia a resposta.

Para o processamento dos dados, as respostas corretas de cada uma das alternativas foram identificadas e para cada frase que o residente respondeu corretamente foi atribuído o valor 1 (um), e para os erros e “não sei”, o valor 0 (zero). Uma variável de resposta binária (≥ P70, < P70) foi definida pelo percentil 70 do número de perguntas sobre o misoprostol. O número total de perguntas acerca do misoprostol era 8 e, portanto, seu percentil 70 seria de 5,6, assim, os alunos que responderam corretamente 6, 7 ou 8 perguntas foram considerados como acerto conhecimento ≥ P70, caso contrário, eles foram considerados com conhecimento < P70. Para analisar a variável descrita anteriormente, foram utilizadas regressões logística simples e múltipla, e foram apresentados as razões de chance (odds ratios) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%).

Os dados foram digitados diretamente em formulários eletrônicos e foi feita a checagem da consistência dos dados. Para todos os procedimentos de digitação e checagem foi usado o módulo de entrada de dados do SPSS (https://www.ibm.com/) . As análises estatísticas foram realizadas no software SAS (https://www.sas.com/).

Resultados

O número total de médicos que estavam cursando a residência médica em Ginecologia e Obstetrícia, nos 21 hospitais por ocasião da coleta de dados, era de 530. Quatrocentos e quarenta residentes foram abordados pelo supervisor e convidados a participar da pesquisa. Desses, 407 devolveram o questionário, sendo que 404 estavam preenchidos e três em branco. Noventa residentes não foram abordados pelo supervisor para convidá-los a participar da pesquisa porque estes estavam em estágio em outras unidades de saúde e/ou estavam trabalhando em horários diferentes do horário do supervisor e, portanto, não foram localizados por ele no período da coleta de dados.

Na amostra estudada, mais da metade dos residentes tinham até 27 anos de idade, quatro quintos eram do sexo feminino. Pouco mais de dois terços não tinham parceiro estável e estavam cursando o primeiro ou segundo ano da residência na ocasião da entrevista (Tabela 1). Em torno de 60% haviam nascido nas regiões Sul e Sudeste do Brasil e tinham realizado o curso de medicina nestas mesmas regiões geográficas (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição percentual dos médicos residentes segundo características sociodemográficas (n = 404). 

Variáveis n %
Idade (anos completos) *
≤ 27 227 56,3
≥ 28 176 43,7
Sexo *
Feminino 327 81,1
Masculino 76 18,9
Estado marital *
Sem companheiro(a) 282 70,0
Em união 121 30,0
Ano da residência **
Primeiro e segundo 274 68,2
Terceiro a quinto 128 31,8
Região de nascimento
Sudeste 207 51,2
Sul 28 6,9
Norte 35 8,7
Nordeste 117 29,0
Centro-oeste 10 2,5
Outros países 7 1,7
Região onde cursou medicina *
Sudeste 212 52,6
Sul 31 7,7
Norte 40 10,0
Nordeste 106 26,3
Centro-oeste 7 1,7
Outros países 7 1,7
Religião declarada *
Católica 235 58,3
Espírita Kardecista 51 12,6
Evangélico/Protestante 35 8,6
Outras 6 1,5
Nenhuma 76 19,0
Importância da religião para a vida
Muito importante 121 36,8
Importante 176 53,7
Pouco importante/Sem importância 31 9,5
Envolvido no atendimento a mulheres que tiveram aborto induzido ou provavelmente induzido **
Sim 328 81,6
Não 74 18,4
Envolvido na realização de uma interrupção legal de uma gravidez **
Sim 286 71,1
Não 116 28,9

Nota: faltou opinião dos residentes: * 1; ** 2.

Mais de dois terços (68,3%) estavam realizando a residência médica em hospitais vinculados a uma universidade (dados não apresentados em tabela).

Quatro de cada cinco residentes declararam praticar uma religião e para 37% deles a religião era muito importante em suas vidas. Para menos de 10% dos residentes a religião tinha pouca ou nenhuma importância (Tabela 1).

Pouco mais de 80% dos residentes participaram do atendimento às mulheres que tiveram um aborto induzido ou provavelmente induzido, e pouco mais de 70% na realização da interrupção legal da gravidez (Tabela 1).

Com relação ao aborto medicamentoso, 324 participantes referiram ter tido aulas sobre este assunto durante a residência (80,6% da amostra total) e 70% consideraram esta informação suficiente. Um pouco mais da metade (52,1%) referiram que tiveram aula sobre aborto medicamentoso durante a graduação. Apenas 17 residentes (3%) disseram ter recebido informações sobre o uso do mifepristone para a realização do aborto (dados não apresentados em tabelas).

Quanto aos acertos e erros dos médicos residentes em relação ao conhecimento sobre o uso do misoprostol, apenas 40,8% dos participantes acertaram 70% ou mais das afirmativas. A frase com a afirmação sobre o uso de misoprostol sem internação da mulher teve poucos acertos. Sobre a via de administração, pouco mais da metade acertaram ao responder e, quanto às doses, só um terço dos residentes acertou (Tabela 2).

Tabela 2 Acertos e erros dos residentes quanto ao uso do misoprostol (n = 324). 

Afirmações Falso Verdadeiro Não sei Acertos (%)
n % n % n % %
1. Quanto maior a idade gestacional, maior a dose a ser utilizada. 297 93 21 7 3 1 93
2. A via vaginal de administração causa menos efeitos colaterais do que a via oral ou sublingual. 48 15 231 72 41 13 72
3. Uma única dose de 800mcg de misoprostol, pela via vaginal é eficaz e apresenta menos risco de complicações. 175 55 105 33 40 13 33
4. Os melhores resultados são obtidos ao usar 400mcg pela via oral e 400mcg através da via vaginal. 208 65 18 6 93 29 65
5. O misoprostol usado pela via sublingual não é eficaz. 185 58 28 9 106 33 58
6. A cólica é um efeito colateral presente na maioria dos abortos realizados com misoprostol. 18 6 292 92 9 3 92
7. Na maioria dos casos a expulsão do conteúdo uterino ocorre nas primeiras 24 horas. 55 17 235 73 31 10 73
8. O misoprostol pode ser usado sem internação hospitalar em gestações de até nove semanas. 166 52 79 25 76 24 25

Nota: em negrito as respostas corretas.

O fato de ter 26 anos ou mais de idade e estar nos períodos mais avançados da residência médica esteve significativamente associado com um maior conhecimento sobre o uso do misoprostrol. Estar cursando o quarto ano de residência aumentou em quase quatro vezes a chance de ter maior conhecimento sobre abortamento medicamentoso em relação aos que cursavam os primeiros anos (Tabela 3). Além disso, ter participado do atendimento a mulheres que tiveram um aborto induzido ou provavelmente induzido e já ter estado envolvido na realização de uma interrupção legal da gestação durante a residência médica também estiveram associados ao melhor conhecimento (Tabela 4). Na análise múltipla, estar no terceiro ano de residência ou superior (OR = 2,18) e ter participado do atendimento a uma mulher com abortamento induzido ou provavelmente induzido (OR = 4,12) ainda se mantiveram associados a um maior conhecimento sobre o tema (Tabela 5).

Tabela 3 Porcentagem de residentes que tiveram 70% ou mais de respostas acertadas sobre o uso de misoprostol, segundo características sociodemográficas. 

Acertos ≥ P70
n % Valor de p OR IC95%
Idade (anos)
≤ 25 13/51 25,0
26-27 55/125 44,0 0,024 2,297 1,116-4,728
≥ 28 64/148 43,2 0,027 2,227 1,096-4,524
Sexo
Feminino 100/260 38,5
Masculino 32/63 51,0 0,076 1,652 0,950-2,873
Região de nascimento
Outra região/país 78/192 40,6
Sudeste/Sul 54/132 40,9 0,959 1,012 0,645-1,588
Região onde estudou
Outra região/país 80/199 40,2
Sudeste/Sul 52/125 41,6 0,803 1,06 0,672-1,670
Ano da residência atual
Primeiro 23/91 25,0
Segundo 44/114 38,6 0,045 1,858 1,015-3,402
Terceiro 50/95 53,0 0,001 3,285 1,765-6,113
Quarto ou mais 12/21 57,0 0,006 3,942 1,472-10,557
Estado marital
Em união 45/98 46,0
Sem companheiro 86/225 38,2 0,196 0,729 0,451-1,177
Importância da religião
Muito importante 39/98 40,0
Importante, pouco importante, não importante 93/226 41,2 0,820 1,058 0,652-1,715

IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio.

Nota: Regressão logística simples cuja variável resposta é o conhecimento do residente.

Tabela 4 Distribuição das características relativas à prática e ensino médicos segundo conhecimento sobre o misoprostol. 

Acertos ≥ P70
n % Valor de p OR IC95%
Teve aulas de aborto medicamentoso durante a faculdade
Não 51/131 38,9
Sim 81/192 42,2 0,559 1,145 0,728-1,801
Considera a informação recebida durante a residência
Não sei 8/25 32,0
Insuficiente 19/67 28,0 0,7335 0,841 0,311-2,274
Suficiente 103/226 45,6 0,1994 1,779 0,738-4,291
Esteve envolvido no atendimento às mulheres que tiveram aborto induzido ou provavelmente induzido
Não 8/47 17,0
Sim 124/274 45,3 0,0006 4,03 1,816-8,942
Esteve envolvido na realização de uma interrupção legal da gestação
Não 19/72 26,0
Sim 113/249 45,4 0,0045 2,318 1,297-4,141
O aborto deveria ser legalizado
Concorda em qualquer situação 10/25 40,0
Discorda em qualquer situação 114/286 39,9 0,9891 0,994 0,432-2,290
Sem opinião 6/10 60,0 0,2884 2,25 0,504-10,053

IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio.

Nota: regressão logística simples cuja variável resposta é o conhecimento do residente.

Tabela 5 Análise de regressão logística múltipla da relação entre variáveis explicativas para o melhor desempenho no conhecimento. 

Efeito OR estimado IC95% * Valor de p
Ano residência atual: terceiro ou mais vs. primeiro/segundo 2,184 1,350-3,535 0,002
Já esteve envolvido no atendimento de um abortamento induzido ou provavelmente induzido (sim vs. não) 4,116 1,761-9,621 0,001

IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio.

Nota: análise de regressão logística múltipla considerando todas as demais variáveis modelo.

* Teste de Wald.

Discussão

O conhecimento sobre aborto medicamentoso entre residentes em Ginecologia e Obstetrícia brasileiros é muito limitado. Apesar de uma grande proporção (80,6%) dos residentes entrevistados ter recebido a informação sobre o misoprostol para a realização do aborto, quando perguntados especificamente acerca de seu uso e indicações na prática clínica, menos da metade dos médicos acertaram mais de 70% das informações.

Como esperado, quanto mais avançados na residência, maior foi o conhecimento sobre o misoprostol, porém, menos de 60% dos residentes do quarto ano acertaram mais de 70% das perguntas sobre este tema. O progressivo aumento do conhecimento sobre esse tema na medida em que se avança na formação profissional parece iniciar na graduação, a julgar pelos achados de um estudo realizado entre estudantes do último ano de medicina em três universidades paulistas em que somente um em cada cinco alunos demonstraram ter conhecimento satisfatório a esse respeito 21.

Igualmente, o fato de ter participado do atendimento ou da realização de interrupção legal da gestação foi associado ao melhor conhecimento, confirmando achados de outros autores 22. Nesse grupo dos que passaram por essa experiência, entretanto, apenas 45,4% responderam corretamente a mais de 70% das perguntas, mostrando que ainda nesse grupo melhor informado houve uma falha no aprendizado sobre aborto com medicamentos durante a residência em Ginecologia e Obstetrícia.

Não encontramos publicações anteriores que apresentem resultados de uma pesquisa em que se perguntou especificamente aos médicos residentes de Ginecologia e Obstetrícia brasileiros sobre o conhecimento quanto ao aborto medicamentoso, além do já relatado entre estudantes do último ano de medicina. Como nossa amostra tem representação de 30,2% do total de médicos residentes em Ginecologia e Obstetrícia cursando em 2017, os resultados sugerem fortemente que as escolas médicas brasileiras não conseguiram preparar adequadamente os residentes para realizar a interrupção legal da gestação com medicamentos, como consta na Norma sobre Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes23, além de ser uma prática recomendada tanto pela OMS 4 como pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) 24 e pelo Ministério da Saúde 16.

A interrupção da gestação é autorizada pela legislação brasileira nas circunstâncias já descritas anteriormente, e as mulheres que cumprem com estas condições devem receber atendimento sem nenhuma restrição, pois se há um tratamento possível para uma questão de saúde e a mulher não tem acesso, seus direitos não estão sendo respeitados e o médico não está cumprindo com suas obrigações éticas e profissionais. Como diz o código de ética da FIGO: “O primeiro dever de consciência do ginecologista e obstetra, em todo momento é dar tratamento, promover benefício e prevenir o dano da paciente que tem a responsabilidade de atender. Qualquer objeção de consciência é secundária a esse dever primário24.

A principal causa das restrições existentes é o estigma que acarreta o aborto 25, que vai continuar sem variação enquanto o tema continuar sendo pouco considerado pelas escolas médicas. É preciso que as faculdades de medicina pensem em como melhorar a capacitação dos médicos residentes em relação ao aborto legal e quanto ao uso do misoprostol. Isso porque o aborto é uma vivência comum na vida das mulheres em idade reprodutiva, sendo também um dos procedimentos cirúrgicos mais rotineiros entre ginecologistas e obstetras 26. Além disso, ao não se oferecer esse tipo de capacitação aos futuros ginecologistas e obstetras, priva-se as mulheres de seus direitos definidos nos princípios básicos da bioética (autonomia, beneficência/não maleficência e justiça).

As normas que regulamentam o atendimento ao abortamento legal indicam que os profissionais devem prover atendimento humanizado para as mulheres e também dispõem sobre a indicação do misoprostol para a interrupção da gestação ou esvaziamento uterino 16. No entanto, não basta ter normas estabelecidas se os provedores (ginecologistas e obstetras, no caso do Brasil) não estão sendo capacitados adequadamente para exercerem essa função.

Uma das propostas para a educação dos profissionais poderia ser o uso de metodologias ativas nas escolas médicas. Esse tipo de metodologia de ensino/aprendizagem é centrado no aluno, sendo o professor um facilitador do conhecimento. Grupos pequenos de alunos realizam uma discussão para que o conhecimento seja construído baseado em casos reais. Através desse método é possível envolver conhecimentos básicos com os mais avançados e promover uma discussão crítica dos casos, e há boa experiência com o uso dessa metodologia ativa, principalmente com relação à melhoria do desempenho das habilidades e no raciocínio crítico 27. Outra técnica que tem sido utilizada é a de role-playing, que permite que haja uma “troca de papéis” entre os atores envolvidos diante de um mesmo tema, o que possibilita que estes percebam diferentes pontos de vista de um mesmo tema com perspectivas diferentes 28.

Por outro lado, nossos resultados mostram que o atendimento de casos de aborto legal e de abortamento incompleto pelos residentes esteve associado com um melhor conhecimento sobre o uso de misoprostol, o que sugere que se todas as escolas médicas provessem serviços de interrupção legal da gestação os residentes terminariam bem preparados para esta prática, ao mesmo tempo em que ampliaria o acesso a estes serviços no país.

Usar as metodologias ativas para o ensino do atendimento ao aborto legal e interrupção da gravidez seria uma estratégia importante, já que os alunos poderiam ser os protagonistas das discussões, da busca pelo conhecimento e da solução do caso. De toda forma, é importante um espaço de discussão no currículo da residência médica que envolva questões de gênero e direitos, uma vez que esses profissionais estarão atuando no atendimento de mulheres em situação de aborto em um futuro breve e serão formadores de opinião acerca do tema.

Uma limitação deste artigo é que a pergunta acerca do conhecimento do misoprostol somente foi respondida pelos residentes que referiram ter tido aula sobre o aborto medicamentoso. A aquisição de conhecimento de uma pessoa não está associada somente às aulas didáticas que assiste, mas a todo tipo de informação que recebe por intermédio de todos os meios de comunicação existentes. Atualmente, os estudantes têm fácil acesso a livros, revistas científicas, boletins informativos e interagem com outras pessoas nas redes sociais. Ficamos sem informação sobre esse ponto, sujeito deste artigo, para 22,3% da amostra total.

Os resultados deste trabalho mostram que entre os médicos brasileiros residentes em Ginecologia e Obstetrícia o conhecimento sobre aborto medicamentoso é muito reduzido e constitui um obstáculo para o bom atendimento dos casos de interrupção legal da gestação.

A gravidez não planejada e o abortamento induzido estão presentes em todas as sociedades ao longo da história e têm de ser reconhecidos e enfrentados. A solução mais eficiente é a legalização do aborto, que não apenas leva à rápida redução de morbidade e mortalidade, mas contribui para reduzir a taxa de aborto 29. Enquanto isso não ocorre, cabe aos médicos assegurar que toda mulher que cumpre com as condições permitidas pela lei tenha fácil acesso aos serviços de interrupção legal da gestação, particularmente as mais pobres e desprotegidas, que são atendidas em serviços públicos, porque são elas as que sofrem as piores consequências do abortamento clandestino 4. A capacidade dos médicos de prover corretamente os medicamentos para a interrupção da gravidez é um fator que tem se demonstrado da maior importância para facilitar o acesso ao abortamento legal 30.

Esperamos que a publicação destes resultados contribua para chamar a atenção das autoridades de saúde e das organizações de médicos acerca da necessidade de corrigir esta lamentável omissão na formação dos residentes em Ginecologia e Obstetrícia.

Agradecimentos

Os autores agradecem a colaboração/opinião de todos os residentes em Ginecologia e Obstetrícia, dos coordenadores, supervisores e das instituições que colaboraram com o desenvolvimento deste estudo. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo nº 2012/23129-6, pelo financiamento.

Referências

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collab

6 Outros membros listados ao final do artigo.

Recebido: 28 de Setembro de 2018; Revisado: 15 de Janeiro de 2019; Aceito: 04 de Fevereiro de 2019

Correspondência R. C. Pacagnella Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Alexander Fleming 101, Cidade Universitária, Campinas, SP 13083-880, Brasil. rodolfop@g.unicamp.br

Colaboradores

R. C. Pacagnella e A. Faúndes conduziram o estudo, participaram da concepção, análise e interpretação dos dados, redação do manuscrito e aprovação final. S. F. Bento, K. G. Fernandes, K. S. Pádua, T. F. Fanton, T. Benaglia, I. D. Fahl e D. M. Araújo contribuíram na análise e interpretação dos dados, redação do manuscrito e revisão crítica para a aprovação final. G. A. Duarte e M. J. D. Osis contribuíram na concepção, planejamento da pesquisa e revisão crítica do manuscrito para sua aprovação final.

Informações adicionais

ORCID: Rodolfo de Carvalho Pacagnella (0000-0002-5739-0009); Silvana Ferreira Bento (0000-0003-3048-2250); Karayna Gil Fernandes (0000-0003-4014-6277); Danielle Miyamoto Araújo (0000-0001-6080-3196); Isabela Dias Fahl (0000-0003-4275-8031); Tatiana de Figueiredo Fanton (0000-0002-5610-4154); Tatiana Benaglia (0000-0003-4111-3864); Maria José Duarte Osis (0000-0003-3625-1525); Graciana Alves Duarte (0000-0003-3979-3944); Karla Simônia de Pádua (0000-0001-7365-5161); Anibal Faúndes (0000-0003-4178-6030).

Outros membros do Grupo de Estudos sobre Aborto no Brasil

Carlos Augusto Santos de Menezes, Claudio Sérgio Medeiros Paiva, Dênis José do Nascimento, Edilberto Alves Pereira Rocha da Silva, Elaine Christine Dantas Moisés, Fátima Aparecida Henrique Lotufo, Fernando Artur Carvalho Bastos, Francisco Edson de Lucena Feitosa, Francisco José Machado Viana, Francisco Lázaro Pereira de Sousa, Ione Rodrigues Brum, Joaquim Luiz de Castro Moreira, Marcelo Marques de Souza Lima, Mário Dias Côrrea Júnior, Marla Niag dos Santos Rocha, Nelson Sass, Olímpio Barbosa de Moraes Filho, Rosiane Mattar, Silvana Maria Quintana, Vera Therezinha Medeiros Borges, Yalli Coelho.

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