Imagem por ressonância magnética em paciente jovem com hemoptise e radiografia de tórax normal

Carcinoid tumor; Magnetic resonance imaging; Computed tomography

Tumor carcinóide; Imagem por ressonância magnética; Tomografia computadorizada

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Imagem por ressonância magnética em paciente jovem com hemoptise e radiografia de tórax normal^*

MARCELO JOSÉ TULESKI¹, DANTE LUIZ ESCUISSATO², JOÃO ADRIANO DE BARROS³

Descritores ¾ Tumor carcinóide, Imagem por ressonância magnética, Tomografia computadorizada.

Key words ¾ Carcinoid tumor, Magnetic resonance imaging, Computed tomography.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
TC ¾ Tomografia computadorizada
IRM ¾ Imagem por ressonância magnética

RELATO DO CASO

Homem branco de 33 anos, casado, engenheiro civil, procurou atendimento médico queixando-se de hemoptise não maciça quase diária há dois meses. Negava outros sintomas respiratórios, emagrecimento ou febre. Referiu o diagnóstico de bronquiectasias localizadas em lobo inferior do pulmão direito há dois anos. Negava tabagismo. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral e sem anormalidades.

Exames de imagem ¾ A radiografia simples de tórax era normal. Foram realizadas tomografia computadorizada (TC) de tórax de alta resolução e helicoidal, que evidenciaram bronquiectasias em segmento basal anterior do lobo inferior direito (Figura 1) e lesão nodular que se projetava para a luz do brônquio lobar inferior direito, obstruindo-o parcialmente (Figura 2). Solicitou-se então estudo dessa lesão com imagem por ressonância magnética (IRM), utilizando "respiratory gating" técnicas "fast spin-echo" ponderada em T2 no plano axial e "spin-echo" ponderada em T1, nos planos axial e coronal. Esta última foi empregada antes e após a injeção de agente paramagnético (gadolínio). Nesse procedimento foi observado que o nódulo visto na TC era hiperintenso em T2 (Figura 3) e que em T1 sofria realce de sinal pelo contraste utilizado (Figura 4).

Outros exames e diagnóstico ¾ A broncoscopia revelou lesão vegetante, hipervascularizada, obstruindo a luz do brônquio lobar inferior direito. A biópsia realizada confirmou o diagnóstico de tumor carcinóide típico.

Evolução ¾ Foi realizada lobectomia inferior direita e esvaziamento mediastinal homolateral, com evolução satisfatória. Após 30 dias da alta, encontrava-se totalmente assintomático.

DISCUSSÃO

Os tumores carcinóides brônquicos fazem parte do grupo das neoplasias neuroendócrinas pulmonares, que inclui os carcinóides típicos, os carcinóides atípicos e o carcinoma de pulmão indiferenciado tipo pequenas células. Esses tumores têm em comum a diferenciação neuroendócrina e a capacidade de produzir grânulos neurossecretórios, peptídeos hormonais e aminas biogênicas. Histologicamente, apresentam um espectro contínuo de malignidade desde o relativamente indolente carcinóide típico até o altamente maligno carcinoma de pequenas células⁽¹⁾.

Os carcinóides brônquicos são predominantemente centrais e exibem variados padrões de crescimento. Embora seja típico um crescimento primariamente intrabronquial, também ocorrem situações em que há somente pequeno componente intraluminal com profunda extensão para os tecidos adjacentes (comportamento tipo iceberg).

Lesões endobronquiais comumente resultam em atelectasias, infecções de repetição e em bronquiectasias, como neste caso. A obstrução incompleta pode se comportar como um mecanismo de válvula e provocar enfisema segmentar ou lobar. Estes tumores também podem se apresentar com síndromes de produção ectópica de hormônios em até 15% dos casos⁽¹⁾.

Os exames de imagem têm papel importante no diagnóstico do tumor carcinóide. Na radiografia simples de tórax, esse tipo de lesão pode não ser visível quando é central, pequena e está limitada ao brônquio; quando é periférica, habitualmente se apresenta como nódulo pulmonar solitário. O aspecto dessa neoplasia nas imagens de TC muitas vezes mostra um tumor endobrônquico bem definido, podendo apresentar calcificações e quando localizado centralmente pode deformar, estreitar ou obstruir a via aérea acometida⁽²⁾. A IRM é um método de imagem que complementa as informações obtidas na TC para a investigação e diagnóstico do tumor carcinóide. Inicialmente ela pode definir com melhor exatidão a presença de nódulos pequenos no terço interno do pulmão (região medular), pois na TC pode existir dificuldade de distinção entre estas lesões e vasos sanguíneos, fato dirimido ao se utilizar a IRM⁽³⁾. No entanto, o ponto relevante da importância da IRM no diagnóstico dos tumores carcinóides é a rica vascularização dessas neoplasias proveniente das artérias brônquicas, possibilitando o uso de técnicas de imagem que demonstram esse padrão vascular^(4,5). A TC com injeção de contraste também pode demonstrar tal padrão em alguns casos, porém na dependência de aparelho e técnicas dirigidas para este objetivo. Os estudos por IRM simples e associada à injeção da substância paramagnética gadolínio demonstram um tumor hiperintenso em T2 e realce do nódulo pelo contraste utilizado⁽⁶⁾. Ressalta-se que a obtenção desse aspecto é indicativo da existência de lesão com grande concentração de vasos sanguíneos, não sendo um sinal patognomônico de tumor carcinóide⁽⁵⁾.

Neste caso a IRM forneceu dados relevantes para o seu diagnóstico. Afinal num paciente jovem, não fumante, com história de hemoptise e sem emagrecimento, portador de lesão pulmonar central endobrônquica evidenciada pela TC e cujo estudo por IRM mostrou padrão típico de lesão hipervascularizada, a hipótese de tumor carcinóide pode ser aventada com segurança apenas com exames de imagem.

Concluímos que a IRM, tradicionalmente pouco utilizada no arsenal de investigação em pneumologia, pode ser útil no diagnóstico de neoplasias pulmonares hipervascularizadas e, em conjunto com os outros dados clínicos, pode sugerir com muita propriedade o diagnóstico de tumor carcinóide. Ressaltamos que a intenção deste relato não é modificar a semiologia tradicional de investigação de um paciente com hemoptise pela TC e a fibrobroncoscopia e, sim, demonstrar que a IRM pode ser aplicada em situações especiais em que o quadro clínico requer tal abordagem ou nos casos em que os exames tradicionais não podem ser realizados por contra-indicação ou por outro motivo pertinente.

1. Acadêmico de Medicina.

2. Professor Assistente de Radiologia.

3. Professor Assistente de Pneumologia; Chefe da Especialidade de Pneumologia.

Endereço para correspondência ¾ Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná ¾ Laboratório de Função Pulmonar ¾ Disciplina de Pneumologia, Rua General Carneiro, 181, 4^o andar central ¾ 80060-900 ¾ Paraná, PR. Tel/Fax: [phone], ramal 6341; E-mail: [e-mail]

Recebido para publicação em 7/5/99. Reapresentado em 5/8/99. Aprovado, após revisão, em 13/1/00.

• 1. Paladugu RR, Benfield JR, Pak HY, Ross RK, Teplitz RL. Bronchopulmonary Kulchitzky cell carcinomas: a new classification scheme for typical and atypical carcinoids. Cancer 1985;55:1303-1311.
• 2. Magid D, Siegelman SS, Eggleston JC, Fishman EK, Zerhouni EA. Pulmonary carcinoid tumors: CT assessment. J Comput Assist Tomogr 1989;13:244-247.
• 3. Doppman JL, Pass HI, Nieman LK, et al. Detection of ACTH producing bronchial carcinoid tumors: MR imaging vs CT. AJR Am J Roentgenol 1991;156:39-43.
• 4. Swensen SJ, Brown LR, Colby TV, Weaver AL. Pulmonary nodules: CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material. Radiology 1995;194:393-398.
• 5. Gückel C, Schnabel K, Deimling M, Steinbrich W. Solitary pulmonary nodules: MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. Radiology 1996;200:681-686.
• 6. Douek PC, Simoni L, Revel D, Cordier JF, Amiel M. Diagnosis of bronchial carcinoid tumor by ultrafast contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1994;163:563-564.

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Trabalho realizado na Universidade Federal do Paraná.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Set 2003
• Data do Fascículo
  Abr 2000

Histórico

• Revisado
  05 Ago 1999
• Recebido
  07 Maio 1999
• Aceito
  13 Jan 2000