Evolução tardia do transplante cardíaco na doença de Chagas: long-term evolution in cardiac transplantation

Chagas' Disease

Evolução tardia do transplante cardíaco na doença de Chagas

Chagas' Disease: long-term evolution in cardiac transplantation

Alfredo I. Fiorelli^I; Noedir A. G. Stolf^I; Edmar A. Bocchi^I; Pedro Seferian^I; Lourdes Higushi^I; David Uip^I; Tânia Strabelli^I; Jorge Kalil; Jorge Newman^I; Fábio B. Jatene^I; Pablo M. A. Pomerantzeff^I; Pedro Carlos P. Lemos; Antonio C. Pereira-Barreto^I; Giovanni Bellotti^I; Adib D. Jatene^I

^IDo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para separatas}

RESUMO

Nas formas cardíacas da doença de Chagas que evoluem com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, o transplante é a única alternativa, ao lado da cardiomioplastia. Os autores apresentam a evolução tardia de seis pacientes com miocardiopatia chagásica terminal submetidos a transplante cardíaco ortotópico. O período médio de observação foi de 25,2 meses. O diagnóstico de reativação da doença de Chagas apoiou-se na observação clínica, na investigação laboratorial do parasita, nas biópsias endomiocárdicas e dos nódulos de subcutâneo. A análise dos resultados demonstra que: 1) os testes laboratoriais mostraram-se ineficazes no diagnóstico da reativação da doença, sendo que as biópsias mostraram maior índice de positividade; 2) a pulsoterapia com corticóide predispõe à reativação; 3) a doença linfoproliferativa apresenta alta incidência na doença de Chagas, sendo a principal complicação tardia. Possivelmente, o benzonidazol apresente seu efeito oncogênico potencializado. Tendo em vista o caráter endêmico da doença e a falta de alternativa terapêutica, tornou-se obrigatória a analise do esquema imunossupressor, do tratamento da reativação e a maior experiência clínica, para posições mais definidas.

Descritores: transplante cardíaco, miocardiopatia chagásica.

ABSTRACT

In the cardiac forms of Chagas' Disease that develop with refractory cardiac failure under clinical treatment, the transplant is the only alternative along with the cardiomyoplasty. The authors present the six patient late evolution with terminal chagasic myocardiopathy submitted under on orthopic heart transplantation. The average period of observation was of 25.2 months. The diagnosis of Chagas' Disease reativation relies on the clinical observation, laboratory investigation of parasito, endomyocardial biopsy and subcutaneous nodules. The analyses of the results show that: 1) the laboratory exams were useless in the diagnosis of the disease reativation, but the biopsy presented hight positivity; 2) the pulse therapy with steroid predisposes the reativation; 3) the lymphoproliferative disease presents hight incidence in the Chagas' Disease which is the main late complication; possibly the benzonidazol shows its potentially oncogenic effect. Having in mind the endemic character of the disease, the lack of alternative therapy becomes compulsory the analysis of immunosuppressive therapy, reativation treatment and increases the clinical experience to more defined position.

Descriptors: heart transplantation, chagasic cardiomiopathy.

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado ao 17º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Belo Horizonte, MG, 6 e 7 de abril, 1990.

Discussão

DR. JOSÉ TELES DE MENDONÇA

Aracaju, SE

Gostaria de cumprimentar o grupo do InCor, em especial o Dr. Fiorelli, pela excelência da apresentação e, principalmente, por ter trazido alguns problemas importantes sobre um tema tão sério como é a doença de Chagas, em nosso país. O Prof. Zerbini, pioneiramente no mundo, fez o primeiro transplante em chagásico, em 1985, e, com seus resultados preliminares, criou uma expectativa nova e animadora para uma doença até o momento sem alternativas terapêuticas. Os resultados apresentados pelo Dr. Fiorelli são surpreendentes, e estarrecedores até, mas parecem não ser definitivos, uma vez que, em outras experiências, embora demasiadamente pequenas, os resultados conseguidos são encorajadores. O trabalho enfatiza a necessidade de uma pesquisa acurada do parasita, pois os métodos convencionais não foram capazes de diagnosticar a reagudização da doença, que ocorreu em cinco dos sete casos operados no InCor. E este é um grande ensinamento. Quanto à elevada incidência de neoplasias nesse grupo especial de doentes, acreditamos que se faz mister um estudo mais aprofundado, com análise detalhada de todos os fatores envolvidos, bem como uma ampliação numérica da série estudada, para que possamos escapar das coincidências estatísticas e ter uma idéia segura e verdadeira da questão. Fugindo um pouco do tema, mas com o compromisso de voltar no final, gostaria de passar para os colegas uma experiência nova e inédita vivida no nordeste brasileiro. Visando incrementar o programa de transplante na região e procurando minimizar um problema grave que é a escassez de doadores, o Dr. Wanderley Neto sugeriu um programa alternativo, onde a busca onerosa de órgãos à distância foi substituída pelo simples transporte do receptador para o centro onde se encontra o doador. No nosso programa já foram realizados quatro transplantes (três em Aracaju e um em Maceió). Dois (50%) com transporte do receptador (um para cada centro). Um paciente era portador de miocardiopatia dilatada e três, originalmente, portadores de miocardiopatia chagásica (Machado Guerreio +); um dos três pacientes chagásicos faleceu no pós-operatório imediato; um está no 40º dia de pós-operatório e um ultrapassou um ano de seguimento. Este paciente apresentou um xenodiagnóstico + no pós-operatório, fez uso de benzonidazol e, até o momento, não apresentou sinal de reagudização ou doença linfoproliferativa. Gostaria, mais uma vez, de parabenizar o Dr. Fiorelli.

DR. FIORELLI

(Encerrando)

Inicialmente, gostaria de agradecer os comentários do Dr. José Teles a respeito do nosso relato e aproveitar a oportunidade para cumprimentá-lo, assim como o seu grupo, pelo seu trabalho e as suas contribuições. A doença de Chagas tem sido objeto de vários estudos, tendo em vista as suas peculiaridades e o seu caráter endêmico em nosso meio. No transplante cardíaco, a imunossupressão modifica o perfil clínico da doença, fazendo com que apresente resposta clínica diferente. A reativação da doença, que inicialmente parecia ser o maior obstáculo, desde que o diagnóstico e o tratamento específico sejam feitos adequadamente, não há prejuízo à função do enxerto. No entanto, nesta série, o aparecimento de neoplasias foi o maior fator limitante na evolução tardia, como havíamos citado anteriormente, consideramos precoce uma atitude radical, no momento. Estamos de acordo com o Dr. Teles, torna-se obrigatória uma análise do esquema imunossupressor empregado, assim como da terapêutica na reativação da doença. Considerando-se a dificuldade de uma expressiva experiência clínica a curto prazo, acreditamos que um estudo cooperativo nos possa fornecer respostas para as nossas dúvidas. Gostaria, mais uma vez, de agradecer ao Dr. Teles e cumprimentá-lo pelo seu espírito sempre criativo, fornecendo importantes contribuições à cirurgia cardíaca.

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Endereço para separatas:

Alfredo I. Fiorelli

Divisão Cirúrgica

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44

05403 São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Ago 1990